Chapitre 3. Principes généraux du traitement

Ce chapitre prolonge la discussion de l’organisation limite de la personnalité. J’ai, par ailleurs, (15) proposé l’existence de deux niveaux d’organisation du moi qui résultent du degré de synthèse des « systèmes d’identification ». Lorsqu’on utilise ce terme « système d’identification », on évoque la séquence introjection-identification-identité du moi comme une séquence progressive au cours du processus de l’internalisation des relations d’objet. L’organisation des systèmes d’identification constitue la base du fonctionnement du moi, à ce niveau, la dissociation primitive ou « clivage » représente le mécanisme crucial de l’organisation défensive. Par la suite l’organisation défensive du moi parvient à un second palier plus avancé où le refoulement devient le mécanisme central qui remplace le clivage. On peut définir le clivage, dans un sens restrictif, comme un processus actif qui maintient séparé les systèmes d’identification de qualité opposée. [69]

J’ai aussi proposé qu’on appelle troubles de la personnalité « limite » ceux qu’on rencontre chez les patients qui présentent une fixation pathologique à un niveau inférieur d’organisation du moi où prédomine le clivage et les autres mécanismes annexes. Cette fixation constitue en elle-même une entrave au développement normal et à l’intégration des systèmes d’identification. Elle entrave aussi le développement normal du moi et du surmoi.

Pour ces raisons, on a utilisé dans le premier chapitre, [supra], le terme « organisation [70] limite de la personnalité » à la place de terme tel qu’« état limite » ou d’autres termes parce qu’il semble que ces patients présentent une organisation pathologique spécifique et tout à fait stable plutôt que des états transitoires sur un chemin allant des névroses aux psychoses ou des psychoses aux névroses. Les syndromes cliniques qui reflètent une telle organisation limite de la personnalité semblent avoir en commun : 1) des ensembles symptomatiques typiques ; 2) des ensembles typiques d’opérations défensives du moi ; 3) une pathologie typique des relations d’objets internalisées et 4) des vicissitudes caractéristiques du développement pulsionnel. Du fait d’un choc grave ou sous l’effet d’alcool ou de drogue, des épisodes psychotiques transitoires peuvent survenir chez ces patients. Habituellement ces épisodes psychotiques s’améliorent grâce à des approches thérapeutiques assez brèves mais bien structurées. Quand on essaie un traitement psychanalytique, ces patients développent une perte particulière de l’épreuve de réalité avec même des idées délirantes cantonnées à la situation transférentielle – ils développent une psychose de transfert plutôt qu’une névrose de transfert.

Dans le premier chapitre, [supra], on a insisté sur l’analyse de la structure caractéristique de l’organisation limite de la personnalité. L’analyse de cette structure fait référence à deux choses : 1) la force du moi et les opérations défensives caractéristiques du moi de ces patients et 2) la pathologie de leurs relations d’objet internalisées. Pour ce qui est du premier point, dans l’organisation limite de la personnalité, il existe des manifestations non spécifiques de faiblesse du moi ; elles sont représentées en particulier par un manque de tolérance à l’angoisse, un manque de contrôle pulsionnel et un manque de développement des voies de sublimation. On note en outre des aspects spécifiques de faiblesse du moi : les défenses particulières à ces patients provoquent des distorsions dans le fonctionnement du moi dont la manifestation clinique aboutit aussi à une faiblesse du moi. Cette observation a pour conséquence que le traitement qui dénoue ces opérations défensives particulières peut réellement aboutir à fortifier le moi plutôt qu’à créer une nouvelle cause de faiblesse du moi. Le clivage, l’idéalisation primitive, les formes précoces de projection (particulièrement l’identification projective), le déni et l’omnipotence constituent les constellations défensives caractéristiques de ces patients.

Pour ce qui est du second point de l’analyse structurelle, c’est-à-dire la pathologie des relations d’objet internalisées, j’ai essayé de tracer l’origine de cette pathologie ainsi que ses conséquences pour le développement du moi et du sur-moi, en insistant particulièrement sur le syndrome de l’identité diffuse. [71]

Finalement, j’ai proposé le fait que chez les patients limites, il existe un développement excessif de l’agressivité prégénitale et surtout orale, ce qui tend à induire un développement prématuré des conflits œdipiens avec pour conséquence une condensation pathologique particulière des buts pré-génitaux sous l’influence débordante de l’agressivité. C’est cet ensemble de conflits pulsionnels qui détermine l’aspect particulier du transfert des patients dont je parlerai ci-dessous.

Dans le présent chapitre, j’explorerai les difficultés thérapeutiques et je ferai quelques propositions sur la stratégie de la psychothérapie à employer avec ces patients.

De nombreux patients avec une organisation limite de la personnalité ne supportent pas la régression qui survient au cours du traitement analytique non seulement à cause de la faiblesse de leur moi et de leurs tendances à développer une psychose de transfert, mais aussi et de façon tout à fait privilégiée parce que l’acting-out de leurs conflits pulsionnels à l’intérieur du transfert est source de gratifications pour leurs besoins pathologiques et bloque les progrès analytiques ultérieurs. Ce qui en surface semble être la répétition de la « perlaboration », est en réalité une formation de compromis tout à fait stable organisée autour de l’acting-out du transfert dans le cadre de la relation thérapeutique.

Souvent les efforts pour traiter ces patients grâce à une psychothérapie de soutien échouent. La psychothérapie de soutien vise à renforcer l’organisation défensive du patient, tente d’empêcher l’émergence d’éléments transférentiels primitifs et essaie d’établir une relation constructive afin d’aider le patient à atteindre des conduites plus adaptées dans la vie. Une telle approche empêche la régression dans le transfert ; la psychose de transfert ne se développe pas ; et on évite le type d’impasse thérapeutique qu’on a évoqué ci-dessus. Toutefois une thérapie de soutien échoue souvent parce que les défenses caractéristiques qui prédominent chez ces patients [72] entravent l’établissement d’une relation constructive, « l’alliance thérapeutique » (38, 51). Les éléments transférentiels négatifs, en particulier les dispositions latentes et très intenses à un transfert négatif tendent même à mobiliser les défenses ultérieures de ces patients. Le résultat final d’une telle approche aboutit souvent à la mise à l’écart par le clivage du transfert négatif, à l’augmentation des acting-out en dehors des séances et à un contact affectif superficiel pendant les séances. Le « vide » de la relation thérapeutique pendant de longues périodes est la conséquence de cette thérapie de soutien et ce vide tend par lui-même à produire des impasses thérapeutiques. Dans ce cas en dépit, au cours des séances, d’acting-out transférentiels répétés et tumultueux, il se développe une situation où le thérapeute essaie de fournir au patient un soutien que celui-ci semble incapable d’intégrer.

C’est l’indication d’une forme spéciale de méthodes analytiques modifiées ou de psychothérapies psychanalytiques.

Cette psychothérapie diffère à la fois de la technique analytique classique et des formes habituelles de psychothérapie de soutien ou de psychothérapie d’inspiration analytique. À la suite d’Eissler (3) on peut décrire cette méthode psychanalytique comme représentant l’introduction de plusieurs « paramètres de technique » dans le cadre de la situation psychanalytique, sans attendre que ceux-ci puissent tout résoudre. Le terme « modification de technique » semble préférable à celui de « paramètres de technique » quand on introduit dans la thérapie une modification telle qu’elle correspond à une psychothérapie psychanalytique plutôt qu’à une analyse classique (7).

Voici les principales caractéristiques de modifications proposées dans cette méthode analytique : 1) l’élaboration systématique du transfert négatif manifeste et latent sans compter parvenir à une reconstruction génétique complète sur cette base, suivie de la « déflection » du transfert négatif manifeste à l’extérieur de la relation thérapeutique en examinant de façon systématique ses effets dans les relations du patient avec son entourage ; 2) la confrontation du patient limite à ses opérations défensives pathologiques qui le caractérisent et l’interprétation de celles-ci lorsqu’elles émergent dans le transfert négatif ; 3) une structuration précise de [73] la thérapie avec des mesures aussi actives que nécessaires pour bloquer l’acting-out du transfert à l’intérieur de la thérapie elle-même (par exemple en posant des limites dans lesquelles doit se situer le traitement et en donnant des limites strictes à l’agressivité non verbale qu’on autorise pendant les séances) ; 4) l’utilisation de structures telles qu’un hôpital, un hôpital de jour, un foyer, de nuit si les acting-out en dehors des séances menacent d’aboutir à une situation durable et stable de gratifications pulsionnelles pathologiques ; 5) une concentration de façon sélective sur tous les domaines qui, dans le transfert ou la vie du patient, sont l’illustration d’opérations défensives pathologiques lorsqu’elles provoquent un affaiblissement du moi et entraînent une diminution de l’épreuve de réalité ; 6) l’utilisation des manifestations transférentielles positives pour le maintien de l’alliance thérapeutique et une confrontation partielle seulement du patient à ces défenses qui protègent le transfert positif ; 7) l’encouragement des expressions plus appropriées dans la réalité des conflits sexuels qui, du fait de la condensation pathologique de l’agressivité pré-génitale et des tensions génitales, gênent l’adaptation du patient ; en d’autres termes, libérer de ces intrications avec l’agressivité pré-génitale le potentiel à un développement génital plus adapté.

Revue de la littérature

Le chapitre 1, [supra], contient une revue générale de la littérature sur les organisations limites. Knight (18, 19) et Stone (42) présentent la vue d’ensemble la plus complète sur le traitement des organisations limites. La principale question qui se pose à ce sujet dans la littérature est de savoir si ces patients sont accessibles à la psychanalyse ou s’ils nécessitent une certaine forme de psychothérapie. Intimement liée à cette question, est la délimitation de ce qu’est la psychanalyse et de ce qu’elle n’est pas. Ainsi par exemple, Fromm-Reichmann (6) qui a apporté une importante contribution au traitement des patients limites et psychotiques, montre qu’on peut utiliser les méthodes analytiques pour de tels patients mais elle étend la notion de psychanalyse jusqu’à y inclure ce qui, pour de nombreux autres auteurs, est une psychothérapie d’inspiration analytique. [74]

Gill (8, 9) a essayé de tracer une limite entre la psychanalyse classique et les psychothérapies d’inspiration analytique en notant que dans la psychanalyse au sens strict, l’analyste doit se maintenir à une position de neutralité effective (et neutralité affirme-t-il avec raison, ne signifie pas rigidité mécanique de la conduite et suppression de toutes réponses spontanées). Il pense que dans la psychanalyse se développe une régression avec une névrose de transfert complète et que seules des techniques d’interprétation doivent résoudre le transfert. En revanche, Gill note que dans les psychothérapies d’inspiration analytique, le maintien de la neutralité est moins strict ; on y reconnaît l’existence d’un transfert et d’une résistance transférentielle mais l’interprétation de ces phénomènes présente une importance variable et ne permet pas le développement de névroses de transfert accomplies. Enfin, le transfert n’y est pas résolu par les seules interprétations.

Cette délimitation est utile mais on doit faire une remarque à l’affirmation de Gill (9) qui pense que dans la psychanalyse, l’analyste « produit de façon active » la régression et la névrose de transfert. En accord avec Macalpine (25), Gill note que « la situation analytique est particulièrement adaptée pour favoriser la régression et la névrose de transfert ». Ainsi la situation analytique suscite une régression qui est inhérente à l’émergence de conflits infantiles pathogéniques refoulés. Macalpine dans la description de ce qu’elle appelle le cadre infantile régressif de la situation analytique, néglige sérieusement les éléments progrédients que fournit cette situation, tels que le respect chez l’analyste du matériel et de l’indépendance du patient, la confiance et l’assurance implicite qu’il a dans la capacité du patient à acquérir une maturité et à trouver ses propres solutions (46).

Pour en revenir au point principal, la définition de Gill permet de distinguer la psychanalyse proprement dite des psychothérapies d’investigation ou d’inspiration psychanalytique. Eissler (3) a ensuite éclairci ce problème lorsqu’il discute « les paramètres de technique » qui entraînent des modifications de la situation analytique qui sont habituellement nécessaires pour des patients présentant des perturbations profondes du moi. Il pense qu’on peut encore parler de psychanalyse si on n’introduit ces paramètres que lorsqu’ils sont [75] indispensables et sans en abuser et si on les utilise sous certaines conditions qui permettent de les éliminer et de les résoudre par l’interprétation avant la fin de l’analyse elle-même. Ceci implique en fait, comme le note Gill (9) la possibilité de passer d’une psychothérapie à une analyse. On peut trouver des clarifications supplémentaires sur les différences entre psychanalyse et autres psychothérapies dans les articles de Stone (41), Bibring (1), et Wallerstein et Robbins (47).

En partant de la définition de la psychanalyse formulée par Gill, il apparaît que l’on peut ranger les auteurs qui s’intéressent au problème du traitement des patients limites selon un continuum depuis ceux qui recommandent une psychanalyse jusqu’à ceux qui pensent que la psychothérapie plutôt qu’une psychanalyse et en particulier une psychothérapie de soutien représente le traitement de choix. Quelque part au milieu de ce continuum, se trouvent ceux qui pensent que certains patients peuvent encore être traités par la psychanalyse, tandis que d’autres peuvent nécessiter une psychothérapie interprétante ; on y trouve aussi ceux qui ne font pas de différence nette entre psychanalyse et psychothérapie.

Dans la littérature, les premières références détaillées qui concernent les problèmes thérapeutiques des patients limites allaient essentiellement dans le sens d’une recommandation d’une psychothérapie de soutien plutôt que d’une psychanalyse classique. Stem (39, 40) recommande une approche interprétante, en se centrant de façon constante sur le transfert plutôt que sur le matériel historique et en s’efforçant constamment de réduire la dépendance et l’attachement infantile du patient à l’analyste. Il pense que ces patients ont besoin d’une relation nouvelle et réelle qui s’oppose à la relation traumatique de leur enfance ; il estime que de tels patients ne peuvent développer que progressivement une capacité à établir une névrose de transfert semblable à celle des patients habituels. Il conclut qu’on ne devrait essayer l’analyse qu’aux dernières étapes de leur traitement. Schmideberg (35) recommande une approche qu’on pourrait probablement mieux désigner comme psychothérapie interprétante et partage l’opinion qu’on ne peut traiter ces patients que par l’analyse classique. Les importantes contributions de Knight (18, 19) à la stratégie psychothérapeutique utilisable avec [76] les patients limites penchent nettement en direction d’une approche essentiellement de soutien, c’est-à-dire à un extrême du continuum. Il note l’importance du renforcement du moi de ces patients et du respect de leurs défenses névrotiques ; il considère comme dangereuses les « interprétations en profondeur » parce qu’elles provoquent une régression et parce que la faiblesse du moi chez ces patients, fait qu’il leur est déjà difficile de se maintenir à un niveau de fonctionnement en processus secondaire. Il note l’importance d’une mise en place de structure à la fois dans le cadre thérapeutique et par l’utilisation de l’hôpital ou de l’hôpital de jour en tant qu’éléments d’un programme thérapeutique global.

Vers le milieu de ce spectre, on trouve les approches que recommandent Stone (42) et Eissler (3). Stone pense qu’une psychothérapie préparatoire peut être utile mais que finalement on peut traiter certains patients soit dès le début du traitement, soit après une période d’élaboration d’une relation constructive avec le thérapeute, par une psychanalyse classique. Stone et Eissler sont d’accord pour essayer une analyse aux étapes ultérieures du traitement, seulement si la psychothérapie préalable n’a pas créé de distorsion transférentielle d’une importance telle qu’on ne peut plus résoudre par l’interprétation seule les aménagements de technique déjà utilisés. Eissler considère que dans certains cas il est nécessaire de changer d’analyste pour la seconde phase du traitement. Glover (10) déclare que finalement certains de ces cas sont modérément accessibles à la psychanalyse.

À l’autre extrémité de ce spectre, on trouve certains analystes influencés à des degrés divers par ce qu’on appelle l’école anglaise de psychanalyse (2, 13, 21,31,36, 49, 50). Ces analystes pensent qu’on peut vraiment essayer le traitement psychanalytique classique avec la plupart, sinon tous les patients limites. Grâce à certaines de leurs contributions d’une importance cruciale, on a acquis une meilleure compréhension de l’organisation défensive et des résistances particulières qui sont caractéristiques des patients présentant une organisation limite de la personnalité. Bien que je ne sois pas d’accord lorsqu’ils affirment qu’il est possible de traiter la plupart des patients limites par la psychanalyse, je pense que les découvertes de ces analystes permettent des modifications de psychothérapie d’inspiration analytique particulièrement adaptées aux [77] difficultés du transfert des patients limites : je fais en particulier référence ici aux travaux de Little (22, 23, 24), Winnicott (49), Heimann (13), Rosenfeld (33) et Segal (36).

Les propositions thérapeutiques que j’esquisse dans ce présent chapitre, se situeraient dans la zone du milieu du continuum ; à mon avis, chez la plupart des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, une modification de la méthode analytique, une forme particulière de psychothérapie analytique, interprétante, plutôt qu’une analyse classique est indiquée. Dans cette technique d’approche interprétante, il faut consacrer un travail important d’interprétation de ces opérations défensives qui reflètent le transfert négatif et qui contribuent directement ou indirectement à maintenir la faiblesse du moi. Pour certains patients avec une organisation limite de la personnalité, une psychanalyse est tout à fait indiquée et j’essaierai de définir ces patients.

Caractéristiques transférentielles et contre-transférentielles

Un des problèmes thérapeutiques importants posés par les patients limites, est le développement d’une psychose de transfert. Plusieurs auteurs ont décrit les caractéristiques de cette régression transférentielle et on peut trouver dans l’article de Wallerstein (48) un résumé d’ensemble.

L’activation prématurée dans le transfert de relations d’objet précoces et conflictuelles qui prennent l’aspect d’états du moi dissociés les uns des autres représente peut-être la caractéristique la plus frappante des manifestations transférentielles. C’est comme si chacun de ces états du moi représentait un des éléments d’un transfert indépendant, une réaction transférentielle régressive qui s’est largement développée et où se trouve une relation d’objet internalisée spécifique. Ceci contraste avec un déploiement plus progressif de relations d’objet internalisées chez le patient névrotique habituel lorsqu’apparaît une régression. L’expérience clinique montre qu’on ne retrouve pas dans le surmoi les niveaux de structure supérieure caractérisée par les possibilités d’abstraction et de non personnification et que ceci est vrai aussi pour de nombreuses structures autonomes du moi, en particulier le secteur neutralisé secondairement autonome. [78] Ainsi l’activation prématurée de ces états de régression du moi traduit la persistance pathologique de relations d’objet internalisées « non métabolisées » primitives et conflictuelles.

On peut caractériser les conflits qui émergent ainsi du fait de la réactivation de ces relations d’objet internalisées précoces par l’existence d’une condensation pathologique particulière des buts pré-génitaux et génitaux sous l’influence excessive de l’agressivité pré-génitale. Cette agressivité prégénitale et surtout orale excessive tend à être projetée et détermine des distorsions paranoïdes des images parentales précoces, en particulier celle de la mère. D’un point de vue clinique, que ceci soit la conséquence de frustrations précoces et graves, ou d’une agressivité réelle de la part de la mère, ou que ce soit le reflet d’une augmentation constitutionnelle des rejetons pulsionnels agressifs ou que ce soit le reflet d’un manque de capacité à neutraliser l’agressivité ou d’un manque de tolérance à l’angoisse d’origine constitutionnelle, cela n’a pas d’importance sur le résultat final – la distorsion paranoïde des images parentales précoces. Par la projection des pulsions surtout sadiques orales mais aussi sadiques anales, la mère est considérée comme potentiellement dangereuse et la haine à l’égard de la mère s’étend aux deux parents lorsqu’ils sont ensuite vécus comme une « seule unité » par l’enfant. Une « contamination » de l’image du père par l’agressivité initialement projetée sur la mère, et un manque de différenciation entre le père et la mère tend à produire une image combinée père-mère dangereuse et ensuite à une conception de toutes les relations sexuelles comme dangereuses et pleines d’agressivité. En même temps, dans une tentative d’échapper à la rage et à la crainte orale, une fuite dans les conflits génitaux apparaît ; cette fuite échoue souvent parce que l’intensité de l’agressivité prégénitale contamine les conflits génitaux (12).

Les manifestations transférentielles des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité peuvent au début sembler complètement chaotiques. Progressivement toutefois il émerge une répétition de certains modèles qui traduit les représentations primitives de soi et les représentations d’objets qui s’y rattachent sous l’influence des conflits mentionnés ci-dessus et ces modèles apparaissent dans le traitement comme des éléments d’un transfert essentiellement négatif. Les opérations défensives caractéristiques de ces patients limites (clivage, identification [79] projective, déni, idéalisation primitive, omnipotence) deviennent le véhicule des résistances transférentielles. Le fait que ces opérations défensives ont, par elles-mêmes, pour conséquence d’affaiblir le moi, représente un facteur crucial de la régression profonde qui complique bientôt les développements transférentiels prématurés.

Que veut-on dire par « faiblesse du moi » chez les patients limites ? Il semble insuffisant de concevoir la faiblesse du moi comme une simple barrière plutôt frêle qui, sous l’assaut des dérivés du ça est incapable d’empêcher ceux-ci d’« envahir » ou d’« inonder » le moi. Dans les études d’Hartmann et collaborateurs (11) et celles de Rapaport (28), le moi est considéré comme une structure de recouvrement à l’intérieur de laquelle des sous-structures déterminent des fonctions spécifiques de la même manière qu’elles en déterminent l’ensemble, ce qui entraîne évidemment qu’on ne devrait pas considérer la faiblesse du moi, uniquement comme l’absence ou la carence de ces structures, mais comme le remplacement par le moi de structures de niveaux supérieurs par des structures de niveaux inférieurs. L’organisation défensive « inférieure » du moi met en évidence un de ces aspects de la faiblesse du moi chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité : le mécanisme de clivage et les autres défenses qui les accompagnent contrastent avec l’organisation défensive du moi qui s’organise autour du mécanisme « supérieur » du refoulement et des autres défenses qui l’accompagnent dans les névroses (15). Ainsi l’échec de l’intégration normale des structures dérivées des relations d’objet internalisées (concept de soi intégré, représentations réalistes d’objets, intégration des représentations de soi idéales et d’objets idéals dans l’idéal du moi, intégration des précurseurs du surmoi avec les introjections plus réalistes des images parentales dans le surmoi, etc.) entrave le processus de formation de l’identité et de l’individuation ainsi que le processus de neutralisation et d’abstraction des fonctions du moi et du surmoi. Tout ceci se traduit par une réduction, dans le moi, des sphères libres de conflits et la présence clinique d’aspects « non spécifiques » de faiblesse du moi, en particulier le manque de tolérance à l’angoisse, le manque de contrôle pulsionnel, et le manque de développement des voies de sublimation, qui en sont la traduction (voir chapitre 1, [supra]).

En outre, et ceci est fondamental du point de vue de l’intervention psychothérapeutique chez des patients qui présentent cette organisation pathologique du moi, la faiblesse « non spécifique » du moi devient évidente dans leur incapacité relative [80] à diviser leur moi en une partie qui vit l’expérience et une partie qui l’observe et donc leur incapacité à établir une alliance thérapeutique. Les problèmes dynamiques de l’organisation limite de la personnalité sont beaucoup plus complexes que la simple métaphore de « l’inondation » du moi, à cause de « barrières faibles » parce que sous ces « faiblesses », il existe des structures du moi pathologiques extrêmement fortes, rigides et primitives.

Revenons maintenant aux problèmes de la régression transférentielle chez ces patients. Lorsqu’ils commencent le traitement, le principal risque de décompensation vient des efforts accrus des patients à se défendre contre l’émergence des réactions transférentielles primitives, menaçantes et en particulier de réactions négatives par l’usage intensif de ces mêmes opérations de défense qui lors des premières étapes ont contribué à la faiblesse du moi. À cet égard le principal « responsable » est probablement le mécanisme d’identification projective ainsi que l’a décrit Mélanie Klein (16) et d’autres (13, 26, 32, 36). L’identification projective est une forme primitive de projection utilisée essentiellement pour externaliser les images de soi et les images d’objet agressives ; « l’empathie » est maintenue avec les objets réels sur lesquels se sont effectués la projection et s’efforce maintenant de contrôler l’objet qui devient redoutable du fait de cette projection. (Voir chapitres 1, [supra] et 2, [supra]).

Dans le transfert ceci prend l’allure physique d’une méfiance ou d’une crainte intense du thérapeute dont le patient redoute les attaques tandis que le patient lui-même éprouve une empathie à l’égard de cette intense agressivité projetée et essaie d’exercer un contrôle sadique et écrasant sur le thérapeute. Le patient peut en partie prendre conscience de son hostilité mais il a le sentiment qu’il ne fait que répondre à l’agressivité du thérapeute. C’est comme si pour le patient, sa vie dépendait de la nécessité de maintenir le thérapeute sous son contrôle. En même temps l’attitude agressive du patient tend à provoquer chez le thérapeute des sentiments et des attitudes contre-agressives. C’est comme si le patient expulsait une partie agressive de son soi sur le thérapeute et comme si le contre-transfert représentait l’émergence de cette partie du patient à l’intérieur du thérapeute (26, 27).

On a aussi noté que ce qui est projeté de façon inefficace et néfaste pour le soi n’est pas une agressivité pure, mais une [81] représentation de soi ou une représentation d’objets liée à ce rejeton pulsionnel. Les représentations primitives de soi et les représentations primitives d’objets sont intimement liées comme des unités de base de relations d’objet primitives (15), et ce qui caractérise les patients limites, c’est l’existence de rapides oscillations entre des moments de projection d’une représentation de soi tandis que le patient s’identifie à la représentation d’objets correspondante, et qu’à d’autres moments, c’est la représentation d’objets qui est projetée tandis que le patient s’identifie à la représentation de soi correspondante. Par exemple une image du moi primitive et sadique peut être projetée sur le thérapeute tandis que le patient se sent un petit enfant épouvanté, terrorisé, maltraité ; peu après, le patient peut se vivre comme l’image maternelle primitive, rigide, interdictrice, moralisante (et extrêmement sadique) tandis que le thérapeute est identifié au petit enfant coupable, terrorisé, sur la défensive mais qui aussi se rebelle. Cette situation est également un exemple de « l’identification complémentaire ».

Dans cette situation le danger est que, lorsque le patient exprime son intense agressivité, les aspects réels de la situation transfert – contre-transfert soient très près de reproduire l’interaction initialement projetée entre les images de soi et d’objet internalisées. Dans ces circonstances, il se crée des cercles vicieux où le patient projette son agressivité sur le thérapeute et réintrojecte une image profondément déformée du thérapeute sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs qu’il vient de projeter, perpétuant ainsi la relation d’objets précoce pathologique. Heimann (13) illustre ces cercles vicieux d’identification projective et de ré introjection d’un thérapeute déformé lorsqu’elle évoque les défenses paranoïdes. Strachey (43) considère le problème de l’introjection normale ou pathologique de l’analyste comme un aspect essentiel de l’effet de l’interprétation en particulier à l’égard des modifications du surmoi. Ceci nous conduit au problème de l’influence des « interprétations mutatives » (43) sur l’établissement et le maintien de l’alliance thérapeutique.

On a déjà mentionné qu’un des aspects de la faiblesse du moi chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité consiste en la relative [82] absence du moi observateur. Nous pouvons maintenant ajouter que ceci résulte de la distorsion que le patient fait subir au thérapeute et qui provient de l’excès des opérations projectives sous l’influence du transfert négatif. Établir une alliance thérapeutique avec le thérapeute équivaut à se soumettre à cet ennemi puissant et dangereux : ceci diminue la possibilité ultérieure d’une mise en place d’un moi observateur.

Dans le projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger, avec les patients limites en psychothérapie, si le thérapeute essaie de maintenir à distance le transfert négatif latent, et s’il tente de construire avec le patient une relation thérapeutique dans une atmosphère de déni de ce transfert négatif, on a souvent remarqué que cela se paie très cher. Souvent dans ces conditions, on aboutit à une relation thérapeutique superficielle sur le plan affectif, accompagnée d’une apparente soumission du patient à ce qu’il pense être les exigences du thérapeute. Un acting-out grave ou même l’interruption du traitement succédait à des périodes pendant lesquelles le thérapeute estimait que le patient était en train « d’élaborer une identification » ou « d’introjecter les systèmes de valeur » du thérapeute alors que le patient ne présentait en fait aucun affect. Cela signifie qu’il est important et probablement indispensable qu’au préalable le transfert négatif et latent se dénoue pour que puisse s’accroître le moi observateur et pour consolider l’alliance thérapeutique.

L’extension progressive dans le moi d’une sphère non conflictuelle et l’extension dans la thérapie de ce moi observateur facilite la rupture du cercle vicieux projection-réintrojection dans le transfert d’images de soi et d’objets sadiques. Strachey (43) lorsqu’il décrit les interprétations mutatives, reconnaît deux phases à ces interprétations : la première phase consiste en une modification qualitative du surmoi du patient ; et la seconde représente la possibilité pour le patient d’exprimer plus facilement ses pulsions de telle sorte que l’analyste peut ainsi attirer l’attention du patient sur la contradiction entre la vue qu’il a de lui en tant qu’objet fantasmatique archaïque et lui-même, l’analyste en tant qu’objet externe réel. Strachey affirme que le patient se permet d’abord d’exprimer son agressivité de façon plus libre lorsque les interdits [83] de son surmoi ont diminué ; c’est alors seulement que le patient peut prendre conscience de la nature excessive et inappropriée de son agressivité à l’égard de l’objet externe et pouvoir ainsi acquérir un insight sur l’origine de sa réaction ; ainsi le besoin de projeter à nouveau une telle agressivité sur l’analyste diminue peu à peu. À cette description, je voudrais ajouter que le moi observateur est nécessaire à la fois dans la phase de modification du surmoi et dans la phase de différenciation entre l’objet fantasmatique du patient et l’analyste en tant qu’objet différent. Ainsi, le moi observateur et l’interprétation des cycles de projection-introjection se renforcent l’un l’autre.

La discussion de l’identification projective conduit à envisager la manière dont l’intensité de la projection et de la réintrojection des rejetons pulsionnels agressifs à l’intérieur du transfert gêne les fonctions observatrices du moi ; cette interférence est en elle-même source de régression transférentielle. Ainsi, dans la régression transférentielle, l’identification projective joue le rôle le plus important par les rapides oscillations de projection d’images de soi et d’objet ; ces oscillations rapides minent la stabilité des frontières du moi du patient dans son interaction avec le thérapeute.

Je me suis par ailleurs (15), au chapitre 1, [supra], étendu sur la différenciation entre les représentations de soi et d’objet qui font partie des introjections et identifications précoces. J’ai noté la fonction organisante de cette différenciation des frontières du moi. Dans la psychose, cette différenciation entre l’image de soi et d’objet n’occupe pas une place suffisante, si bien que les frontières du moi manquent en grande partie. À l’opposé, chez les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, cette différenciation est suffisante et par conséquent les frontières du moi sont plus stables. Le patient limite est capable de différencier le soi de l’objet externe, l’expérience interne de la perception externe et ainsi dans une large mesure, l’épreuve de réalité est préservée. Le patient limite perd cette capacité lors de la régression transférentielle.

L’alternance rapide de projection d’images de soi et d’images d’objets qui traduisent les relations d’objet internalisées pathologiques précoces, produit une confusion de ce qui est « en dedans » et « en dehors » au sein de l’expérience que le patient fait de son interaction avec le [84] thérapeute. C’est comme si le patient gardait toujours la notion d’être différent du thérapeute mais qu’en même temps, lui et le thérapeute pouvaient interchanger leur personnalité. C’est une expérience effrayante, témoin de l’effondrement des frontières du moi dans cette relation et qui a pour conséquence une perte de l’épreuve de réalité à l’intérieur du transfert. C’est cette perte de l’épreuve de réalité dans le transfert qui entrave fortement chez le patient sa possibilité à distinguer le fantasme de la réalité et le passé du présent dans le transfert et qui entrave aussi sa possibilité de distinguer ses objets transférentiels projetés, de la personne réelle du thérapeute. Dans ces conditions, c’est une sérieuse menace pour l’éventuelle venue d’une interprétation mutative. Sur le plan clinique ceci apparaît lorsque le patient ressent quelque chose tel que « bien sûr, vous avez raison de penser que je vous considère de la même manière que je considérais ma mère mais c’est parce qu’elle et vous êtes identiques ». C’est le point où le transfert psychotique a été atteint.

Le thérapeute et l’objet transférentiel deviennent alors identiques, la perte de l’épreuve de réalité conduit au développement d’idées délirantes et des hallucinations peuvent même venir compliquer le transfert. Le thérapeute peut être identifié à une image parentale : une patiente a le sentiment que le thérapeute est devenu son père et qu’il voudrait la violer. À d’autres moments, le thérapeute peut être identifié à une représentation de soi dissociée et projetée : un patient était convaincu que l’analyste était en relation avec sa mère et menaçait de le tuer.

La « psychose de transfert » est un terme qu’on devrait réserver à la perte de l’épreuve de réalité et à l’apparition dans le transfert de matériel délirant qui n’affecte pas vraiment le fonctionnement psychique du patient en dehors de la thérapie. Certains patients ont pendant le traitement une décompensation psychotique, qu’on ne peut en aucun cas distinguer d’un autre effondrement psychotique et qui affecte la totalité de leur vie aussi bien que la thérapie. Il est possible que la régression dans le transfert ait contribué à cet effondrement, mais il faut se poser la question de savoir si le terme de psychose de transfert est toujours dans ces conditions justifié. [85] À l’opposé, des patients qui présentent une psychose de transfert typique, peuvent développer des idées délirantes ou ce qui équivaut à une conduite psychotique au cours des séances pendant plusieurs jours ou mois, sans que ces manifestations surviennent en dehors des séances. L’hospitalisation peut être nécessaire, et il est parfois fort difficile de distinguer une réaction psychotique qui se limite au transfert, d’une autre réaction psychotique plus étendue. Néanmoins, chez un grand nombre de patients limites, cette délimitation est tout à fait facile, et il est souvent possible de résoudre la psychose de transfert à l’intérieur de la psychothérapie (14, 22, 29, 30, 48). Il devient alors très important de contrôler l’acting-out du transfert dans le cadre de la relation thérapeutique.

L’acting-out transférentiel traduit l’acting-out de la réaction transférentielle pendant les séances dans le cadre de la situation thérapeutique. Du fait de la régression transférentielle, un patient peut avoir tendance à passer à l’acte plutôt qu’à critiquer ses sentiments à l’égard de son thérapeute. Par exemple, au lieu d’exprimer en parole ses vifs sentiments de colère et de critiquer les causes et les conséquences de cette colère, un patient peut se mettre à hurler, à insulter le thérapeute et à exprimer son affect par une action directe plutôt que par une verbalisation et ceci pendant des semaines ou des mois. Bien sûr, cette réaction n’est pas l’apanage des patients limites, mais dans le traitement analytique des patients névrotiques typiques de tels acting-out n’apparaissent qu’à un niveau de profonde régression, après plusieurs mois d’élaboration et on peut les résoudre habituellement par la seule interprétation. Ce n’est pas le cas des patients limites, et les efforts du thérapeute pour traiter par l’interprétation seule l’acting-out dans le cadre de la relation thérapeutique, échouent souvent surtout si cela s’inscrit dans une psychose de transfert. Ceci provient en partie de la perte du moi observateur, du fait des cycles projection-introjection déjà évoqués, du fait de la perte des frontières du moi et de l’épreuve de réalité qui l’accompagne. À un degré supplémentaire d’ailleurs, de tels acting-out transférentiels deviennent inéluctables et résistent à toute interprétation parce qu’ils sont une source de gratifications pour les besoins pulsionnels de ces patients en particulier les exigences liées aux rejetons pulsionnels agressifs pré-œdipiens intenses, si caractéristiques. C’est cette gratification des besoins pulsionnels qui [86] représente la résistance transférentielle majeure. Deux exemples cliniques illustreront ce point.

Une patiente limite hospitalisée, au cours des premiers entretiens d’une demi-heure, hurlait littéralement contre son médecin et ses cris s’entendaient dans tous les bureaux du service. Le médecin paraissait incapable de modifier cette conduite par quelques moyens psychothérapiques que ce soit mais après deux semaines, par chance, il la vit peu après avoir quitté son bureau. Il était encore quasiment tout tremblant et fut frappé par le fait que la patiente paraissait tout à fait détendue, souriante et amicale tandis qu’elle parlait à un autre patient de connaissance. Avant son hospitalisation, la patiente était en conflits acharnés avec ses parents depuis plusieurs années. À l’hôpital, toute sa combativité se concentrait sur son médecin tandis que l’équipe hospitalière fut surprise par l’aspect détendu qu’elle montrait en compagnie des autres personnes. Peu à peu il devint clair que ses explosions de colère face à son médecin représentaient une gratification de ses besoins agressifs bien supérieure à ce qu’elle pouvait escompter avant d’entrer à l’hôpital et que cette gratification était en elle-même une résistance transférentielle majeure. Quand le thérapeute lui expliqua ceci et qu’il plaça des limites aux cris et aux insultes qu’il admettrait dans les séances, l’angoisse de la patiente augmenta de façon notable en dehors des séances, ses conduites conflictuelles devinrent plus apparentes dans le service et dans le transfert il se produisit des changements d’attitude qui indiquaient un mouvement dans la thérapie.

Un autre patient qui était suivi en psychothérapie interprétante réclamait avec colère et défi qu’on augmente la fréquence de ses séances. Pendant un certain temps on lui avait interprété sa difficulté à tolérer des sentiments de culpabilité devant sa propre avidité et la projection de cette culpabilité sur le thérapeute s’exprimait par le fantasme que ce dernier le détestait et le méprisait. Sa demande de voir plus souvent le thérapeute fut aussi interprétée comme un effort pour se rassurer sur l’amour et l’intérêt du thérapeute, afin de neutraliser la méfiance et la suspicion fantasmatique de haine de la part du thérapeute à son égard. Le patient semblait comprendre tout cela mais était incapable de modifier sa conduite. Le thérapeute en conclut que l’agressivité orale du patient recevait une gratification directe [87] grâce aux explosions de colère et que ce processus pouvait contribuer à fixer le transfert. Le thérapeute annonça au patient sa décision de ne pas augmenter les séances et en même temps, il mit comme condition à la poursuite du traitement le fait que le patient exerce un certain contrôle sur la forme et sur la convenance de l’expression de ses sentiments pendant les séances. Avec cet aménagement de technique, un changement notable apparut quelques jours après. Le patient devint plus réfléchi et finalement put même admettre qu’il avait pris grand plaisir à pouvoir exprimer au thérapeute une colère intense de cette manière directe.

L’acting-out transférentiel au sein de la relation thérapeutique devient la principale résistance à un changement ultérieur chez ces patients et il faut y introduire des aménagements de technique nécessaires pour contrôler les acting-out. On risque cependant d’entrer dans un cercle vicieux de projection et de réintrojection d’images sadiques de soi et d’objet du patient lorsque le thérapeute introduit ces aménagements de technique. Il peut prendre, aux yeux du patient, un rôle interdicteur et sadique. On peut diminuer ce risque si le thérapeute commence à interpréter la situation transférentielle, puis introduit, selon le besoin, les aménagements de technique structurants, et ensuite interprète à nouveau la situation transférentielle sans oublier ces aménagements. Sharpe (37) a illustré certains aspects de cette technique dans un contexte différent où il explique quelle attitude avoir avec les accès aigus d’angoisse.

Dans de nombreux cas, un arrêt efficace des acting-out transférentiels suffit en lui-même à réduire et délimiter la psychose de transfert de telle sorte que le travail interprétatif ultérieur suffira à la résoudre. Il est essentiel que, dans la thérapie, le thérapeute prenne une attitude ferme et crée une structure qu’il n’abandonne pas ensuite car cela permet aux patients de se différencier du thérapeute et de résoudre ainsi la confusion que provoque l’« échange » fréquent de projections de représentation de soi et d’objet. Cette structuration peut aussi empêcher l’acting-out contre-transférentiel du thérapeute, en particulier des réactions contre-transférentielles durables et néfastes qui tendent à se développer dans le cadre de psychothérapie intensive avec les patients limites (44). [88]

Les fixations contre-transférentielles durables représentent une conséquence importante de la réussite du patient à détruire l’identité stable et mature du moi de l’analyste au sein de leurs relations (chapitre 2, [supra]). Pour garder le contact affectif avec le patient, les analystes qui travaillent avec ces patients limites, doivent pouvoir tolérer en eux-mêmes une régression qui à certains moments, peut réactiver en eux les reliquats de relations précoces conflictuelles. L’analyste doit contrôler et utiliser les pulsions agressives qui tendent à émerger en lui pour obtenir une meilleure compréhension du patient. Le grand effort que nécessite ce travail sur le contre-transfert, la tolérance et la neutralité totale à l’égard du patient qui fait aussi partie de l’effort de l’analyste afin de rester en contact affectif avec son patient, tout cela augmente la tension chez le thérapeute. En même temps, lors des régressions transférentielles sévères, par leurs conduites agressives les patients détruisent en permanence l’estime de soi et le concept de soi de l’analyste et par conséquent la fonction d’intégration que possède le moi, du fait de l’identité du moi de l’analyste. Ainsi l’analyste peut en même temps être aux prises avec l’émergence de ses pulsions primitives, le désir de contrôler le patient qui fait partie de ses efforts à contrôler ses propres pulsions, et la tentation d’une soumission masochiste aux efforts de contrôle actif du patient (26). Dans ces conditions, les opérations défensives pathologiques que l’analyste avait au préalable abandonnées et en particulier ses tendances névrotiques, peuvent se trouver réactivées et c’est comme si, dès le début, la personnalité du patient et de l’analyste « s’harmonisaient », encastrée l’une dans l’autre dans un lien transfert – contre-transfert insoluble. L’instauration et le maintien d’aménagements ou de modifications structurantes de technique représentent alors une nécessité fondamentale et protectrice qu’on doit maintenir souvent pendant une grande partie de la psychothérapie.

On envisagera au chapitre 6, [infra], le problème des indications d’une hospitalisation, pour mettre en place cette structuration lorsqu’il n’a pas été possible de faire autrement. Je voudrais seulement noter qu’il est indispensable d’hospitaliser certains patients pour créer et maintenir cette structure de l’environnement qui contrôle effectivement l’acting-out transférentiel. [89]

La psychose de transfert représente-t-elle également la reproduction d’une ancienne relation d’objet pathologique inconsciente et fournit-elle ainsi des informations supplémentaires sur les conflits du patient ? Il semble parfois difficile de mettre en évidence dans le passé du patient des relations à des figures parentales qui se caractérisent par la violence et l’aspect primitif de la réaction transférentielle secondaire à la régression et à la psychose de transfert. À d’autres moments, le transfert semble effectivement traduire les réelles expériences traumatiques qu’ont subi ces patients au cours de leur petite enfance et de leur enfance (7, 14). Il est probable que chez tous ces patients le transfert provienne dans une large mesure des perturbations dues aux fantasmes qui accompagnaient les relations d’objet précoces pathologiques tout autant que des relations elles-mêmes et des opérations défensives pathologiques dont se sert le petit enfant pour s’abriter de ces relations menaçantes. La psychose de transfert représente une condensation des expériences réelles, d’une grossière élaboration fantasmatique de celles-ci et des efforts pour les modifier ou s’en éloigner (17). Ceci nous ramène au problème technique du maniement des opérations défensives pathologiques caractéristiques, opérations dont on a déjà parlé. Le travail interprétatif qui tente de dénouer ces mécanismes pathologiques lorsqu’ils entrent dans le transfert, peut servir ensuite à résoudre la psychose de transfert et à augmenter ainsi la force du moi.

Parce que dans la thérapie l’acting-out du transfert paraît reproduire de façon significative les conflits passés, les fantasmes, les mécanismes défensifs, et les relations d’objet internalisées des patients, on est tenté d’interpréter la répétition de l’acting-out comme le signe d’une perlaboration de ces conflits. On ne peut considérer la compulsion répétitive exprimée par l’acting-out transférentiel comme une perlaboration aussi longtemps que la relation transférentielle est pour ces patients une source de gratifications pulsionnelles de leurs besoins pathologiques et en particulier agressifs. Certains patients obtiennent ainsi dans le transfert une gratification de leurs pulsions pathologiques bien supérieure à ce qu’ils auraient pu obtenir dans des relations non thérapeutiques. [90] Lors de la régression, l’acting-out du patient dépasse les efforts du thérapeute pour maintenir un climat d’« abstinence ». À l’autre extrémité, le maintien d’une thérapie tellement rigide et contrôlée que toute évolution du transfert se trouve bloquée et qu’en particulier le transfert négatif reste masqué, semble conduire également la thérapie à une impasse aussi négative dans ses effets que des acting-out transférentiels sans limites. Une relation « purement de soutien » où on évite toute considération sur le transfert, aboutit souvent à une relation thérapeutique superficielle, à un acting-out en dehors des séances, complètement clivé du transfert lui-même, une pseudo-soumission au thérapeute et une absence de tout changement malgré des années de traitement. Il existe des patients qui en dépit de tous les efforts ne peuvent ni tolérer la régression, ni établir une relation significative sans l’interrompre ; néanmoins, les chances psychothérapeutiques sont dans l’ensemble bien meilleures lorsqu’on essaie de résoudre cet aspect affectif superficiel et de provoquer un investissement affectif véritable dans la thérapie. Le prix en est élevé, le danger d’une régression transférentielle massive inévitable, mais avec une structuration attentive et efficace de la relation thérapeutique, il est possible dans la plupart des cas de prévenir le développement de lien transfert – contre-transfert insoluble.

Jusqu’à quel point le thérapeute a-t-il besoin d’apparaître aux yeux du patient comme une « personne réelle » ? De nombreux auteurs ont insisté sur l’importance pour le thérapeute d’apparaître comme « une personne réelle », ce qui permet aux patients de l’utiliser comme objet d’identification et d’introjection surmoïque. Gill (9) a noté que : «…nous n’avons pas suffisamment réussi à faire passer dans nos psychothérapies l’esprit non directif de nos analyses ». Si ce qu’on appelle « personne réelle » se rapporte aux interventions directes et manifestes du psychothérapeute, à la structuration et aux limites qu’il établit, à son refus actif de se trouver entraîné dans une fixation contre-transférentielle régressive, alors le thérapeute peut effectivement être une « personne réelle ». Cependant, si être une « personne réelle » c’est pour le thérapeute répondre aux réactions transférentielles régressives des patients limites, à leur demande excessive d’amour, d’attention, de protection et de cadeaux en leur « donnant » beaucoup plus que la relation professionnelle patient-thérapeute [91] ne l’autorise objectivement, une telle attitude doit susciter des objections. Ce qu’on a appelé les « besoins de dépendance » excessifs de ces patients reflète en réalité leur incapacité à dépendre de quiconque du fait de la méfiance et de la haine profonde qu’ils ont d’eux-mêmes et de leurs images objectales internalisées, issues de leur passé et qui se trouvent réactivées dans le transfert. La perlaboration du transfert négatif, la confrontation des patients à leur méfiance, à leur haine et au processus par lequel cette méfiance et cette haine détruisent leurs possibilités de dépendre de ce que le psychothérapeute peut réellement leur donner, comblent bien mieux leurs besoins. L’expérience clinique nous montre constamment que le thérapeute qui intervient comme un individu particulier, livrant sa propre vie, ses valeurs, ses intérêts, ses émotions aide peu ou pas du tout le patient.

Il est douteux que le patient soit capable de s’identifier au thérapeute alors que des positions transférentielles négatives graves et latentes sont à l’œuvre ou agissent en dehors des séances. Ce n’est pas en s’offrant comme ami inconditionnel, mais en insistant à la fois sur les cycles pathologiques de processus projectifs et introjectifs, sur la distorsion et l’acting-out du transfert, et sur la partie observatrice du moi que le thérapeute verra le développement de ce moi observateur du patient. À ce propos, les observations d’Ekstein et Wallerstein (4) sur les enfants limites sont valables aussi pour les adultes : « ce soutien de la relation thérapeutique, rendu souvent possible par l’interprétation pendant la régression, pose ainsi le fondement d’un développement nouveau du processus identificatoire plutôt qu’une imitation de surface en surimpression… ».

L’insistance systématique sur le transfert négatif manifeste et latent et son analyse sont essentiels pour dénouer le cercle vicieux des projections et réintrojections des représentations pathologiques précoces de soi et d’objet sous l’influence des rejetons pulsionnels agressifs. Cette analyse systématique, associée au blocage de l’acting-out transférentiel, et à la mise en valeur directe de la fonction observatrice du moi, représente les conditions fondamentales pour qu’apparaissent un changement et un progrès dans la thérapie. En outre, l’interprétation [92] du transfert négatif s’arrêtera à l’« ici et maintenant » et ne sera référée qu’en partie aux origines génétiques, aux conflits originels inconscients du passé. En même temps, la ventilation et l’interprétation du transfert négatif pourra se compléter d’un examen et d’une analyse systématique des manifestations de ce transfert négatif à l’extérieur de la thérapie, dans la vie quotidienne du patient et dans toutes ses relations humaines.

On a fait cette proposition parce que la régression dans le transfert permet difficilement au patient de faire la différence entre la personne réelle du thérapeute et son rôle comme support d’objet transférentiel projeté, et parce que les reconstructions génétiques, en ouvrant des voies refoulées, peuvent réduire ensuite l’épreuve de réalité du patient. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas introduire le passé du patient dans l’interprétation transférentielle lorsque ce passé est un souvenir conscient plutôt qu’une reconstruction génétique et lorsqu’il traduit des aspects réels et des déformations fantasmatiques pré-conscientes de ce passé. Parfois la référence à une expérience du passé qui a trait à une perception présente et erronée que le patient a du thérapeute peut effectivement aider ce patient à distinguer la réalité du transfert. La « déflection » secondaire du transfert négatif en incluant cette interprétation dans le champ plus vaste des relations du patient à l’extérieur de la thérapie et de son passé conscient, tend à stimuler l’épreuve de réalité et à fournir un important support surtout dans le cadre d’une psychothérapie de soutien. La question de l’« insight » chez les patients limites mérite discussion. Malheureusement, on trouve souvent que, ce qui de prime abord ressemble à un insight des couches « profondes » de la psyché et de la dynamique inconsciente, est en fait déjà l’expression d’une possibilité de fonctionnement en processus primaire faisant partie de la régression globale des structures du moi. On doit se poser des questions lorsqu’un insight vient sans aucun effort, n’est accompagné d’aucun changement dans l’équilibre intra-psychique et par-dessus tout ne s’accompagne chez ce patient d’aucune préoccupation pour les aspects pathologiques de sa conduite [93] ou de ses expériences. Les résultats du projet de recherche en psychothérapie de la Fondation Meninger sont en faveur d’une restriction du concept d’insight en particulier lorsqu’on l’applique à la description de patients limites. Un insight « authentique », associe une compréhension intellectuelle et affective des sources les plus profondes de sa propre expérience psychique et une préoccupation pour les aspects pathologiques de cette expérience avec un besoin de la modifier.

Distinguer entre le transfert « positif » et le transfert « négatif » nécessite de nouveaux éclaircissements. Dire qu’un transfert est positif est certainement une définition trop large et trop grossière. Le transfert est toujours ambivalent et ses aspects en sont multiples ; il est souvent difficile de dire ce qui est positif et ce qui est négatif, ce qui est un rejeton libidinal et ce qui est un rejeton agressif. Les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité sont naturellement enclins à dissocier les aspects positifs des aspects négatifs du transfert et cherchent souvent à établir un transfert en apparence, soit purement positif, soit purement négatif. Il est important de résoudre cette coupure artificielle qui constitue un nouvel exemple de l’opération de clivage. Il serait faux de croire qu’insister sur la perlaboration du transfert négatif a pour conséquence de négliger les aspects positifs du transfert. Au contraire, il est essentiel d’insister sur le transfert positif aussi bien que négatif afin d’atténuer la déformation des images de soi et d’objet du patient que provoquent les rejetons pulsionnels agressifs, et afin de réduire les craintes de son absolue « méchanceté ». Par conséquent, il faut mettre en lumière les aspects positifs du transfert en même temps qu’on en clarifie les aspects négatifs. C’est à l’« ici et maintenant » des éléments positifs et négatifs du transfert qu’il importe de se consacrer sans interpréter les origines génétiques des pulsions agressives et libidinales (46). En même temps, on peut laisser s’exprimer de façon modérée et contrôlée la tendance au transfert positif que présente le patient comme base future du développement d’une alliance thérapeutique et d’une croissance ultérieure du moi observateur (34). [94]

Les techniques psychothérapiques correspondantes aux mécanismes de défenses spécifiques

J’ai déjà parlé (15), chapitre 1, [supra], de ces mécanismes caractéristiques des patients limites : clivage, idéalisation primitive identification projective, déni, omnipotence. Je me limiterai ici à montrer comment ces opérations défensives apparaissent cliniquement et à proposer pour chacune d’elles une conduite psychothérapeutique.

Le clivage

Il est nécessaire de noter une fois de plus, qu’on utilise ici le terme de « clivage » dans un sens limité et restreint qui se rapporte uniquement au processus actif de maintien séparé des introjections et identifications de qualités opposées ; il faut distinguer cette utilisation d’une utilisation plus large qu’en font d’autres auteurs. On peut illustrer ces manifestations de clivage par un exemple clinique.

La patiente, une femme célibataire d’une quarantaine d’années était hospitalisée pour alcoolisme et toxicomanie. Après une période initiale de rébellion, elle semblait faire à l’hôpital des progrès certains et remarquables. Plusieurs mois avant sa sortie, elle entreprit une psychothérapie et la poursuivit ensuite à l’extérieur. Alors qu’auparavant sa vie et son travail étaient perturbés, elle paraissait correctement adaptée dans son travail et dans la vie quotidienne, mais elle eut plusieurs liaisons de quelques mois avec des hommes qui l’exploitaient et avec qui elle établissait des relations masochistes. La thérapie avait un aspect superficiel, la patiente maintenait un climat d’amitié conventionnelle. Un sentiment diffus de « vide » semblait cacher une forte suspicion qu’elle déniait vigoureusement et n’admit que par la suite à son médecin mais non à son psychothérapeute. Après plusieurs mois de totale abstinence, elle but, se déprima, eut des idées de suicide et dut être réhospitalisée. À aucun moment, elle n’informa le thérapeute de ces événements et ce dernier ne les apprit qu’après la [95] réhospitalisation. Lorsqu’elle fut de nouveau sortie, elle dénia toute cause affective ou transférentielle à ce nouvel épisode alcoolique. Il faut noter qu’elle gardait le souvenir des vifs sentiments de colère et de dépression qu’elle avait éprouvés au moment de l’intoxication, mais elle ne sentait plus aucun lien avec cette partie d’elle-même et répétait sans arrêt qu’il ne s’agissait pas d’elle et qu’elle était incapable de voir comment un tel épisode pourrait à nouveau survenir.

Ce fut le début pour le thérapeute d’un long effort de plusieurs mois pour faire le rapprochement entre l’attitude habituelle « amicale », « vide » mais distante de la patiente, et l’émergence des affects lors de l’épisode alcoolique ainsi que ses efforts pour cacher cet épisode au thérapeute. Après deux nouveaux épisodes identiques, à quelques mois d’intervalle entre lesquels la conduite semblait adaptée et le fonctionnement satisfaisant, il devient enfin évident qu’elle ressentait le thérapeute comme un père froid, distant, hostile, qui refusait de la protéger d’une mère encore plus rejetante et agressive. C’est alors que la patiente expliqua à son thérapeute avec une profonde émotion, comment, une fois dans son enfance, sa mère qui ne voulait pas que ses activités professionnelles puissent être perturbées, l’avait abandonnée à la maison alors qu’elle souffrait de ce qui par la suite s’avéra être une maladie grave et dangereuse. La patiente avait le sentiment que si elle exprimait au père-psychothérapeute combien elle avait réellement besoin de lui et combien elle l’aimait, elle risquait de le détruire du fait de l’intensité de sa colère provoquée par une si grande et si longue frustration. La seule solution était de conserver ce qu’elle estimait être la meilleure relation possible avec le thérapeute, une amitié distante, tout en clivant sa recherche d’amour, sa soumission à des représentants paternels sadiques dans une soumission masochiste à des hommes qui ne l’aimaient pas, et la protestation contre ce père lors des épisodes alcooliques où les affects de rage et de dépression étaient totalement dissociés à la fois du thérapeute et de ses partenaires.

Les efforts pour amener tout ce matériel dans le transfert augmentèrent considérablement l’angoisse de la patiente ; elle devint encore plus méfiante et en colère à l’égard du thérapeute, reprit son ancienne habitude d’excès de boisson, associée à des fréquentations chaotiques et tous les efforts pour traiter cet acting-out par des moyens uniquement psychothérapeutiques échouèrent. On prit la décision de la réhospitaliser. Il faut noter que, en surface, il semblait que la patiente avait été tout à fait bien en début de psychothérapie et que maintenant elle semblait très perturbée. Néanmoins, le psychothérapeute avait la conviction que pour la première fois il s’occupait d’une personne « réelle », il souhaitait poursuivre la psychothérapie en même temps que l’hospitalisation, tant qu’elle serait nécessaire, ce qui pourrait lui permettre finalement de dépasser ce type de transfert fondamental et stable qu’on vient de souligner. [96]

Ce cas illustre l’extrême prédominance du mécanisme de clivage, sa fonction défensive contre l’émergence d’un transfert primitif essentiellement négatif, avec pour conséquence évidente cet aspect superficiel de la thérapie. On ne pouvait avec cette patiente établir une alliance thérapeutique avant d’avoir surmonté suffisamment le mécanisme de clivage. C’est en insistant sur l’interprétation de la participation active chez la patiente à rester « compartimentée » qu’on put finalement changer cet équilibre pathologique stable. Il fallut faire des efforts importants pour que se rejoignent des états conflictuels du moi exprimés de façon indépendante les uns des autres, et au cours du traitement il fallut rechercher et clarifier les défenses secondaires qui protégeaient cette dissociation. Avec ces patients, il y a lieu non pas de rechercher un matériel refoulé et inconscient, mais de regrouper et d’intégrer ce qui en surface semble être deux ou plusieurs états du moi indépendants sur le plan émotionnel mais présents en alternance.

L’idéalisation Primitive

L’idéalisation primitive (chapitre 1, [supra]) se manifeste dans la thérapie comme une forme extrêmement archaïque et non réaliste d’idéalisation. Cette idéalisation semble avoir pour principale fonction de protéger le thérapeute de la projection d’un transfert négatif par le patient. Il y a projection sur le thérapeute d’une représentation de soi et d’objet primitive « totalement bonne » et un effort concomitant pour empêcher la contamination de cette « bonne image » par de « mauvaises » représentations de soi et d’objet du patient.

Un patient estimait qu’il avait beaucoup de chance d’avoir un thérapeute qui représentait, selon lui, la meilleure synthèse de la « supériorité intellectuelle » caractéristique du pays d’origine du thérapeute, et de l’« esprit libéral » caractéristique d’un autre pays où le patient pensait qu’il avait longtemps vécu [97]. Apparemment, le patient semblait rassuré par cette relation de dépendance à un tel thérapeute « idéal » et protégé contre ce qui était pour lui un environnement hostile, froid, rejetant, grâce à l’union magique au thérapeute. Il apparut bientôt que c’était uniquement par des efforts permanents et énergiques pour se décevoir, et décevoir son thérapeute que ce patient estimait pouvoir conserver cette bonne relation. Si en réalité le thérapeute apprenait ce que le patient pensait de lui-même, celui-ci ne pourrait jamais l’accepter et risquait de le haïr et de le mépriser. Ceci illustre en fait, les effets néfastes d’une trop grande idéalisation dans la possibilité d’utiliser le thérapeute comme une bonne introjection surmoïque au lieu d’une introjection trop idéalisée et exigeante. Il s’avéra par la suite que cette idéalisation représentait une défense contre la dévalorisation et la dépréciation du thérapeute considéré comme une image parentale vide, prétentieuse et hypocritement conventionnelle.

Il est difficile d’exposer brièvement l’aspect non réaliste de l’idéalisation que ces patients donnent au thérapeute, aspect qui confère aussi à leur transfert une qualité tout à fait différente de l’idéalisation moins régressive qu’on peut voir chez les patients névrotiques. Cette forme particulière d’idéalisation représente une importante défense dans les structures narcissique (20, 33). Les psychothérapeutes qui, eux-mêmes, présentent de fortes tendances narcissiques, peuvent parfois être facilement entraînés par leurs patients dans une sorte d’admiration magique et mutuelle et apprendre à travers une amère désillusion combien cette défense peut miner l’établissement d’une véritable alliance thérapeutique.

C’est une tâche difficile de combattre constamment cette idéalisation, de confronter le patient encore et encore aux aspects non réalistes de son transfert déformé, tout en reconnaissant les sentiments positifs qui font aussi partie de cette idéalisation, parce que sous cette idéalisation on trouve souvent [98] des craintes paranoïdes et des sentiments primitifs agressifs directement dirigés contre l’objet du transfert.

Les formes précoces de projection et en particulier l’identification projective

L’identification projective est une manifestation fondamentale du transfert des patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Heimann (13) et Rosenfeld (32) ont décrit les manifestations cliniques de cette opération défensive. Une patiente qui avait déjà interrompu deux fois une psychothérapie, au beau milieu de projections massives et presque délirantes de son hostilité, avait pu finalement conserver son troisième thérapeute mais s’arrangeait pour le maintenir dans une position de quasi immobilité pendant plusieurs mois. Le thérapeute devait être très prudent même en posant des questions ; par un simple haussement de sourcils, la patiente pouvait indiquer qu’une question était mal venue et par conséquent le thérapeute devait changer de sujet. La patiente estimait qu’elle avait le droit d’avoir des secrets et de garder le silence sur les principaux problèmes de sa vie. Elle utilisait la thérapie de façon superficielle comme une sorte de rituel magique et apparemment à un niveau plus profond comme un acting-out de ses besoins d’exercer un contrôle sadique de l’objet transférentiel sur lequel elle projetait son agressivité.

Au cours des séances, chez cette patiente, on ne pouvait modifier l’acting-out de son besoin d’exercer un contrôle sadique total sur son objet transférentiel. Le thérapeute pensait que tout essai pour limiter l’acting-out ou confronter cette patiente aux motivations de cette conduite aurait pour seul résultat des explosions de colère et une interruption du traitement.

Ceci pose la question de la conduite à adopter avec les patients qui engagent une psychothérapie par ce type d’acting-out et qui tentent de fausser la thérapie jusqu’à un point tel que, soit le thérapeute donne satisfaction à leurs exigences non réalistes, soit la poursuite du traitement en est menacée. Certains thérapeutes pensent qu’on peut avoir intérêt à laisser un patient commencer une thérapie sans heurter ses [99] demandes non réalistes, souhaitant que, par la suite, lorsque la thérapie est mieux assurée, on pourra progressivement contrôler l’acting-out. Après avoir pu suivre pendant longtemps toute une série de cas semblables, il semble préférable de ne pas entreprendre de psychothérapie dans ces conditions non réalistes. Si le thérapeute craint qu’une tentative de contrôle prématuré d’un acting-out puisse conduire à une interruption de la psychothérapie, on pourra envisager la nécessité d’une hospitalisation et on pourra en discuter avec le patient. Une des indications de l’hospitalisation est précisément de protéger le début de la relation psychothérapeutique chez des patients où on ne peut contenir l’acting-out du transfert pendant la régression à l’aide de seuls moyens psychothérapeutiques, et où la confrontation du patient à ses défenses pathologiques menace d’induire une régression excessive. Dans ces conditions, l’hospitalisation peut aider au diagnostic, avoir un rôle de protection, et on peut aussi l’envisager pour des patients qui, même sans psychothérapie, auraient très probablement pu continuer à fonctionner sans hospitalisation. S’il y a une indication de psychothérapie, et si un acting-out prématuré entraîne une limitation peu réaliste de la psychothérapie, il est préférable d’hospitaliser le patient, même si c’est une cause de tension, afin d’entreprendre la psychothérapie au cours de laquelle la structuration qui est nécessaire est entravée par cette pathologie même qui représente l’indication d’une structuration rigoureuse.

L’identification projective est la principale responsable parce qu’elle crée dès le début de la thérapie une relation patient-thérapeute non réaliste. Les conséquences directes des attaques hostiles du patient dans le transfert, ses efforts acharnés à pousser le thérapeute dans une position où il réagira finalement par une contre-agression, et ses efforts sadiques pour contrôler le thérapeute, peuvent produire une sorte de paralysie sur la thérapie. On a déjà dit que du fait de ces risques, une structuration rigoureuse de la thérapie est nécessaire, qui empêche efficacement un acting-out du transfert, et donc plus simplement qu’il faut protéger le thérapeute de situations chroniques et insolubles. C’est une tâche difficile que d’associer à cette structuration rigoureuse, les interprétations et les éclaircissements destinés à réduire les mécanismes projectifs. [100]

Le déni

Chez ces patients, le déni peut se manifester comme une simple méconnaissance d’un secteur de leur expérience subjective ou d’un secteur de leur monde externe. Lorsqu’on le pousse, le patient peut prendre conscience de ce secteur qui était dénié, mais ne peut l’intégrer au reste de son expérience affective. Il est relativement aisé de reconnaître l’opération de déni lorsqu’elle entraîne une perte manifeste de l’épreuve de réalité. Le patient agit comme s’il n’avait absolument pas conscience d’aspects tout à fait contraignants et urgents de sa réalité.

Un patient qui approchait du jour fatidique de la soutenance d’une thèse pour obtenir un diplôme et pouvoir travailler, ne parla plus de sa thèse au cours des séances dans les deux semaines précédant cette date. Il avait évoqué avec son thérapeute sa crainte et sa colère face aux membres du jury chargé d’examiner son travail, et son déni avait ici pour but initial de le protéger de ses craintes paranoïdes que les enseignants l’évincent ou le remarquent pour, pensait-il l’humilier en public. Le thérapeute confrontait souvent le patient à son absence de soucis à finir cet article et à son absence d’efforts pour le compléter. Tout en interprétant les causes inconscientes de ce refus, le thérapeute confrontait le patient aux différents moyens par lesquels, dans la réalité, il s’empêchait de terminer son article.

Dans le transfert, le déni peut prendre des aspects complexes tels que le déni défensif de certains aspects réels de la thérapie, afin d’obtenir une satisfaction des besoins transférentiels.

Une patiente qui essayait de surmonter sa colère parce que le thérapeute n’avait pas voulu répondre à ses tentatives de séduction, développa des fantasmes sur les intentions masquées de l’analyste de la séduire dès qu’elle lui aurait exprimé ses désirs de relations sexuelles, soumise et sans défense. Ce fantasme se modifia alors et elle eut le fantasme qu’elle se réjouissait d’être violée par son père et par l’analyste et à ce moment elle développa une intense angoisse, fermement convaincue que l’analyste était réellement son père, qu’il voulait la violer de façon sadique, et que ceci pouvait aboutir à un [101] désastre. En dehors des nombreuses conséquences de cette évolution du transfert, le besoin de dénier la réalité de l’absence de réponse de l’analyste à ses avances sexuelles et la colère qui en avait résulté, paraissaient prédominer. L’analyste lui fit remarquer que dans une certaine partie d’elle-même, elle savait très bien que l’analyste n’était pas son père, qu’il n’allait pas la violer, et qu’aussi effrayant que soient ses fantasmes, ils lui permettaient encore de dénier sa colère à l’égard de l’analyste pour n’avoir pas répondu à ses avances sexuelles. Il n’y avait à ce moment aucun élément œdipien dans ses propos. La patiente se détendit presque aussitôt, et l’analyste évoqua alors sa répugnance à avoir une relation intime avec son fiancé parce qu’elle craignait que ses exigences coléreuses et non réalistes à l’égard de ce dernier, la conduisent sur le chemin d’un plaisir sexuel, et parce que la projection sur son fiancé de sa propre colère risquait de transformer leur actuelle intimité en une menace de viol sadique. Ceci ouvrit la voie d’un insight ultérieur sur son déni des pulsions agressives aussi bien que de la réalité.

Ce dernier exemple montre ce que tente de réaliser le travail de perlaboration sur les défenses pathologiques qui prédominent chez les patients limites. La perlaboration de ces défenses accroît l’épreuve de réalité et permet de consolider le moi plutôt que d’induire une régression secondaire. Ce dernier exemple est aussi une illustration de l’aspect partiel de l’interprétation du transfert et de la déflection de celui-ci à l’extérieur de la thérapie.

Parfois le patient a particulièrement besoin de dénier les aspects positifs du transfert parce qu’il a peur de se rapprocher dangereusement du thérapeute s’il exprime ses sentiments positifs. Le patient craint que cette trop grande proximité libère son agressivité dans le transfert, de même que l’agressivité (projetée) du thérapeute à son égard. Schlesinger (34) lorsqu’il donne des exemples d’utilisation particulière du déni, estime qu’il faudrait respecter celui-ci dans le cadre de la réaction transférentielle positive, parce qu’il faut vraiment permettre au patient de se maintenir à la distance optimale du thérapeute.

Omnipotence et dévalorisation

Ces deux opérations défensives, très proches l’une de l’autre, [102] omnipotence et dévalorisation, ont trait à l’identification du patient à une représentation de soi et d’objet hyperidéalisée, à une forme primitive de l’idéal du moi, pour se protéger du besoin et de l’investissement menaçant des autres. Une telle « idéalisation de soi » suscite habituellement des fantasmes magiques d’omnipotence, une conviction que lui, le patient, recevra finalement la satisfaction qu’il est en droit d’attendre et la conviction que les frustrations, la maladie, la mort, ou le cours du temps, ne peuvent l’atteindre. Le corollaire de ce fantasme est la dévalorisation des autres, la conviction chez le patient de sa supériorité sur ceux-ci, y compris le thérapeute. La projection de cette omnipotence magique sur le thérapeute, et le sentiment de constituer avec lui une union magique ou de se soumettre à ce thérapeute omnipotent, sont les autres formes que peuvent pendre ces défenses.

En fait, cette opération défensive se rattache à l’idéalisation primitive déjà évoquée. Découper ainsi ces opérations défensives qui caractérisent les patients limites peut clarifier leur fonctionnement mais c’est aussi une excessive simplification du problème. Il y a de complexes inter-connections entre toutes ces défenses qui se combinent de façon variable.

Une patiente qui avait une obésité importante et des sentiments de grande insécurité dans ses relations sociales, prit finalement conscience qu’elle avait la profonde conviction de pouvoir manger ce qu’elle voulait et d’attendre que, quel que soit son aspect extérieur, on puisse encore l’admirer, la dorloter, et l’aimer. C’est seulement dans son discours où elle admettait que son obésité pouvait diminuer son pouvoir de séduction sur les hommes, et elle se fâchait violemment avec le thérapeute quand il insistait sur la réalité de cette considération. La patiente, en commençant sa psychothérapie, croyait qu’elle pourrait venir n’importe quand à ses rendez-vous, emporta à la maison les magazines de la salle d’attente, et ne prit aucune précaution pour ne pas laisser de cendres de cigarettes sur les meubles. Quand on lui fit remarquer les conséquences de cette conduite, elle approuva, souriante ; la « perspicacité du thérapeute » mais aucun changement n’apparut.

C’est uniquement lorsque le thérapeute lui eut précisé clairement qu’il y avait des limites rigoureuses à ce qu’il pouvait tolérer, qu’elle se mit en colère et exprima ouvertement son mépris à l’égard du thérapeute qui [103] représentait l’autre versant de ses propres sentiments de grandeur. Consciemment cette malade éprouvait un sentiment d’insécurité sur le plan social et des sentiments d’infériorité. Ses sentiments sous-jacents d’omnipotence restèrent longtemps inconscients.

Vicissitudes pulsionnelles et conduite thérapeutique

Une des principales caractéristiques du développement des pulsions des patients présentant une organisation limite de la personnalité, est le développement excessif de pulsions pré-génitales, en particulier l’agressivité orale et l’existence d’une condensation pathologique particulière des buts génitaux et pré-génitaux sous l’influence débordante de besoins agressifs. Ce développement pulsionnel a des conséquences directes sur l’approche thérapeutique. Le thérapeute devra se rappeler qu’au sein des manifestations pulsionnelles destructrices et auto-destructrices, se trouvent cachées un potentiel de croissance et de développement et qu’en particulier une conduite sexuelle apparemment destructrice ou auto-destructrice peut contenir en elle-même les racines d’un développement libidinal ultérieur et de relations humaines approfondies.

Une méprise typique, pendant un certain temps, sur les conséquences des théories et de la pratique psychanalytique consistait à croire que la sexualité en elle-même représentait un moyen thérapeutique. Le chemin fut long à partir d’une telle méprise, et nous avons appris que souvent, ce qui, en surface, paraît être une activité génitale, sert en réalité des buts agressifs pré-génitaux. Avec les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité, le danger opposé de voir uniquement leurs buts destructifs pré-génitaux, jusqu’à en négliger de reconnaître leurs efforts pour surmonter leurs tendances sexuelles inhibées, semble être un problème clinique fréquent.

Une jeune femme divorcée, fut hospitalisée à la suite d’une régression psychotique qui survenait après de nombreuses années d’une conduite sexuelle tumultueuse ; à l’hôpital, on l’avait séparée des hommes. À plusieurs occasions, il lui suffit de quelques minutes d’inattention pour avoir des rapports sexuels avec d’autres patients, quasiment des étrangers et ce, d’une manière impulsive. [104] Cette patiente fut régulièrement suivie pendant plusieurs mois et lors des séances avec le médecin de l’hôpital, les conséquences de sa conduite étaient évoquées en termes de « manque de contrôle pulsionnel » et de « conduite inappropriée ». Lorsqu’un nouveau médecin essaya par la suite d’évaluer les conséquences de sa conduite sexuelle, il envisagea que cette activité sexuelle avait de profondes motivations masochistes et représentait l’acting-out de son fantasme d’être une prostituée. Ce médecin affirma que la liberté sexuelle n’impliquait pas la prostitution et lorsqu’il abordait ces problèmes avec la patiente, celle-ci se mettait vivement en colère, affirmait qu’il était « immoral » ; elle se mit en colère et fut très angoissée lorsqu’il supprima les interdits. Elle eut alors des rapports sexuels provocants avec d’autres patients et le médecin utilisa cela pour la confronter à ses fantasmes masochistes, à sa façon de devenir une prostituée, ainsi qu’à l’origine de sa soumission à un surmoi primitif et sadique qui représentait une image père-mère combinée prohibitive. Elle fut finalement capable d’établir une bonne relation avec un patient qu’elle aimait, se stabilisa pendant deux ans et envisagea même de se marier avec lui. Vers la fin de ces deux années elle eut des relations sexuelles qui se caractérisaient par le fait qu’elle fut capable pour la première fois de sa vie d’avoir aussi bien des sentiments tendres que des désirs sexuels à l’égard d’un même homme et par le fait qu’elle prit des précautions pour ne pas être enceinte ce qui contrastait tout à fait avec sa conduite précédente.

Distinguer dans une conduite sexuelle pathologique, les tendances normales sources de progrès, des buts pré-génitaux, est plus facile à dire qu’à faire. Ceci doit être un souci permanent du psychothérapeute qui travaille avec de tels patients.

Quelques éléments supplémentaires sur les modalités thérapeutiques

Cette forme particulière de psychothérapie interprétante d’inspiration psychanalytique diffère de la psychanalyse classique parce qu’on ne laisse pas se développer un transfert névrotique complet et que le transfert n’y est pas résolu par la seule interprétation. C’est une approche interprétante [105] parce qu’on prend en considération, en y insistant, les facteurs inconscients, surtout ceux du transfert négatif accompagnés d’un travail important sur les défenses pathologiques de ces patients. On utilise des paramètres ou des modifications de technique quand il est nécessaire de contrôler l’acting-out transférentiel et, quoi qu’on puisse résoudre certains de ces paramètres lors du traitement lui-même, ce n’est ni toujours possible ni toujours souhaitable. Cette technique contient aussi implicitement des éléments de soutien et d’abord lorsque le thérapeute doit manipuler la thérapie pour y apporter la structuration nécessaire. La fréquence des séances, la permissivité ou la restriction à l’égard des contacts hors séances, les limites au sein desquelles le patient peut s’exprimer, tout peut être considéré comme des exemples de facteurs qu’on peut modifier lorsque le traitement l’exige. Ensuite, les clarifications de la réalité occupent une partie importante des verbalisations du thérapeute, et dans ces circonstances, il est difficile d’éviter des suggestions directes ou des conseils implicites.

Le thérapeute devra essayer de rester aussi neutre que possible mais neutralité ne signifie pas inactivité et à partir d’un certain seuil d’activité de sa part, le problème de savoir si le thérapeute est encore neutre ou non devient académique. En général, il semble préférable de maintenir ce type de thérapie dans une position de face à face afin d’en noter les aspects de la réalité, mais il n’y a rien de magique en soi à être couché sur un divan ou assis face au thérapeute. Certaines thérapies effectuées sur le divan sont en fait plus des psychothérapies analytiques que des véritables analyses.

Renforcer le moi est l’objectif toujours présent de cette thérapie interprétante d’inspiration analytique. La perlaboration des défenses pathologiques qui sont caractéristiques de l’organisation limite de la personnalité permet au refoulement et aux autres défenses qui s’y rattachent, situés à un niveau d’organisation du moi plus élevé, de remplacer les défenses pathologiques de niveau inférieur qui affaiblissent le moi : ceci renforce le moi. La résolution des conflits est nécessairement partielle, mais on peut parfois obtenir un progrès considérable par ce type de thérapie.

Reste une dernière question très importante. Existe-t-il [106] des patients analysables, soit dès le début du traitement, soit après une période de psychothérapie préparatoire du type que nous venons de proposer ? Nous avons rapporté précédemment les différentes opinions qu’on trouve dans la littérature. Certains patients précis dans le large groupe de l’organisation limite de personnalité, semblent tirer très peu de bénéfice de l’approche thérapeutique interprétante d’inspiration psychanalytique que je propose et une psychanalyse standard est pour eux le traitement de choix dès le début. Ceci est en particulier vrai pour les patients qui présentent les organisations narcissiques les plus typiques.

De tels patients font constamment référence à eux-mêmes dans leurs relations aux autres, ont un grand besoin qu’on les aime et qu’on les admire, avec une contradiction apparente entre une notion très hypertrophiée d’eux-mêmes et un besoin très grand de louanges. Apparemment il ne semble pas y avoir de régression sévère chez ces patients et certains peuvent avoir une très bonne adaptation sociale ; leur contrôle pulsionnel est habituellement bien meilleur que chez le patient limite ordinaire. Ils peuvent connaître réussite et efficacité. C’est seulement leur vie affective sur des points précis qui semble être superficielle et traduit une absence d’empathie normale pour les autres, une absence relative de jouissance de la vie en dehors des hommages qu’ils reçoivent, et l’association de fantasmes grandioses, d’envie et de tendance à déprécier, manipuler et exploiter les autres.

Leur fonctionnement psychique pathologique est tellement solidifié qu’il est souvent très difficile de mobiliser leurs conflits dans le transfert lorsqu’on utilise l’approche thérapeutique qu’on vient de proposer. Nombre de ces patients paraissent tolérer une psychanalyse classique sans régression excessive. Malheureusement certains non seulement ne tolèrent pas la situation analytique, mais résistent vigoureusement à tout effort pour mobiliser leurs défenses rigides dans le transfert. Ernst Ticho (45) a déclaré qu’il y a là un groupe d’indication de psychanalyse qu’on pourrait appeler « les indications héroïques ». Cette indication s’adresse aux patients pour lesquels, bien qu’il semble plus ou moins douteux [107] qu’une psychanalyse puisse leur apporter une aide, il n’y a probablement pas d’autres traitements que la psychanalyse pour leur apporter cette aide. Les personnalités narcissiques font partie de ce groupe. D’autres auteurs, pensent aussi que pour ces patients la psychanalyse est le traitement de choix et ont contribué de façon décisive à notre compréhension de la dynamique de ces patients et des difficultés techniques de leurs analyses (20, 33). Chez tout patient qui présente une organisation limite de la personnalité, il faut au cours de l’entretien diagnostique, prendre en considération la question de l’analysibilité, et récuser l’analyse seulement lorsque toutes les contre-indications ont été soigneusement évaluées.

Dans ce chapitre, on essaie d’esquisser une stratégie psychothérapeutique d’ensemble avec les patients qui présentent une organisation limite de la personnalité. Le danger d’une telle esquisse est qu’on peut l’interpréter à tort comme un ensemble de règles rigides, ou qu’elles paraissent d’une compréhension trop générale. Il est souhaitable que cette ébauche contribue au cadre général de référence des thérapeutes qui travaillent avec ces patients et qui connaissent donc bien les problèmes complexes de tactique thérapeutique que pose chaque patient.

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