3. Narcissisme normal et pathologique

A. Narcissisme normal et pathologique

[315] Dans les précédents chapitres, j’ai envisagé le diagnostic et le traitement des personnalités narcissiques, une constellation pathologique spécifique qui exige des modifications particulières de technique analytique et psychothérapeutique. J’ai envisagé ailleurs les problèmes métapsychologiques qui sous-tendent les explorations cliniques du narcissisme (9, 10). J’aimerais maintenant préciser les caractéristiques du narcissisme normal et pathologique, insister sur les conditions structurelles intrapsychiques sous-jacentes et rappeler les conséquences diagnostiques et thérapeutiques. Parce que depuis des années, on utilise le terme « narcissisme » de façon très variable, je pense qu’il est utile de le définir d’abord et ensuite de proposer une conceptualisation du narcissisme en matière de structure intrapsychique. Cette analyse structurelle du narcissisme est particulièrement utile quand on cherche à éclairer la différence entre le narcissisme normal et pathologique.

B. Définition du narcissisme normal

À la suite d’Hartmann (5), je définis le narcissisme normal comme l’investissement libidinal du soi. Le soi est une structure intrapsychique constituée des multiples représentations de soi et des tendances affectives qui y correspondent. Les représentations du soi sont les structures cognitives et affectives qui traduisent la perception qu’une personne a d’elle-même dans ses interactions réelles avec d’autres personnes importantes et dans ses interactions fantasmatiques avec les représentations internes de ces autres personnes [316], c’est-à-dire avec les représentations d’objet. Le soi fait partie du moi, qui contient, en outre, les représentations d’objet qu’on vient de mentionner, et également les images de soi idéales et les images d’objet idéales aux diverses étapes de non personnification, d’abstraction et d’intégration. Le soi normal est intégré en ce sens que les représentations qui composent le soi s’organisent de façon dynamique en un ensemble cohérent. Le soi est en relation avec les représentations d’objet intégrées, c’est-à-dire avec des représentations d’objet qui ont incorporé les représentations d’objet primitives « bonnes » et « mauvaises » en des images intégrées des autres ; de la même manière, le soi représente une intégration des images de soi contradictoires « totalement bonnes » et « totalement mauvaises » issues des images de soi précoces libidinalement ou agressivement investies.

Toutefois, quoique le narcissisme normal reflète l’investissement libidinal du soi, le soi constitue en réalité une structure qui intègre des éléments investis de façon libidinale et investis de façon agressive ; plus simplement, l’intégration des images de soi bonnes et mauvaises en un concept de soi réaliste qui incorpore plutôt qu’il ne dissocie les différents éléments des représentations de soi, représente une condition nécessaire pour l’investissement libidinal d’un soi normal. Ceci explique aussi le paradoxe où une intégration de l’amour et de la haine est le préalable à une capacité d’amour normal.

Cette définition du soi et des représentations d’objet intégrées est très proche de la description qu’ont donné Sandler et Rosenblatt (16) du « monde représentationnel », et de la définition de l’identité du moi par Erikson (3). Cliniquement, un soi intégré se caractérise par une continuité de l’expérience de soi autant diachronique (à travers le temps) que synchronique (dans plusieurs domaines de fonctionnement qui existent simultanément dans différentes relations psychosociales). Cliniquement on reconnaît l’absence d’un soi intégré par l’existence d’états du moi contradictoires, dissociés ou clivés qui alternent sans être jamais intégrés. Dans ces cas, l’individu peut « se rappeler » ses sentiments au cours d’expériences opposées à celles qu’il est en train de vivre, sans jamais être capable d’intégrer les diverses expériences. L’absence d’un soi intégré se caractérise aussi par des sentiments permanents d’irréalité, de perplexité, de vide ou par une perturbation du « sentiment de soi » (7) ou encore par une profonde incapacité à se percevoir réellement comme un être humain complet. Dans ces conditions, [317] le patient peut présenter les « insight » au sens d’une accessibilité à la conscience des processus intrapsychiques primitifs, mais il ne peut jamais intégrer ses expériences primitives cognitives et affectives à celles de niveau supérieur, pas plus qu’il ne peut intégrer l’ensemble de ses expériences subjectives et l’impact de son comportement réel dans le domaine interpersonnel. Comme l’absence d’un soi intégré coexiste habituellement avec l’absence d’intégration des représentations d’objet, ces dernières sont des caricatures de représentations superficielles « totalement bonnes » ou « totalement mauvaises », et le patient connaît de grandes difficultés pour intégrer la perception des autres en un ensemble cohérent ; ainsi, il n’a pas ou très peu, de capacité d’empathie ou de jugement réaliste des autres en profondeur ; sa conduite se règle sur des perceptions immédiates plutôt que sur un modèle internalisé et durable, persistant, qui est normalement accessible au soi.

Revenons maintenant à la définition du narcissisme comme investissement libidinal du soi : il faut souligner qu’un tel investissement libidinal du soi ne provient pas seulement d’une source pulsionnelle d’énergie libidinale, mais des nombreuses relations entre le soi et d’autres structures intrapsychiques. Parmi celles-ci on compte les structures au sein du moi (les déterminants intrasystémiques du narcissisme) et les structures faisant partie des autres appareils psychiques, c’est-à-dire le surmoi et le ça (les déterminants intersystémiques du narcissisme).

Jakobson (7) a souligné que « le sentiment de soi » normal provient de la conscience chez un individu d’un soi intégré, tandis que « l’estime de soi » ou le « respect de soi » dépend de l’investissement libidinal d’un tel soi intégré. Le niveau ou l’intensité de l’estime de soi ou du respect de soi indique le degré de l’investissement narcissique du soi. L’estime de soi ou le respect de soi ne sont pas néanmoins un simple reflet des « investissements pulsionnels » : ils traduisent toujours une combinaison d’éléments affectifs et cognitifs avec la prédominance d’éléments affectifs diffus aux niveaux les plus primitifs de régulation de l’estime de soi, et une prédominance de différenciation cognitive, où les affects impliqués sont « atténués », aux étapes les plus avancées de régulation de l’estime de soi. L’estime de soi ou le respect de soi représente ainsi, les niveaux les plus différenciés de l’investissement narcissique, tandis que les sentiments diffus de bien-être, de plaisir à vivre, d’états affectifs qui expriment la satisfaction ou l’euphorie, [318] représentent des expressions plus primitives du narcissisme. Ainsi que Jakobson l’a montré (7), les oscillations d’humeur représentent les principaux témoins du respect de soi au niveau primitif de régulation de l’estime de soi déterminées par le surmoi. À des étapes plus avancées de fonctionnement du surmoi, la critique ou l’appréciation cognitive plus précise et délimitée du soi remplace la régulation par les oscillations d’humeur. Parce que les structures qui influencent l’investissement pulsionnel du soi n’opèrent pas uniquement en termes d’investissement libidinal affectif et cognitif, mais aussi en termes d’interaction d’investissement agressif, on ne peut comprendre la régulation du narcissisme normal qu’en termes de prédominance relative des investissements libidinaux sur les investissements agressifs par ces mêmes structures intrapsychiques. Sur le plan clinique, l’investissement narcissique et l’investissement libidinal ne peuvent être pleinement compris que dans le contexte d’une analyse simultanée des vicissitudes intrapsychiques de la libido et de l’agressivité.

Quelles sont les structures intrapsychiques et les facteurs externes qui influencent l’investissement libidinal du soi, c’est-à-dire le narcissisme normal ?

1. Le soi idéal et les buts du moi

À l’intérieur même du moi, les buts conscients, préconscients et inconscients du moi (qui traduisent les différentes étapes du développement depuis les images de soi primitives, idéales jusqu’aux buts de la maturité) représentent le niveau d’aspiration face auquel, pourrait-on dire la réalité du soi se mesure. Comme Hartmann (5) l’a noté, outre l’autocritique qui provient du surmoi, le moi présente aussi des fonctions de critique du soi et règle ainsi l’estime de soi. Bibring (1) a décrit la prédisposition fondamentale à la dépression lorsque le moi fait l’expérience du désespoir et de l’impuissance quand un état espéré du soi n’a pas été atteint ou a été perdu. Sandler et Rosenblatt (16) se réfèrent à ce mécanisme lorsqu’ils décrivent les tensions entre soi réel et soi idéal.

2. Les représentations d’objet

Une autre structure du moi joue un rôle dans la régulation de l’estime du soi, en fournissant des apports narcissiques [319] ou un investissement libidinal du soi, c’est le monde des objets internes ou des représentations d’objet intimement liées au soi intégré. J’ai déjà fait référence (9) aux fonctions protectrices des représentations d’objet, aux périodes de la vie où il y a des crises ou des pertes d’objet ; j’ai suggéré qu’une régression au service du moi peut se comprendre en partie comme une activation régressive des relations d’objet internalisées passées dans lesquelles les représentations d’objet « bonnes » apportent au soi l’amour et la reconfirmation qui compensent la déception causée par la réalité.

3. Les facteurs du surmoi

Deux structures essentielles du surmoi régissent l’estime de soi. La première est représentée par les différents niveaux de structure du surmoi qui effectuent une évaluation critique du moi par l’intermédiaire des exigences et des sanctions du surmoi. On peut se rapporter ici à l’analyse par Jacobson (7) des niveaux de développement du surmoi et de l’effet régulateur qu’il exerce sur le soi grâce à des fonctions qui vont de la qualité de l’humeur à l’auto-critique réaliste. Les aspects critiques ou punitifs du surmoi régulent l’estime de soi sur un mode principalement critique et « négatif ». L’autre structure du surmoi qui intéresse la régulation de l’estime de soi est l’idéal du moi (qui résulte de l’intégration des images d’objet idéales et des images de soi idéales introjectées dans le surmoi dès la plus petite enfance) qui augmente l’estime de soi lorsque le soi est à la hauteur de ces exigences et de ces attentes. Schafer (17) a évoqué cette fonction protectrice de l’idéal du moi. Cliniquement, il est surprenant d’observer à quel point certains patients deviennent hyper-dépendants des sources externes d’admiration, d’amour et d’assurance lorsqu’ils souffrent d’une absence ou d’une mauvaise intégration de cette structure particulière du surmoi.

4. Les facteurs pulsionnels et organiques

Intéressons-nous maintenant aux structures venant du ça : lorsque les besoins pulsionnels de base sont satisfaits et lorsque le soi a pu, de façon satisfaisante, négocier ses besoins internes avec les exigences de l’environnement, il y a une augmentation de l’estime de soi. En d’autres termes, l’expression sublimatoire des besoins pulsionnels [320] provoque une gratification narcissique. Une habituelle bonne santé reconfirme à la fois l’intégrité et l’investissement libidinal du soi. Parce que les représentations du soi originelles sont fortement influencées par les images du corps et parce que les gratifications pulsionnelles intrapsychiques les plus précoces sont étroitement liées au rétablissement de l’équilibre physiologique, la santé et la maladie physique influencent de façon significative l’équilibre normal ou anormal de l’investissement narcissique.

5. Les facteurs externes

On peut classer les différents facteurs de la réalité qui influencent la régulation normale de l’estime de soi : 1) les gratifications libidinales provenant des objets externes ; 2) les gratifications des buts et des aspirations du moi par le succès ou la réussite sociale et 3) la gratification des aspirations intellectuelles ou culturelles réalisées dans le milieu environnant. Ces dernières comportent des éléments de valeur et représentent les exigences du surmoi et du moi en même temps que des facteurs de réalité. Elles reflètent l’importance que les systèmes de valeurs culturelles, éthiques ou esthétiques ont dans la régulation de l’estime de soi en plus des systèmes psychosociaux ou psychobiologiques déjà mentionnés.

En résumé, l’investissement libidinal du soi augmente avec l’amour ou la gratification provenant des objets externes, les succès remportés dans la réalité, une augmentation de l’harmonie entre les structures du soi et du surmoi, une réassurance dans l’amour provenant des objets internes, une gratification pulsionnelle directe et la santé physique.

Normalement, une augmentation de l’investissement libidinal du soi s’accompagne aussi d’une augmentation de l’investissement libidinal des objets : un soi dont l’investissement libidinal s’est accru, en paix et heureux avec lui-même pour ainsi dire, peut mieux investir les objets externes et leurs représentations internalisées. En général, lorsqu’il y a une augmentation de l’investissement narcissique, il y a une augmentation parallèle de la capacité à aimer et à donner, à ressentir et à exprimer la gratitude, à éprouver de la sollicitude pour les autres. La sexualité, la sublimation et la créativité s’épanouissent. Parce que l’investissement libidinal normal des objets externes et de leurs représentations internes est étroitement lié à la possibilité de surmonter une expression plus primitive dissociée ou clivée d’amour et de haine à l’égard des objets, l’accroissement de l’investissement libidinal du soi [321] rassure aussi le soi sur sa « bonté » à l’égard des objets et renforce les liens objectaux. En guise de métaphore, charger la batterie du soi entraîne secondairement la recharge de la batterie de l’investissement libidinal d’objet.

On observe une diminution de l’investissement libidinal du soi dans des circonstances telles qu’une perte des sources externes d’amour, un échec à atteindre les buts du moi ou à être à la hauteur des attentes du moi, des pressions du surmoi réactivées par des poussées pulsionnelles inacceptables par le surmoi, l’incapacité d’être à la hauteur des attentes de l’idéal du moi, une frustration habituelle des besoins pulsionnels ou une maladie physique. Une perte ou un échec dans un de ces domaines peut se répercuter dans un autre domaine. Dans le deuil pathologique par exemple, la blessure narcissique qui résulte de la perte externe d’un objet est renforcée par l’augmentation des pressions du surmoi qui reflètent la culpabilité inconsciente liée à cette perte d’objet, et un affaiblissement secondaire d’un investissement libidinal que le soi reçoit des représentations d’objet ; la pression du surmoi persuade le soi qu’il ne mérite plus l’amour ni de ses objets internes ni de ses objets externes. De ce fait, les diverses structures intrapsychiques qui régulent l’investissement libidinal du soi ne peuvent être envisagées séparément les unes des autres mais bien plutôt dans un équilibre dynamique global.

Par exemple, le processus de perlaboration du deuil normal implique non seulement le rétablissement des investissements libidinaux du soi (par les processus d’identification grâce auxquels le soi acquiert les caractéristiques et l’investissement libidinal de l’objet perdu) mais aussi, et cela est très important, la restauration ou le renforcement des représentations d’objet qui reflètent l’objet perdu et les autres « bons » objets internalisés ; en fin de compte, l’investissement libidinal des objets internalisés renforcent leur disponibilité comme source potentielle de gratifications libidinales pour le soi.

Le narcissisme normal dépend de l’intégrité du soi et des autres structures intrapsychiques qui s’y rattachent dont on a déjà parlé. Le narcissisme normal dépend aussi de l’équilibre entre les rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs impliqués dans les relations entre le soi et toutes ces autres structures. L’investissement agressif du soi, qu’il provienne des diverses structures régissant le narcissisme que l’on a évoquées, [322] ou qu’il provienne de la réalité externe, diminue l’estime de soi. En outre, le narcissisme normal dépend du niveau de développement atteint par le soi et par les structures intrapsychiques qui s’y rattachent en fonction du caractère adulte, de la maturité (par opposition au caractère infantile) des espérances, des aspirations, des modèles et des idéaux que se donne le soi. Par exemple, il peut y avoir une intégrité structurelle du soi, du surmoi et de l’idéal du moi et une intégration des relations d’objet internalisées avec cependant une fixation à des buts et des conflits narcissiques infantiles. Cette constellation est typique de la plupart des patients qui ont des troubles névrotiques ou caractériels.

C. Narcissisme pathologique

En général, tous les conflits névrotiques entravent les bonnes relations du soi avec les différentes instances et structures mentionnées. Par exemple des interdits d’une sévérité pathologique contre les pulsions sexuelles (du fait de leur implication œdipienne non résolue) se traduisent par des relations conflictuelles du soi avec les objets externes, d’excessives pressions du surmoi sur le soi, et une réduction dans le potentiel de sublimation du moi, toutes choses qui affectent de diverses manières la possibilité d’apports libidinaux au soi. En même temps, la mise en place de modèles pathologiques de la personnalité utilisés comme défenses contre des relations conflictuelles directes aux autres et contre une confrontation directe aux pulsions œdipiennes interdites protègent le fonctionnement du moi et du soi ; ils protègent aussi l’estime de soi, c’est-à-dire qu’ils ont une fonction narcissique. Ainsi, tous les patients qui ont une réaction névrotique ou une pathologie de la personnalité ont « des problèmes narcissiques » : il existe une vulnérabilité pathologique du soi, dont ils se défendent par des traits de personnalité pathologique si bien que l’exploration et la résolution analytique de ces traits entraînent une activation des conflits et des frustrations narcissiques. On découvre alors combien le contenu des buts ou des attentes du moi et des exigences du surmoi sont restes à un niveau infantile qui s’oppose à la maturité des attentes et des aspirations narcissiques des zones du moi moins conflictuelles.

En général, l’activation des conflits autour de l’agressivité (qui réduit la disponibilité ou la prédominance de l’investissement libidinal du soi et des objets externes et internes) associée à une fixation [323] ou à une régression à des conflits infantiles névrotiques inscrits dans un moi et un soi relativement bien intégrés représente une large source de frustration et/ou de distorsion du narcissisme normal. Ce sont là les formes les moins graves de perturbations narcissiques qu’on peut rencontrer cliniquement.

On peut trouver un type plus grave de perturbation narcissique dans les cas où le soi a développé des processus identificatoires pathologiques à un degré tel qu’il se modèle essentiellement sur un objet internalisé pathogénique, tandis que des aspects importants du soi (en liaison à cet objet) ont été projetés sur les représentations d’objet et sur les objets externes. Ce type de pathologie narcissique plus grave se rapporte à des individus qui (aussi bien dans leur vie intrapsychique de relations d’objet et dans leur vie extérieure) s’identifient à un objet et aiment un objet qui remplace leur soi (présent ou passé). Freud (4) a montré que la sélection par les homosexuels de leurs objets d’amour qui les représentaient eux-mêmes, était la principale raison qui l’avait conduit à adopter la thèse du narcissisme. Il considérait les relations amoureuses de ces homosexuels comme « narcissiques » contrairement à un attachement amoureux de type « anaclitique » à un objet qui représente une image parentale importante. Afin d’examiner plus à fond cette situation, nous devons revenir sur les implications libidinales d’une relation d’objet normale.

La relation normale à un objet représente un mélange optimal de liens « libidinaux à l’objet » et de liens « narcissiques » en ce sens que l’investissement d’objet et l’investissement de soi dans la relation gratifiante à de tels objets vont de pair (18). Dans ce contexte d’une relation libidinale du soi à un objet cependant, la relation d’objet peut avoir une nature plus ou moins infantile, si bien que le soi peut avoir des relations à l’objet qui se rangent tout au long d’une ligne depuis une recherche infantile purement « anaclitique » d’amour – où se mêlent la dépendance, les exigences et la gratitude – à un type adulte de réciprocité où un amour de soi lucide et mûr se combine à un investissement mûr de l’objet. Le narcissisme adulte et infantile comporte « un égocentrisme » mais l’investissement de soi du narcissisme adulte normal se fait en termes de buts, d’idéaux et d’attente témoins de maturité tandis que l’investissement de soi infantile normal se fait en termes de tensions infantiles, exhibitionnistes, avides de pouvoir et exigeantes. Le narcissisme adulte et le narcissisme infantile normal [324] comprennent tous les deux un investissement d’objet. Leur différence réside dans la réciprocité de l’adulte opposé à l’idéalisation et à la dépendance infantile. Par conséquent, les relations « anaclitiques » comportent des traits régressifs, à la fois dans l’investissement du soi et l’investissement d’objet, c’est-à-dire une régression depuis un mélange adulte d’investissements narcissiques et objectaux à un type infantile de mélange de ces liens.

Les stades de développement du surmoi (en particulier l’idéal du moi) et la nature de la principale issue des conflits œdipiens (par exemple la prédominance d’une fixation et/ou d’une régression à des phases libidinales prégénitales) influencent l’importance de l’aspect « anaclitique » de toutes relations d’objet ; c’est-à-dire, le degré de régression ou de fixation aux caractéristiques infantiles normales dans lesquels les besoins de dépendance colorent à la fois les investissements de soi et d’objet. En bref, les relations d’objet normal impliquent un mélange d’investissement narcissique et objectal, et la nature des liens narcissiques objectaux varie en fonction du niveau d’ensemble du développement psychologique. Le type « anaclitique » d’amour d’objet, selon Freud, renvoie à des traits infantiles régressifs à la fois dans l’investissement narcissique et objectal de cette relation.

Revenons maintenant au type plus grave de perturbation narcissique évoqué auparavant. Lorsque l’investissement du soi s’accomplit sous la forme d’une identification du soi à un objet, tandis que le soi est projeté sur un objet externe qui est aimé parce qu’il prend la place du soi, la situation est totalement différente des caractéristiques normales du narcissisme dont on a déjà parlé. Ce type de relation d’objet, que Freud fut le premier à appeler « narcissique », représente une pathologie narcissique qualitativement différente et bien plus sévère que les pathologies moins graves dont on vient de parler (qui représentent simplement une régression ou une fixation à un investissement libidinal infantile et non mature de soi et d’objet. Il importe cependant de souligner que dans cette relation pathologique entre un soi identifié à un objet (par exemple dans certains cas d’homosexualités masculines, avec une mère protectrice et source de gratifications orales) et un objet identifié au soi (le soi infantile et dépendant dans le cadre de l’homosexualité masculine), une relation d’objet existe encore : c’est-à-dire une [325] relation entre le soi et l’objet dans ses interactions à la fois intrapsychiques et externes.

Un type encore plus sévère de pathologie narcissique se caractérise par une détérioration encore plus profonde des relations d’objet dans laquelle la relation ne se fait plus entre le soi et l’objet mais entre un soi grandiose primitif pathologique et la projection temporaire de ce soi sur les objets. (Le « soi grandiose » est le terme qu’a proposé Kohut (11) ; je l’utilise pour la même description clinique, mais dans le cadre d’une analyse métapsychologique différente de celle qu’il propose). Ici la relation ne va plus du soi à l’objet, ni de l’objet au soi mais du soi au soi. En réalité, c’est uniquement dans ce dernier cas qu’on peut dire qu’une relation narcissique a remplacé une relation d’objet.

C’est une situation très différente de celle qui apparaît dans certaines circonstances normales telles que l’adolescence, où se produit des identifications mutuelles avec d’autres objets considérés comme des représentations du soi mais qui conservent en même temps leurs propres caractéristiques. La projection temporaire ou partielle d’un soi idéal dans le cadre des amitiés normales de la première adolescence (qui peut comprendre les rejetons des conflits homosexuels et des investissements libidinaux infantiles) sur un objet qui est perçu comme semblable au soi, va de pair avec des liens libidinaux objectaux à cet objet. Elle possède une qualité totalement différente de la projection du soi grandiose pathologique sur d’autres objets. J’ai analysé en détails ces différences dans les précédents chapitres.

La relation du soi grandiose pathologique au soi grandiose pathologique temporairement projeté caractérise la personnalité narcissique, un type particulier de pathologie de personnalité qui représente la forme la plus sévère du narcissisme pathologique à trois niveaux de pathologie narcissique. J’ai fait référence jusqu’ici à 1) la régression depuis un narcissisme adulte normal à un narcissisme infantile normal, 2) la relation à un objet qui représente le soi tandis que le soi est identifié à cet objet et 3) la relation d’un soi grandiose à un soi grandiose temporairement projeté. Ces trois niveaux présentent tous une structure intégrée du soi. Ce soi intégré peut être un soi régressé ou fixé à un stade infantile, un soi déformé à cause de la prédominance des identifications à l’objet [326] ou un soi grandiose pathologique (caractéristique des personnalités narcissiques). En revanche, il y a d’autres patients qui présentent un manque d’intégration du soi (généralement des représentations du soi et d’objet dissociés ou clivés) : les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité (sans la condensation d’une structure pathologique de soi grandiose). Dans ces cas on observe de rapides passages d’une identification à une certaine représentation de soi accompagnée de la projection d’une certaine représentation d’objet sur un objet externe, à une identification à une représentation d’objet accompagnée de la projection d’une certaine représentation de soi sur l’objet externe. Dans ces cas, les relations d’objet sont changeantes et instables ; il se produit une alternance chaotique des différents types de perturbations narcissiques. Il semble préférable de ne pas considérer ces cas comme une pathologie particulière du narcissisme mais comme représentants plutôt une pathologie des relations d’objet internalisées. Enfin, on trouve les cas où prédomine un manque de différenciation entre les représentations de soi et d’objet, c’est-à-dire les cas qui présentent des identifications psychotiques (6, 7). Ici les conflits et les défenses psychotiques l’emportent habituellement sur les investissements narcissiques et libidinaux objectaux qui traduisent des relations différenciées avec autrui. Je ne pense pas dans ces circonstances qu’il soit intéressant de s’efforcer de différencier les investissements d’objet des investissements de soi ; le soi et l’objet sont encore (ou à nouveau) fusionnés.

Tout ce que je viens de dire a une conséquence pour la théorie clinique du narcissisme : les considérations économiques seules (c’est-à-dire les considérations sur l’intensité ou la quantité de l’investissement narcissique) ne révèlent pas grand chose sur la nature normale ou pathologique du narcissisme ; elles traduisent simplement l’intensité du métabolisme d’ensemble, pour ainsi dire, des relations d’objet internalisées. Ainsi, l’intensité de l’investissement libidinal du soi et des objets est en liaison étroite avec les modifications de l’investissement agressif et se modifient conjointement ; par conséquent, les considérations économiques doivent comprendre l’analyse combinée des liens agressifs et libidinaux. Une autre conséquence de cette analyse est que tout effort pour distinguer dans des investissements d’objet externes la part narcissique et la part objectale essentiellement par des observations sur la nature de la relation interpersonnelle entre ceux-ci, aboutirait, me semble-t-il [327] à perdre les aspects les plus spécifiques de la pensée psychanalytique sur le narcissisme normal et pathologique, et les remplacerait par un modèle psychosocial simpliste allant de « l’introversion » à « l’extroversion ». On ne peut vérifier la nature normale ou pathologique du narcissisme que par l’exploration psychanalytique à la fois des relations d’objet externes et aussi des relations intrapsychiques, et par une analyse structurelle des relations d’objet internalisées, et non seulement par l’examen des facteurs économiques qui jouent sur elles.

D. Application diagnostique de cette conceptualisation de la pathologie narcissique

La différenciation entre les développements narcissiques normaux et pathologiques de l’adolescent constitue un problème pratique important. Deutsch (2) et Jacobson (7) ont souligné que, au cours de l’adolescence, il y a une augmentation des manifestations du narcissisme. Il me semble qu’on doit comprendre cette augmentation non seulement en termes quantitatifs mais aussi en termes qualitatifs – c’est-à-dire selon le continuum des différentes constellations d’investissements de soi et d’objet tels qu’elles apparaissent dans la structure intrapsychique de l’adolescent.

D’abord, la manifestation la plus normale de l’augmentation du narcissisme chez l’adolescent est l’augmentation de l’investissement libidinal du soi sous la forme d’une préoccupation de soi, d’une sollicitude accrue à l’égard du soi, et de fantasmes grandioses, exhibitionnistes ou tournés vers le pouvoir, qui traduisent tout à la fois un changement quantitatif de l’investissement libidinal depuis des représentations d’objet vers des représentations de soi et aussi un changement régressif, qualitatif vers des relations plus infantiles entre le soi et l’objet – par exemple le désir infantile d’être aimé et admiré par la mère.

Un second type, plus pathologique, d’augmentation du narcissisme de l’adolescent traduit une identification pathologique du soi aux objets infantiles, et la recherche d’objets qui représentent le soi infantile. Comme je l’ai mentionné auparavant, ceci diffère de l’augmentation normale au début de l’adolescence des choix d’objet qui présentent des traits similaires au soi tout en investissant toujours ces objets d’un authentique intérêt et amour : dans ce dernier cas, il y a un amalgame entre les investissements narcissiques et les investissements orientés vers l’objet. [328] À l’opposé, dans des développements narcissiques plus pathologiques, la projection du soi sur l’objet remplace le lien objectal, tandis que le soi, dans son interaction avec cet objet, représente l’objet de la relation objectale infantile internalisée et réactivée. Certains comportements homosexuels de l’adolescence sont en rapport avec ce type de régression narcissique.

Troisièmement, et c’est encore plus pathologique, on peut trouver chez certains adolescents une orientation vers les objets qui traduit, à l’exploration analytique, la projection d’un soi primitif grandiose pathologique sur l’objet, tandis que le patient conserve toujours ce soi grandiose : c’est la relation du « soi au soi » mentionnée ci-dessus. C’est le cas des structures narcissiques de la personnalité, qui représentent le type le plus sévère des pathologies narcissiques de l’adolescent comme de l’adulte. Sur le plan clinique, on trouve chez ces adolescents un sentiment de grandeur, le mépris, l’absence de toute capacité à opérer des discriminations fines sur la réalité d’autrui, la certitude de soi et des tendances à l’exploitation ou au parasitisme caractéristiques. Ils présentent aussi typiquement, des périodes d’investissement dans des activités ou des relations qui entraînent triomphe, admiration ou satisfaction immédiate de leurs besoins, alternant à des périodes d’abandon précipité des tâches, relations ou activités qui ne peuvent fournir de soutien à leur sentiment de grandeur – ils s’écartent de certains aspects de la réalité sociale, qu’ils dévaluent pour se protéger de l’échec.

En général, plus l’augmentation de l’investissement narcissique de l’adolescent est normale, et plus nous pourrons le décrire en termes quantitatifs – quoiqu’un élément qualitatif soit toujours présent. Plus les changements narcissiques sont pathologiques, moins nous pouvons les comprendre en termes quantitatifs seuls, et plus nous devons clarifier la situation structurelle, c’est-à-dire clarifier la nature des relations d’objet pathologiques impliquées.

Comme autre application de cette analyse structurelle du narcissisme, examinons maintenant les divers types d’homosexualité masculine. Nous pouvons classer l’homosexualité masculine le long d’un continuum qui distingue les degrés de gravité de la pathologie des relations d’objet internalisées. D’abord, il y a les cas d’homosexualité où prédominent les facteurs génitaux, œdipiens, dans lesquels la relation homosexuelle traduit une soumission sexuelle au parent du même sexe, défense contre la rivalité œdipienne [329]. Parmi les patients homosexuels, ce sont les cas les plus névrosés et les plus inhibés ; le pronostic du traitement psychanalytique y est habituellement le meilleur. Dans ces cas, le soi œdipien soumis et infantile s’accorde au père œdipien dominateur et interdicteur. Ce type d’homosexualité masculine présente fréquemment un refoulement sous-jacent des tensions hétérosexuelles, conséquences du renoncement aux pulsions sexuelles à l’égard de la mère œdipienne interdite.

Dans un deuxième type, plus grave, il y a une identification conflictuelle de l’homosexuel à l’image de sa mère. Il traite ces objets homosexuels comme une représentation de son propre soi infantile. Dans ce type d’investissement narcissique (celui qui est mentionné par Freud dans son article sur le narcissisme datant de 1914) l’investissement de l’objet homosexuel externe est effectivement « narcissique » en ce sens que l’objet homosexuel prend la place du soi. Néanmoins, même si ce type d’homosexualité est plus narcissique que celui dont on a parlé ci-dessus, il faut noter qu’il y a encore une relation d’objet mise en jeu dans ce lien homosexuel (à savoir entre la mère et l’enfant). Le pronostic de ce type d’homosexualité est plus réservé que celui mentionné ci-dessus. Habituellement, les conflits pré-génitaux prennent le pas sur les conflits génitaux et ces cas présentent des perturbations plus graves de leurs relations d’objet. Divers types de pathologie grave de la personnalité se rattachent à ce type d’homosexualité. Cependant, ces patients sont capables d’amour profond pour leurs objets, même si c’est névrotique. Parfois, la sollicitude maternelle qu’ils portent à leur partenaire homosexuel comporte des éléments d’identification parentale qui ont des fonctions de sublimation et donnent de la profondeur à leurs relations aux objets si bien qu’on rencontre à la fois des traits narcissiques et des aspects de relations d’objet.

Dans un troisième type de relations homosexuelles, le partenaire homosexuel est « aimé » en tant qu’extension du propre soi pathologique grandiose du patient ; nous rencontrons ici la relation non pas du soi à l’objet ni de l’objet au soi mais du soi (pathologique grandiose) au soi. C’est le type le plus sévère d’investissement homosexuel, il caractérise l’homosexualité dans le cadre des structures narcissiques de la personnalité proprement dite ; il constitue sur le plan pronostic le type le plus sévère d’homosexualité. Paradoxalement toutefois, parce que ces patients qui ont une structure narcissique de la personnalité [330] et un soi grandiose pathologique présentent souvent en surface un meilleur fonctionnement que des types moins graves de pathologie (chapitre premier, [supra]), certains de ces homosexuels qui fonctionnent le mieux sur le plan social, peuvent avoir en réalité le type le plus sévère de pathologie homosexuelle. Dans ces cas, l’investissement des objets qui représentent le soi grandiose projeté est habituellement transitoire et superficiel ; il y a un manque de conscience et d’empathie en profondeur à l’égard de l’objet, qui correspondent au manque d’intégration des représentations d’objet et du soi véritable – à l’opposé du soi grandiose pathologique.

Par conséquent, définir le narcissisme sur un continuum depuis une relation adulte normale jusqu’à la relation pathologique la plus sévère du soi au soi, présente des conséquences éminemment pratiques pour le diagnostic, le pronostic et le traitement. Quoique de nombreux cas de névroses symptomatiques ou de pathologie de la personnalité d'« échelon inférieur » (8) présentent un certain degré de fixation et/ou de régression à un narcissisme infantile normal – avec par conséquent une augmentation des fantasmes et des idéaux qui reflètent les divers types de sentiments de grandeur, d’exhibitionnisme et d’exigence infantile – cette régression n’a pas de conséquence diagnostique, pronostique et thérapeutique particulière. On doit cependant garder à l’esprit que chez tous ces patients, les traits de personnalité pathologiques ont une fonction de protection de l’estime de soi. Par conséquent les efforts analytiques pour modifier une structure névrotique comprennent toujours l’implication d’une lésion narcissique (14).

Ces cas où il y a une identification pathologique du soi à un objet infantile et où le choix des objets externes se fait par la projection du soi sur ces objets présentent habituellement des types de pathologie de personnalité plus graves et des conflits homosexuels plus importants. Quoique la nature narcissique de leurs relations aux objets soit prédominante, habituellement ces patients ne nécessitent pas de modification particulière de la technique analytique. Même s’ils présentent une homosexualité manifeste ou refoulée, le pronostic d’une psychothérapie exploratoire ou d’une analyse n’est pas défavorable.

Le troisième type de narcissisme pathologique, le plus grave, caractérise les personnalités narcissiques proprement dites. Je les ai décrites [331] aux chapitres précédents, et ici je n’en ferai que le résumé. Ces patients présentent une excessive préoccupation de soi, accompagnée en surface d’une adaptation sociale uniforme et efficace, mais avec de sérieuses perturbations dans leurs relations internes aux autres. Ils présentent des combinaisons variables d’ambition intense, de fantasmes de grandeur, de sentiment d’infériorité et d’hyperdépendance vis-à-vis de l’admiration et des approbations extérieures ; ils souffrent de sentiments chroniques d’ennui et de vide, ils cherchent toujours une gratification de leurs efforts à briller, obtenir richesse, pouvoir et beauté ; ils ont de graves déficiences dans leurs capacités d’aimer et de se préoccuper des autres. Les autres caractéristiques essentielles comprennent le manque de capacité à une compréhension empathique des autres, une attitude consciente ou inconsciente d’exploitation et de rudesse vis-à-vis d’autrui, en particulier la présence d’une envie intense, permanente et de défense contre cette envie.

Le pronostic de l’analyse ou de tous les autres types de traitement psychothérapique est plus réservé dans ces cas que dans tous les autres mentionnés auparavant, cependant il s’est amélioré à la suite des progrès récents dans la technique psychanalytique. Les déviations sexuelles chez les patients qui présentent ce type de pathologie de personnalité sont souvent très résistantes au traitement.

E. Le traitement des personnalités narcissiques

Une certaine confusion règne dans la littérature sur la relation entre la personnalité narcissique et les états limites en général. Pour résumer ce que j’ai déjà dit sur ce sujet (chapitre 1, [supra], et 2, [supra]) les caractéristiques structurelles du moi et l’organisation défensive des personnalités narcissiques sont à la fois remarquablement semblables à l’organisation des personnalités limites et spécifiquement différentes.

La similitude avec les états limites réside dans la prédominance des mécanismes de clivage ou de dissociation primitive tels qu’ils se reflètent dans la présence d’états du moi réciproquement dissociés ou clivés. Ainsi un sentiment de grandeur hautaine, de la timidité et des sentiments d’infériorité peuvent coexister chez les personnalités narcissiques [332] sans s’affecter les uns les autres. Les mécanismes de clivage sont renforcés par des formes primitives de projection et d’idéalisation, par le contrôle omnipotent, le retrait narcissique et la dévalorisation : toutes ces défenses sont caractéristiques aussi bien des organisations limites de la personnalité que des personnalités narcissiques.

La différence entre structure narcissique de la personnalité et états limites est que, dans la première il y a un « soi grandiose », terme proposé par Kohut (11), intégré quoique hautement pathologique. À mon avis, ce soi grandiose est une condensation pathologique des rudiments du soi réel, du soi idéal, et des objets idéaux de la première enfance et de l’enfance. Il incorpore ainsi certains éléments qui autrement auraient pu être intégrés au surmoi. En conséquence, l’intégration du surmoi est défectueuse, les frontières du moi et du surmoi sont estompées dans certains domaines, et l’ensemble du monde intrapsychique des relations d’objet se détériore ; il est remplacé par le soi grandiose, par des représentations dévalorisées, floues du soi et des autres et par des images lourdes d’un potentiel de persécution qui représentent les précurseurs sadiques, non intégrés du surmoi. Le soi grandiose pathologique remplace la dissociation primitive ou le clivage du soi mais au prix d’une détérioration des relations d’objet bien plus sévère que ce qu’on voit chez les patients limites non narcissiques.

Le soi grandiose pathologique explique, chez les patients narcissiques, le paradoxe d’un fonctionnement de surface et d’une adaptation sociale assez bons malgré la prédominance des mécanismes de clivage et d’une sévère pathologie du moi. Néanmoins, il y a des personnalités narcissiques qui fonctionnent sur ce que j’ai nommé un niveau limite manifeste, c’est-à-dire quelles présentent les manifestations non spécifiques de faiblesse du moi caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité comprenant un manque grave de tolérance à l’angoisse, un manque de contrôle pulsionnel, une absence frappante de voies de sublimation, et des processus primaires de pensée évidents au cours des tests psychologiques.

En pratique, on peut distinguer trois niveaux de fonctionnement des personnalités narcissiques. En premier, il y a les personnalités narcissiques dont l’adaptation de surface est plus efficace, et qui présente des talents, un savoir-faire et/ou une grande intelligence qui, dans leur vie sociale, leur permettent d’obtenir des succès marquants, et leur donnent [333] une possibilité inhabituelle de gratification grâce au succès et à l’admiration que le monde externe leur apporte. Ces patients n’entreprennent aucun traitement tant qu’ils ne présentent aucun symptôme névrotique sérieux, aucune perturbation sexuelle ou difficulté permanente dans leurs relations intimes à autrui – dans leur mariage par exemple. On peut dire que les bénéfices de leur maladie compensent souvent les troubles qui proviennent de la pathologie de leur relation d’objet. À cause des effets dévastateurs du narcissisme pathologique sur l’adaptation aux stades ultérieurs de la vie, ces patients, en dépit de leur bon fonctionnement de surface, mériteraient d’être traités.

Cependant, dans la mesure où la psychanalyse est le traitement de choix de ces patients, et où ce traitement nécessite une certaine motivation initiale pour résister à l’augmentation importante d’angoisse et de prise de conscience inévitable des conflits, la décision d’entreprendre ou non une analyse est parfois très difficile. Il est parfois préférable de donner aux patients un soutien psychothérapique immédiat à court terme au moment de crises aiguës puis d’attendre que l’augmentation ultérieure de la conscience de soi ou des frustrations qu’impose la vie réelle – auxquelles ces patients sont particulièrement sujets – conduisent ensuite au traitement psychanalytique. J’ai acquis récemment plus d’optimisme en ce qui concerne le traitement de certains de ces patients qui entreprennent une analyse vers 40 ou 50 ans, même si la cure psychanalytique risque d’être longue.

Dans le second groupe, représentant la majorité des personnalités narcissiques qui entreprennent un traitement, les patients ont de graves perturbations dans leur relation d’objet, de l’ordre indiqué dans la définition clinique de ce syndrome. Ils présentent souvent des symptômes névrotiques associés à des difficultés sexuelles, sont perturbés par de graves lacunes, dont la capacité d’établir des relations affectives et sexuelles durables, et par des sentiments permanents de vide. La psychanalyse est le traitement de choix de ces patients. Les développements récents de la technique analytique à propos de ces patients en ont amélioré le pronostic (chapitre 2, [supra]). Quoiqu’une controverse existe à présent portant sur les théories et les approches techniques du traitement psychanalytique de ces patients entre Kohut (11, 12) d’un côté [334] et d’autres auteurs dont moi-même de l’autre (7, 15, 18), je voudrais souligner l’accord fondamental qui me semble exister entre Kohut et moi-même sur la description clinique du syndrome de la personnalité narcissique pour ces cas qui se situent sur le milieu du spectre, et l’accord sur l’indication évidente d’une psychanalyse.

Le troisième groupe de personnalités narcissiques est représenté par les patients qui fonctionnent sur un niveau limite manifeste, comme on l’a déjà mentionné, et présentent des manifestations non spécifiques de faiblesse du moi. J’ai proposé une approche psychothérapique essentiellement de soutien pour ce groupe. Plus récemment toutefois, j’ai acquis la conviction qu’on pouvait les traiter par une thérapie interprétante et de soutien. Cette technique d’approche nécessite que les opérations les plus bruyantes dans le transfert qui entraînent une dévalorisation du thérapeute (et une destruction inconsciente de la connaissance et de l’aide que le patient en reçoit) soient interprétées, tandis que les autres aspects du soi grandiose sont respectés et qu’un effort rééducatif progressif est fait pour rendre le narcissisme de ces patients plus adaptés et « atténués ».

Certains patients narcissiques au fonctionnement limite manifeste, en particulier ceux qui présentent d’intenses réactions de rage, c’est-à-dire, « la rage narcissique » peuvent exiger une approche psychothérapique interprétante ; récemment, j’ai essayé d’utiliser chez certains de ces patients, l’habituelle approche psychothérapeutique interprétante que j’ai recommandée pour le traitement de l’organisation limite de la personnalité en général*. Malheureusement, leur tendance à développer de graves réactions thérapeutiques négatives entraînent souvent l’interruption prématurée du traitement. En général, le pronostic de ce sous-groupe de patients narcissiques avec une rage chronique, qui fonctionnent sur un niveau limite, est réservé.

Enfin, les patients avec une personnalité narcissique et un fonctionnement limite manifeste qui présentent aussi de fortes tendances anti-sociales ont un très mauvais pronostic. C’est bien entendu, particulièrement vrai pour les personnalités anti-sociales proprement dites qui, outre les perturbations et les déformations habituellement graves des fonctions du surmoi et des relations d’objet, présentent des structures défensives narcissiques typiques.

[335] J’ai déjà abordé le traitement psychanalytique des personnalités narcissiques et je ne me répéterai pas ici. La stratégie d’ensemble qu’on a décrite lors de la discussion de la phase initiale du traitement des patients limites*, s’applique particulièrement au travail thérapeutique avec les patients narcissiques qui fonctionnent sur un niveau limite manifeste. Ces patients narcissiques présentent quelques problèmes techniques particuliers. Je me contenterai d’aborder ici les problèmes techniques les plus importants que pose la psychothérapie (et non la psychanalyse) de ces patients.

Dans de nombreux cas, un problème essentiel est la nécessité de se centrer sur ce qui semble être une dépendance pathologique ou contradictoire à l’égard du thérapeute. Sans arrêt, le patient semble demander au thérapeute de faire quelque chose, de lui en donner « plus », de parvenir à « des nouvelles formulations », alors qu’en même temps il dévalorise inconsciemment le travail psychothérapique et ce qu’il reçoit du thérapeute. La psychothérapie prend l’aspect d’une recherche de « nourriture magique » qui s’oppose à l’acceptation par le patient des véritables contributions du thérapeute. Sous-jacent à ce problème, on trouve régulièrement une envie inconsciente à l’égard des capacités et des aptitudes du thérapeute, de son savoir, ses connaissances, ses convictions, et un besoin de dénaturer ou de détruire ses aptitudes dans la relation psychothérapique réelle. Ces patients tentent de remplacer les véritables contributions du thérapeute par des « contributions magiques » que, par définition, le patient peut incorporer magiquement sans avoir à éprouver aucune gratitude envers le thérapeute ou à ressentir de l’envie à l’égard de ce que le thérapeute a vraiment et que le patient n’a pas. À mesure que la « magie » s’émousse ou que finalement, elle est détruite par la sensation du patient que ni relation ni travail véritablement significatif ne s’élabore pendant les séances, les exigences à l’égard du thérapeute s’accroissent, une sensation inquiétante de vide et de rage du fait des frustrations subies pendant le traitement se développe, l’envie à l’égard du thérapeute s’accentue et ainsi sont créés des cercles vicieux qui menacent la poursuite même du traitement.

Un autre grand problème technique chez ces patients est leur seuil très bas de tolérance à la frustration ; ils associent les aspects non spécifiques de faiblesse du moi et une vulnérabilité narcissique spécifique, ils se sentent facilement blessés ou rejetés à cause de frustrations ou [336] d’imperfections mineures de la part du thérapeute. Chez le thérapeute, la conscience de leur vulnérabilité aux frustrations narcissiques et de leur réaction de rage et/ou leur repli protecteur dans des interactions extra-thérapeutiques, peut aider à repérer non seulement comment et pourquoi ils hésitent à s’impliquer dans leur travail, leurs relations sociales, leur mariage, mais aussi comment le besoin d’échapper aux frustrations qu’ils craignent et à la rage qu’ils en ressentent joue dans le transfert, dans l’hypersensibilité du patient au thérapeute et dans son attitude de repli narcissique ou de rage à l’égard du thérapeute. L’hypersensibilité de ces patients à tout « échec » représente le même problème ; pour eux, « échecs » signifient souvent qu’ils ne sont pas capables d’être le premier, l’unique ou le préféré dans une situation de compétition. De manière erronée, on peut interpréter leur inhibition de toute compétitivité comme une inhibition de la rivalité œdipienne alors quelle provient de la vulnérabilité narcissique du soi grandiose. Il est souvent possible de les aider à prendre conscience du fait qu’ils leur faut être les vainqueurs d’une compétition pour pouvoir y participer ; c’est un mécanisme fréquent dans les échecs scolaires des adolescents narcissiques limites.

Un autre problème fréquent qu’on rencontre en particulier chez les hommes narcissiques dans leurs relations avec les femmes, c’est la présence d’une crainte intense et paranoïde de tout attachement sexuel, qui dérive de la projection inconsciente de leur propre hostilité (à l’égard des images maternelles primitives) sur les femmes avec lesquelles ils se sentent impliqués. Ces craintes peuvent entraîner un isolement social et sexuel permanent et contribuent au développement d’impasses dans le transfert. La relation transférentielle est sûre parce quelle est « asexuée » et peut représenter la seule relation d’objet possible dans la vie du patient et suppléer à ses efforts pour améliorer son fonctionnement social. Il est souvent possible de réduire ces réactions paranoïdes et d’améliorer la nature des relations sexuelles de ces patients sans explorer ou résoudre complètement les conflits sous-jacents : on peut explorer prudemment et résoudre par des méthodes de soutien et de rééducation les exigences excessives, les relations arrogantes de parasitisme et d’exploitation que ces patients développent avec les femmes comme dans leurs autres interactions.

Il est parfois très efficace que le thérapeute encourage les patients, de façon directe, à faire un usage adapté de leurs besoins narcissiques et les soutienne [337] dans les solutions qu’ils découvrent au niveau des domaines conflictuels de leur vie. En effet ce soutien direct renforce la tendance inconsciente du patient à incorporer ce qu’il considère comme des aspects importants du psychothérapeute. En d’autres termes, le patient « apprend » du thérapeute, dans un effort inconscient, à lui « retirer » et à « s’approprier » ce qu’autrement il lui envierait.

Une identification narcissique à une image idéalisée et enviée du thérapeute, une image qui est devenue plus réaliste et atténuée sous l’effet de l’acceptation et de l’interprétation partielle par le thérapeute de cette idéalisation, peut être la conséquence de l’introjection par le patient de cette image idéale dans son soi grandiose. Ceci aboutit à une utilisation plus adaptée de cette structure pathologique dans sa vie quotidienne. Ce mécanisme (de projection et de réintrojection modifiée d’une idéalisation primitive liée au soi grandiose) peut être utile aussi bien dans les cas les plus graves de personnalités narcissiques qui fonctionnent sur un niveau limite manifeste que pour des patients au fonctionnement efficace qui consultent un psychiatre à cause d’une situation traumatique mais qui ne peuvent ou ne désirent explorer en profondeur leurs difficultés de personnalité narcissique dont le fonctionnement est dans l’ensemble satisfaisant. Toutefois, je pense que nous devons à nos patients de considérer chaque cas précis de personnalités narcissiques et savoir si c’est une indication de traitement psychanalytique et s’il y a quelque contre-indication particulière. J’ai vu des patients narcissiques qui avaient refusé la proposition d’un traitement psychanalytique ; finalement ils revinrent quelques années plus tard et obtinrent une aide psychanalytique importante par une modification de leur pathologie certes discrète mais cependant dévastatrice. Parfois le meilleur traitement pour un patient qui a une personnalité narcissique et un fonctionnement social très efficace, qui consulte pour une situation critique aiguë, est de lui proposer une psychothérapie de soutien à court terme puis la possibilité d’un traitement psychanalytique comme solution à envisager pour l’avenir.

Revenons encore une fois au traitement des personnalités narcissiques qui fonctionnent sur un niveau limite manifeste ; un dernier problème technique est celui d’un acting-out grave, en particulier de la rage narcissique [338]. L’acting-out doit être contrôlé, d’abord par des tentatives d’interprétation et ensuite si elles sont inefficaces, en structurant suffisamment la vie du patient en dehors des séances. Dans ce dernier cas, il faut également placer sous contrôle, au cours des séances, la conduite agressive, puis l’interpréter – ce qui comprend l’interprétation de la perception par le patient de l’intervention du thérapeute. La stratégie et la technique à utiliser pour l’acting-out incontrôlable chez les patients limites s’appliquent ici*.

En conclusion, la psychothérapie psychanalytique des patients qui présentent une personnalité narcissique avec des traits limites manifestes, devrait associer interprétation et soutien, et combiner la stratégie globale du traitement des patients limites à l’approche spécifique tirée des connaissances récemment développées sur la technique psychanalytique la meilleure que l’on doit utiliser chez les patients narcissiques moins régressés. Quoique nous ne possédions pas encore une approche aussi systématique pour ce type de psychothérapie que pour la démarche psychanalytique classique avec des patients narcissiques, les progrès rapides dans notre compréhension devraient améliorer de manière significative l’efficacité du travail clinique avec la gamme de la pathologie narcissique.

F. Quelques problèmes sur la terminologie et les implications métapsychologiques du narcissisme

J’ai déjà laissé entendre qu’on devrait réserver le terme de narcissisme pour les vicissitudes normales et pathologiques de l’investissement libidinal du soi et que, par conséquent, on ne peut analyser le narcissisme comme si c’était une pulsion indépendante des relations d’objet internalisées. La question de l’ultime nature du narcissisme conduit aux questions de l’ultime nature de la libido en tant que pulsion et de la nature normale ou pathologique du soi et des éléments qui le composent ; en fin de compte, la nature du soi est intimement liée aux structures normales [339] ou pathologiques issues des relations d’objet internalisées.

Je n’ai pas ici abordé la question de la nature ultime de la libido en tant que pulsion, sinon pour affirmer que l’estime ou le respect de soi n’est pas un simple reflet des « investissements pulsionnels », mais reflète toujours une combinaison d’éléments affectifs et cognitifs. Implicitement dans ces formulations on retrouve la formulation métapsychologique d’une relation entre la libido en tant que pulsion et les dispositions d’affects en tant qu’expression cruciale des poussées pulsionnelles au sein de l’appareil psychique.

J’ai développé cette analyse ailleurs (10) et je me limiterai ici à résumer brièvement mes propositions : 1) les affects représentent les dispositions innées à une expérience subjective selon les dimensions du plaisir et du déplaisir ; 2) les affects sont fixés grâce aux traces mnésiques dans une « mémoire affective » primitive, constellation ou unité qui incorpore des éléments du soi, des éléments d’objet, et l’état affectif lui-même et 3) la différenciation des affects apparaît dans le cadre d’une différenciation des relations d’objet internalisées.

J’ai suggéré que les affects agréables et douloureux sont les principaux organisateurs de la série des relations d’objet internalisées « bonnes » et « mauvaises » et qu’ils constituent la motivation essentielle ou le système pulsionnel qui organise l’expérience intrapsychique. La libido et l’agressivité ne sont pas des données externes de ce développement, mais représentent l’organisation globale des systèmes pulsionnels selon une polarité générale du « bon » et du « mauvais ». Les états affectifs déterminent d’abord l’intégration tant des relations d’objet internalisées que des systèmes pulsionnels d’ensemble ; ensuite ils déclenchent l’activation de la pulsion et représentent cette pulsion dans le cadre d’une activation de relations d’objet internalisées spécifiques.

La libido et l’agressivité se différencient donc à partir de la matrice indifférenciée commune du moi et du ça. L’organisation de ces deux pulsions se produit sous l’influence du développement des relations d’objet internalisées qui en fin de compte, s’intègrent à leur tour sous l’influence organisatrice des affects. Ces formulations supposent que les « investissements » sont avant tout des « investissements affectifs », c’est-à-dire, l’élément quantitatif ou le facteur économique qui est impliqué dans l’intensité des dispositions [340] d’affects primitives qui sont activées dans le cadre d’unités primitives de relations d’objet internalisées ; les affects sont les véritables organisateurs de ces unités primitives. Ils se différencient progressivement et leurs aspects quantitatifs ou économiques deviennent étroitement liés à l’organisation des systèmes de motivations ou de pulsions dans la série « libido » et dans la série « agressivité ». Par la suite, les affects ont pour fonction cruciale de signaler la qualité prédominante libidinale, agressive ou combinée agressive-libidinale des systèmes de motivations. Leurs éléments quantitatifs ou « investissements » reflétaient initialement l’impact subjectif intrapsychique d’une gratification ou d’une frustration des besoins physiologiques mais progressivement ils dépendent de plus en plus de l’interprétation globale par le sujet de l’émergence affective immédiate selon ses significations pour le soi et l’objet, selon les valeurs du moi et les pressions du surmoi, etc. Il me semble donc très pratique d’utiliser le terme « investissement » pour se référer à la fonction des affects comme indicateur des systèmes de motivations prédominants. Cela suppose que, initialement, les investissements étaient « presque » de purs investissements affectifs, alors qu’en fin de compte l’affect a plutôt une fonction de signal qui indique l’intensité quantitative du système de motivations (plutôt que d’indiquer l’intensité d’une pulsion qui ne se rapporte pas à des relations d’objet internalisées ou à des fonctions cognitives supérieures).

Ainsi peut-on dire que les « investissements » sont au début des « investissements d’affects » et qu’ils ont une fonction cruciale pour organiser les « pulsions » globales en systèmes pulsionnels intrapsychiques ; les « investissements » deviennent finalement des « investissements pulsionnels » qui montrent grâce à l’état affectif prédominant, l’intensité et le type de système motivationnel qui prédomine dans une certaine situation. Les affects sont les éléments d’une expérience intrapsychique qui restent les plus proches des sources biologiques du fonctionnement psychique. L’intensité, déterminée biologiquement, des affects peut être canalisée dans des systèmes de motivations intrapsychiques toujours plus complexes ; mais – sauf dans des conditions extrêmes – il n’y a pas de relations mécaniques directes entre les pressions biologiques et le fonctionnement psychique.

La nature ultime du narcissisme – l’expression de la libido dirigée sur le soi – comme pulsion ou même comme reflet [341] de l’équilibre entre libido et agressivité lorsqu’ils investissent le soi – dépend donc du développement des dispositions d’affects des séries libidinales et agressives de même que celles-ci sont liées au développement des relations d’objet internalisées et de leur structuration dans le moi, le surmoi et le ça. Cette conceptualisation sous-tend l’analyse structurelle et clinique du narcissisme normal et pathologique exposée dans les trois premiers paragraphes de ce chapitre. J’ai déjà appliqué ailleurs (9, 10) cette conceptualisation des vicissitudes des pulsions, affects et relations d’objet internalisées au problème du narcissisme primaire et secondaire, et je ne ferai que résumer ici mes points de vue. Comme je l’ai dit dans le premier paragraphe de ce chapitre, il existe une connexion intime entre l’investissement dans le soi et l’investissement dans les objets. Le travail de Jacobson (7), Mahler (13) et Van der Waals (18), comme mes études précédentes, vont dans le sens de notre conviction actuelle que les représentations de soi et d’objet proviennent d’une représentation soi-objet initialement indifférenciée d’où les investissements narcissiques et objectaux se développent simultanément. Contrairement au point de vue psychanalytique traditionnel selon lequel il existe d’abord un investissement narcissique de libido et plus tard un investissement objectal de libido et contrairement aux opinions de Kohut selon lequel l’investissement narcissique et l’investissement objectal débutent ensemble puis évoluent séparément, et pour lequel l’agressivité chez les personnalités narcissiques est dans une large part secondaire à leurs lésions narcissiques, je crois donc que le développement du narcissisme normal et pathologique implique toujours la relation du soi aux représentations d’objet et aux objets externes en même temps que les conflits pulsionnels impliquant à la fois libido et agressivité. La conséquence de cette position fait que le concept de « narcissisme primaire » ne me paraît plus justifié parce que, sur le plan métapsychologique, « le narcissisme primaire » et « l’investissement d’objet primaire » coïncident ; l’investissement libidinal d’une représentation primaire soi-objet « totalement bonne » l’investissement agressif d’une représentation primaire soi-objet « totalement mauvaise », et les vicissitudes du développement et des interrelations de ces deux structures primaires précèdent le développement de l’investissement libidinal d’un soi différencié.

[342] Il existe un autre emploi du terme narcissisme qui doit progressivement disparaître de l’usage. C’est le concept de « névrose narcissique » tel qu’il s’applique aux psychoses fonctionnelles, en particulier à la schizophrénie et à d’autres syndromes proches. Les études psychanalytiques des états psychotiques dans les trente dernières années ont montré la présence de relations d’objet internalisées primitives et pathologiques chez ces patients, qui sont réactivées dans le transfert. La capacité de ces patients à développer d’intenses transferts psychotiques, et non névrotiques, a rendu le terme « névrose narcissique » – qui impliquait qu’il ne pouvait y avoir de développement de transfert – plutôt désuet.

En résumé, si mes formulations sont valables, il me semble qu’on ne peut dissocier l’étude du narcissisme de l’étude des vicissitudes à la fois de la libido et de l’agressivité et de l’étude des vicissitudes des relations d’objet internalisées. Cliniquement, lorsque nous parlons de « conflits narcissiques » nous parlons des relations normales et pathologiques entre le soi, les autres structures intrapsychiques et les facteurs de l’environnement mentionnés (dans la première partie de ce chapitre) qui influencent l’investissement libidinal (et agressif) du soi. Si l’on organise les manifestations diverses du narcissisme normal et pathologique selon une gradation, il doit être possible d’être plus précis sur le type et/ou le degré de pathologie narcissique que nous considérons dans des situations concrètes. De la même manière, le terme « résistance narcissique » peut prendre plus de signification lorsqu’on se réfère à une gradation des opérations défensives qui protègent l’estime de soi et l’intégrité du soi dans le transfert, une gradation allant des fonctions narcissiques non spécifiques des traits pathologiques de personnalité en général (toutes les défenses ont une fonction de protection de l’estime de soi), aux opérations défensives spécifiques des personnalités narcissiques en particulier.

À mesure que notre compréhension clinique et théorique du narcissisme progresse, on pourra résoudre certains problèmes de confusion de terminologie et de contradiction entre les formulations métapsychologiques et les observations cliniques. On aboutira ainsi à un usage plus précis, plus circonscrit et plus pertinent sur le plan clinique du terme narcissisme.

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