Chapitre 4. Pronostic

Ce chapitre aborde le pronostic des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité lors de traitements psychothérapeutiques intenses et prolongés. Dans le chapitre 3, [supra], j’ai proposé comme traitement de choix pour ces patients, une méthode analytique modifiée ou psychothérapie psychanalytique, et j’ai souligné qu’on peut analyser certains patients, soit dès le début du traitement, soit après la psychothérapie préparatoire suggérée. On va envisager ici les considérations pronostiques qui peuvent aider à prendre des décisions sur cette psychothérapie analytique prolongée et sur l’analysabilité des patients avec une organisation limite de la personnalité. [111]

On trouvera là les analyses que fait l’auteur des résultats cliniques des projets de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (25, 19) et les découvertes qui proviennent des résultats quantitatifs de l’ensemble de ces études (12, 2). Concernant le pronostic, je me propose d’examiner les éléments suivants : 1) la description diagnostique de la personnalité ; 2) le degré et la qualité de la faiblesse du moi ; 3) le degré et la qualité de la pathologie du sur-moi ; 4) la qualité des relations d’objet et 5) la technique et la personnalité du thérapeute. Parmi ces éléments, je distinguerai ceux qui sont importants pour le pronostic et ceux qui ne le sont pas.

Le diagnostic descriptif

Le diagnostic descriptif est un facteur pronostic crucial [112] chez ces patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Toutefois, c’est surtout vrai pour le diagnostic du type de pathologie de la personnalité mais non pour le diagnostic de la symptomatologie névrotique du patient ; car les symptômes névrotiques apparaissent à tous les niveaux de pathologie et certains patients qui présentent une pathologie sévère de la personnalité ont en fait très peu de symptômes névrotiques. Par conséquent les symptômes névrotiques ne donnent pas d’indication utile sur la sévérité d’une maladie. Cependant l’absence de symptômes névrotiques chez les patients limites témoigne d’un pronostic plus mauvais. En particulier, lors de pathologie grave de la personnalité, lorsque le patient ne souffre d’aucun symptôme ou d’aucune inhibition névrotique, il est moins motivé pour rechercher de l’aide et poursuivre son effort thérapeutique que s’il existe une souffrance névrotique.

Nous avons trouvé que l’existence d’angoisse représente un bon indicateur pour investir dans la psychothérapie (2, 15). Il opère probablement comme un réinducteur de la motivation du patient pour le travail psychothérapeutique. Toutefois sur le plan clinique, le niveau de l’angoisse ou de la souffrance névrotique paraît beaucoup moins important que le niveau où la structure pathologique est syntone ou non syntone au moi. On peut dire que l’angoisse et la souffrance peuvent conduire et maintenir le patient à son traitement ; mais c’est le niveau auquel cette structure pathologique est syntone au moi (processus variable, dépendant même de la relation patient-thérapeute), qui déterminera si le patient veut toujours se libérer de ses symptômes ou s’il préfère se débarrasser de la « menace » du traitement. En d’autres termes, la présence d’angoisse est, au début, un élément de pronostic favorable pour établir une relation thérapeutique mais un pronostic plus précis nécessite de le remplacer par des témoins issus de la structure pathologique du patient.

Il faut toutefois noter que, si l’intensité ou le type de symptomatologie névrotique ne paraît pas avoir de valeur pronostique essentielle, les symptômes ont eu une valeur diagnostique importante. Dans le chapitre 1, [supra], j’ai décrit les caractéristiques des symptômes névrotiques qui font penser à une organisation limite de la personnalité sous-jacente et j’ai replacé ces symptômes au sein des éléments du diagnostic « présomptif » de l’organisation limite de la personnalité.

Pour revenir au problème de la structure psychique en tant qu’élément essentiel du pronostic de ces organisations limites, c’est le type de structure psychique qui importe pour le pronostic, outre l’importance habituelle de l’aspect syntone ou non syntone au moi des traits pathologiques [113]. Il n’est certainement pas suffisant chez un patient de faire le diagnostic d’« organisation limite de la personnalité ». Il faudra toujours associer le diagnostic descriptif, la configuration de la structure pathologique qui prédomine de même que la symptomatologie névrotique.

Les principales configurations de la personnalité

Il est important qu’on reconnaisse aussi précisément que possible le type de pathologie de la personnalité que présente le patient. Par exemple, un diagnostic descriptif correct peut s’énoncer ainsi : « 1) réaction dépressive avec des signes d’angoisse ; 2) personnalité infantile avec tendances paranoïdes au sein d’une organisation limite de la personnalité ». Un diagnostic formulé de cette manière a l’avantage de fournir une information immédiate sur la structure et sur les aspects génétiques et dynamiques du diagnostic, en plus des aspects purement descriptifs. Le diagnostic d’« organisation limite de la personnalité » nécessite ces considérations structurelles, génétiques, et dynamiques (chapitre 1, [supra]). À l’analyse structurelle, génétique et dynamique de la pathologie du patient, il faut spécifier en plus le type de pathologie de la personnalité parce que les différents types de pathologie de personnalité signifient des niveaux différents du développement pulsionnel, du développement du surmoi, des mécanismes défensifs du moi et des vicissitudes des relations d’objet internalisées (11).

Lorsqu’on décrit la configuration pathologique de la personnalité à la fois en termes de pathologie de la personnalité (11) et de configurations prédominantes des traits pathologiques, diagnostic, pronostic et traitement sont étroitement liés. Si le diagnostic conclut à une organisation limite de la personnalité, ceci représente une indication de psychothérapie dont on a évoqué la stratégie (chapitre 3, [supra]). Quelles sont les conséquences pronostiques des différents types de pathologie de personnalité qu’on trouve chez ces patients ?

a) [114] Les personnalités hystériques qui fonctionnent à un niveau limite présentent habituellement un bon pronostic à l’égard de la psychothérapie analytique. Chez ces patients il existe très fréquemment une prédominance des conflits d’origine orale, des domaines limités ou diffus de faiblesse du moi, et « une double couche de mécanismes défensifs » qui peut se traduire par d’intenses variations dans les niveaux d’organisation lors des séances, mais qui est évidemment accessible à une psychothérapie intensive prolongée. On peut traiter certains de ces patients par une analyse standard.

b) Les personnalités infantiles ont aussi un bon pronostic dans le cadre de la psychothérapie analytique (chapitre 3, [supra]) ; une analyse classique est en général contre-indiquée chez ces patients.

c) Pour les personnalités narcissiques, c’est le caractère manifeste ou non du fonctionnement limite qui règle le pronostic. Les personnalités narcissiques qui ont un fonctionnement mental limite manifeste, ne présentent pas un bon pronostic à l’égard de cette approche interprétante d’inspiration analytique. Ils peuvent nécessiter une longue période préparatoire de soutien (que j’ai trouvé peu utile dans la plupart des autres états limites). À l’opposé, on pourra traiter par la psychanalyse les personnalités narcissiques qui ne fonctionnent pas sur un niveau limite évident en dépit de la présence sur le plan structurel d’une organisation limite de la personnalité typique et, si ce n’est pas possible, on pourra s’abstenir (quoiqu’un traitement bref uniquement limité aux crises et centré sur celles-ci puisse être indiqué). Ces patients ont une capacité remarquable de garder leurs distances affectives et d’éviter un investissement dans le processus thérapeutique lorsqu’on n’examine pas systématiquement leurs défenses pathologiques au moment où elles entrent dans le transfert.

Dans une autre série d’articles5, j’envisagerai le traitement des personnalités narcissiques et le diagnostic différentiel entre ces personnalités et les défenses narcissiques des autres types de personnalité et je proposerai une classification en trois types de configuration narcissique : a) les conséquences narcissiques des traits pathologiques, puisqu’ils protègent et maintiennent l’estime de soi : plus rigides sont les traits pathologiques de la personnalité et plus on y trouve des origines narcissiques, outre leurs fonctions spécifiques de maintenir le refoulement des conflits intra-psychiques structurés ; b) les traits narcissiques qui représentent une fixation [115] au niveau du narcissisme infantile et qui traduisent des défenses liées à toutes sortes de conflits génitaux ou pré-génitaux. Les aspects narcissiques et infantiles de nombreux traits de personnalités hystériques ou obsessionnels en sont des exemples typiques ; c) le narcissisme pathologique proprement dit – une configuration spécifique qui traduit une pathologie particulière des relations d’objet internalisées et des distorsions particulières des structures du moi et du surmoi. Je propose qu’on réserve exclusivement le terme de personnalité narcissique à cette troisième catégorie de narcissisme mentionné et j’insiste sur les difficultés particulières du traitement que ces patients présentent. Quoique pratiquement tous les patients limites présentent une pathologie sévère de la personnalité et par conséquent des traits narcissiques au sens le plus large [type (a) et (b)], il est important de distinguer soigneusement le « narcissisme » utilisé dans ce sens large, des structures pathologiques spécifiques des personnalités narcissiques au sens strict. En général, plus on trouve de structures narcissiques pathologiques, et plus sérieux est le pronostic, d) Les personnalités anti-sociales présentent un très mauvais pronostic à l’égard de l’ensemble des traitements psychologiques. (Je fais ici référence aux personnalités anti-sociales au sens strict et non aux patients qui présentent simplement des conduites anti-sociales isolées). Ce diagnostic différentiel se pose souvent pour des adolescents qui ont des démêlés avec la justice. Dans le cadre d’une conduite anti-sociale, il faut considérer plusieurs éléments pour faire un diagnostic différentiel correct :

1. La conduite anti-sociale est-elle le reflet véritable de la psychopathologie de l’individu ou n’est-elle « anti-sociale » qu’en fonction de préjugés sociaux conventionnels ?

2. La conduite anti-sociale traduit-elle une adaptation « normale » à un environnement pathologique ? Une réponse affirmative à cette question a des conséquences plutôt favorables ; cependant lorsqu’on reconnaît cette conduite anti-sociale chez un adolescent, il faut faire attention parce qu’on doit se poser la question de savoir jusqu’à quel point un développement psychologique relativement normal pourrait permettre à un adolescent de s’identifier uniquement aux sous-groupes anti-sociaux de son environnement social immédiat. Même dans les circonstances des carences sociales les plus sévères, il existe une conscience souterraine de valeurs sociales plus normales [116] qui permettent à l’individu relativement sain de ne pas s’identifier en totalité avec ce sous-groupe anti-social.

3. La conduite anti-sociale traduit-elle « un trouble réactionnel de l’adolescence », c’est-à-dire, est-ce que la conduite antisociale est vraiment le résultat d’une crise affective aiguë ou d’un conflit relationnel aigu auquel l’adolescent fait face ? Si c’est le cas, on trouve souvent d’autres symptômes névrotiques tels que l’angoisse et/ou dépression, ainsi que les habituels conflits de rébellion ou de dépendance. Lorsque la conduite anti-sociale a des limites précises dans le temps et qu’elle se réduit à un épisode d’expression affective tumultueuse, le diagnostic de « troubles réactionnels de l’adolescence » peut se justifier. Malheureusement, on a abusé de ce diagnostic et on trouve souvent toutes sortes de pathologies sévères et en particulier des pathologies sévères de la personnalité, masquées ou simplement méconnues sous un tel diagnostic. Masterson (16) et Robins (20) ont donné des exemples impressionnants de la gravité de la pathologie souvent masquée sous le diagnostic de « troubles réactionnels de l’adolescence ». À mon avis, on ne devrait poser ce diagnostic qu’après avoir exclu les formes suivantes de pathologie beaucoup plus fréquentes et graves.

4. La conduite anti-sociale est-elle le reflet d’une forme sévère de pathologie de la personnalité autre que la structure anti-sociale proprement dite ? Le plus souvent, la conduite anti-sociale appartient à cet ensemble où la conduite antisociale est un aspect d’une personnalité infantile ou d’une personnalité narcissique, etc. Quoique le pronostic soit naturellement plus réservé pour ce type que pour les types b) et c), si tous les autres éléments du pronostic qu’on présentera dans ce chapitre sont favorables, la conduite anti-sociale qui s’intègre dans une pathologie de la personnalité autre que la personnalité anti-sociale proprement dite, ne rend pas impossible la thérapie. Dans ces cas, les problèmes de la pathologie du surmoi prennent une importance particulière.

5. La conduite anti-sociale traduit-elle une personnalité antisociale proprement dite ? Si la réponse est positive, le pronostic est très mauvais. On doit établir ce diagnostic plutôt par une évaluation soigneuse de l’histoire du patient que par [117] des entretiens diagnostics de courte durée et il faut souvent une investigation prolongée du patient au cours de laquelle on peut évaluer plus précisément la qualité ainsi que le type et la gravité de la pathologie du surmoi. On a relaté certains cas de traitement chez ces patients dans le cadre d’institution structurée et spécialisée (qui avait les caractéristiques à la fois d’une prison de haute surveillance et d’un hôpital psychiatrique) où le traitement a pu provoquer des changements de conduite plus ou moins durables avec une meilleure adaptation sociale.

a) Le pronostic des patients atteints de déviation sexuelle et qui fonctionnent sur un niveau limite, varie selon la structure sous-jacente de la personnalité. Les déviations sexuelles qui s’accompagnent d’une structure narcissique sous-jacente ont habituellement un mauvais pronostic à cause des difficultés particulières de l’approche analytique inhérente aux personnalités narcissiques ; pour les autres formes de pathologie de la personnalité, le pronostic est meilleur. Le traitement des difficultés sexuelles chez des patients dont le fonctionnement limite est patent, peut-être long à cause de la nécessité d’aborder très prudemment et progressivement les aspects dynamiques de ces déviations sexuelles chez ces patients, qui présentent le même potentiel de régression que dans toute organisation limite de la personnalité. Dans tous ces types de déviation sexuelle, la qualité des relations d’objet constitue un facteur crucial du pronostic. Le pronostic est d’autant plus favorable que ces patients peuvent conserver des relations d’objet d’aspect non parasite ; plus instables sont les relations d’objet du patient et plus mauvais est le pronostic. Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, ayant vécu dans l’isolement pendant plusieurs années, et dont toute la vie sexuelle se résume à une masturbation accompagnée de fantaisies perverses exclusives ou prédominantes, auront un pronostic réservé à l’égard de ces difficultés sexuelles.

b) Le pronostic des patients alcooliques ou toxicomanes – syndrome fréquemment associé à l’organisation limite de la personnalité – dépend aussi des structures sous-jacentes de la personnalité. Encore une fois, si une structure narcissique sous-tend ces symptômes, le pronostic devient plus sérieux. En outre la nécessité de contrôler efficacement les pulsions et de se substituer à l’incapacité du patient à supprimer [118] lui-même le symptôme de dépendance, grâce à une structuration externe temporaire pendant le traitement, posent des problèmes cruciaux. Si les patients possèdent un contrôle pulsionnel suffisant pour empêcher les symptômes d’entraver le traitement ou si on dispose, sous la forme d’une hospitalisation, d’un hôpital de jour, ou d’un autre lieu thérapeutique, d’un environnement protecteur, le pronostic s’améliore.

c) Pour les structures pré-psychotiques « classiques », le pronostic varie (personnalité paranoïde, personnalité schizoïde, et personnalité hypomane).

Les personnalités paranoïdes

Lorsqu’elles fonctionnent sur un niveau limite, elles présentent un meilleur pronostic si la structuration du traitement empêche que leurs besoins de contrôle omnipotent ne défigurent leurs relations thérapeutiques. Certains patients paranoïdes tentent de commencer un traitement en gardant des secrets ou en exerçant des contrôles insupportables sur le thérapeute, ce qui déforme la relation et aboutit à une impasse thérapeutique (9). Dans l’idéal, si le patient ne peut accepter les exigences et les limitations réalistes imposées lorsqu’on s’engage dans une relation psychothérapeutique, il peut être intéressant de garder le patient en hospitalisation lors des étapes initiales de cette relation. De cette manière, le rideau de secret que ces patients paranoïdes placent sur de nombreux domaines de leur vie et leur tentative pour exercer un contrôle omnipotent sur le thérapeute, peuvent se trouver compensés par les observations que fournit l’équipe hospitalière et par le soutien mutuel des divers thérapeutes.

Le pronostic des personnalités schizoïdes

Il est plus réservé. Lorsque les traits schizoïdes sont évidents et importants, le patient peut mettre en permanence un tel retrait et une telle distance dans la relation thérapeutique, tel que la capacité et même la volonté du thérapeute à s’engager avec le patient dans une relation qui ait un sens, puissent s’en trouver sérieusement compromise. Chez les patients schizoïdes, l’utilisation de mécanismes de clivage est si importante qu’on pourrait presque dire que tout contact émotionnel dans la relation patient-thérapeute peut paraître complètement détruit ou dispersé, ce qui produit un climat affectif superficiel et vide, très difficile à tolérer pour le thérapeute sur de longues périodes. Guntrip (8) a bien précisé ces caractéristiques dynamiques, typiques des patients schizoïdes [119] qui suscitent un maximum de tension chez le thérapeute ; je suis d’accord avec lui lorsqu’il remarque que dans ces conditions la personnalité du thérapeute devient très importante. Il se pourrait bien que le pronostic des patients schizoïdes dépende essentiellement des qualités personnelles du thérapeute, telles qu’elles se reflètent dans sa technique. C’est-à-dire que le thérapeute ne peut aider le patient en lui « offrant » simplement sa propre personnalité ; ce n’est qu’en utilisant son naturel chaleureux, sa richesse affective, et sa capacité d’empathie pour analyser de façon systématique et répété le retrait défensif du patient, qu’il pourra aider ce dernier.

Les personnalités hypomanes

Elles ont un mauvais pronostic. Le problème ici est celui du degré réel de tolérance à la dépression ; plus le patient tolère une dépression sans décompensation sévère, meilleur est le pronostic. Dans leurs opérations défensives favorites, les personnalités hypomanes se rapprochent des personnalités narcissiques et une grande partie de ce qui s’applique à ceux-ci, s’applique aux précédents*. Tout compte fait cependant, le pronostic des personnalités hypomanes est plus mauvais que celui des personnalités narcissiques.

a) Le pronostic des personnalités « chaotiques » et « impulsives » est bon mais varie pour chaque individu selon la présence de manifestations non spécifiques de faiblesse du moi, ce dont nous reparlerons plus tard. Les patients qui présentent de multiples perversions sexuelles, des relations hétéro et/ou homosexuelles perturbées, et les patients qui ont des tendances sexuelles perverses et polymorphes (si caractéristiques des états limites en général) font aussi partie de ce groupe. En général, plus les actions perverses sont multiples et chaotiques, plus les relations d’objet qui accompagnent leurs rapports sexuels sont instables, plus le diagnostic d’organisation limite de la personnalité est probable, mais en même temps meilleur est le pronostic (à l’opposé des patients avec une déviation sexuelle stable et une personnalité narcissique sous-jacente). La conséquence en est qu’une vie sexuelle chaotique qui reflète un fonctionnement limite global mais sans s’accompagner d’une structure narcissique sous-jacente, présente un meilleur pronostic que ne semble l’indiquer au début l’instabilité et la grande variété des conduites sexuelles. Quand, toutefois, les fantasmes et/ou les activités perverses multiples traduisent une incapacité plus globale à [120] établir des relations d’objet stables, le pronostic devient pour ces mêmes raisons plus mauvais.

b) Les patients où prédomine une personnalité obsessionnelle ont un bon pronostic même s’ils ont un fonctionnement limite. Il est important toutefois de différencier les structures obsessionnelles proprement dites, des personnalités narcissiques et schizoïdes qui présentent aussi en surface froideur, intellectualisation et mise à distance.

c) Les personnalités dépressives avec des traits masochistes et un fonctionnement limite, offrent aussi un pronostic relativement bon, avec quelques réserves. En premier lieu, si les traits sadiques infiltrent profondément ces structures, ce qu’on appelle les personnalités sado-masochistes, le pronostic est plus mauvais que pour les personnalités dépressives (chapitre 1, [supra]). En second lieu le pronostic est plus mauvais chez les patients qui présentent de nombreuses conduites auto-destructrices. Elles se traduisent par des relations humaines où la principale intention semble être une détérioration de soi (telle que la propension incessante à des actes suicidaires ou encore pire, les tendances à des « auto-mutilations » graves et répétées). Par conséquent, plus l’agression retournée sur soi a un aspect primitif, plus la décharge agressive est diffuse au sens d’une non-différenciation entre le soi et le non-soi (à l’opposé des agressions dirigées contre soi et qui s’intègrent essentiellement à des structures surmoïques), et plus le pronostic est défavorable. Une hospitalisation prolongée (plusieurs années et plus) associée à une psychothérapie d’inspiration analytique intensive, peut réussir à améliorer les auto-mutilateurs chroniques si, grâce au cadre thérapeutique, on peut contenir les efforts du patient à contrôler de façon omnipotente son environnement par des menaces ou des auto-mutilations effectives (17).

L’importance pronostique du type de personnalité pathologique prédominante, pour le pronostic, est une raison supplémentaire d’évaluer avec attention le diagnostic. Ainsi, plus on essaie d’établir avec attention le diagnostic descriptif, plus on est certain d’y inclure des considérations structurelles génétiques et dynamiques en plus des éléments purement descriptifs.

L’analyse structurelle, génétique et dynamique, ne signifie pas ici un effort pour reconstruire les conflits pathogènes de l’individu et son histoire, mais consiste à déterminer, selon des angles de vue multiples, les altérations les plus permanentes que ces [121] conflits et ces expériences vécus du passé peuvent avoir provoqués et qui maintenant font partie de la structure psychique de l’individu. En un mot, on peut dire qu’un bon diagnostic nécessite une analyse méta-psychologique dans l’« ici et maintenant ».

Les déformations du moi et du surmoi et leur traduction dans les traits de personnalité

Jusque-là, j’ai considéré que la prédominance d’une certaine configuration de personnalité est un élément de pronostic important de l’organisation limite de la personnalité. Concentrons-nous maintenant plus attentivement sur certains traits pathologiques particuliers comme éléments éventuels de pronostic. Le pronostic est d’autant plus sérieux que les identifications pathologiques primitives du surmoi se traduisent par certains traits de la personnalité, que ces identifications primitives qui se trouvent inclues dans les traits pathologiques de personnalité, sont tolérées par le moi du patient, et qu’enfin ses intentions autodestructrices (ce qu’on pourrait appeler l’auto-destructivité comme idéal du moi) s’expriment par certains traits de personnalité.

Quoique la structure de la personnalité médiatise la pression exercée sur le moi à partir du ça, du surmoi, et du monde extérieur, on insiste habituellement dans la littérature sur les contraintes du ça. Toutefois, je tiens à préciser la fonction de la structure psychique en tant que formation de compromis entre les pressions du moi et surmoi.

Exemple 1 : une patiente avec une structure hystérique et dans son surmoi, des interdits et des éléments punitifs qui traduisent l’introjection d’une image maternelle menaçante, dérivée des conflits œdipiens, présente dans ses fantasmes des interdits contre toute expression d’hétérosexualité et de rivalité féminine. Avec ce surmoi, la patiente présente de façon typique une inhibition de sa rivalité féminine, une soumission à des femmes dominatrices semblables à sa mère, et une inhibition sexuelle. Ainsi la présence de traits de personnalité masochiste peut refléter la mise en place dans le moi du soi soumis, culpabilisé de la petite fille œdipienne à l’égard de la mère œdipienne menaçante. Toutefois, le moi peut utiliser ces traits masochistes [122] de façon « adaptée » sous la forme d’une conduite masochiste à l’égard des hommes, surtout si une satisfaction sexuelle est permise tant qu’un prix élevé en est payé sous la forme de souffrance morale ou physique. Dans un tel cas, les tendances masochistes traduisent la mise en place d’une image de soi, une fonction du moi, liée à l’introject maternel surmoïque et un effort de la part du moi à exprimer les pulsions du ça de façon modifiée, masochiste mais syntone au moi. Le masochisme dans cette configuration pathologique de personnalité devient alors un élément du concept de soi, un composant de l’identité du moi du patient. En résumé une introjection surmoïque (la mère œdipienne interdictrice) a provoqué un processus d’identification dans le moi, l’identification se faisant à une petite fille soumise et culpabilisée qui représente les structures du moi complémentaire de l’introject maternel surmoïque.

Exemple 2 : une patiente qui a une structure hystérique et dont le surmoi rigoureux représente essentiellement l’internalisation d’une image maternelle interdictrice et opposée à toute sexualité, peut avoir une conduite masochiste et soumise à l’égard des femmes dominatrices, et à l’opposé avec les hommes faibles un comportement où elle domine et commande. C’est sur cette conduite avec les hommes que je souhaiterais insister comme l’expression d’une configuration psychique pathologique qui joue plusieurs rôles : 1) « une identification à l’agresseur » (4), c’est-à-dire, à l’image maternelle œdipienne dominante au moyen d’une identification au surmoi sadique au sein de la personnalité ; 2) une formation réactionnelle contre les tendances masochistes de soumission du moi et 3) une solution rationalisée pour une partie de l’agressivité sous-jacente qui représente la rébellion œdipienne contre la mère. Dans ce cas, on peut au début ne pas percevoir complètement le surmoi rigoureux, parce que l’identification à ce surmoi au sein de la structure psychique, réduit certaines contraintes que le surmoi exerce sur le moi et permet une déflexion à l’extérieur de l’agressivité provenant des pressions du surmoi et du ça.

Exemple 3 : on peut observer une forme plus grave de ce type de développement chez un patient qui, dans un certain cadre, est très inhibé, timide et soumis, mais qui fait preuve d’un degré surprenant d’agressivité, d’arrogance et donne une apparence de stupidité dans les situations sociales qui le placent dans une [123] position de domination et de pouvoir. On peut, à nouveau dans ce cas, trouver un surmoi rigoureux, rigide, dont les effets d’inhibition prédominent habituellement sur les fonctions du moi, tandis que lorsque certaines circonstances sociales le permettent, une identification à l’agresseur prend place et les fonctions du surmoi apparaissent alors, intégrées au sein des traits sadiques de la personnalité. Dans ces circonstances, le moi obtient du surmoi une liberté pathologique grâce à l’identification à celui-ci et une liberté par rapport aux pulsions agressives insupportables, en autorisant leur expression rationalisée au sein des traits sadiques de la personnalité. L’arrogance représente l’identification à une figure surmoïque sadique et omnipotente ; l’aspect de stupidité traduit le déni de la réalité externe, l’équivalent d’une suppression par le surmoi de l’épreuve de réalité du moi. Bion (1), dans un contexte différent, a décrit l’arrogance et la stupidité comme des défenses contre les tendances paranoïdes ; à mes yeux, la projection de noyaux du surmoi et de tendances paranoïdes manifestes peut coexister ou non avec ces organisations de la personnalité selon le degré d’intégration du surmoi.

Dans le troisième exemple mentionné, là où l’identification au surmoi implique une identification à un introject sur-moïque plus primitif que dans les deux premiers exemples, l’agressivité qui s’exprime par cette identification prend un aspect plutôt cru, et est en puissance totalement inadaptée sur le plan social. C’est parce que le moi a en partie abdiqué ses fonctions d’épreuve de réalité dans certaines situations sociales afin d’« accommoder » le corps étranger pathologique qui se traduit par l’identification au sur-moi primitif. L’abdication de l’épreuve de réalité représente de la part du moi une complication grave de la fixation des identifications primitives au sein de la personnalité. Cette fixation traduit une distorsion importante dans la formation de l’identité du patient et traduit aussi un sur-moi défectueux qui s’exprime dans la conduite agressive pathologique dirigée vers autrui et justifiée par « l’indignation morale ». L’épreuve de réalité (au sens le plus général d’une appréciation de la réalité sociale plutôt qu’au sens technique strict d’une différenciation du soi et du non soi et d’une différenciation consécutive entre expériences intra-psychiques et relationnelles) et l’aptitude à l’introspection, se trouvent toutes les deux réduites dans ces conditions.

En résumé, plus la structure de la personnalité représente la traduction de l’identification surmoïque primitive et pathologique qui s’intègre dans le moi avec une perte des fonctions supérieures du moi et du surmoi, et plus le pronostic est réservé [124].

Un autre élément important du pronostic est le degré de tolérance par le moi (ou plutôt le soi) et par le surmoi des traits de personnalité contradictoires qui traduisent l’intégration d’identifications opposées dans la personnalité. L’importance chez un individu d’une possibilité d’alternance de traits de personnalité incompatibles est un indicateur de la profondeur du clivage du moi. La prédominance au sein du moi du clivage et des mécanismes qui s’y rattachent, est un point de repère de l’organisation limite de la personnalité. Dans ce contexte, l’importance d’une absence de toute rationalisation d’une conduite contradictoire chez l’individu, et l’importance de la tolérance par le moi et le surmoi de systèmes d’identifications contradictoires que cette conduite reflète, représentent des valeurs pronostiques négatives pour le traitement.

Comme illustration, un patient présente de profondes tendances masochistes et rationalise ses échecs comme étant toujours le fait de l’agression d’un autre ou du destin. En même temps il a une conduite sadique et même provocatrice dans certaines circonstances. II ne s’étonne pas du tout lorsqu’on le confronte à cette contradiction entre sa conduite provocatrice et sa tendance à se plaindre d’être maltraité par les autres ; la tolérance de telles contradictions au sein de modèles comportementaux établis, constitue un signe de mauvais pronostic.

Un patient obsessionnel et hyper-scrupuleux, qui dans certaines circonstances peut être très malhonnête sans en ressentir de conflits, en est un autre exemple, quoique dans ce cas c’est la pathologie du sur-moi qui est premier plan.

L’auto-destructivité comme trait de personnalité et la réaction thérapeutique négative

Un autre signe de pronostic fâcheux pour le traitement est représenté par l’importance que prennent des traits de personnalité pathologiques traduisant la mise en œuvre d’une idéologie auto-destructrice, ou ce qu’on pourrait appeler l’auto-destruction comme idéal du moi. Ce problème dépasse la description [125] de la pathologie de l’autodestruction, et se rattache à la question générale de la réaction thérapeutique négative. Il y a des formes graves d’agression retournées sur le soi et structurées qui se manifestent comme une tendance à la réaction thérapeutique négative. Ceci représente en réalité un « processus » crucial ou une variable « évolutive » : le degré de développement d’une réaction thérapeutique négative dans la thérapie fournit des renseignements sur le pronostic au cours même du traitement. Cette réaction n’est pas exclusive à l’organisation limite de la personnalité mais elle survient souvent chez ces patients. Plus l’histoire d’une conduite qu’on peut interpréter surtout comme la recherche d’une auto-destruction, qu’elle soit sociale, psychologique ou physique est importante, et plus le pronostic est mauvais.

Il faut noter toutefois, qu’on doit distinguer les effets auto-destructifs de certaines conduites, d’une intention fondamentale de destruction de soi. Par exemple, un patient perd ses emplois ou interrompt ses études lorsqu’il craint d’être confronté à un échec : il peut rationaliser ces ruptures comme une « auto-destruction ». Apparemment, il a raison : toutefois, l’intention sous-jacente peut être de protéger un concept de soi grandiose et primitif. C’est peut-être uniquement dans le cas de tendance chronique à des auto-mutilations physiques qu’on peut avec certitude considérer ce symptôme comme un signe de pronostic sérieux car il implique des besoins auto-destructifs primitifs et par conséquent un grave potentiel à une réaction thérapeutique négative.

Par exemple, certains patients, par leurs tendances à l’auto-mutilation, essaient de soulager une tension quelle qu’en soit l’origine, en provocant une douleur (se couper, se brûler, etc.) et on peut observer un plaisir ou un orgueil réel dans le pouvoir que prend l’auto-destruction – un sentiment d’omnipotence ou d’orgueil dans leur indépendance par rapport aux satisfactions extérieures réaffirmé de façon symbolique par le plaisir pris à l’auto-destruction. Les patients qui, lorsqu’ils se détruisent sur le plan physique ou psychologique prennent un plaisir triomphal à la souffrance ou à la défaite de leurs proches y compris le thérapeute, constituent des exemples typiques de ces développements pathologiques. Dans le cas de structure masochiste où le fonctionnement est meilleur (les personnalités dépressives avec des traits masochistes), une telle idéologie auto-destructrice, le plaisir ou [126] le triomphe à se perdre, peuvent se rationaliser sous la forme d’une soumission à un groupe éthique, religieux, ou politique particulier et rigide. Il faut distinguer cette défaite inconsciente du soi qui est une expression de la soumission à un surmoi sadique, de l’affirmation consciente de l’auto-destruction comme idéal du moi, qui réclame le sacrifice de son propre bonheur, de toutes bonnes relations avec les autres, du succès ou des satisfactions.

Le besoin de se détruire qui est le prix nécessaire à payer pour détruire l’image d’une personne secourable inconsciemment haïe et enviée, est une autre motivation auto-destructrice. L’auto-destruction a pour but ici de « triompher » sur l’objet envié. Les cas les plus graves de « réactions thérapeutiques négatives » (3, 5, 21, 22) appartiennent souvent à ce groupe. Ces formes graves de réaction thérapeutique négative, sont liées à ce triomphe sur les autres, dans ce cas le thérapeute et ses tendances d’affirmation de la vie. Guntrip (8) a remarqué que dans le moi du patient, les identifications aux mauvais objets primitifs (le « moi anti-libidinal » de Fairbairn et Guntrip), sont un facteur de pronostic défavorable dans le traitement des personnalités schizoïdes.

On n’utilise pas le terme « réaction thérapeutique négative » pour parler de l’échec global du traitement, ou de périodes d’augmentation des résistances, ou du transfert négatif intense. Je m’intéresse uniquement ici à ces cas où le besoin de détruire toute source d’aide provenant de la psychothérapie ou de l’analyse prédomine de façon tout à fait nette dans la configuration d’ensemble des pulsions et des défenses du patient. Dans la description classique de Freud (5) cette réaction se rapportait à des patients où un important masochisme inconscient et un surmoi pathologique et sévère se manifestent par des sentiments de culpabilité inconsciente et excessive. De nombreux patients avec des structures de personnalité dépressive et des traits masochistes, présentent ce type de résistance.

Il existe aussi des patients dont la psycho-pathologie est plus grave et dont les réactions thérapeutiques négatives font partie d’une constellation différente, essentiellement les structures narcissiques, pour lesquels le besoin inconscient de vaincre le thérapeute est lié à l’envie orale et à la destruction vengeresse de toute possibilité de source externe d’amour et de gratification (voir prochain volume)*.

Il existe là, en outre, une psycho-pathologie d’un niveau encore plus bas où la réaction thérapeutique négative [127] est au premier plan, ces patients, par exemple, qui ont un fonctionnement soit limite, soit franchement psychotique et où prédomine une forte agressivité prégénitale, accompagnée d’un certain degré d’estompage des limites soi non-soi, si bien que l’agressivité s’exprime indifféremment contre les autres ou contre soi. Appartiennent à cette catégorie de nombreux auto-mutilateurs, patients dont l’angoisse s’apaise de façon non spécifique lorsqu’ils se font souffrir eux-mêmes. D’autres patients, limites ou psychotiques, semblent mettre une insistance particulière sur un besoin de détruire de façon élective les efforts des autres pour les aider, même s’ils y succombent eux-mêmes.

Un patient, célibataire, d’une trentaine d’années, schizophrène chronique, pouvait fonctionner très correctement dans le monde étroit de l’hôpital. À toutes personnes qui cherchaient à l’approcher pour l’aider, il souriait de manière tout à fait désobligeante. Il écrivait à ses parents de longues lettres où il se plaignait du traitement de l’hôpital tandis qu’il admettait ouvertement à l’équipe hospitalière que ses accusations étaient fausses et que ses lettres étaient motivées par son désir d’interrompre le traitement et d’obliger ses parents à le faire sortir de l’hôpital. Son père était un personnage rigide, froid et distant ; sa mère très inquiète et méfiante était alcoolique et toxicomane et avait présenté plusieurs épisodes psychotiques. Plusieurs tentatives effectuées par divers psychothérapeutes et médecins n’avaient pas abouti. Il recevait chaque jour un de ces médecins en souriant et disait : « Vous verrez, vous ne pourrez rien faire pour moi ». Il parlait de façon amicale et superficielle, mais il y avait en lui une inébranlable détermination de ne pas s’améliorer. Dans le passé, il avait agressé sa mère, avait tenté de se sectionner le pénis et avait soigneusement masqué une lésion qui par la suite s’était avérée être une tumeur maligne.

On parvint finalement à l’interprétation que le patient s’identifiait inconsciemment à une image maternelle extrêmement destructrice et que son refus d’amélioration reflétait sa crainte qu’une telle amélioration aboutisse à une séparation de sa mère et à sa destruction. En même temps, il reportait sa rage à l’égard de sa mère sur lui-même et sur tous ceux qui essayaient de l’aider. On considérait que sa conduite auto-destructrice représentait la combinaison de son besoin d’auto-destruction, de l’expression d’une agressivité diffuse, d’une identification [128] à une image maternelle sadique, de la haine et de l’envie que suscitaient tous ceux qui n’étaient pas dans cette position d’esclave, de la crainte de la punition maternelle s’il essayait de s’en libérer, et de la crainte pour la vie de sa mère si un changement survenait.

Dans l’équipe, on disait que ce patient présentait un « cancer de la personnalité ». Ce patient ne « manipulait » pas l’équipe, c’est-à-dire qu’il ne contraignait pas son entourage à une position hostile à son égard ; il était plutôt très accueillant dans cette position de dévalorisation, de destruction, de dépréciation presque heureuse du psychothérapeute, du médecin et de tous ceux qui pouvaient l’aider en général. En même temps, il faut noter le niveau d’intégration du moi auquel il était parvenu. Il donnait l’impression de s’être hissé à un niveau où son contrôle des pulsions et son épreuve de réalité suffisaient à protéger cette attitude contre tout effort pour provoquer des changements ultérieurs.

On peut habituellement évaluer les aspects destructifs de la personnalité et leurs conséquences pronostiques lors d’un entretien diagnostic minutieux. Un tel entretien doit apprécier, outre l’évaluation précise de la structure pathologique, l’importance de l’aspect syntone ou non au moi des traits de personnalité pathologique, le degré de tolérance sans conflit des traits de personnalité contradictoires ou des contradictions qui existent entre les valeurs éthiques du patient et ses traits de personnalité, l’étendue à laquelle le moi du patient « abdique » ses fonctions d’épreuve de réalité, sa sollicitude et sa préservation de soi sous l’influence des traits de personnalité pathologique ; et par-dessus tout, l’importance de l’aspect syntone au moi de l’auto-destruction en tant qu’idéal du moi et de son utilisation comme arme pour détruire les autres.

Les conséquences pronostiques de toutes ces découvertes peuvent néanmoins se modifier lorsque des changements se produisent dans les développements du processus thérapeutique. Ainsi, lorsque les traits de personnalité pathologique dont le pronostic était défavorable, deviennent, sous l’influence du travail thérapeutique non syntones au moi, lorsque se développent chez le patient une conscience et une préoccupation à propos de ces forces pathologiques, lorsqu’il devient capable de prendre une certaine distance par rapport aux rationalisations des besoins auto-destructifs, il s’agit là de facteurs ou variables évolutives importants et qui modifieront le pronostic d’ensemble. [129]

Ainsi, certains thérapeutes sont tentés de se baser uniquement sur les renseignements pronostics que donne la réponse du patient au traitement prolongé lui-même. Parce que le traitement intensif de ces patients présentant une organisation limite de la personnalité, traitement engagé afin de produire des changements de fond dans la structure psychique, prendra plusieurs mois ou années, et qu’un thérapeute donné ne pourra jamais traiter plus de quelques patients de ce type, une sélection rigoureuse des patients qui présentent dans leur structure pathologique, les éléments de pronostic les plus favorables, s’avère nécessaire avant d’entreprendre ce traitement.

Le degré et la qualité de la faiblesse du moi

Dans le chapitre 1, [supra], j’ai déclaré que le concept de « faiblesse du moi » restait utile sur le plan clinique si, à l’opposé de sa généralisation et de son abus, on individualisait et différenciait les aspects de faiblesse du moi. J’ai évoqué les aspects spécifiques de faiblesse du moi, essentiellement : 1) la prédominance d’opérations défensives primitive du moi qui sont caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité, et les aspects non spécifiques de faiblesse du moi principalement ; 2) le manque de contrôle pulsionnel ; 3) le manque de tolérance à l’angoisse ; 4) le manque de développement des voies de sublimation. J’y ai ajouté deux autres aspects, de faiblesse du moi : 5) la tendance au processus primaire de pensée et 6) l’affaiblissement de l’épreuve de réalité. Tous ces points traduisent le résultat d’un développement pathologique du moi et les conséquences particulières de la pathologie des relations d’objet internalisées. Sur le plan quantitatif, l’ensemble des analyses du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger met en évidence, grâce à de nombreuses preuves, l’importance pronostique de la force du moi. (12, 2). La signification pronostique de chaque aspect de cette faiblesse du moi mérite d’être examinée.

Prédominance des opérations défensives primitives du moi

Le diagnostic d’organisation limite de la personnalité est d’autant plus certain que prédominent ces configurations défensives du moi que sont les mécanismes défensifs primitifs (clivage ; idéalisation primitive ; forme précoce de projection, et en particulier identification projective ; déni ; omnipotence ; et dévalorisation), [130] qui s’opposent aux opérations défensives de niveau plus élevé (refoulement et mécanismes conjoints) (chapitre 1, [supra]). En d’autres termes, la valeur diagnostic de la prédominance d’une certaine configuration défensive est très importante. Sur le plan pronostic, la prédominance de tel ou tel type de défense caractéristique de ces états limites ne paraît pas importante. Cependant, le degré atteint par le refoulement et les autres mécanismes de « niveau supérieur », représente une indication thérapeutique importante (analysabilité).

Le manque de contrôle pulsionnel

C’est un témoin important du pronostic. Une perte du contrôle pulsionnel qui reste limitée à certains domaines de la personnalité avec simultanément un contrôle pulsionnel qui reste préservé dans tous les autres domaines du fonctionnement psychique de ce patient, traduit habituellement des fonctions défensives qu’on peut reconnaître et résoudre à la fois par l’interprétation et l’instauration d’aménagement temporaire de techniques. En revanche, un manque global de contrôle des pulsions, outre le fait d’être un témoin important de faiblesse du moi, détermine une potentialité à l’acting-out du transfert (à l’intérieur comme à l’extérieur des séances).

Dans le chapitre 3, [supra], j’ai montré que l’acting-out du transfert au sein de la relation thérapeutique, c’est-à-dire, sur le lieu de la thérapie lui-même, peut chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, résister à l’interprétation parce qu’il satisfait les besoins pulsionnels en particulier les besoins qui sont liés aux rejetons pulsionnels agressifs pré-génitaux intenses si caractéristiques de ces patients. Cette satisfaction des besoins pulsionnels lors du traitement constitue une résistance majeure dans le transfert ; certains patients obtiennent dans le transfert, une satisfaction de leurs besoins pulsionnels pathologiques qui est bien supérieure à ce qu’ils auraient pu obtenir en dehors de ces relations thérapeutiques.

Le manque de contrôle pulsionnel représente un facteur de pronostic grave parce qu’un acting-out du transfert peut devenir une complication majeure du traitement. C’est la gravité du manque de contrôle pulsionnel qui déterminera la nécessité de l’établissement de limites aux processus thérapeutiques et/ou de structuration de la vie du patient (hospitalisation, hôpital de jour, foyer, etc.) à l’extérieur des séances afin de pouvoir mener à bien le traitement. Le manque de contrôle des pulsions est donc un élément de gravité pour le pronostic parce qu’il tend à infléchir le processus thérapeutique dans une relation de soutien ce qui va gêner la nécessaire résolution de la structure défensive pathologique du patient par des moyens d’inspiration analytique. En d’autres termes, moins le patient présente de contrôle pulsionnel, plus le thérapeute est contraint à le « prendre en charge », ce qui par conséquent crée une brèche dans sa position de « neutralité » ; plus il abandonne cette neutralité, moins il peut maintenir l’approche analytique. Un grand nombre de patients qui présentent cette perte grave de contrôle pulsionnel ont en fait besoin d’une hospitalisation en même temps que de la psychothérapie. [131]

Le manque de tolérance à l’angoisse

La tolérance à l’angoisse n’est pas le niveau d’angoisse que ressent le patient mais l’importance à laquelle toute angoisse supplémentaire à celle qu’il ressent habituellement entraîne la formation de nouveaux symptômes, une conduite pathologique ou une régression. Parce que le manque de tolérance à l’angoisse peut provoquer une perte de contrôle des pulsions à un certain moment du traitement où l’augmentation de l’angoisse est inéluctable, ce qu’on vient de dire pour le contrôle pulsionnel est en grande partie valable pour cette variable. Ainsi une tolérance limitée à l’angoisse constitue un facteur de pronostic défavorable.

On peut aussi se poser la question de savoir jusqu’à quel point l’usage de tranquillisants peut compenser la perte de tolérance à l’angoisse. En général, je propose un anxiolytique dans le cadre du traitement psychologique lorsque le degré de l’angoisse est tel qu’il empêche que s’établisse ou se maintienne une relation patient-thérapeute significative. Cependant ce problème s’applique surtout aux psychoses ; pour la majorité des patients qui présentaient une organisation limite de la personnalité que j’ai eu l’occasion d’examiner, de traiter ou dont j’ai supervisé le traitement, l’utilisation des tranquillisants n’était pas nécessaire.

Lorsque, toutefois, un patient qui présente une organisation limite de la personnalité connaît une angoisse d’une intensité psychotique associée à un défaut grave de tolérance à l’angoisse, il faut prescrire un tranquillisant. Dans ce cas le patient* recevra le traitement selon les principes suivants : 1) l’anxiolytique devra être donné à un taux suffisant pour [132] produire un effet pharmacologique plutôt qu’un effet placebo ; 2) il devra être donné assez longtemps afin de pouvoir établir une nouvelle « ligne de base » du niveau d’angoisse auquel le patient fonctionne (lorsque le traitement est donné sur une courte période ou lorsqu’on en modifie souvent la posologie en même temps que le traitement psychothérapeutique, le niveau d’angoisse tend à fluctuer si bien qu’il devient difficile d’évaluer ses implications dans le transfert. En d’autres termes, du fait de l’introduction d’un anxiolytique, on peut se priver de l’angoisse comme processus ou variable évolutive fondamentale du fait de l’irrégularité de la fluctuation de son niveau) ; 3) il faut se centrer sur les significations de cette prise de médicaments qui fait partie de la relation thérapeutique et constamment réintroduire celle-ci dans le processus thérapeutique, parce qu’une utilisation symbolique du médicament peut masquer des opérations défensives primitives de ces patients. L’examen approfondi des défenses dans le transfert devient alors très difficile. Ainsi, par exemple, le besoin de contrôle omnipotent d’un objet peut dans les sentiments inconscients du malade s’exprimer par le fait que, quand il absorbe ce médicament, il prend le dessus sur le thérapeute. Recevoir un traitement peut apporter une gratification suffisante à l’avidité orale de telle sorte que les éléments agressifs de cette demande sont en partie atténués et en partie masqués parce qu’il n’y a pas eu d’augmentation importante d’angoisse, ce qu’une non satisfaction de cette demande de médicament aurait pu provoquer.

Ce serait une méprise de croire que ce qu’on vient de dire sur le médicament est une opposition implicite et totale à l’utilisation des anxiolytiques. Je me réfère ici toutefois, à l’utilisation d’un médicament dans le cadre d’une psychothérapie intensive et prolongée, qui à la base, est engagée pour modifier la structure de la personnalité aussi bien que la symptomatologie des patients. Les interventions lors des crises aiguës, ou des psychothérapies brèves destinées à résoudre les symptômes, peuvent requérir l’emploi de tranquillisants ou d’autres médicaments qui représentent alors un élément crucial de l’ensemble de la tentative thérapeutique, mais ce n’est pas le cas ici [133].

Le manque de développement des voies de sublimation

C’est un facteur fondamental du pronostic aussi important qu’il est difficile à évaluer. La satisfaction retirée du travail, de la vie et la capacité de création, représentent les principaux indicateurs de la capacité de sublimation ; il faut distinguer celle-ci de l’efficience que peuvent traduire les défenses, les capacités ou les talents naturels d’un patient particulier plutôt que le développement d’une sublimation.

Par exemple, nous pouvons comparer deux cas d’organisation limite de la personnalité, tous les deux des médecins, tous les deux par conséquent ayant effectué avec succès leurs études et passé leurs examens malgré leur handicap psychique. Le premier toutefois se servait de sa profession comme source de prestige et de gains élevés, il se préoccupait peu de ses patients et du développement continu des connaissances et des techniques. Cet homme, avec un quotient intellectuel très élevé, pouvait réussir à ses examens malgré de longues périodes de désorganisation et d’abandon de son travail. En résumé, il était en grande partie inconscient des véritables valeurs qu’impliquait sa profession en dehors des gratifications narcissiques qu’il en retirait et il ne s’intéressait à aucun des progrès scientifiques de son métier. Le second médecin connaissait de grandes difficultés dans les relations humaines et se servait de son travail et de ses intérêts scientifiques pour s’évader des relations trop intenses avec les gens ; grâce à eux, il essayait aussi de s’évader de son propre monde intérieur confus vers un « monde professionnel » qu’il ressentait comme bon et solide. Sa capacité de sublimation était bien supérieure.

En général, la manière dont un patient est capable d’investir une profession ou une activité bien au-delà des besoins narcissiques stricts, le degré de satisfaction tiré de cette activité ou profession, et l’importance que le patient attache aux valeurs intrinsèques de cette activité ou profession, représentent sa capacité de sublimation. Cependant, il faut évaluer très attentivement à la fois les qualités globales des activités et du travail du patient et le rôle que le dévouement qu’il leur porte, a pour lui. Chez les patients qui proviennent de classes socio-économiques favorisées, et qui ont eu toutes facilités pour développer leurs talents et parvenir à leur profession, ou chez les patients très intelligents qui présentent d’autres [134] dons naturels, une telle base peut donner en surface le tableau d’un accomplissement qui masque le manque sous-jacent de capacités de sublimation.

Sur le plan pratique l’importance pronostique de cette variable est considérable, et à cet égard il faut examiner même brièvement l’origine habituelle de la capacité de sublimation. J’ai déjà dit que la capacité de sublimation chez un individu signifie qu’il puisse se donner de façon authentique à quelque chose qui dépasse son propre intérêt. De manière plus générale, ceci implique une sollicitude pour ce qui est bon et valable chez les autres et dans son propre soi, d’avoir conscience et d’apprécier des valeurs ou des choses réelles investies avec amour et dont, en retour, on reçoit l’amour de façon symbolique. Mélanie Klein (13) montre la relation entre la sublimation et la capacité à développer culpabilité et conduite de réparation chez un patient. Winnicott (26, 28) a exploré par la suite la relation entre une perlaboration de la « position dépressive » et le développement de la capacité de sollicitude.

La conséquence de toutes ces observations est que, contrairement aux idées psychanalytiques traditionnelles, la sublimation ne traduit pas simplement un changement économique dans la direction et dans l’utilisation des rejetons pulsionnels sous l’influence des fonctions du moi et du sur-moi, mais représente le résultat direct des vicissitudes des relations d’objet internalisées. La capacité à développer une relation d’objet totale, à intégrer les éléments d’amour et de haine de la relation à autrui et à son propre soi, constituent un préalable pour que la sublimation se développe bien. C’est un élément important d’un pronostic positif lorsque des patients limites ont dans certains domaines de leur vie, une confiance fondamentale en quelque chose de bon et de valable dans leurs relations aux autres (ou à leur travail, loisir, arts, science ou religion). La capacité à établir et à maintenir des valeurs qui transcendent le soi – ce qu’on peut sentir de manière abstraite mais difficile à évaluer – représente un lien éminemment pratique entre les vicissitudes des relations d’objet internalisées d’un côté et la capacité à bénéficier d’une aide psychothérapeutique de l’autre.

Tendances au processus primaire de pensée

Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, ne donnent habituellement pas [135] d’évidentes preuves de désordre formel dans leur processus de pensée au cours de l’exploration clinique de leur état mental. Toutefois, aux tests projectifs, et en particulier dans leurs réponses aux stimuli peu structurés, les processus primaires de pensée apparaissent sous la forme de fantasmes primitifs avec une baisse évidente de la capacité à s’adapter à la présentation formelle du matériel de tests, en particulier par l’utilisation de verbalisations bizarres (18). Lorsqu’il y a, dans l’évaluation initiale du patient, des manifestations évidentes de troubles du cours de la pensée, on peut supposer qu’il s’agit d’une réaction psychotique. Cependant, les processus primaires de pensée peuvent apparaître cliniquement lors de certaines périodes de psychothérapie intense. Bion (1) montre comment une désorganisation temporaire des processus de pensée peut avoir un rôle défensif. Les manifestations initiales des processus primaires ont des conséquences diagnostiques et thérapeutiques ; le potentiel à fonctionner en processus primaires est l’un des principaux éléments à prendre en considération lorsqu’on évalue la capacité du patient à tirer bénéfice d’un traitement psychanalytique standard. La survenue temporaire de processus primaire pendant le traitement n’a pas de valeur pronostique mais nécessite de se centrer sur les fonctions défensives de cette distorsion de la communication au sein de la thérapie.

Affaiblissement de l’épreuve de réalité

L’épreuve de réalité, au sens strict d’une capacité à différencier les perceptions intra-psychiques des perceptions externes, est une fonction du moi qu’on retrouve chez les patients avec une organisation limite de la personnalité. Toutefois, ils peuvent perdre cette épreuve de réalité sous le fait de chocs affectifs graves, d’alcool, de drogue et lors de la psychose de transfert. Le maintien de cette épreuve de réalité dans les circonstances ordinaires est d’ailleurs un point crucial du diagnostic différentiel entre l’état limite et la psychose (7). Une condition fondamentale pour diagnostiquer une réaction psychotique, schizophrénie par exemple, est l’existence d’une perte prolongée de l’épreuve de réalité dans l’ensemble des domaines du fonctionnement psychique, et/ou la présence d’éléments psychotiques « féconds » tels qu’hallucinations ou délire. Chaque fois qu’on envisage le diagnostic différentiel entre état limite et psychose, [136] que le patient ne présente pas de perte de l’épreuve de réalité dans sa conduite, sa pensée ou ses réactions affectives, qu’il n’y a pas de signe fécond de psychose, il ne s’agit pas d’un patient psychotique. C’est le diagnostic abusif de schizophrénie en ne considérant que les seuls aspects dynamiques à l’opposé d’une description diagnostique précise de cet état, qui a contribué à la confusion qu’on trouve dans ce domaine.

Lorsqu’un patient présente une conduite bizarre ou des jugements bizarres sur sa vie psychique ou le monde extérieur, ou une réaction affective bizarre, il faut lors de son investigation psychologique, le confronter à cette anormalité que l’examinateur perçoit dans l’un de ces domaines ou dans tous. Si, spontanément il est capable de prendre conscience que sa conduite ou ses jugements sont anormaux, ou s’il est capable après une confrontation rigoureuse d’arriver à une telle conclusion, l’épreuve de réalité (au sens strict défini ci-dessus) est encore présente. Par définition alors, la persistance de l’épreuve de réalité caractérise les patients limites avec pour exception, sa perte transitoire dans les conditions évoquées ci-dessus.

La fréquence et la gravité d’une perte temporaire de l’épreuve de réalité ne représente pas en soi un témoin important du pronostic. Un patient limite qui régresse pendant la thérapie et qui développe une psychose de transfert, répond le plus souvent de façon favorable à un changement permanent ou temporaire dans la technique thérapeutique. Il peut s’agir d’une plus grande structuration soit dans les séances, soit dans sa vie en dehors des séances. Si une relation patient-thérapeute a été bien établie, si le thérapeute est capable de traiter la régression psychotique de manière réaliste sans réaction contre-transférentielle excessive de sa part, les pertes temporaires de l’épreuve de réalité ne représentent pas une difficulté majeure dans le traitement. En d’autres termes, l’épreuve de réalité n’est pas un facteur du pronostic, bien que ses caractéristiques fassent partie de la constellation sur laquelle est basé le diagnostic d’organisation limite de la personnalité. Cependant, l’épreuve de réalité représente un élément diagnostic important [137] dans le cadre des indications thérapeutiques parce que la gravité et la fréquence de la perte de l’épreuve de réalité est l’un des principaux critères pour décider d’un traitement psychanalytique standard dans un cas précis. Une perte fréquente de l’épreuve de réalité, même si elle est temporaire et facilement réversible grâce à une mise en place de structure de la thérapie, est un élément qui va contre l’opportunité d’une psychanalyse classique tout au moins dès le début. De nombreux patients nécessitent des modifications techniques qui comprennent une structuration particulière et/ou des aménagements de technique (chapitre 3, [supra]).

On peut utiliser le terme d’épreuve de réalité dans un autre sens : on fait référence ici de façon plus générale, moins précise et pourtant plus subtile, au degré de conscience chez le patient, de sa place sociale ou humaine réelle et en particulier des valeurs éthiques des autres. Des altérations subtiles dans la conduite des patients limites, dans leur cadre social habituel, (tel que leur incapacité fréquente à percevoir « les messages » subtils des autres, leur non conscience d’une présentation inadéquate, ou des affects réels des autres, ou de l’influence des jugements éthiques sur la conduite des autres, ou de la façon dont eux-mêmes sont perçus par les autres, et le manque de tact), tout ceci traduit une perte des capacités plus subtiles de discrimination de l’épreuve de réalité qui est déterminée par la pathologie du moi et du sur-moi. Dans ce sens large, l’épreuve de réalité a une valeur pronostique mais nous entrons là dans le domaine du fonctionnement relationnel complexe qui s’attache en réalité à la qualité des relations d’objet dont le rôle pronostic sera notre prochain point d’examen. En résumé donc, l’épreuve de réalité au sens strict n’est pas un facteur important du pronostic.

En conclusion, certains facteurs de force ou de faiblesse du moi ont une grande importance pour le pronostic, en particulier les manifestations non spécifiques de force du moi : contrôle pulsionnel, tolérance à l’angoisse, capacité de sublimation du patient. Les facteurs tels qu’épreuve de réalité, prédominance des processus primaires, ou de certains types d’opérations défensives, sont importants pour le diagnostic, mais non pour le pronostic. [138]

Le degré et la qualité de la pathologie du surmoi

Le degré et la qualité de la pathologie du surmoi constituent un facteur de pronostic fondamental. Quoiqu’une correspondance étroite existe entre les niveaux d’organisation structurelle du moi et du surmoi, du fait que les vicissitudes des relations d’objet internalisées déterminent la pathologie du moi et du surmoi (11), chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité, on trouve de fréquentes irrégularités dans le développement du surmoi. Ticho (24) a montré qu’il était important de reconnaître le niveau du développement du surmoi et a montré les conséquences cliniques directes qu’avaient l’importance du niveau d’intégration, d’autonomie ou d’hétéronomie du surmoi. Il est possible de trouver un niveau d’intégration des fonctions du surmoi plus élevé chez les patients limites qu’on pourrait normalement s’y attendre à ce niveau d’organisation de la personnalité. Pourquoi ? On se pose encore la question. Il se peut qu’un environnement exceptionnellement bon dans les dernières années de l’enfance influence de façon positive les identifications et introjections tardives du sur-moi dans les cas où les conflits pré-génitaux graves ont déterminé une pathologie sévère du moi.

En dépit de la prédominance habituelle des opérations de clivage dans le surmoi, de la reprojection des noyaux du surmoi sous la forme de tendances paranoïdes, d’une tolérance par le surmoi de systèmes éthiques contradictoires, d’états du moi contradictoires et d’identifications enfouies au sein des traits pathologiques de la personnalité qui contrastent de façon frappante avec les valeurs du surmoi, il existe chez les patients limites de grandes variations dans le niveau qu’on atteint l’intégration, l’abstraction et la non-personnification des systèmes de valeurs du surmoi. Certains patients avec une organisation limite de la personnalité, en particulier les patients avec structure narcissique (voir p. 147*) ont une pathologie du surmoi bien plus grave que le fonctionnement de leur moi ne l’indiquerait.

Plus les patients ont conscience qu’il existe d’autres valeurs que leurs propres satisfactions, plus on peut supposer l’existence dans le surmoi d’une structure non personnifiée, abstraite, meilleur est le pronostic. À l’opposé, plus les tendances anti-sociales que l’on découvre [139] sont syntones au moi et s’intègrent à la personnalité apparente du patient, moins on pense qu’existe dans le surmoi une intégration, une abstraction et une non-personnification, plus mauvais est le pronostic. On voit très souvent une conduite délinquante au sens le plus large du terme chez les patients qui ont une organisation limite de la personnalité. Par exemple, les conduites telles que vols, mensonges répétés, parasitisme social, relations d’exploitation, sont fréquentes chez les personnalités narcissiques limites en particulier dans la structure anti-sociale proprement dite. Les personnalités anti-sociales au sens strict ont le plus mauvais pronostic, quelle que soit la forme de traitement psychologique. On peut trouver des tendances antisociales moins graves chez d’autres types de patients limites : le mensonge pathologique est fréquent chez les personnalités infantiles et les personnalités « comme si » (« pseudologia fantastica » qu’on considérait comme un trait de personnalité hystérique mais que, actuellement, on rencontre chez les personnalités infantiles). Ce qui importe, ce n’est pas tant la conduite anti-sociale, que ses conséquences au niveau du surmoi. J’ai déjà abordé le problème du diagnostic différentiel de la conduite anti-sociale et j’insiste sur la nécessité d’analyser une telle conduite en termes de pathologie sous-jacente de la personnalité et de structure du sur-moi.

Exemple 1 : Monsieur A… mentait sans arrêt sur ses revenus parce qu’il avait très peur que le thérapeute ne l’exploite et ne lui soutire sans pitié ses gains. Cette conduite suscita des sentiments permanents de culpabilité à l’égard du thérapeute et Monsieur A… exprimait angoisse et rejet chaque fois qu’il ressentait chez le thérapeute une attitude amicale. Une étude attentive du rejet méprisant du thérapeute conduisit progressivement aux véritables sentiments de culpabilité et aux défenses liés à de tels sentiments de culpabilité. Ainsi le patient utilisait tout indice de flottement qu’il voyait chez le thérapeute comme une justification pour ses éclats de colère parce qu’on ne le traitait pas comme « spécial ». Il cherchait à se rassurer sans cesse, se donnait des raisons de ne pas faire totalement confiance à un tel thérapeute. En revanche, dans ces conduites quotidiennes avec les autres et dans son attitude à l’égard des problèmes financiers, Monsieur A… était très honnête. Il existait cependant une histoire de « taquinerie » chez son père, qui exploitait ses besoins d’argent pour compenser sa propre insécurité, en obligeant le patient à l’implorer pour obtenir de l’argent. Le patient avait appris à arracher de l’argent à son père en le manipulant et avait sur ce point une conduite malhonnête, considérant que sa conduite était une revanche contre son père qui apaisait ses sentiments de culpabilité. La clarification de cet axe transférentiel devint possible après que le patient eut mis en scène sa culpabilité à cause de sa conduite envers l’analyste et culmina lors d’une « confession » par l’émergence d’une culpabilité et d’une dépression manifestes. En résumé, mentir, en tant que conduite anti-sociale, ne reflétait pas ici une forme très sérieuse de pathologie du sur-moi dans le sens d’un manque d’acquisitions de valeurs morales internalisées. C’est dans un domaine limité que le patient était malhonnête, ce qui traduisait un axe transférentiel particulier et malgré cela on notait une capacité élevée à ressentir d’authentiques sentiments de culpabilité avec une adhésion sincère aux valeurs morales. [140]

Exemple 2 : Monsieur B…, qui dans une institution avait reçu une formation où par la suite il sollicita une place fit appel à son ancien superviseur qui s’était montré très amical, pour le soutenir dans cette demande. Afin d’obtenir ce poste, il était important que le patient ait un casier judiciaire vierge. Le patient savait que son casier judiciaire ne l’était pas. Il savait aussi que son ancien superviseur ignorait totalement ses démêlés avec la justice. Toutefois, le superviseur faisait partie de l’équipe de direction qui devait prendre la décision et comme celle-ci avait eu accès à cette information précise concernant le passé du patient, ce dernier ne put obtenir son emploi. Quand il apprit la décision de la direction, Monsieur B… alla trouver son superviseur, apprit qu’on avait révélé cette information cachée, et lui demanda une nouvelle aide pour renverser la décision. Lorsque le superviseur lui fit part de sa surprise et de sa peine, le patient ne fut pas du tout embarrassé. Il ne se sentit pas coupable de la situation, mais (ce qui est beaucoup plus important), ressentit la tristesse et la déception du superviseur simplement comme un indice que la direction avait effectué un « lavage de cerveau » du superviseur et qu’il ne pourrait plus compter sur lui. J’insiste sur l’absence de conscience chez ce patient d’une sollicitude humaine et de valeurs éthiques chez les autres personnes. En dépit de sa grande intelligence et d’une épreuve de réalité habituellement correcte, le patient ne pouvait percevoir que le superviseur n’avait pas mal pris le fait que le patient ait eu des difficultés avec la justice mais qu’il était plutôt déçu parce que le patient s’était montré méfiant, flatteur et indifférent à [141] ses sentiments.

Exemple 3 : Monsieur C… avait une vive compulsion à voler mais ne le faisait pas par crainte d’être pris. Il lui était très difficile de comprendre que d’autres puissent ne pas voler pour des raisons éthiques.

En résumé, l’absence de systèmes de valeurs internalisées, l’absence d’une conscience de tels systèmes de valeurs chez les autres, et l’absence d’une conscience des conséquences sur le plan des relations, de tels systèmes de valeurs, tout cela représente d’importants témoins de l’absence de structure et de fonctions élaborées du surmoi et un signe de mauvais pronostic.

La pathologie du surmoi telle qu’on vient de la décrire, entraîne aussi une réduction dans les aspects plus subtils de l’épreuve de réalité dans le domaine des relations humaines et une diminution de la capacité à un bon « insight ». Un bon insight, contrairement à une simple accessibilité au matériel des processus primaires dans la vie psychique consciente et pré-consciente des patients limites, associe une compréhension intellectuelle et affective des sources profondes de sa propre expérience psychique, à une préoccupation et à un besoin de modifier les aspects pathologiques de cette expérience (chapitre 3, [supra]). Ce qui manque en particulier chez le patient qui a une grave pathologie du surmoi, c’est une sollicitude pour soi-même, pour ses relations à autrui, et pour ce qu’on lui fait en termes de valeurs morales. L’évaluation morale de soi est un aspect supplémentaire du fonctionnement du surmoi qui, s’il manque, a de fâcheuses conséquences pronostiques. La capacité à éprouver culpabilité et dépression est intimement liée à la capacité à éprouver de la sollicitude (28). J’ai remarqué que l’évolution de la capacité d’un patient à éprouver des sentiments de dépression et de culpabilité est un facteur fondamental du pronostic dans le traitement des patients narcissiques (voir p. 147*) et ceci s’applique aux patients avec une organisation limite de la personnalité en général.

Il faut distinguer une conduite agressive et impulsive qui survient lors d’un choc affectif grave ou qui fait partie des éléments agressifs d’une relation d’objet particulière, d’une conduite grossière et habituelle que certains patients présentent dans toutes leurs relations humaines. Il faut évaluer très attentivement les conséquences de cette conduite grossière, par rapport à la pathologie du surmoi. [142] Ceci peut parfois placer l’examinateur ou le psychothérapeute dans une position difficile ; il n’est pas aisé d’examiner le monde intérieur du patient et ses relations humaines du point de vue de son adhésion aux valeurs morales sans faire de la morale.

On peut voir un aspect frappant d’une pathologie grave du surmoi chez ces patients qui s’engagent à fond dans un certain système éthique et qui en même temps ont des conduites en contradiction frappante avec cet engagement. Il est très important d’analyser soigneusement ces contradictions, ainsi que le degré auquel le patient les tolère sans préoccupation ni culpabilité. Par exemple, un prêtre catholique, vivait en permanence en concubinage. Un autre patient, un chirurgien plastique, souffrait d’un alcoolisme chronique, et opérait tout en étant imprégné, préoccupé uniquement de ce que ses assistants ne remarquent rien.

Pendant le traitement lui-même, mentir sans arrêt au thérapeute et ne pas s’en préoccuper, illustre aussi le type de pathologie du surmoi qu’on vient de mentionner et a de fâcheuses conséquences pronostiques. Lorsqu’un psychothérapeute prend conscience qu’un patient lui ment, une confrontation suivie d’une exploration complète de cette conduite et une perlaboration insistante jusqu’à résolution prend le pas sur tout autre type de matériel. On ne peut conduire une thérapie lorsque l’instrument de base de la relation patient-thérapeute, à savoir la communication verbale, est gravement perturbée. D’une façon plus générale, on ne peut examiner à fond et encore moins résoudre les résistances inconscientes avant d’avoir clarifié les résistances conscientes.

En résumé donc, l’absence dans le surmoi de structures témoignant d’une intégration, d’une abstraction et d’une non-personnification, structures qui sont représentées chez les patients par la conscience de valeurs éthiques différentes et par l’adhésion à celles-ci, constitue un important témoin de pronostic. Ce témoin pronostic est en même temps un critère d’indication ou de contre-indication d’une psychanalyse proprement dite pour les cas limites sélectionnés.

J’aimerais ajouter une fonction de protection plus normale du surmoi qui manque habituellement lorsqu’un développement ou un blocage pathologique grave s’est produit dans la formation du surmoi. [143] J’évoque ici la fonction d’anticipation du surmoi normal, qui dans certaines conditions de doute, peut déclencher ce que Ticho (24) a appelé « le signal de culpabilité ». Ce signal de culpabilité peut induire des fantasmes d’échec, d’avoir commis des fautes, de ne pas avoir assumé ses responsabilités et même de légers fantasmes de type « paranoïde » ; tout ceci en fin de compte, peut activer les fonctions d’auto-observation et d’intégration du moi et aboutir à la meilleure préparation possible pour affronter les situations d’incertitude. Par exemple, chez une personne normale un appel inattendu du « patron » peut entraîner un souci et de discrets fantasmes de culpabilité qui peuvent, finalement, améliorer la conscience de soi et apporter de minimes corrections au cours donné d’une action.

Cette fonction manque de façon importante chez les individus qui ont une pathologie du surmoi sévère. Il est remarquable d’observer comment certains patients limites avec un surmoi rigoureux qui se comportent de façon tout à fait paranoïde ou hyper-sensitive sans raison aux réactions des autres, montrent souvent un manque total de sensibilité et d’auto-critique lorsqu’un doute quant à leur fonctionnement serait approprié, par exemple, lorsqu’on leur fait remarquer de façon amicale une erreur dans leur travail. C’est comme si les stimuli minimes et subtils de l’environnement qui chez les personnes normales déclenchent le « signal de culpabilité » ne suffisaient pas pour influencer ces patients ; seules d’importantes pressions de l’environnement comme une critique sévère peuvent provoquer une déformation paranoïde intense de cette pression. Ces patients répondent par une réaction du « tout ou rien » du surmoi plutôt que par une réaction souple. Dans l’exemple d’un appel inattendu du patron, ils ne feront aucune attention aux suggestions amicales de leurs supérieurs. Ils réagiront, uniquement si on leur exprime une critique plus vigoureuse mais alors avec le sentiment d’être cruellement attaqués et persécutés.

La fonction d’anticipation du surmoi normal, c’est-à-dire, l’induction du signal de culpabilité, de soucis et de légers fantasmes de « persécution » dans des situations d’incertitude, peut être compensée non seulement par la mobilisation du moi dans une action de prévention ou de réparation, mais aussi par la confiance fondamentale du moi (ou plutôt du soi) en sa bonté intérieure et en sa capacité à rétablir des relations essentiellement bonnes avec les autres. Cette fonction normale où le moi compense les pressions du sur-moi contraste vivement avec les besoins pathologiques [144] des patients limites (dont l’identité du moi est diffuse et dont le surmoi est un surmoi non intégré, hétéronome) à réactiver les mécanismes primitifs de dissociation, projection, omnipotence et déni.

Ticho (24) a suggéré que l’établissement d’identification sélective à l’intérieur du surmoi nécessite la présence d’un concept de soi intégré dans le moi. Je suis d’accord avec le fait qu’un certain degré de stabilité du concept de soi représente une condition préalable pour le développement d’un niveau de fonctionnement du surmoi plus élevé, en particulier l’internalisation des exigences et des interdits des parents, perçus de façon plus réaliste. Un surmoi intégré, relativement autonome en fin de compte, renforce le développement d’un sentiment stable de l’identité du moi. Seul un surmoi pathologique tolère les contradictions entre des états du moi dissociés ou clivés. Ainsi les opérations de clivage du moi excessives qui empêchent l’intégration d’un concept de soi, et le manque d’intégration dans le sur-moi se renforcent réciproquement.

La qualité des relations d’objet

On peut observer la qualité des relations actuelles que le patient établit avec son entourage à travers sa conduite interpersonnelle et à travers ses relations internes avec son entourage, à l’opposé des conséquences structurelles de ses relations d’objet internalisées anciennes. Ces dernières ont des conséquences cruciales pour le développement des structures psychiques (10). La présence d’un clivage constant des images internalisées de soi et d’objet en « bonnes » et « mauvaises », la persistance d’un état primitif, et de l’infiltration agressive des relations, le désordre émotionnel et l’hyper-empathie caractéristique aussi bien que le retrait ou l’aspect superficiel protecteur, tout cela traduit une pathologie habituellement grave des relations d’objet internalisées (chapitre 1, [supra]).

On note toutefois d’importantes variations concernant la qualité et le degré des interactions que ces patients limites établissent avec les autres, et la manière dont ils s’impliquent dans ces relations. La stabilité des relations, comme peuvent l’être les relations névrotiques représentent [145] un témoin d’un pronostic positif d’une capacité d’investissement. La capacité d’individualisation dans les relations d’objet, au sens d’une distinction assez réaliste entre les différentes personnes avec lesquelles on peut exprimer le même type de conflit névrotique indique aussi, sur le plan pronostic un potentiel favorable à des relations d’objet. Les patients limites qui peuvent devenir conscients de ce qui est « différent » chez le thérapeute par rapport à leurs autres objets de transfert, font preuve de cette capacité à des relations individualisées. De façon caractéristique, la constance pour l’objet, ou la capacité à établir une relation d’objet « totale » est défectueuse chez les patients limites et ils expriment ceci par leur manque de capacité à tolérer des réactions ambivalentes à l’égard des objets. Leur degré de tolérance de sentiments simultanés d’amour et de haine à l’égard d’une même personne, sans que leur réaction affective passe simplement d’un extrême à l’autre, représentent pour le pronostic un témoin favorable d’une meilleure qualité des relations d’objet. De ce point de vue, une dépendance pathologique et conflictuelle à une même personne pendant longtemps, présente une meilleure valeur pronostique qu’un total retrait et une mise à distance de toute personne.

Il faut cependant faire une exception concernant « la dépendance » qui traduit en fait une soumission chronique pathologique à un objet externe qui représente une image surmoïque sadique et primitive. L’identification à une figure surmoïque primitive qui exige une conduite auto-destructrice comme idéal du moi intégré dans la structure de la personnalité du patient (ce dont j’ai déjà parlé) peut s’exprimer sous la forme d’une soumission durable à une personne hostile et nuisible. Parfois, l’un des parents véritables, ou les deux, peut tenir ce rôle dans la vie du patient. C’est du point de vue de l’aptitude à établir une relation d’objet prolongée, et de l’aptitude à échapper à cette grave agression dirigée sur soi, qu’il faut évaluer cette soumission à une personne réellement destructrice.

Les personnalités narcissiques ont des relations d’objet particulièrement pauvre en dépit d’un fonctionnement apparent étonnamment bon dans les institutions sociales : ces patients nous rappellent que l’exploration de la qualité des relations d’objet doit comprendre les relations internes aux autres et non une simple [146] observation des conduites inter-personnelles. Parmi les patients dont Freud (6) dit qu’ils donnent au thérapeute l’impression « non pas d’avoir modelé la terre glaise, mais d’avoir écrit sur du sable », les personnalités narcissiques sont probablement prédominantes. L’adaptation en surface des patients narcissiques masque l’absence actuelle de relations d’objet en profondeur et une pathologie grave des relations d’objet internalisées ce qui s’exprime dans les structures pathologiques du moi et du surmoi.

L’analyse de la conduite actuelle du patient et de sa relation interne aux personnes importantes, donne donc des indications pronostiques utiles. Plus stables, plus différenciées, plus profondes sur le plan affectif sont les relations internes du patient à ses proches, meilleur est le pronostic thérapeutique.

La qualité de la relation d’objet à une personne s’actualise de la manière la plus significative pour le pronostic dans la qualité de la relation qu’il établit avec le thérapeute. Ceci fait de la qualité de la relation d’objet un processus ou une variable évolutive d’une valeur pronostique fondamentale. La qualité de la relation que le patient établit avec le thérapeute révèle aussi la qualité du surmoi telle que celle-ci se reflète dans la capacité à prendre conscience et à se préoccuper du thérapeute en tant que personne, et par la capacité du patient à se libérer d’une soumission durable aux exigences internes d’un surmoi primitif et sadique. Ceci complète l’exploration des éléments pronostics qu’on trouve dans la personnalité et la pathologie actuelle du patient. J’examinerai maintenant les conséquences pronostiques d’une nouvelle variable importante qui ne dépend pas du patient : l’habileté et la personnalité du thérapeute.

L’habileté et la personnalité du thérapeute

L’étude quantitative des résultats du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger (2) a révélé l’importance de la technique thérapeutique dans le traitement des patients qui ont une importante faiblesse du moi et en a clarifié [147] les relations avec l’habileté et la personnalité du thérapeute. Voici les citations les plus pertinentes des conclusions finales de ce travail : « les traitements poursuivis dans le cadre de la théorie analytique, nécessitent une « harmonie » entre le thérapeute et le patient pour le succès final. Cette harmonie est particulièrement cruciale lorsque la force du moi du patient est médiocre. L’habileté du thérapeute qui comprend sa capacité à intégrer de manière créative ses traits de personnalité et aussi ses réactions contre transférentielles au sein de sa technique, est un facteur tout à fait fondamental pour le résultat du traitement des patients qui ont un bas niveau de fonctionnement mental, c’est-à-dire une faiblesse du moi ».

« Des thérapeutes peu habiles pourront d’autant mieux contribuer au traitement que leur habileté et leurs traits de personnalité seront peu susceptibles d’influencer le traitement. Des patients avec un moi fort, et au cours de thérapies interprétantes, (c’est-à-dire des procédés qui « forcent » le thérapeute à une position de neutralité plutôt stricte) seront probablement moins influencés si leur thérapeute est moins habile. Les patients dont le moi est fort, peuvent travailler dur sur leurs problèmes même si le traitement et le thérapeute sont loin d’être l’idéal ».

« Des patients dont le moi est faible, nécessitent beaucoup d’habileté chez le thérapeute, qu’il s’agisse d’une thérapie interprétante ou de soutien. Ces découvertes suggèrent que le traitement de choix de ces patients dont le moi est faible, doit être une forme de psychothérapie interprétante assurée par un thérapeute d’une grande habileté qui travaille surtout sur les manifestations transférentielles dans la relation thérapeutique ».

Ces découvertes donnent une nouvelle importance aux observations cliniques qui proviennent de ce projet de recherche en psychothérapie, qui sont en partie issues de ma propre expérience et qui ont abouti à la proposition que j’ai faite dans un chapitre précédent (chapitre 3, [supra]) de modifier la méthode analytique ou psychothérapie psychanalytique : c’est le traitement de choix de ces patients qui ont une organisation limite de la personnalité. Cette technique analytique modifiée nécessite un haut niveau de compétence analytique et d’expérience en psychothérapie ainsi qu’une grande habileté pour la perlaboration systématique du transfert surtout négatif. Le thérapeute qui prend en charge ces patients doit être conscient de la nécessité d’introduire [148] des aménagements de technique, d’établir une structuration du traitement au sens le plus large, et de maintenir en même temps une position de neutralité qui est essentielle. Plus le potentiel d’acting-out est grand, plus le thérapeute doit introduire avec beaucoup d’adresse ces structures supplémentaires tout en maintenant toujours une atmosphère de respect pour la personnalité et l’indépendance du patient. Plus le thérapeute est tenté de fournir un « soutien » en donnant de façon prématurée des conseils, plus le thérapeute essaie de contrôler la vie du patient, et plus le danger est grand de brouiller la situation transférentielle, plus élevé sera le prix à payer quand les buts au long court du traitement devront être sacrifiés pour diminuer temporairement l’angoisse du patient. À l’opposé, « une analyse » artificiellement maintenue au cours de laquelle le thérapeute essaie d’interpréter le matériel tel qu’il se présente dans une séance tout en ignorant la situation réelle et au cours de laquelle le thérapeute se soumet à des acting-out du transfert pendant les séances, conduit aussi à une impasse thérapeutique. Pour le thérapeute, mettre en place les structures juste suffisantes – et pas plus – lors des séances et/ou dans la vie du patient tout en préservant une position de neutralité essentielle vis-à-vis du patient, nécessitent une grande expérience et une grande habileté. Chaque patient, à sa manière, jauge cette habileté, ce qui détermine « une harmonie » et qui constitue l’une des variables des éléments du pronostic.

Jusqu’à quel point la personnalité du thérapeute intervient-elle dans la détermination du pronostic des patients qui ont une organisation limite de la personnalité ? Il est très difficile de distinguer l’influence des caractéristiques de la personnalité du thérapeute, des facteurs contre-transférentiels et de sa technique. En clinique, la personnalité du thérapeute, son niveau de technique et ses réactions contre-transférentielles sont étroitement liés (14, 27). Ticho (23) a affirmé que l’on peut effectivement distinguer les aspects de la personnalité et le contre-transfert, et il a noté l’importance particulière de la personnalité du psychothérapeute et de l’analyste dans le traitement des patients limites.

« Par exemple, quelles sont, dans la personnalité d’un thérapeute qui désirerait traiter des cas limites, les caractéristiques souhaitables ? Le thérapeute de patients limites devrait présenter une aptitude à une véritable [149] relation d’objet. Le traitement des cas limites nécessite que le thérapeute éprouve en lui une bonne sécurité ; et il ne fait aucun doute que sur le continuum du traitement des patients névrotiques, jusqu’aux patients psychotiques en passant par les cas limites, il est de plus en plus nécessaire que le thérapeute puisse contrôler sa réaction hostile. L’attitude du thérapeute face à un inévitable acting-out du patient donne une bonne idée de la différence. Si l’analyste y est insensible, l’acting-out peut s’aggraver ; s’il y est trop sensible, il encourage également l’acting-out. Il est aussi nécessaire que l’analyste ait une notion claire des valeurs éthiques et tout manque de conviction chez l’analyste dans ses valeurs éthiques peut conduire à des difficultés lors du traitement tandis qu’une attitude moralisante est néfaste ».

Ticho (23) a aussi évoqué certains thérapeutes et analystes qui ont souvent des succès et qui présentent des « personnalités discrètes, sans prétention, non égocentriques et chaleureuses ». Il note qu’il est important que le thérapeute ait surmonté son propre narcissisme, ce qui influence sa relation et l’efficacité de son travail. C’est peut-être l’aspect le plus important de la personnalité du thérapeute qui influence le processus thérapeutique des patients qui ont une organisation limite de la personnalité.

Les problèmes narcissiques du psychothérapeute constituent un élément majeur du pronostic défavorable dans le traitement au long cours de ces patients ; leur important potentiel régressif, leurs réactions transférentielles intenses et surtout négatives, et les complications particulières du transfert-contre-transfert qui se développent au cours de leur traitement, donnent au thérapeute un maximum de difficultés. Une capacité réduite à supporter l’aspect frustrant des relations d’objet, si typique des personnalités narcissiques, représente un danger majeur lorsque les tendances narcissiques du thérapeute restent non résolues et lorsque ces thérapeutes essaient de traiter des patients limites.

Résumé

On a envisagé le pronostic du traitement psychothérapeutique intense et prolongé des patients qui ont une organisation limite de la personnalité. On a envisagé les éléments pronostics qui se traduisent dans la personnalité et la pathologie actuelle du patient. [150] Pour résumer rapidement ces différents éléments, le pronostic dépend : 1) dans la description diagnostique : du type de pathologie de personnalité qui prédomine et de l’étendue de la pathologie du moi et du surmoi telle qu’elle se révèle par les traits pathologiques de la personnalité ; 2) des manifestations non spécifiques de faiblesse du moi que l’on trouve, en particulier le degré de contrôle pulsionnel, de tolérance à l’angoisse, et de capacité de sublimation ; 3) de l’importance dans le surmoi de structures qui témoignent d’une abstraction, d’une intégration, et de non-personnification telle qu’elle se reflète dans la capacité de sollicitude, de culpabilité, de dépression, et d’insight du patient et dans l’importance et les conséquences structurelles des tendances anti-sociales ; 4) de la qualité des relations d’objet.

J’ai noté que ces facteurs de pronostic valables lors de l’exploration initiale, permettent de sélectionner les patients pour le traitement psychothérapeutique intense afin d’utiliser au mieux les ressources thérapeutiques réduites dont on dispose actuellement. Ces facteurs initiaux du pronostic mettent aussi en lumière des domaines où le pronostic est difficile et qu’on peut clarifier ensuite pendant le traitement.

J’ai aussi noté que le pronostic dépend par la suite de plusieurs facteurs ou variables évolutives. Ces variables concernent les développements et les changements qui surviennent et qui font partie de la relation thérapeutique ; ceci comprend le degré auquel des traits de personnalité pathologique initialement égo-syntoniques peuvent devenir non syntones, le degré auquel les capacités de conscience de soi, d’introspection, de sollicitude se développent sous l’influence du déroulement de la thérapie ; le degré auquel ces patients sont capables de développer des relations d’objet authentiques avec leur thérapeute, et l’importance de la résolution de leur potentiel à une réaction thérapeutique négative.

Pour finir, j’ai envisagé les conséquences, sur le pronostic, d’une nouvelle variable fondamentale qui ne dépend pas du patient : l’habileté et la personnalité du thérapeute. J’ai noté que les patients dont la force du moi est médiocre, nécessite un thérapeute très compétent, qu’il s’agisse d’un traitement de soutien ou d’une thérapie interprétante. Créer la structuration juste suffisante – et pas plus – lors des séances et/ou dans la vie du patient tout en préservant une position de neutralité essentielle vis-à-vis de celui-ci, nécessite beaucoup d’expérience et d’habileté de la part du thérapeute. Chaque patient teste [151] à sa manière l’adresse du thérapeute et détermine ainsi une « harmonie » unique qui constitue une des variables du processus thérapeutique. Il est difficile de séparer l’influence des caractéristiques de la personnalité du psychothérapeute des facteurs contre-transférentiels et de sa technique. Cliniquement, la personnalité du psychothérapeute ou de l’analyste est une variable fondamentale du pronostic.

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27. Winnicott, D. W. (1960), Countertransference. Brit. J. Med. Psychol, 33 : 17-21.

28. Winnicott, D. W. (1963), The development of the capacity for concern. Bull. Menninger Clinic, 27 : 167-176.


5 Les personnalités narcissiques, à paraître chez le même éditeur, 1 vol, trad. Dr Marcelli. Dans la suite de cet ouvrage,* fera référence à cette note.

* [Voir note 5, supra]

* [Voir note 5, supra]

* [Voir note 5, supra]

* [Voir note 5, supra, cette page doit être celle de l’édition anglaise]

* [Voir note 5, supra]