Chapitre 6. Cadre thérapeutique général et début du traitement

Pour le traitement, j’ai par ailleurs proposé (chapitres 3, [supra] et 4, [supra]), la stratégie suivante de psychothérapie analytique chez les patients limites : 1) une élaboration systématique du transfert négatif, uniquement dans 1) « ici et maintenant » sans essayer de parvenir à des reconstructions génétiques complètes ; 2) l’interprétation des constellations défensives lorsqu’elles entrent dans le transfert négatif ; 3) la mise en place de limites afin d’empêcher l’acting-out du transfert en mettant en place dans la vie du patient à l’extérieur des séances une structuration aussi importante que nécessaire pour protéger la neutralité de l’analyste ; 4) une non-interprétation des aspects modulés, d’origine moins primitive du transfert positif afin de favoriser le développement progressif de l’alliance thérapeutique ; 5) une formulation des interprétations telle qu’on puisse systématiquement clarifier les déformations que le patient fait subir aux interventions de l’analyste et à la réalité présente (en particulier ses perceptions pendant la séance) ; 6) perlaborer d’abord le transfert très perturbé (parfois d’une nature presque psychotique) qui traduit des relations d’objet internes fantasmatiques liées aux perturbations précoces du moi, afin de parvenir ensuite à un transfert qui se rapporte aux véritables expériences de l’enfance de ces patients. Comme fondement de cette stratégie thérapeutique, on suppose que l’interprétation des opérations défensives primitives prédominantes et caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité, et des relations d’objet internalisées qui s’y rattachent renforcent le moi et provoquent un changement structurel intra-psychique qui résout l’organisation limite de la personnalité [186].

Les considérations techniques qui suivent concernent la phase précoce du traitement et les tactiques d’approche issues de la stratégie thérapeutique globale. L’organisation limite de la personnalité est un cadre diagnostique qui inclut différents types de pathologie de personnalité fonctionnant toutes sur un niveau limite. Chez tous ces patients, on doit reconnaître aussi précisément que possible quelle organisation de personnalité prédomine ; un type particulier de configuration a des conséquences pronostiques et thérapeutiques (chapitre 4, [supra]). On mentionnera ci-dessous certaines de ces conséquences, en particulier les modifications de technique en début du traitement que nécessitent les différents types de configuration de personnalité [186].

Modalités thérapeutiques générales

On peut traiter avec succès certains patients limites par la cure analytique habituelle non modifiée. Toutefois, j’ai trouvé que, pour la majorité d’entre eux, lorsque la psychothérapie d’inspiration analytique que j’ai déjà évoquée, est indiquée, il est utile d’avoir recours aux modalités thérapeutiques suivantes.

Je considère qu’un minimum de deux séances par semaine est indispensable pour entreprendre cette thérapie ; trois séances par semaine seraient préférables et on pourra même aller jusqu’à quatre ou cinq séances par semaine. Les craintes exprimées au début dans la littérature et déclarant qu’une fréquence excessive des séances favorise une régression, ne paraissent pas fondées à la lumière de l’expérience plus récente. C’est une structuration insuffisante de la thérapie associée à l’acting-out des besoins pathologiques primitifs au sein du transfert jusqu’à un point tel que la névrose de transfert (ou la psychose de transfert) remplace la vie normale, qui présente ce potentiel de régression. Dans ces circonstances, le patient obtient pendant les séances une gratification de ses besoins pathologiques primitifs bien supérieure à tout ce qu’il pouvait espérer dans d’autres circonstances. En outre, des efforts prématurés pour parvenir à une [187] reconstruction génétique complète (avant que le patient ne dispose d’un moi observateur suffisant et qu’il ne soit capable de corriger en grande partie la déformation de ses perceptions pendant les séances) peuvent favoriser une confusion dans son esprit entre psychothérapeute et objet transférentiel, et entre sa réalité intra-psychique et ses fantasmes. Ceci, bien sûr, caractérise le développement d’une psychose du transfert.

Si une technique d’approche appropriée évite ces dangers, je ne pense pas qu’une fréquence élevée des séances soit source de régression par elle-même. Débuter avec moins de quatre ou cinq séances par semaine présente un avantage ; ceci permet de mieux observer ce que fait le patient dans l’intervalle des séances, du travail qu’il y effectue. Il est très important de s’intéresser à la manière dont le patient utilise le matériel thérapeutique dans l’intervalle des séances pour évaluer le développement du moi-observateur et de l’alliance thérapeutique ainsi que certains aspects discrets de la réaction thérapeutique négative (tes tendances inconscientes à détruire ou neutraliser toute pensée ou perception affective qui a surgi dans la séance).

Une approche « de soutien » qui gratifie les besoins excessifs et pathologiques de dépendance du patient au lieu d’interpréter les besoins inconscients qui entravent sa capacité à dépendre véritablement du thérapeute (par exemple les besoins inconscients de détruire tout apport affectif) favorise aussi une régression. En d’autres termes, l’interprétation systématique des opérations défensives primitives, le contrôle de l’acting-out dans les séances et le maintien ferme dans une position de neutralité protègent le patient d’une régression excessive. Celle-ci n’est pas en rapport avec la fréquence des séances.

Lorsqu’on ne voit un patient qu’une fois par semaine ou moins encore, il est difficile de ne pas s’intéresser surtout à la réalité extérieure au détriment du travail interprétatif, ou alors une focalisation sur le transfert se dissocie de façon tellement artificielle de la réalité externe (parce que le thérapeute ne connaît plus suffisamment cette réalité) qu’une thérapie de soutien devient inévitable au long cours. Finalement une thérapie uniquement de soutien (contrairement à une focalisation des interprétations sur le transfert) favorisé habituellement un clivage entre [188] la réalité externe et la thérapie, masque les principales opérations défensives primitives, provoque une fixation du transfert à un niveau de transfert négatif latent inconscient et aboutit finalement à ces « patients à vie ». Les « patients à vie » sont ces patients qui ont besoin de rester en thérapie pendant plusieurs années parce qu’ils ne peuvent renoncer au soutien externe ni accroître suffisamment leur autonomie de fonctionnement, et ce syndrome est souvent d’origine iatrogène.

L’importance des structures externes nécessaires pour protéger le patient et le cadre thérapeutique, d’acting-out violents et prématurés qui peuvent menacer la vie du patient ou d’un autre, ou menacer la poursuite du traitement, représente une question majeure du début du traitement. Lorsque le traitement débute aussitôt après un épisode psychotique récent ou encore fécond (qui peut survenir lors de graves chocs affectifs – sous l’effet des drogues, d’alcool, ou lors d’une psychose de transfert), c’est l’indication d’une hospitalisation pour quelques jours ou semaines dans un cadre hospitalier bien structuré où on puisse clarifier la réalité environnante et y associer une approche faite de compréhension, et d’éclaircissement tout en mettant des limites à cette situation. Des conditions de vie complètement chaotiques, surtout si le patient a en outre du mal à donner au psychothérapeute des informations satisfaisantes sur sa vie, peuvent représenter une autre indication d’une brève hospitalisation. Des menaces ou des tentatives graves de suicide, une situation sociale qui se détériore, ou des acting-out graves qui entraînent des interventions de la justice, représentent des exemples typiques de situations qui menacent la vie du patient ou la poursuite du traitement. Dans de telles circonstances, une brève hospitalisation peut être nécessaire en même temps que commence ou se poursuit la thérapie intense telle qu’on l’a proposée.

À l’égard du degré de structuration nécessaire, l’objectif le plus important est d’établir un aménagement global du traitement qui permette au thérapeute de rester dans une position de neutralité, c’est-à-dire, à égale distance de la réalité externe, du surmoi du patient, de ses besoins pulsionnels et de son moi qui est en train d’agir (à l’opposé de son moi observateur) (6). On peut parfois atteindre [189] cet objectif sans avoir besoin d’une hospitalisation à temps plein mais en utilisant les possibilités d’hospitalisation à temps partiel, ou de placement en foyer, ou en faisant intervenir un travailleur social, etc. Le moi observateur de certains patients ne suffit pas pour permettre qu’une psychothérapie analytique intensive se déroule en externe ; par exemple les patients limites dont la motivation thérapeutique est faible, qui ont un manque important de tolérance à l’angoisse et de contrôle pulsionnel, des relations d’objet très pauvres, ont besoin d’une structuration prolongée de leur environnement afin de rendre possible cette approche thérapeutique interprétante. Une hospitalisation de plusieurs mois, ou un placement en hôpital de jour, ou l’intervention d’autres services sociaux qui donnent des limites à la vie du patient ou qui soutiennent sa famille dans ce but, fournissent cette structuration prolongée. Des acting-out sévères et permanents, des tendances suicidaires ou auto-destructrices que le patient ne peut contrôler, et certaines formes de réactions thérapeutiques négatives, nécessitent aussi la mise en place de ces structures au long cours.

De nombreux patients limites sont capables, sans structuration externe de leur vie, de participer activement à l’établissement de limites aux acting-out qui menacent leur traitement ou leur santé. Parfois le thérapeute doit leur rappeler les conditions nécessaires pour que la psychothérapie analytique puisse se poursuivre en externe. Le rappel de ces conditions représente, bien entendu, de la part du thérapeute, un abandon de sa position de neutralité, et traduit l’établissement d’aménagements techniques. Il faut conserver le moins longtemps possible ces aménagements techniques. Comme Eissler (3) l’a noté, le psychothérapeute doit garder à l’esprit la nécessité d’interpréter finalement ces aménagements de technique et leur impact sur la situation transférentielle. En pratique, on doit considérer qu’il s’agit de modifications de technique si ces aménagements représentent une déviation excessive de la position de neutralité : parfois leur éventuelle réduction par de seules interprétations n’est plus possible. Des ordres répétés, des interdits, des manœuvres de suggestion ou de manipulations importantes, représentent des [190] exemples typiques de modifications possibles de technique. Au long cours, ces modifications de technique se font payer cher. Les idéalisations pathologiques du thérapeute peuvent s’avérer résistantes aux interprétations et la soumission du patient au psychothérapeute peut avoir pour conséquence dans le transfert, d’empêcher finalement qu’il se libère de ses liens régressifs à ses objets transférentiels. Cependant ceci ne veut pas dire que toute interdiction représente un abandon dangereux de la neutralité du thérapeute ; au contraire, certains interdits verbalisés en termes d’exigences fondamentales de la réalité, peuvent représenter une identification stable entre le psychothérapeute et le moi observateur du patient. Par exemple, lui interdire de crier au cours des séances au lieu d’exprimer sa colère dans un langage normal, lui interdire d’endommager ou de détruire les objets du bureau et lui interdire d’exercer une surveillance active de la vie du psychothérapeute en dehors des séances, tout ceci représente, me semble-t-il, des efforts nécessaires pour protéger la neutralité de l’atmosphère thérapeutique et constitue par excellence des aménagements de technique réductibles.

Les efforts du patient pour contrôler la vie du psychothérapeute peuvent prendre la forme de fréquents appels téléphoniques nocturnes, d’un véritable espionnage du thérapeute ou des membres de sa famille, ou encore plus subtilement d’une tentative pour influencer la vie personnelle et professionnelle du thérapeute par des manipulations qui impliquent une tierce personne. Il importe d’abord d’interpréter toutes ces manifestations transférentielles, et si on ne peut les résoudre par de seules interprétations, d’utiliser si cela est nécessaire des interdits afin de protéger les frontières de la vie du thérapeute et les frontières normales d’une relation psychothérapeutique.

Si, dans ses antécédents, le patient a présenté de fréquentes tentatives de suicide, ou s’il a utilisé des menaces de suicide afin de faire pression sur son entourage (y compris le psychothérapeute), il importe de bien envisager avec lui cette situation. Il doit pouvoir assumer le contrôle total des diverses manifestations de ses tendances suicidaires (tandis qu’il est libre d’exprimer verbalement ses désirs et pulsions [191] pendant les séances) ou doit accepter de demander une protection externe (hospitalisation à temps plein ou partiel) s’il sent qu’il ne peut contrôler ses pulsions suicidaires. En d’autres termes, de brèves hospitalisations, organisées par le patient lui-même, sa famille ou une assistante sociale, peuvent fournir le surcroît de structuration nécessaire afin de poursuivre le traitement ; pour le thérapeute, ceci est préférable à une modification de technique qui viserait à abandonner le cadre initial de neutralité de l’approche interprétante.

On rencontre une situation semblable lorsque le patient est enclin à utiliser des drogues ou à s’auto-médiquer. En général, je pense que tout médicament qui influence le système nerveux central est contre-indiqué au cours des psychothérapies analytiques intensives et de longue durée, chez les patients limites. Le patient doit prendre lui-même l’engagement de ne pas influencer son niveau d’angoisse ou de dépression et l’ensemble de son état psychologique d’attention et de réponse en prenant des drogues sans surveillance. Ceci s’applique particulièrement aux alcooliques et aux toxicomanes ; dans ces cas, s’ils ne peuvent eux-mêmes contrôler leurs symptômes, il vaut mieux entreprendre le traitement psychothérapeutique en même temps qu’une hospitalisation prolongée. Une conduite délinquante surtout si elle aboutit à des démêlés avec la justice, représente une autre situation qu’il importe de contrôler au début du traitement : du fait du pronostic habituellement défavorable des conduites délinquantes, pouvoir les contrôler dès les stades précoces du traitement est un point fondamental.

Des maladies physiques qui exigent que le patient participe de manière responsable et permanente à son maintien en vie ou en bonne santé, représentent des complications difficiles. Par exemple des malades diabétiques qui ont besoin d’un régime diabétique et d’un traitement précis, possèdent un contrôle implicite sur leur vie (ou mort) grâce à ce régime et au traitement. Ces patients peuvent exprimer leur agressivité envers le thérapeute en négligeant leur traitement ; ils essayent ainsi de contraindre le thérapeute à une position de « soutien » en lui faisant prendre la responsabilité de leur santé ou de leur sécurité. Une telle [192] éventualité peut, pendant longtemps, bloquer les possibilités d’une analyse du transfert et provoquer une impasse thérapeutique. En général, lorsque le patient peut se tuer simplement en arrêtant une thérapeutique vitale pour lui, les mécanismes primitifs d’omnipotence se trouvent fortement renforcés ainsi que de graves réactions thérapeutiques négatives. Dans tous ces cas, il faut prendre aussi rapidement que possible la décision de savoir si le patient peut s’engager à assumer la pleine responsabilité de lui-même ou si une structuration ou un contrôle extérieur sont nécessaires pour préserver la neutralité de la thérapie.

En revanche, on peut laisser pendant longtemps de nombreux autres symptômes d’auto-destructivité et ne pas y toucher s’ils ne menacent pas la vie du patient ou la poursuite du traitement. Par exemple, de nombreuses années peuvent être nécessaires avant qu’un patient limite qui présente une obésité sévère puisse être capable de contrôler efficacement son obésité ; un échec global à l’école ou au travail, des difficultés relationnelles de toutes sortes, peuvent traduire la psychopathologie du patient et demander beaucoup de temps avant qu’on puisse les introduire au centre du traitement. Une observation prolongée est parfois nécessaire pour distinguer les symptômes qui exigent une mise en place immédiate de structuration de la thérapie de ceux qui ne le demandent pas. Par exemple, il faut distinguer des problèmes mineurs d’anorexie, de l’anorexie mentale ; une vie sexuelle tumultueuse (qui ne menace pas habituellement la thérapie) peut se transformer en effort inconscient à se trouver enceinte ou à avoir des difficultés sociales qui peuvent menacer la poursuite du traitement.

Parfois, l’établissement de structures constitue une mesure préventive de ce qui, sans quoi, pourrait devenir par la suite des acting-out incontrôlables ; dans ce cas l’établissement de limites avant que ne se développent ces situations, représente un aménagement de technique qu’il faut expliciter précocement avant que n’apparaissent des distorsions plus importantes du transfert qui pourraient compliquer ultérieurement un tel interdit. Par exemple, avec des patients qui se sont déjà entaillés les veines, il importe d’envisager dès le début du traitement la possibilité que ces impulsions ne ressurgissent et ne deviennent très intenses à certaines étapes du traitement. Le thérapeute doit exprimer fermement son désir que le [193] patient puisse parler ouvertement du désir de se couper les veines au cours des séances et puisse assumer la responsabilité de ne pas le faire ; ou s’il sent qu’il ne pourra contrôler ses impulsions, réclamer à ce moment une hospitalisation. Dans ces discussions le thérapeute manifeste clairement qu’il compte que le patient s’exprime en paroles plutôt qu’en actes. De cette manière, le psychothérapeute met en place un aménagement de technique qui ensuite sera résolu par l’interprétation.

Le cadre thérapeutique

Quoique la technique globale d’approche que j’ai proposée constitue une méthode analytique modifiée, où l’on insiste essentiellement sur le maintien du thérapeute dans une position de neutralité et sur une interprétation systématique du transfert dans l’« ici et maintenant » (en interprétant peu les origines génétiques du transfert) on peut entreprendre ce traitement dans un cadre analytique habituel en utilisant le divan et en donnant au patient l’instruction d’associer librement. C’est ce que préfère Boyer (2), Frosch (5) et Giovacchini (7). Lorsqu’on conserve un cadre analytique standard, les principaux avantages en sont que la position de neutralité est préservée au mieux dans ces conditions et que l’analyste y protège son anonymat (contrairement aux entretiens en face à face). Le cadre analytique sert à le protéger d’un acting-out contre-transférentiel, risque notable de la psychothérapie analytique des patients profondément régressés. Toutefois, dans la majorité des cas la cure analytique standard n’est pas indiquée, et je préfère entreprendre le traitement par des entretiens en face à face. La principale raison en est que plus la régression chez le patient est importante, et par conséquent plus les défenses primitives prédominent, plus les aspects non verbaux du comportement du patient deviennent prédominants ; les entretiens en face à face rendent plus accessibles à l’observation du thérapeute les aspects comportementaux non verbaux de la communication. Parce que les patients qui ont une organisation limite de la personnalité souffrent toujours d’une pathologie grave traduite par des défenses primitives, parce que [194] l’ensemble des opérations défensives primitives telles que clivage, identification projective, omnipotence et dévalorisation s’expriment habituellement par la conduite non verbale au cours des séances (outre leur survenue dans le discours), et parce que la régression transférentielle précoce qui les caractérise s’exprime par l’ensemble de l’interaction avec le thérapeute, il est fondamental d’être attentif aux comportements des patients dès le début de la première séance. En d’autres termes, plus nous allons dans le cadre de la pathologie de la personnalité, d’un comportement névrotique à un comportement limite, plus le comportement non verbal est un aspect important de l’ensemble du matériel et les entretiens en face à face permettent une observation plus complète de ce matériel dans le contexte d’une analyse globale des interactions patient-thérapeute.

Les principaux dangers que présentent les entretiens en face à face sont que le thérapeute contrôle moins bien l’expression de ses réactions contre-transférentielles et que le patient déploie des efforts accrus pour exercer un contrôle sur le thérapeute. Dans les séances en face à face, le patient et le thérapeute sont moins protégés d’un impact excessif du matériel transférentiel et contre-transférentiel que si ce dernier se trouve à la tête du divan. Ces séances facilitent une prise de conscience chez le patient des caractéristiques réelles du thérapeute, ce qui peut entrer en jeu dans certaines opérations défensives, en particulier l’identification projective, l’idéalisation primitive et la dévalorisation. Toutefois le fait que le patient perçoive de façon plus réaliste le thérapeute présente aussi des avantages ; cette possibilité, ainsi que la technique du thérapeute peuvent faciliter une différenciation progressive entre soi et objet au sein du transfert.

Les instructions initiales que je donne sur le travail au cours des séances, se limitent à encourager les patients à parler aussi librement et ouvertement que possible de ce qui leur vient à l’esprit lors des séances et de ce qui les préoccupe dans leur vie quotidienne. Plutôt que d’insister sur l’association libre au sens strict, je mets l’accent sur une communication complète et franche de ce que le patient pense être important. Il faut comprendre que j’ai besoin qu’il me donne le plus d’informations possibles sur lui-même, de telle sorte que je puisse l’aider à explorer les aspects de sa personnalité où sa propre compréhension se trouve limitée. Après avoir donné ces explications, éclaircissements et [195] encouragements initiaux, je m’intéresse alors aux résistances qui émergent, en les interprétant de la manière habituelle.

Porter une « attention flottante régulière » est difficile dans le cas des patients limites dont les échanges verbaux peuvent être contradictoires et confus, patients qui ont également une riche communication non verbale, laquelle en fait présente des facettes contradictoires et ne s’intègre pas facilement au matériel verbal. J’ai trouvé que le concept de Bion d’un analyste « réceptacle » (1) est utile pour formuler la tâche principale du psychothérapeute qui consiste à organiser pour lui-même le matériel du patient. À tous moments, parmi les facettes contradictoires de la communication verbale et comportementale, parmi les pensées, les sentiments et les expressions déconcertantes, le psychothérapeute doit évaluer ce qui est d’une importance affective prédominante et la manière de comprendre ce matériel dans l’ensemble des échanges du patient. À ce niveau, le matériel et son intégration au sein de la situation affective du patient sont l’objet des efforts interprétatifs du thérapeute.

On risque d’interpréter de manière prématurée du matériel génétique en le dissociant du matériel actuel et c’est un danger qui est favorisé par l’existence, dans le conscient, de processus primaire de pensée et de matériel affectif primitif qui s’exprime de façon clivée de l’autre matériel auquel il se rattache sur le plan dynamique et structurel. « Pourquoi est-ce que le patient me dit cela maintenant ? » est la question à laquelle le psychothérapeute se doit de répondre avant de s’intéresser au matériel primitif et la réponse se trouve souvent dans l’assimilation interne chez le psychothérapeute des communications bizarres et contradictoires jusqu’à ce que la totalité du matériel puisse se réduire à une relation humaine compréhensible. Cet abord permet d’éviter les pièges des reconstructions génétiques intellectualisées et le risque que le patient ne s’engage dans des fantasmes primitifs gratifiants sans avoir à faire face aux conflits présents liés à ces fantasmes.

Souvent des phases contradictoires et bizarres de communication défient les efforts introspectifs du psychothérapeute et, à ce moment, il pourra faire part au patient de ses observations et de sa perplexité sur la signification de ce qui se passe. Cette approche s’oppose à une interprétation directe et autoritaire du matériel [196] sans que le thérapeute partage les bases d’une compréhension – et d’une non compréhension – à laquelle il est parvenu, ce qui favorise chez le patient l’idéalisation primitive et l’attente magique de la thérapie. La psychothérapie est un travail que patient et thérapeute doivent engager conjointement et la frustration, comme on peut le voir dans le transfert des patients limites qui manifestent des attentes infantiles, favorise finalement la croissance du moi et les aide à développer leur moi observateur et l’alliance thérapeutique.

Lorsque le thérapeute insiste pour clarifier la confusion et les contradictions importantes qu’il perçoit chez le patient et qui le laissent perplexe et lorsqu’il pousse celui-ci à explorer les conséquences de ses confusions et contradictions, cela peut conduire à augmenter l’angoisse. Sous l’impact des opérations défensives primitives ainsi que des craintes paranoïdes et dépressives, le patient peut ressentir les explorations du thérapeute comme une attaque ou un rejet ; par conséquent il est nécessaire d’interpréter les perceptions que le patient se fait de l’intervention du thérapeute au cours de ces éclaircissements. En général, comme l’ont remarqué Frosch (4, 5) et Greenson (9), éclaircir les perceptions du patient au cours des séances, aboutit en particulier à interpréter l’éventuelle déformation dans son esprit du sens des commentaires du thérapeute.

Souvent les commentaires du thérapeute sont compris comme des « attitudes magiques » qui gratinent les désirs transférentiels primitifs et il est important que le thérapeute interprète correctement les efforts du patient à utiliser ses commentaires comme des gratifications transférentielles directes plutôt que comme des hypothèses pour que le patient explore plus avant ce qui se passe en lui-même. L’interprétation des attitudes conscientes et inconscientes du patient devant les commentaires du thérapeute va de pair avec l’ensemble du travail interprétatif qui concerne tout conflit précis ou tout aspect particulier du transfert. Quoiqu’une telle insistance à éclaircir la manière dont le patient perçoit les interventions du thérapeute, augmente souvent l’angoisse de ce dernier, ces interprétations signifient que la principale fonction du psychothérapeute est d’activer le moi observateur. Elles traduisent la certitude chez le thérapeute que le patient possède finalement la capacité de parvenir à une compréhension de lui-même et de ses relations et d’apprendre à influencer ses sentiments, pensées et conduites grâce à cette compréhension de soi.

Clarifier la manière dont le patient perçoit les interventions du thérapeute permet que celui-ci puisse s’exprimer plus librement, puisse explorer de nouveaux domaines facteurs d’angoisse et permet aussi au thérapeute d’exprimer plus librement son incertitude et sa confusion lorsque c’est la communication la plus utile qu’on puisse faire.

Une des conséquences essentielles de cette technique d’approche est l’intégration progressive des aspects réciproquement dissociés, habituellement fragmentés des conflits en des unités significatives de relations d’objet internalisées primitives. Chaque unité est constituée d’une certaine image de soi, d’une certaine image d’objet et de la mise en place fondamentale d’un affect qui les réunit. Ces unités de relations d’objet internalisées sont activées dans le transfert et lorsqu’on peut les interpréter et les intégrer aux autres unités qui s’y rattachent ou qui y sont contradictoires – en particulier lorsqu’on peut intégrer les unités investies de façon libidinale et les unités investies de façon agressive – les processus de perlaboration du transfert et de résolution de la constellation primitive des opérations défensives qui caractérisent les états limites ont commencé. Les exemples suivants illustrent le processus d’intégration du matériel d’un patient à partir d’expressions verbales et non verbales contradictoires en une interaction humaine et significative, le premier pas dans une compréhension de relation d’objet internalisées porteuse d’un sens.

Après des silences prolongés et quelques remarques décousues que je ne pouvais rassembler, la patiente, une femme de 35 ans environ, se mit soudain – et pour la première fois – à parler de ses fantasmes sexuels d’être un homme, d’avoir un pénis et dans ces conditions de me ressembler. En même temps dans ses attitudes elle semblait s’ennuyer, paraissait impatiente et regardait sa montre plusieurs fois. Ces attitudes gardaient une signification confuse pour moi. Ce qui paraissait être un contenu important se présentait comme s’il n’avait pas d’intérêt pour elle et comme si d’autres pensées probablement liées à l’heure de la séance la préoccupaient. Je lui fis part de la manière dont je percevais ses expressions diverses et lui demandais comment elle les comprenait.

[198] Son attitude changea aussitôt : avec un ton de reproche modéré elle me demanda si je m’étais intéressé à ce qu’elle venait de dire ; elle avait le sentiment que lorsque je remarquais sa conduite et ses coups d’œil sur sa montre, cela témoignait de ma distraction et de mon peu d’intérêt pour ce qu’elle disait. Je lui fis remarquer qu’elle m’attribuait là une réaction qu’elle-même présentait quelques instants auparavant. Elle répondit que tout le temps elle avait eu le fantasme que je ne m’intéressais pas vraiment à elle ; elle avait cherché dans ses fantasmes ce qui pouvait bien m’intéresser et avait décidé de parler de ses fantasmes sexuels. Si je ne m’intéressais pas à ce matériel, elle désespérait de pouvoir apporter quelque chose au cours des séances, qui puisse susciter mon intérêt – elle pouvait tout aussi bien s’intéresser au temps qui restait à passer avant de pouvoir quitter mon bureau. Il s’avéra également qu’elle exprimait aussi l’ennui et l’irritation qui traduisaient la dévalorisation interne de la séance et que ceci représentait une opération défensive contre une crainte de me ressentir indifférent et distant. Cette manière douloureuse de me sentir distant représentait la manifestation prédominante immédiate du transfert ; on pouvait en fait comprendre ses fantasmes sexuels comme le désir d’être comme moi en ayant un pénis, comme une défense contre des désirs plus profonds que je l’aime et la soigne, et comme un désir d’une soumission sexuelle, prix à payer pour que l’aime et la protège (un comportement masochiste de base de cette patiente). Cet exemple illustre aussi la prédominance des mécanismes de clivage (dissociation entre pensées, conduites et sentiments), des mécanismes projectifs, et en conséquence, l’utilisation de l’ensemble de ma réaction affective dans le cadre de mes efforts pour « recueillir » le matériel de la patiente.

Lorsque le thérapeute a compris un élément essentiel du transfert en termes d’un processus affectif immédiat et significatif au cours de la séance, il peut clarifier et interpréter l’image de soi, l’image d’objet, et l’affect impliqués. Ceci constitue un pas de plus vers la reconnaissance d’unités significatives de relations d’objet internalisées. Il est important de clarifier tous ces éléments, parce que dans le traitement au long cours il est nécessaire de repérer les aspects complémentaires et clivés du sentiment de soi du patient et les [199] aspects complémentaires et clivés des représentations d’autrui. L’intégration du soi et des objets, et ainsi de l’ensemble des relations d’objet internalisées, constitue le but stratégique majeur du traitement.

L’intégration entre les affects et les relations humaines qui s’y rattachent, fantasmatiques ou réelles, et qui concernent le patient et un objet important, représente un autre aspect de ce travail. Les dispositions affectives du patient traduisent l’investissement libidinal ou agressif d’une certaine relation d’objet internalisée, et l’intégration d’états affectifs fragmentés, clivés, est le corollaire de l’intégration des relations d’objet internalisées fragmentées et clivées. L’exemple suivant illustre l’activation d’une relation d’objet internalisée primitive et spécifique au sein du transfert.

La patiente, une jeune fille de 18 ans, à un certain moment donné de la séance, se mit à parler de manière monotone et hésitante, de sujets qui auparavant nous étaient apparus comme – très importants sur le plan affectif. Tout à coup, j’eus le sentiment que j’étais confronté avec quelque chose que je ressentais comme une indifférence, une politesse de la patiente. Je devais lutter contre une tendance à l’écouter avec distraction. Les efforts répétés que je fis pour éclaircir et explorer ce problème en compagnie de la patiente, ne menèrent nulle part. Finalement après une période de frustration et d’insatisfaction croissante, j’abandonnais en sentant que j’avais momentanément de la peine à comprendre ce matériel. Comme je revenais en arrière pour ainsi dire, la situation changea tout à coup, et la patiente se mit à réclamer ardemment une aide pour un problème immédiat de la réalité, une visite de sa mère. Elle demanda que je l’aide sur différents détails de cette visite. Je sentais que les questions posées concernaient essentiellement des points insignifiants et sans importance, et progressivement je devins impatient et distant tandis que la patiente demandait de plus en plus de conseils. C’est alors seulement que je réalisais qu’était apparu une inversion des rôles et que dans le transfert s’était joué une relation spécifique.

La patiente, au début, mettait en scène une image de sa propre mère, personne distante, lointaine et indifférente ; elle devait supplier cette mère pour qu’elle l’aime, la comprenne et s’intéresse à elle ; je représentais l’image de soi de la patiente comme enfant frustrée et quémandeur qui attendait une relation satisfaisante. Dans la seconde partie de cette interaction, j’étais [200] dans la position de la mère indifférente et rejetante, tandis que la patiente mettait en scène l’image de soi d’un enfant frustré qui réclame avec insistance. L’interprétation de toute cette situation conduisit aussitôt à nous intéresser essentiellement aux conflits de la patiente avec sa mère, et finalement permit de comprendre sa propre participation à ces conflits en se comportant parfois comme un enfant coléreux, avide, quémandeur, (l’image de soi issue de son passé) et à d’autres moments comme une mère dédaigneuse, arrogante et rejetante (l’image d’objet complémentaire).

Il y a, dans ces deux exemples (qui proviennent d’étapes précoces du traitement) d’autres conséquences. D’abord, le transfert devient immédiatement une résistance majeure dans le traitement des patients limites et il faut l’interpréter, en particulier les manifestations négatives manifestes et latentes du transfert qui menacent de bloquer l’établissement véritable d’une alliance thérapeutique. On peut renforcer l’« alliance thérapeutique » (10) ou l’« alliance dans le travail » lorsqu’on clarifie les aspects négatifs du transfert dans l’« ici et maintenant » uniquement. Utiliser ainsi le transfert de façon limitée au début du traitement, stimule le moi observateur et en même temps l’alliance thérapeutique. Ceci s’oppose à l’approche où on laisse les aspects négatifs et inconscients du transfert non élaborés, lesquels persistent sous-jacents, tout en espérant renforcer le travail d’élaboration de la relation par des moyens non analytiques de soutien. Il y a une autre difficulté : bien que le psychothérapeute doive se montrer actif dans le maniement du matériel transférentiel aux étapes précoces du traitement, cette activité ne signifie pas l’abandon d’une position de neutralité, et elle nécessite de faire constamment attention aux différents effets des interventions du thérapeute sur le patient. En outre, mon approche implique aussi un besoin permanent de coopération du patient au travail psychothérapeutique, et une interprétation des raisons pour lesquelles, dans le transfert, il n’accomplit pas ce travail. Se centrer sur les responsabilités du patient au cours de la séance contribue à évaluer les effets au long cours du travail psychothérapeutique, en particulier les effets sur le travail qu’il continue d’accomplir entre les séances. [201]

Problèmes particuliers des stades précoces du traitement

La rétention consciente de matériel

Lorsque le patient retient consciemment une information, ou lorsqu’il ment, le psychothérapeute doit en toute priorité, interpréter complètement et lever ce refus d’information par des interprétations – et non par des moyens éducatifs. Ceci peut demander des semaines ou des mois surtout dans le cas de personnalités psychotiques. Quel que soit le temps nécessaire, éclaircir complètement les raisons dans la réalité et dans le transfert des mensonges du patient prend le pas sur tout autre matériel, sauf les acting-out qui mettent sa vie en jeu. En conséquence, puisque le fait de mentir empêche l’approche psychothérapeutique de l’ensemble des autres problèmes y compris celui de l’acting-out, il est préférable lorsqu’un patient a pour habitude de mentir et présente aussi des acting-out qui mettent en jeu soit sa vie soit son traitement, d’entreprendre ce traitement dans un cadre de vie suffisamment structuré tel qu’une hospitalisation au long cours. Les patients qui ont l’habitude de mentir et qui par conséquent font preuve d’une perturbation grave du surmoi, tendent à projeter sur le psychothérapeute leurs propres attitudes à l’égard des valeurs morales et à imaginer celui-ci malhonnête et corrompu. L’interprétation des fonctions du mensonge dans le transfert comprend par conséquent la focalisation sur la projection que le patient fait de sa propre malhonnêteté sur le thérapeute, et sur les conséquences transférentielles dans l’« ici et maintenant » de cette attitude.

L’interprétation de cette attitude de mensonge, doit aussi conduire à explorer les éventuelles conséquences de ces mensonges sur l’avenir immédiat et lointain de la relation psychothérapeutique. Dans l’immédiat, par exemple, le patient peut mentir parce qu’il souhaite affirmer sa supériorité sur le thérapeute, vaincre ses efforts, parvenir à le contrôler, se protéger de représailles dangereuses dont il a peur si le thérapeute apprenait les choses qu’il souhaite lui cacher, ou encore exploiter consciemment la relation psychothérapeutique à d’autres fins que d’en recevoir une aide. Plus à distance, mentir entraîne une déformation fondamentale de la nature de la relation patient-thérapeute, et cela indique que le patient a, au moins momentanément, abandonné tout espoir ou [202] croyance qu’une honnête discussion de ses problèmes puisse l’aider quelque peu. Mentir implique aussi que, dans l’esprit du patient, le psychothérapeute est incompétent, bête ou malhonnête en se prêtant à une telle parodie de traitement ; encore une fois, ceci témoigne d’une incapacité ou d’un désespoir profond pour toute relation humaine authentique. L’exploration complète des conséquences immédiates et lointaines de cette conduite peut donner, si elle réussit, la base cruciale afin qu’un traitement voué à l’échec se change en une relation thérapeutique riche de significations.

Dévalorisation permanente de toute aide humaine

Ce problème peut coexister avec la tendance à mentir, mais il y a de nombreux patients dont la dépréciation consciente et inconsciente de tous ceux qui essaient de les aider, coexiste avec une conduite honnête où ils donnent toutes les informations les concernant. La dévalorisation, un mode de défense qui prédomine chez les personnalités narcissiques, coexiste habituellement avec l’omnipotence, et peut faire partie d’un type de réactions thérapeutiques négatives sévères (liées à l’envie inconsciente des sources d’aide) qui est caractéristique des personnalités narcissiques.

Il existe des patients dont la dévalorisation immédiate de toute aide reçue connaît d’autres motifs tels qu’une profonde et inconsciente méfiance envers toute source d’aide (ces sources représentent en fin de compte les images parentales primitives craintes et haïes qui se trouvent activées dans le transfert). Les patients qui ont une personnalité infantile et qui demandent constamment qu’on les aide encore plus, font partie de ce groupe. En général « l’excessive dépendance », s’avère traduire habituellement une incapacité interne à dépendre véritablement d’autrui et de ce qu’on en reçoit. Cette dévalorisation inconsciente de l’aide qu’on reçoit, représente la contrepartie de l’idéalisation inconsciente de ce qu’on reçoit, dans le sens d’une attente primitive et magique d’une dépendance aux images parentales idéalisées ; dans les deux cas, le patient ne parvient pas à incorporer de manière réaliste ce que le thérapeute lui donne, et l’affect direct sera une sensation d’insatisfaction, de frustration, de vide et l’absence d’un travail d’élaboration dans l’intervalle des séances. Chez les personnalités narcissiques, la dévalorisation du thérapeute, et de tout ce que le patient peut apprendre [203] pendant les séances, peut représenter le premier indice d’une réaction thérapeutique négative grave et durable. C’est alors une situation extrêmement difficile à manier, et qui, dans certains cas, traduit l’incapacité de celui-ci à bénéficier d’une psychothérapie analytique.

Dans l’ouvrage « Les personnalités narcissiques* », je montre que celles-ci présentent des indications thérapeutiques variables selon le niveau global de leur fonctionnement du moi, l’importance de l’expression directe d’une rage primitive dès le début du traitement, et l’importance de la réaction thérapeutique négative. Théoriquement, on pourrait traiter les personnalités narcissiques dont le fonctionnement ne se situe pas à un niveau limite, par la méthode analytique standard ; ces cas, à mon avis, ne nécessitent aucun aménagement de technique, mais il faut insister sur l’interprétation des défenses narcissiques dans le transfert, comme moyens exclusifs pour résoudre la structure narcissique de personnalité.

Les patients qui ont une personnalité narcissique et qui fonctionnent de façon évidente sur un niveau limite, peuvent réagir à la psychothérapie analytique modifiée qu’on recommande pour les patients limites en général, à condition que leurs mécanismes d’omnipotence, de dévalorisation, et que l’absence concomitante d’« élaboration » de l’expérience psychanalytique, puissent être perlaborés dans un temps raisonnable. Étant donné la longueur du traitement qu’ils nécessitent, plusieurs années de psychothérapie à deux ou trois séances par semaine, cela risque de n’apporter aucun changement de base. Par conséquent, j’envisage maintenant un essai de psychothérapie qui n’excède pas un an. Après cette période d’essai, si on n’a atteint aucun changement fondamental dans la structure défensive, ceci représente l’indication d’un passage à une approche de soutien. On a obtenu quel quels résultats satisfaisants par une approche de soutien chez ces patients (voir p. 147*).

En fin de compte, une approche qui est plutôt une approche de soutien, après une période d’essai de traitement structuré (parfois grâce à une hospitalisation), peut convenir à des personnalités narcissiques qui fonctionnent à un niveau limite et qui présentent d’intenses réactions de rage dès le début du traitement (et une intensification de la dévalorisation du traitement qui fait partie de cette réaction de rage). En résumé, j’essaierai d’abord une psychothérapie [204] interprétante avec tous ces patients narcissiques aux manifestations limites évidentes, mais, en permanence, je réévaluerai la situation.

Un intérêt particulier porté à la conduite du patient limite lors des premières minutes de chaque séance, donne d’importantes informations sur le travail que le patient effectue dans l’intervalle ; on pourrait s’attendre à ce qu’en fait, les patients démarrent immédiatement leur séance afin d’utiliser au mieux leur temps. Chez un patient, la tendance à perdre le temps dont il dispose en commençant par de longs silences, ses efforts conscients ou inconscients pour que le thérapeute prenne la responsabilité du bon usage de la séance, ou une passivité et des efforts permanents pour faire parler le thérapeute, peuvent indiquer, outre les autres moyens, une active dévalorisation du processus thérapeutique. Des interprétations insistantes de cette passivité en début de séance, peuvent conduire à des aspects essentiels, initialement masqués du transfert négatif ; c’est particulièrement vrai pour des patients qui présentent des personnalités narcissiques.

« Non-sens » prolongé d’une relation thérapeutique

Je me réfère ici à certaines situations dont les causes sont variables, qui toutes se traduisent par une relation thérapeutique habituellement vide, sans signification ou toujours confuse. Parmi les patients qui présentent ce problème, il y a ce qu’on appelle les personnalités inadaptées, des patients qui fonctionnent à un niveau limite et qui présentent de grandes difficultés dans leurs relations à autrui, dans leur communication verbale symbolique ; on peut aborder ces patients par une psychothérapie de soutien, et souvent un soutien prolongé leur est nécessaire, quoiqu’on puisse progressivement réduire la fréquence des séances. Chez les patients schizoïdes aussi, les séances sur de longues périodes, peuvent prendre un aspect permanent de « vide » ; chez ces patients, l’interprétation systématique des fonctions défensives de cette dispersion affective et des tendances à un transfert négatif latent, souvent franchement paranoïde, est fondamentale. Une absence de signification affective, au cours des séances sur des périodes plus brèves, apparaît souvent dans de nombreux cas d’organisation limite de la personnalité, ce qui nécessite [205] l’habituelle technique qu’on a précédemment proposée, qui est destinée à réduire le contenu, le comportement et l’affect clivés et fragmentés en des unités intégrées d’interaction humaine avec le psychothérapeute.

Lorsque, pendant un certain temps, le thérapeute ne peut faire un tri dans un ensemble de matériels complètement confus, il est important qu’il évalue si cette confusion est due à : 1) des modes de défenses particuliers ; 2) des réactions contre-transférentielles ; ou 3) des efforts inconscients du patient à provoquer une certaine confusion chez le thérapeute.

Une franche exploration de cette situation, peut donner d’importants indices pour trouver une solution.

Contrôle et rétention paranoïdes

Chez certains patients limites paranoïdes, une rétention consciente du matériel est avouée et fait partie de l’expression de ses fantasmes paranoïdes sur le thérapeute ; par exemple, un patient refusait de donner son vrai nom pendant plusieurs semaines. Chaque fois qu’une pensée paranoïde manifeste paraît prédominer au cours des premières séances du traitement, il est important que le thérapeute évalue avec soin si le patient est, en fait, un patient limite, ou s’il présente une psychose paranoïde. Parce que dans une psychose paranoïde il peut y avoir de graves acting-out agressifs lors du développement de la psychose de transfert, il est très important que les thérapeutes fassent un diagnostic différentiel précoce et rigoureux, et qu’ils n’entreprennent pas un traitement psychothérapeutique intensif sans comprendre clairement toutes les conséquences qu’entraîne le traitement d’un patient psychotique. Parfois, lorsqu’on ne peut éclaircir ce problème diagnostic lors des premières séances d’un patient limite paranoïde, il peut être préférable de commencer la psychothérapie par une brève période concomitante d’hospitalisation afin d’évaluer l’évolution de la thérapie. À long terme, les bénéfices d’une hospitalisation précoce et brève compensent l’intensification de l’angoisse, les déformations du transfert et les autres complications que cette hospitalisation provoque dans la vie du patient.

Dans certains cas, il est important que le psychothérapeute ne laisse pas le patient prendre un contrôle [206] pathologique de la thérapie ce qui pourrait affecter non seulement la neutralité du psychothérapeute, mais aussi, de manière simplement humaine, sa disponibilité. Il est parfois préférable de s’abstenir de traiter un patient plutôt que d’entreprendre un traitement dans des conditions impossibles. L’identification projective est un mode de défense prédominant chez les patients paranoïdes ; et on ne peut interpréter le contrôle sadique implicite que lorsque, objectivement, le thérapeute s’est mis à l’abri du contrôle du patient.

Acting-out grave et précoce

Très souvent on ne peut évaluer complètement la potentialité à l’acting-out d’un patient limite qu’après le début de la psychothérapie. Le problème se pose alors de l’établissement d’une structuration suffisante de la thérapie ; ceci peut être difficile si le thérapeute n’a pas parfaitement conscience de l’importance de l’acting-out, ce qu’on peut présumer en partie du moins, sinon en totalité, par le comportement du patient au cours des séances. En pratique, il faut prendre très au sérieux les indices les plus minimes au cours des séances des désordres affectifs graves qui se produisent à l’extérieur de la thérapie et il faut que le thérapeute explore à fond en compagnie du patient ce qui à première vue peut sembler être un problème plutôt banal de sa vie quotidienne. L’intuition du thérapeute, son expérience du fait de la prise en charge antérieure de patients semblables, et l’expression franche de son embarras et de sa préoccupation devant ce qui survient à l’extérieur des séances, peuvent aider à réintroduire dans le transfert ce qui avait été dissocié du contenu des séances. Certaines défenses caractérielles qui réapparaissent sans arrêt au cours des premières minutes des séances, et qui persistent sans changement malgré un important travail à leur sujet, en sont des indices particulièrement importants.

Par exemple, une patiente débutait toutes ses séances par un bref silence. Elle posait alors au thérapeute des questions qui se rapportaient indirectement aux problèmes qui la préoccupaient, mais elle les formulait de telle sorte que le thérapeute devait « deviner » ce qu’elle avait à l’esprit, et il était récompensé s’il « devinait juste ». Quoique discret, ce type de comportement persistait depuis plusieurs mois en dépit de tous les efforts répétés du thérapeute à l’interpréter. Finalement ce comportement s’avéra [207] refléter un acting-out habituel, jusque-là passé inaperçu. C’était l’échantillon d’un type de comportement habituel dont la patiente n’avait pas parlé dans le cadre de la thérapie. Ce comportement survenait dans la société lorsqu’elle désirait se murer ostensiblement dans un silence obstiné. De cette position avantageuse, elle attirait à elle l’attention exclusive de personnages importants auxquels elle posait des questions embarrassantes. Elle leur assurait qu’eux seuls, grâce à leur intuition, pouvaient l’aider. L’effet manifeste d’un tel comportement était que la patiente s’entourait d’un nombre d’amis et de relations bien intentionnés qui cherchaient à répondre avec sollicitude à ses questions et à lui donner des informations détaillées sur toutes sortes de problèmes, tandis que la patiente, avec un sourire souvent mystérieux, cherchait à leur « extraire » ce qu’elle pensait nécessaire pour conserver son « contrôle » sans avoir à changer son habituelle distance. L’accentuation de ce comportement lors du traitement témoignait de sa fonction de résistance dans le transfert. L’interprétation de cet acting-out d’un contrôle omnipotent à l’extérieur des séances canalisa cette défense dans les séances, où elle pouvait maintenant être perlaborée plus complètement.

Bien sûr, ces problèmes ne concernent pas uniquement les premières séances ; cependant le thérapeute peut trouver qu’il lui est plus facile de faire le diagnostic de ces discrètes défenses caractérielles lors des étapes précoces du traitement avant qu’il n’en prenne l’habitude et ne les remarque plus. Ainsi, parce que le thérapeute ne connaît pas suffisamment les patients, la focalisation de son intérêt sur toutes les relations extérieures du patient au cours des stades précoces du traitement, peut permettre de prévoir ou de prévenir l’acting-out ultérieur incontrôlable et menace d’interruption.

Mauvais usage de renseignements issus de traitements antérieurs et mauvais usage du « discours psychothérapeutique »

Parce que les patients limites nécessitent qu’on entreprenne des traitements compliqués et prolongés et parce que les interruptions de traitement ou les changements de thérapeute provoqués par les acting-out dans le transfert sont fréquents, les thérapeutes voient souvent des patients qui ont déjà une expérience thérapeutique antérieure. Au début du traitement, une étude soigneuse de cette expérience antérieure avec d’autres thérapeutes, est toujours utile pour éviter la [208] répétition d’une situation qui a mené à une précédente interruption prématurée. Cependant, une identification primitive et distordue à des aspects partiels du précédent thérapeute, peut se traduire par un matériel qui frappe le thérapeute par son aspect inauthentique ou artificiel. C’est par exemple le cas de la description que le patient fait des expériences affectives : souvent les patients limites n’ont pas conscience de la nature exacte de leurs affects et tendent à leur donner le nom qu’ils ont entendu prononcer par leur précédent thérapeute. Dans ces conditions, se pose la question très importante de la sincérité de ce que le patient ressent et de la manière dont il en parle.

L’aspect des réactions aux séparations

Les réactions lors des séparations du thérapeute présentent d’importantes conséquences diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques. Les séparations de week-ends, de vacances, pour maladies ou absences diverses, etc., tendent toutes à activer chez le patient son principal niveau de réactivité à ces séparations. On peut classer les différents types de réactions aux séparations sur un continuum qui va des perturbations les plus graves des relations d’objet internalisées jusqu’aux perturbations les moins graves. La réaction la plus inquiétante est celle de patients qui sont véritablement incapables de ressentir une réaction affective lors des séparations, mais qui ont appris grâce à d’autres patients à imiter ces réactions et s’en servent comme rationalisations pour divers acting-out. Il s’agit habituellement de patients narcissiques qui ont d’importantes tendances anti-sociales. Sur ce continuum, à côté, on trouverait l’aveu explicite de n’éprouver [209] aucune réaction aux séparations du thérapeute, ce qui est caractéristique de nombreux patients narcissiques. La rage intense avec dévalorisation qu’expriment certains patients narcissiques qui fonctionnent sur un niveau limite, peut présenter de fâcheuses conséquences dans l’immédiat, mais si elle est perlaborée au cours du temps, elle peut témoigner réellement qu’une relation affective intense à l’égard du thérapeute est possible.

Une angoisse de séparation intense et même désorganisante telle que la ressentent de nombreux patients limites lors de séparations prolongées du thérapeute, réactions typiques des patients qui ont une personnalité infantile, présente de moins graves conséquences. Dans ces cas, la crainte de la séparation traduit habituellement non seulement des besoins de dépendance pathologique mais aussi une crainte de destruction de l’image internalisée du thérapeute à cause de la rage que provoque la frustration d’en être séparé. L’interprétation des origines inconscientes de cette angoisse de séparation représente une partie importante de la thérapie dès les premiers stades. À côté, sur ce continuum, on trouverait des réactions de deuil d’une intensité pathologique, qui sont caractéristiques des patients limites où existe une meilleure intégration des relations d’objet internalisées et où le pronostic est généralement meilleur.

Finalement, pouvoir tolérer des réactions normales de deuil lors des séparations, caractérise les stades avancés du traitement des patients limites ainsi que des patients dont la pathologie est moins grave. Parce qu’il y a un risque d’interruption prématurée de la thérapie lorsque le patient ne peut tolérer une telle séparation prolongée, et parce que les réactions aux séparations donnent des informations importantes sur le transfert et la qualité générales des relations, un examen attentif de ces réactions aux séparations, présente une importance cruciale.

La relation entre psychothérapeute et équipe hospitalière

Chez les patients limites dont le traitement, soit dès le début, soit par la suite, s’associe à une hospitalisation, il est important que le thérapeute reste en étroite relation avec le responsable de l’équipe hospitalière. Ceci pose des problèmes tels que le secret, le danger de clivage du transfert et la coordination entre traitement hospitalier et travail psychothérapeutique. Dans mon expérience, j’ai trouvé utile que le thérapeute reçoive régulièrement des informations complètes concernant les interactions du patient à l’hôpital et d’en parler à celui-ci. Ainsi le psychothérapeute peut partager avec lui une information significative qui concerne ces interactions à l’hôpital [210] et intégrer celles-ci dans son analyse du transfert. En même temps, le psychothérapeute doit l’informer que toutes les informations que le patient lui donne resteront confidentielles, sauf sur des points précis que le psychothérapeute désirerait explorer avec l’équipe hospitalière. Mais avant de le faire, il en demandera l’autorisation précise au patient. En d’autres termes, la nature confidentielle habituelle est maintenue si le patient ne donne au thérapeute aucune autorisation spécifique de partager avec l’équipe hospitalière certaines informations. Enfin, j’informe explicitement les patients que je ne me sentirai pas lié par le secret si surviennent des situations qui menacent leur vie ou celle d’autres personnes ; de nouveau, dans ces circonstances, je ferai part au patient de la nature de l’information que j’estime nécessaire de donner à l’équipe hospitalière.

Dans une telle approche, par conséquent, si une hospitalisation s’avère nécessaire et s’effectue au cours du traitement psychothérapeutique, on pourra l’intégrer à l’ensemble du traitement ; en pratique ceci aide à réduire ou à prévenir les opérations de clivage grâce auxquelles une partie du transfert s’exprime envers l’équipe hospitalière. Dans le cas de patients ambulatoires où des difficultés sociales telles que des pressions de la part de la famille, aboutissent à des tentatives de la part d’amis ou de proches du patient à prendre directement contact avec le thérapeute, on peut demander à un travailleur social de secteur ou à un foyer, la structure qui maintiendra le psychothérapeute à l’abri de l’entourage du patient, tout en permettant à l’ensemble de la thérapie d’évoluer. Dans ces circonstances de nouveau, le psychothérapeute gardera le contact avec le travailleur social qui voit la famille mais il faut évoquer avec le patient toute information que le psychothérapeute envisage de faire partager aux travailleurs sociaux.

Selon mon point de vue, les risques d’acting-out incontrôlés et de clivage de la thérapie l’emportent sur les risques et difficultés qu’il y a à partager certaines informations avec d’autres membres d’une équipe thérapeutique. Parfois ces multiples agencements thérapeutiques peuvent entraver la neutralité du thérapeute de telle sorte que le traitement devienne un traitement de soutien ; à d’autres moments, ces divers agencements évitent [211] au thérapeute de prendre des décisions concernant la vie du patient, atténuent les réactions contre-transférentielles qui seraient sans quoi insupportables et, en résumé, protègent la neutralité du thérapeute. À l’égard de ce problème, il y a tant de variables qui entrent en jeu dans la prise d’une décision qu’il est réellement très difficile de généraliser.

En conclusion, à travers les exigences et les agencements nécessaires lors des étapes précoces du traitement des patients limites, s’expriment des aspects cruciaux de la stratégie et de la tactique thérapeutique. L’objectif fondamental de la phase initiale du traitement est de créer les conditions qui permettront que la psychothérapie s’engage favorablement au long cours. Ces conditions comprennent les mesures qui protègent les patients des conséquences destructrices et auto-destructrices potentielles de leur maladie, qui protègent la neutralité du thérapeute, et les mesures pour ne pas entraîner cette stratégie de traitement en une thérapie de soutien bien loin de la thérapie interprétante nécessaire. Dans ce cadre général, le psychothérapeute essaiera d’intégrer l’interprétation du comportement du patient, son expérience subjective, et les conséquences pour le transfert de ses difficultés présentes, à la lumière de l’authentique expérience humaine qui se développe et s’approfondit entre le patient et le thérapeute.

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* [Voir note 5, supra]

* [Voir note 5, supra]