8. Le problème de la dépression

À l’adolescence il existe un contraste entre la fréquence des références psychologiques et psychopathologiques à des traits dépressifs et la relative rareté de l’évocation de la dépression comme diagnostic clinique franc. C’est la raison pour laquelle nous nous centrerons sur le modèle psychanalytique, les aspects génétiques et neurophysiologiques ne seront abordés que très brièvement dans le cadre de la discussion sur la psychose maniaco-dépressive.

Le problème nosologique se pose cependant différemment si l’on distingue de début de l’adolescence où les questions se comparent à celles soulevées par la dépression de l’enfant (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant) et le milieu et la fin de l’adolescence où les questions sont beaucoup plus proches de celles soulevées par la dépression de l’adulte. Dans ce chapitre nous aborderons successivement les aspects psychologiques et psychopathologiques, puis les aspects cliniques. Cette démarche nous paraît respecter l’hétérogénéité et la spécificité des modes dépressifs à l’adolescence. Elle permettra, nous l’espérons, d’éviter le flou souvent retrouvé à propos de ce sujet. Enfin elle s’appuiera sur une préoccupation laissée trop souvent dans l’ombre : le devenir des dépressions des adolescents.

I. – Rappel général : deuil et dépression

1° Historique. – En 1912, Karl Abraham établit un parallèle entre l’angoisse et la dépression. La dépression serait au deuil ce que l’angoisse est à la peur. L’angoisse névrotique est issue du refoulement sexuel, ce qui la différencie de la peur : « de la même façon nous distinguons le sentiment de deuil ou de découragement de la dépression névrotique dûe au refoulement, c’est-à-dire déterminée par des motifs inconscients » (K. Abraham, 1912). Le deuil est l’émoi normal qui correspond à la dépression.

En 1917, Sigmund Freud propose un autre parallèle entre les troubles psychiques narcissiques (autrement dit les psychoses schizophréniques) et la mélancolie. La mélancolie serait au deuil ce que le trouble psychique est à la psychologie du rêve : « de même que la psychologie des rêves nous permet de comprendre la symptomatologie des troubles psychiques narcissiques, de même l’étude du deuil doit nous permettre de comprendre la mélancolie » (S. Freud, 1917).

Ainsi la comparaison entre deuil et dépression est confirmée : « dans les deux cas les circonstances déclenchantes, dues à l’action d’événements de la vie, coïncident elles-aussi, pour autant qu’elles apparaissent clairement. Le deuil est régulièrement la réaction à la perte d’une personne aimée ou d’une abstraction mise à sa place, la patrie, la liberté, un idéal, etc. L’action des mêmes événements provoque chez de nombreuses personnes, pour lesquelles nous soupçonnons de ce fait l’existence d’une prédisposition morbide, une mélancolie au lieu du deuil » (idem). Mais Freud explicitera peu à peu les différences entre le deuil et la dépression (J.L. Lang, 1976) :

1) Le deuil est normal car nous comptons bien qu’il sera surmonté après une certain laps de temps. Il est donc inopportun et nuisible de le perturber.

2) Le deuil présente tous les symptômes de la mélancolie sauf la diminution du sentiment d’estime de soi.

3) De plus, dans la dépression, Freud proposera deux hypothèses complémentaires :

— La régression narcissique. Le sujet ayant perdu l’objet va l’intérioriser, vivre comme si cet objet était maintenant lui-même.

— L’ambivalence. L’objet perdu n’était pas seulement un objet d’amour mais aussi de haine. Le sujet va donc attaquer cet objet intériorisé, il va pouvoir le détester ; ce mouvement prendra la forme de l’autoaccusation, caractéristique des dépressions.

2° L’organisation dépressive de base. – Nous arrivons ainsi peu à peu à la théorie d’une organisation dépressive. S. Freud décrit huit points. Abraham en ajoute cinq.

a) Les huit points de Freud :

1) La perte d’objet.

2) Le désir d’incorporer l’objet. Tendance naturelle de la vie libidinale de ces sujets.

3) La tendance narcissique.

4) La partie de soi dévalorisée est la réplique intérieure de l’objet perdu.

5) La dépréciation de soi (différence avec le deuil).

6) L’ambivalence.

7) L’autoagression.

8) Celui qui accuse est une puissance morale (Surmoi).

b) Les cinq points d’Abraham qui viennent s’y ajouter :

1) La constitutionnalité.

2) La prédisposition durant l’enfance. Il faut que l’enfant ait vécu un sentiment douloureux.

3) Un autre aspect de la personnalité prédépressive est la relation ambivalente sur le mode anal : je le possède, je ne le lâche plus, et j’ai plaisir à le détruire.

4) Le futur déprimé maintient un tel type de relation puis régresse à une fixation orale : absorption pour essayer de conserver l’objet.

5) L’héritier de l’objet disparu peut être le Surmoi et non le moi, l’objet étant intériorisé sur le mode d’une instance qui condamne.

3° Les différentes composantes de la dépression. – À partir de 1925 la plupart des auteurs sont partagés en deux tendances :

— soit le modèle proposé par Freud ou Abraham est conservé quasi intégralement ;

— soit l’accent est mis sur telle ou telle dimension pour rendre mieux compte des différentes formes de dépression et surtout de leur étiopathogénie : ainsi l’accent peut être mis sur la perte de l’estime de soi : la dépression « se définit par la dévalorisation de soi-même, l’autodépréciation douloureuse, elle est dépourvue d’idée consciente de culpabilité ; on est incapable de faire le mal, car on est incapable de faire quoi que ce soit… » (F. Pasche, 1969). L’origine de la dépression serait donc dans les difficultés rencontrées par l’enfant à élaborer l’Idéal du Moi primitif c’est-à-dire que «… la réalité lui offre assez d’amour pour qu’il trouve des compensations objectales au rabaissement de ses ambitions narcissiques… » ;

— soit l’accent est mis sur une conception psychogénétique ou développementale. En 1934, M. Klein introduit la notion de position dépressive infantile qui est une étape inévitable au cours du développement de la petite enfance. Selon la manière dont l’enfant traverse cette position, il sera plus tard plus ou moins exposé à la dépression (cf. Abrégé de Psychopathologie de l’enfant). Dans une conception développementale différente, M. Mahler montre comment la réactivité dépressive de l’individu est liée aux avatars de la phase de séparation-individuation que cette psychanalyste s’est attachée à décrire.

À la conception de M. Klein il faut opposer celle de J. Bowlby pour qui la dépression infantile est un accident du développement secondaire à un événement extérieur. On se rapproche de la comparaison entre le deuil et la dépression. Mais ici, contrairement à Abraham ou à Freud. Bowlby attribue toute la dépression à la perte de l’objet externe et à la perte de l’estime de soi ; il n’y a pas de place pour l’agressivité. La dépression s’éloigne d’une structure psychopathologique pour se rapprocher d’un affect de base, noyau quasi biologique de la dépression.

Poursuivant dans ce sens, le psychanalyste Engel a développé la théorie suivante : l’angoisse et la dépression sont des réponses fondamentales d’origine innée et qui sont d’emblée les modes de réponses de l’homme face au danger. Elles s’observent dans certaines espèces animales. Elles sont universelles chez l’homme et elles surviennent précocement chez l’enfant humain. L’importance des facteurs innés et des facteurs environnementaux est ici fondamentale au détriment de l’expérience subjective du sujet. Sandler et Joffe se situent dans la même lignée en insistant cependant sur la faiblesse du Moi qui reconnaîtrait à travers la dépression son impuissance à l’égard de ses aspirations. L’augmentation des tentatives de suicide et des dépressions dans nos sociétés occidentales après la Seconde Guerre Mondiale est ainsi expliquée par le conflit entre le besoin inné des liens d’attachement et la multiplicité récente des situations de séparation et de rupture dans nos sociétés qui valorisent l’indépendance et l’autonomie et fragilisent le Moi du sujet. G. Klerman, qui soulève cette hypothèse, souligne cependant les limites de l’attachement à un objet externe. En effet ces situations ne sont pas source systématique de dépression et inversement ne sont pas retrouvées dans toutes les dépressions. De plus elles peuvent être à l’origine d’autres états psychopathologiques.

Au total, trois grandes composantes sont retrouvées dans la conduite dépressive (D. Widlôcher, 1973) :

— la perte de l’objet et les avatars de la composante narcissique de la personnalité ;

— ce qui joue autour de l’agressivité, de la destruction et de l’ambivalence ;

— enfin l’affect dépressif de base qui au niveau du comportement se manifeste par un retrait, une inhibition ou un ralentissement.

Ce rappel va nous permettre de mieux comprendre les raisons de la fréquence des questions psychologiques et psychopathologiques concernant le deuil et la dépression à l’adolescence.

II. – L’adolescence : deuil ou dépression

L’adolescence comme étape de développement de tout individu est souvent décrite en des termes qui s’appliqueraient tout aussi bien à la description d’une dépression ou d’une lutte contre la dépression. En parlant de l’adolescence on citera volontiers la tristesse, l’agitation, la colère. Il n’est pas d’œuvre littéraire sur l’adolescence qui ne parle du « spleen », du sentiment d’inutilité, du pessimisme. L’observation quotidienne, hors de toute situation clinique, nous offre maints exemples de ces adolescents passant de longues heures, allongés ou assis, certes prêts à l’occasion à se passionner, mais semblant envahis par un ennui ou un désintérêt parfois difficile à mobiliser. Cette apparence externe se confirme lorsqu’un échange verbal confiant et profond s’établit avec l’adolescent : celui-ci est souvent pris dans un sentiment de culpabilité ou de honte, de déception et d’isolement où une mésestime de soi alterne avec des moments d’omnipotence triomphante. Certes l’adolescence ne peut se résumer à cet « état », les changements d’humeur y sont un fait bien connu, mais la plupart des adolescents présentent souvent une affectivité dépressive plutôt stable. Cet état doit-il nous amener à distinguer d’une part entre la dépression considérée comme une phénomène normal chez tout adolescent et d’autre part le problème de la maladie dépressive ne survenant que chez certains (D. Gedance et col]., 1977) ?

Pour éclaircir cette question nous étudierons les situations psychodynamiques caractéristiques du processus de l’adolescence qui semblent également réputées ouvrir la voie à une dépression. Nous avons vu précédemment les différents aspects psychiques de la dépression : deuil et perte d’objet, repli narcissique et fixation orale, ambivalence et agressivité, enfin affect dépressif de base et son corollaire comportemental l’inhibition ou le ralentissement. La présence de ces aspects au cours du processus normal du développement de l’adolescent représente, fait incontestable, un argument en faveur de l’hypothèse qu’il n’y a pas d’adolescence sans dépression.

1° Séparation. Rupture des liens. Perte. – Ces termes ne sont équivalents, la séparation renvoyant à une situation concrète, la rupture des liens à une situation intersubjective et la perte d’objet à une situation intrasubjective. Toutefois la fréquence de leur association à l’adolescence n’est plus à démontrer. Une des manifestations concrètes de l’adolescence est la séparation du milieu familial aussi bien au niveau du lieu de vie que des personnes de l’entourage. De même les amis, les activités sociales scolaires ou professionnelles, les types de loisirs se modifient au gré des circonstances, des obligations et des projets d’avenir. La majorité de ces séparations se fait au bénéfice de nouvelles rencontres, de nouveaux intérêts et de nouveaux objectifs. Mais à l’occasion de ces séparations des liens d’attachement profonds et anciens sont rompus ; dans cette aventure, perte d’objet et perte narcissique guettent l’adolescent à chaque instant alternativement et souvent simultanément (A. Haim, 1970). Nous pouvons résumer ces pertes à quatre niveaux.

a) Au niveau du corps. – L’adolescent perd la relative quiétude de l’enfance. Les brusques modifications corporelles, le déficit instrumental transitoire et les « ennuis » physiologiques sont à certains moments difficilement contrebalancés par les potentialités naissantes et l’accession à de nouveaux plaisirs.

b) Au niveaux des parents. – L’adolescent doit réaliser une série de deuil. Le premier est celui de la mère refuge et entraîne avec lui le deuil de l’état du bien-être idéal d’union avec la mère. D’autre part il y a le deuil des objets œdipiens d’autant plus difficile à dépasser qu’il se fait^n présence de la personne réelle des parents. « Il ne s’agit plus, comme à l’entrée en latence, de refouler dans l’inconscient l’amour pour l’objet œdipien et d’intérioriser l’interdit du rival, tout en restant dépendant des images parentales et de la relation aux parents. Il s’agit de faire le deuil de l’investissement œdipien et de la dépendance aux parents, tout en aménageant un nouveau mode de relation tant interne qu’externe avec eux » (D. Gedance et coll., 1977). Alors que le deuil de la mère-refuge apparaît au début de l’adolescence, ce nouveau deuil intervient dans la seconde phase de l’adolescence.

c) Au niveau du groupe. – En ce qu’il médiatise l’ordre social et culturel l’adolescent quitte le groupe familial et les proches de la famille pour entrer dans le groupe des pairs et des adultes, parfois distant du groupe familial au niveau des âges, des idéaux, des aspirations socio-culturelles, des niveaux socio-économiques et des moyens d’existence.

d) Au niveau de soi, de ses mouvements et de ses formations psychiques. – Le réveil et le remaniement des positions infantiles associés à l’émergence de nouveaux investissements obligent l’adolescent à faire des choix qui, quels qu’ils soient, lui font subir une perte. De même dans l’ambivalence fondamentale qui marque chacun de ses investissements objectaux et narcissiques il a sans cesse des choix à faire, également source de pertes. Par exemple dans sa sexualité l’adolescent tente de s’orienter à travers divers aléas vers un choix d’objets nouveaux et doit alors faire le deuil de la bi-sexualité vécue jusque-là comme potentielle. Ce deuil de la bi-sexualité caractériserait la dernière phase de l’adolescence. Au niveau des formations psychiques les remodelages du Moi, du Surmoi ou de l’Idéal du Moi sont ressentis comme autant de pertes. Par moments l’adolescent ne reconnaît pas son Moi : il a le sentiment de l’avoir perdu. Le même processus, tout aussi pénible, se déroule en ce qui concerne le Surmoi : l’adolescent sait en effet qu’il doit se remodeler une morale personnelle et se dégager d’une morale reçue et subie mais qui est une part essentielle de lui-même. Enfin au niveau de son Idéal du Moi une double confrontation permanente s’institue : celle entre la réalité et la mégalomanie et celle entre l’idéal parental que l’adolescent est amené à désinvestir et l’image d’objet idéal parfait remplissant la vacuité laissée par l’idéal parental et ne tardant pas à son tour à être décevant.

2 » La régression narcissique. – « En fait pour autant que l’adolescent se détache de ses objets d’amour infantile, il traverse une longue période où les préoccupations et les objectifs narcissiques sont temporairement privilégiés aux dépens des tendances véritablement orientées vers les objets » (E. Jacobson, 1964). L’intensification de ce narcissisme ouvre la voie à un mouvement régressif. Nous avons vu précédemment qu’il n’y avait pas de dépression sans régression narcissique. Cette régression est également une composante potentielle du processus de l’adolescence. Elle peut être à l’origine de sentiments de honte, d’infériorité, de perte de l’estime de soi chez certains adolescents. L’écart entre ce qu’ils sont et ce qu’ils veulent être entraîne une atteinte de l’estime de soi. Mais ces sentiments de honte peuvent également être à la base d’une compulsion à la vengeance, d’une rage narcissique, origine des comportements agressifs contre les autres et contre soi-même.

3° L’agressivité et l’ambivalence. – L’agressivité à l’adolescence peut trouver ses origines dans cette rage narcissique dont nous venons de parler. Elle est alors dirigée comme le souligne Kohut ou bien vers le Soi-corporel étant alors cause de maladies psychosomatiques, ou bien sur le Soi-objet : c’est la dépression destructive pouvant aller jusqu’à l’auto-destruction.

Cette agressivité peut également être entrevue par rapport à la réactivation des pulsions prégénitales qui reprennent toutes de l’actualité à l’adolescence. La réactivation des pulsions agressives orales et anales nous intéresse tout particulièrement ici. Rappelons qu’elles sont chez tout individu déprimé une composante fondamentale de la « structure dépressive de base ». À cette réactivation s’associent l’ambivalence et des fantasmes d’incorporation avec toutes les vicissitudes qui accompagnent ce type de relation d’objet, en particulier l’autoagressivité et la tendance à la mort. « Si dans le fantasme de la première croissance il y a la mort, dans celui de l’adolescence il y a le meurtre. Même si, au moment de la puberté, la croissance se fait sans crises majeures, des problèmes aigus d’aménagement peuvent intervenir parce que grandir signifie prendre la place du parent, et c’est bien ainsi que cela se passe. Dans le fantasme, grandir est, par nature un acte agressif » (D.W. Winnicott, 1971).

4° L’affect dépressif de base. – L’isolement, le retrait, le ralentissement associés à des activités réduites au minimum et des accès de pessimisme ne sont pas rares chez l’adolescent. Ces attitudes évoquent ce qui a été décrit précédemment dans le mode de réponse de l’homme au danger, en particulier au danger de rupture des liens d’attachement, évoquant par là l’affect dépressif de base. Il est cependant nécessaire de préciser les formes particulières de ce qui pourrait évoquer à l’adolescence cet affect dépressif de base.

a) L’humeur dépressive. – L’humeur dépressive est « un regard dévalorisant porté sur soi-même et qui vient colorer de déplaisir les représentations, les activités et les affects » (C. Hollande, 1976). Cette humeur dépressive se rencontre fréquemment chez l’adolescent. Elle n’est cependant pas constante, les fréquentes « sautes d’humeurs » étant beaucoup plus caractéristiques à cet âge qu’une humeur stable et continue quelle qu’elle soit. Cette humeur dépressive représente néanmoins une menace car considérée généralement comme un moment dépressionnel, elle peut être également un signal d’alarme vis-à-vis d’une perte de l’estime de soi. Si cette perte de l’estime de soi s’aggrave, si l’hémorragie narcissique s’accentue, le sujet bascule dans la dépression qui une fois constituée a tendance à l’autoaggravation. Le pronostic de l’humeur dépressive de l’adolescent est beaucoup moins sombre ; intermittente, elle est le plus souvent dissipée par le surgissement d’un mouvement inverse lié à un idéal du Moi de rechange extériorisé sur une action, une idéologie, un groupe ou un individu. Soulignons que pour certains, l’humeur dépressive quelque soit l’âge auquel elle survient représente beaucoup plus un signal d’alarme que le signe d’un changement de structure accompli, elle diffère en cela de la tristesse du déprimé : elle est susceptible d’endiguer le mouvement dépressif naissant par un mécanisme de dégagement, elle est un signal d’alarme suivi d’une tentative de maîtrise.

b) L’ennui. – Monotonie, manque d’intérêt, fatigue sont des expressions évoquant l’ennui. Le déroulement du temps qui paraît s’écouler trop lentement accompagne également ce sentiment. « L’ennui est caractérisé par une attente vague de quelque chose et une incapacité à supporter cette attente » (A. Clancier, 1977). L’ennui se rencontre à tous les âges de la vie mais le modèle de cet état nous paraît être l’adolescent qui reste des heures dans sa chambre devant son travail ou bien dans un café devant une boisson sans pouvoir se décider à bouger ou à agir. L’ennui s’accompagne presque toujours d’inhibition, inhibition des affects, inhibition motrice, inhibition

intellectuelle. L’ennui paraît faire écran aux conflits internes, aux fantasmes angoissants. Il semble souvent être le représentant d’un état dépressif plus ou moins latent ou profond. Pour beaucoup de psychanalystes il n’en est rien : l’ennui correspond à une érotisation du sentiment de la durée, à une maîtrise anale du temps. Au cours de la cure psychanalytique l’ennui est souvent utilisé pour empêcher le surgissement d’un moment dépressif et à ce titre l’ennui peut être considéré comme une défense contre la dépression.

c) La morosité. – La morosité est un aspect particulier qui peut être évoqué dans la clinique des états dépressifs d’une part, et à l’adolescence d’autre part : « nous n’avons pas trouvé d’autre mot pour définir cet état particulier à certains adolescents, qui n’est pas la dépression, avec son caractère d’angoisse, d’inhibition formelle, de culpabilité exprimée, etc. et qui n’est pas la psychose… C’est un état qui manifeste plutôt un refus d’investir le monde des objets, des êtres… Rien ne sert à rien, le monde est vide. Ces formules pourraient paraître dépressives, mais elles ne sont pas intégrées dans le cadre thymique. Elles sont compatibles avec une énergie apparemment conservée. Elles sont actuellement extrêmement fréquentes… » (P. Mâle, 1971). Cet auteur explicite clairement que si cet âge est caractéristique de beaucoup d’adolescents, il n’est pas le signe d’une dépression. Nous sommes pourtant ici à la limite d’une conduite psychopathologique.

5° Conclusion. – L’étude des différentes lignes psychodynamiques du processus normal de l’adolescence permet d’aborder plus profondément la question posée initialement : « l’adolescence : deuil ou dépression » ?

Par rapport au deuil, le travail de l’adolescence se différencie en ce sens que les pertes y sont multiples et simultanées, que le Moi y est affaibli, que l’altération de l’estime de soi y est fréquente et que le travail y est plus complexe, plus riche et répond à des significations et des déterminations fort diverses…

Par rapport à la dépression, le travail de l’adolescence se différencie en ce sens que la durée est plus longue, qu’il s’agit d’un véritable travail psychique avec ses mouvements progrédients et régrédients, que la quantité d’énergie est plus grande et surtout qu’y persistent des possibilités dynamiques alors que le déprimé est immobile devant les restes de son bonheur perdu. L’adolescent (comme l’endeuillé) entreprend un travail qui le mènera loin de la situation douloureuse. Pour A. Haim, « la différence essentielle entre la dépression et l’adolescence est d’ordre dynamique ».

De plus les manifestations affectives, humeur dépressive, ennui, et même morosité habituellement rencontrées chez tout adolescent semblent être considérées, quelque soit l’âge, plus comme un signal d’alarme ou des défenses vis-à-vis de la dépression que comme des états dépressifs proprement dits.

Aussi malgré des traits communs incontestables l’assimilation de l’adolescence, comme étape du développement de tout individu, au deuil et à la dépression serait donc une simplification excessive. Pour de nombreux auteurs l’adolescence oscille en fait entre deux positions : à un pôle l’expérience de perte et donc la mise en place d’un travail de deuil, à l’autre pôle le danger potentiel surtout en raison de la gravité des régressions narcissiques d’un état dépressif cliniquement repérable.

L’acccent ne sera donc plus mis sur une analyse fine d’une « dépression-adolescence », mais sur l’étude de manifestations caractéristiques de l’adolescence et qui protègent contre ce danger potentiel. « Nous oscillons donc sans cesse chez l’adolescent entre la dépressivité non pathologique, crise organisatrice, et la dangerosité incontestable qu’elle représente » (L. Vaneck, 1978).

III. – Clinique

Comme pour l’enfant, la sémiologie de la dépression de l’adolescent est variée. Cette variation correspond surtout aux larges divergences de point de vue des cliniciens. Nous ne reviendrons pas sur le problème des éléments dépressifs présents ou non chez tout adolescent, mais nous n’aborderons que les aspects clairement psychopathologiques.

1° Données épidémiologiques. – Selon les cliniciens, trois positions sont actuellement schématiquement retrouvées :

1) La dépression, entité clinique clairement définie comme chez l’adulte, est rare à l’adolescence.

2) À l’adolescence, la dépression se manifeste surtout sous la forme d’équivalents, position rejoignant ici le concept de dépression masquée.

3) La dépression, y compris dans la forme bipolaire, est beaucoup moins rare qu’il n’est habituellement constaté.

La première position est soutenue par des auteurs comme Henderson qui compare le taux de dépressions retrouvées dans différents pays ou par les conclusions d’une étude du Service de Santé Publique américain sur le diagnostic psychiatrique des adolescents (citée par G. Carlson et M. Strober).

Ce tableau montre que le taux de dépression traitée augmente avec l’âge et que pour les patients âgés de moins de 18 ans le taux de schizophrénies et surtout de troubles réactionnels transitoires est nettement plus élevé que celui d’états dépressifs.

La seconde position est soutenue par des auteurs considérant que la

Tableau I. – Premier diagnostic psychiatrique établi en pourcentage.

LE PROBLEME DE LA DEPRESSION 217

 

Hôpital général

Hôpital privé

Hôpital psychiatrique

18 18-24 25-64 ans ans ans

18 18-24 25-64 ans ans ans

18 18-24 25-64 ans ans ans

Dépressions *

13,80

16,50

25,70

19,00

31,50

43,00

2,70

8,70

Schizophrénie

19,90

44,70

38,00

15,10

29,90

17,20

17,70

40,00

Névrose

3,30

1,90

3,00

8,30

6,20

7,00

3,80

1,90

Troubles de la personnalité

11,70

14,50

6,00

6,70

10,50

3,40

10,40

13,10

Troubles réactionnels transitoires

19,20

5,90

3,00

29,60

6,00

2,60

54,30

3,20

* Incluses dépression névrotique, dépression psychotique, psychose maniaco-dépressive.

dépression n’est pas rare à l’adolescence par rapport aux autres maladies psychiatriques bien déterminées mais que cette dépression s’exprime à cet âge essentiellement sous la forme d’équivalents. Là chaque auteur décrit plusieurs conduites qu’il considère particulièrement comme des équivalents dépressifs à l’adolescence (G. Carlson et M. Strober, 1979).

Tableau II. – Equivalents dépressifs chez les adolescents.

Auteur

Symptômes

Toolan

Troubles du comportement (désobéissance, école buissonnière, colères, fugue), ennui, nervosité, autodestructivité (tendances masochistes, prédispositions aux accidents)

Weiner

Fatigue, ennui, nervosité, hypochondrie, concentration défectueuse, recherche l’attention, passage à l’acte, toxicomanie, conduite sexuelle anarchique, formation d’une identité négative

Glaser

Troubles du comportement, délinquance, phobie scolaire, tendances névrotiques, plaintes psychosomatiques

Malmquist

Anorexie nerveuse, obésité, hypochondrie, hyperactivité, passage à l’acte

Bakwin

Agressivité, problèmes scolaires, instabilité, passage à l’acte

Tiré à partir de Kovacs et Beck. Reproduit par G. Carlson et M. Strober.

Beaucoup de conduites pathologiques de l’adolescent ont pu être rattachées à une « dépression ». Ce problème rejoint celui des dépressions masquées de l’adulte. Il faut à notre avis distinguer deux situations à l’adolescence :

— soit certaines conduites ou certains symptômes sont fréquemment associés à une dépression mais prennent le devant de la scène clinique (équivalents dépressifs). Les signes dépressifs sont cependant présents mais moins en vue. L’attitude du clinicien est de les rechercher soigneusement.

— soit ces conduites et ces symptômes (équivalents dépressifs) ainsi que les signes dépressifs soigneusement recherchés sont présents mais l’adolescent dénie ces derniers signes qui n’apparaîtront parfois que quelques années plus tard. Ici le terme d’équivalent est beaucoup plus adapté.

La troisième position soutient l’idée que la dépression dans sa forme caractéristique est beaucoup plus fréquente à l’adolescence qu’il est habituel de le dire. Deux études portant sur les admissions d’adolescents au Washington University Renard Hospital apprécient à environ 40 % le taux du diagnostic de dépression. Ce taux important est appuyé par les travaux des auteurs qui soulignent que la psychose maniacodépressive de l’adulte débute de façon manifeste dans un nombre non négligeable de cas à l’adolescence.

Ces différentes positions traduisent la difficulté de repérer un syndrome dépressif franc à l’adolescence. Ceci veut-il dire que son existence est rare ou que les méthodes d’évaluation diffèrent selon les équipes ? Personnellement nous pencherions plus volontiers pour la seconde hypothèse. Certaines équipes sont en effet orientées d’emblée vers une étude du contexte étiologique ou des mécanismes psychopathologiques. Cette démarche induit des à priori qui entravent la reconnaissance du syndrome dépressif, reconnaissance qui repose avant tout, à notre avis, sur la réponse dépressive de base à laquelle s’associent incontestablement des étiologies et des configurations psychopathologiques variées.

2° Le syndrome dépressif. – Plus ou moins apparent le syndrome dépressif doit être systématiquement recherché devant tout problème psychopathologique à l’adolescence.

Il repose sur quatre signes (D. Widlôcher et F. Binoux, 1978) :

1) Le ralentissement psychomoteur caractérisé par le ralentissement moteur et idéique, celui de l’expression verbale et le sentiment du temps qui se déroule avec lenteur. Le ralentissement psychomoteur est la manifestation la plus apparente et objective de l’affect dépressif de base défini précédemment. Ce ralentissement semble le signe le plus sûr du syndrome dépressif.

2) Les signes physiques essentiellement à type de manque d’appétit et de troubles du sommeil.

3) La tristesse et le désintérêt sont des réactions d’ordre psychologique qui ne s’accompagnent pas nécessairement de dépression.

4) L’autodévalorisation peut manquer. D’ailleurs elle semble absente dans des cultures différentes et selon les mécanismes psychopathologiques liés à ce syndrome dépressif.

D’un point de vue symptomatique ce syndrome dépressif doit être distingué de l’angoisse et du deuil. L’angoisse n’est pas la dépression mais peut y être associée. L’angoisse est la peur d’un danger imminent imprécis qui s’accompagne de réactions neurovégétatives. Le deuil est une douleur morale réactionnelle à une perte, douleur qui est momentanée (cf. ci-dessus).

D’un point de vue étiologique ce syndrome dépressif constitue une forme de souffrance mentale où se retrouve des facteurs indéniablement d’ordre biologique et des facteurs psychologiques. Pour les premiers il est tentant dans l’état actuel de nos connaissances de soutenir l’hypothèse d’une réaction dépressive de base dont le mécanisme tiendrait à des modifications biochimiques non univoques au niveau du cerveau. Pour les seconds l’approche psychopathologique mérite d’être développée.

5) Nous mettons à part la conduite suicidaire, risque toujours présent dans la dépression, mais dont les liens psychopathologiques avec celle-ci sont complexes (cf, p. 104).

3‘ Approche psychopathologique : les différents types de dépression.

— La présentation de différents types de dépression repose ici sur une compréhension psychopathologique du fonctionnement psychique de l’adolescent déprimé. Selon la prédominance d’une des dimensions de la dépression on distinguera la réaction dépressive, la dépression d’infériorité, la dépression d’abandon et la dépression mélancolique.

a) La réaction anxio-dépressive. – En réponse à une séparation, à une privation ou à une frustration certains adolescents ont manifesté une réaction anxio-dépressive, véritable réponse de protection. Il ne faut cependant pas confondre angoisse et dépression. L’angoisse est toujours dans le temps la manifestation initiale et qualitativement la plus bruyante. Elle correspond à une lutte du sujet contre le danger qui semble le menacer. Peu à peu dans le cas présent, cette lutte paraît de plus en plus pénible, la réponse dépressive apparaît s’intriquant un moment à la réponse anxieuse pour progressivement la remplacer. Le plus souvent cet état est bref en raison de l’établissement de relations nouvelles ou du développement de nouveaux intérêts. Ces réactions anxio-dépressives surviennent volontiers dans la première partie de l’adolescence chez des sujets qui, au cours de leur période de latence et de leur pré-puberté, ont présenté des traits névrotiques phobiques ou obsessionnels dont l’intensité et les manifestations symptomatiques débordent le cadre du développement névrotique habituel (A. Braconnier et P. Ferrari, 1976).

b) La dépression d’infériorité. – Ce type de dépression constitue une forme caractéristique au cours de l’adolescence. La baisse de l’estime de soi et le sentiment d’infériorité qui s’ensuit sont communs à toute dépression quelque soit l’âge. Mais les aléas de l’estime de soi à l’adolescence rendent les sujets de cet âge particulièrement vulnérables à ce type de dépression. Elle se caractérise par un ensemble de sentiments dits « d’infériorité » liés à un domaine particulier, scolaire ou physique par exemple ou à l’ensemble de la personnalité. À ce sentiment s’associe le plus souvent le sentiment de ne pas être aimé ou apprécié et un désinvestissement objectai qui se traduit par un désintérêt du monde extérieur ou une recherche dans le monde extérieur orientée vers la preuve de leur valeur. Nous sommes évidemment ici dans une problématique essentiellement narcissique, l’unique conflit résidant dans l’impossibilité pour ces sujets de réaliser les exigences idéales qu’ils se donnent. Ces exigences idéales prennent souvent une forme mégalomaniaque, elle-même semblant venir combler une menace de perte d’identité (P. Ferrari et A. Braconnier, 1976). De la confrontation à ce modèle de perfection que constitue cet idéal du Moi auquel le Surmoi le compare, le Moi de l’adolescent va développer des sentiments d’infériorité caractéristiques de cette dépression. Ceci ne veut pas dire que les seuls conflits existants se situent dans le registre narcissique ; des conflits de culpabilité peuvent par exemple être présents, mais ils seront alors au second plan.

c) La dépression d’abandon. – Considérée par J.F. Masterson comme la cause du syndrome borderline, la dépression d’abandon est évoquée d’emblée face à un adolescent dont l’expression symptomatique est dominée par le passage à l’acte hétéro ou auto-agressif. Si tous les adolescents réagissant essentiellement par des passages à l’acte ne présentent pas ce type de dépression, une attention toute particulière peut être portée chez tout adolescent passant à l’acte lorsque cette conduite est empêchée pour une raison quelconque. En effet à ce moment, chez un certain nombre apparaît une dépression où les sentiments d’abandon, de vide et les souvenirs de séparation traumatique sont évoqués. Ce sont ces mêmes adolescents qui pour J.F. Masterson ont présenté un syndrome borderline basé sur l’intensification des défenses contre la seconde phase de séparation-individuation, seule ou combinée avec une séparation effective au début de leur adolescence ou même en période pré-pubertaire. Nous retrouvons ici une explication psychopathologique de certains actings considérés comme équivalents dépressifs (prise de drogue ou de nourriture excessive, relations homo ou hétérosexuelles désordonnées, relations d’agrippement, etc.) qui ont pour fonction de remplir ce vide évoqué précédemment (cf. chapitre Etat Limite, p. 267). Cette dépression d’abandon s’observe volontiers chez les adolescents dont l’histoire révèle des carences précoces de soins maternels (Ph. Mazet et D. Sibertin-Blanc, 1976), ce qui n’est pas pour nous étonner compte tenu de l’hypothèse ontogénétique de ce type de dépression.

d) La dépression mélancolique. – Quelle soit cliniquement unipolaire ou bipolaire, la dépression mélancolique se rencontre dès l’adolescence (S.C. Feinstein, 1982). Si cette dépression peut être légèrement différente de celle de l’adulte au point de vue symptomatique (relative fréquence chez l’adolescent de manifestations hallucinatoires délirantes ou confusionnelles), elle en est en tous points comparable au point de vue psychopathologique (cf. Abrégé de Psychopathologie adulte) si ce n’est le possible passage d’un type de dépression à un autre ainsi que leur intrication plus fréquemment rencontré chez l’adolescent que chez l’adulte.

Pour clore ce chapitre nous citerons les états dépressifs marquant l’entrée dans un processus schizophrénique dont l’étude psychopathologique est envisagée au chapitre consacré à ce sujet.

4“L’environnement familial. – Nous savons que dans tout processus d’adolescence les parents participent au travail de séparation et ont 222

personnellement à effectuer, comme l’adolescent, un travail de deuil (cf. p. 349). Dans le cas d’adolescents franchement déprimés l’environnement familial est souvent considéré comme une partie du contexte étiopathogénique. Les problèmes ne se situent pas de la même façon selon le type de dépression présentée.

Dans le cas de la réaction anxio-dépressive. l’environnement familial peut jouer un rôle déclenchant lorsque cette réaction est liée à un désaccord conjugal des parents, à un divorce, à l’alcoolisme, à la mort d’un parent ou à l’inverse à un contrôle excessif des parents entravant le souhait de séparation de l’adolescent qui ne peut exprimer ce souhait que sous la forme de cette réaction brutale. Mais le milieu familial peut jouer également un rôle protecteur lorsque cette réaction est liée à l’échec d’une relation amoureuse, à une rupture sentimentale, à une difficulté scolaire ou professionnelle ou à une relation conflictuelle avec un autre adolescent ou un groupe de pairs.

Dans le cas de la dépression d’infériorité, l’idéal mégalomaniaque de l’adolescent est souvent entretenu par l’un des parents qui a depuis longtemps projeté son propre idéal mégalomaniaque sur son enfant. À travers leurs enfants ces parents se défendent de leur propre dépression.

Dans le cas de la dépression d’abandon on comprendra facilement que les parents peuvent être directement concernés en particulier la mère. Rappelons que cette dépression d’abandon est comprise psychogénétiquement comme la reviviscence à l’adolescence de sentiments d’abandon survenus entre un an et demi et trois ans. Au moment où l’enfant cherche à s’individuer, il est confronté à la difficulté de la mère à supporter cette séparation ; cette difficulté amène celle-ci à décourager tout geste d’individuation en retirant tout appui à son enfant. Ainsi naissent les premiers sentiments d’abandon. Rappelons que pour J.F. Masterson cette mère souffre elle-même d’un syndrome borderline. Au moment de la seconde phase d’individuation-séparation que constitue l’adolescence, la séparation de l’environnement, sous la forme d’une séparation physique ou affective concrète, réactive le sentiment d’abandon intrapsychique qui est retourné dans l’inconscient, mais qui a bloqué pour toute l’enfance la démarche évolutive vers une autonomie intrapsychique profonde. Cette situation se rencontre dans les « histoires abandonniques » mais aussi dans les « histoires trop symbiotiques ». Les « histoires abandonniques » sont celles où l’on retrouve dans le passé de l’adolescent de nombreux placements et une série de séparations ratées successives. Les « histoires trop symbiotiques » sont celles où l’on retrouve fréquemment un adolescent très attaché à sa mère, attachement renforcé ou non par des situations concrètes : fils ou fille unique, mère élevant seule son fils ou sa fille, etc.

Dans le cas de la dépression mélancolique il est relativement fréquent de retrouver chez l’un ou l’autre parent une pathologie identique au point que cette constatation est un signe important du diagnostic. Ici une hypothèse

génétique est souvent évoquée. Personne ne nie aujourd’hui les arguments nombreux en faveur d’une transmission génétique de la psychose maniaco-dépressive. Toutefois le seul point de vue génétique nous paraît trop restrictif : lorsqu’un adolescent présente une dépression de type mélancolique et que l’un ou l’autre parent a le même type d’affection, les mouvements identificatoires et contre identificatoires doivent être pris en ligne de compte. Un risque non négligeable d’évolution vers une caractéropathie ou un effondrement psychotique de type schizophrénique est à craindre chez l’adolescent qui refuse plus ou moins consciemment de ressembler à son père ou à sa mère.

5° Evolution et pronostic. – Schématiquement le syndrome dépressif évolue différemment selon la forme psychopathologique. Dans le cas des réactions anxio-dépressives Dévolution est souvent rapide vers une disparition de l’état dépressif et une réapparition plus franche des traits de fond de la personnalité. Pour la dépression d’infériorité et peut-être encore plus pour la dépression d’abandon. Dévolution va dépendre essentiellement du traitement envisagé, de son application et de son déroulement. L’évolution vers une pathologie du caractère reste une menace moindre pour l’adaptation du sujet qu’un effondrement psychotique toujours possible chez des adolescents présentant ce type de dépression. Enfin pour la dépression mélancolique l’âge de survenue et la durée de la maladie ne semblent pas apparaître comme des facteurs déterminants pour Dévolution (G. Carlson et M. Strober, 1979).

6° Abords thérapeutiques. – Nous serons ici extrêmement brefs, ne dégageant que les axes essentiels du traitement. Devant l’adolescent dépressif, l’abord thérapeutique peut porter sur l’adolescent et/ou sur son environnement.

a) Traitements médicamenteux. – Leur rôle n’est pas négligeblc quand le ralentissement psychomoteur et l’affect dépressif de base entravent complètement ou partiellement l’abord relationnel : les anti-dépresseurs devront être choisis selon leur rapidité d’action, la modération de leurs effets secondaires, l’effet anxiolytique associé. L’évolution rapide rend incertaine les classifications actuellement proposées. En l’état présent, quand le syndrome dépressif est majeur, nous proposons un anti-dépresseur tricyclique (type clomipramine) à une posologie d’environ 1,5 mg/kg/jour.

Le carbonate de lithium prescrit selon les mêmes précautions et modes de surveillance que chez l’adulte (lithiémie entre 0,50 et 1 Meq/1 avec contrôle hebdomadaire puis mensuel) a apporté des améliorations dans les psychoses maniaco-dépressives de l’adolescence (M. Dugas et M.C. Mouren, 1980).

b) Thérapie relationnelle. – Qu’il s’agisse d’entretiens à la demande, d’une psychothérapie brève ou longue, d’un psychodrame analytique ou même d’une psychanalyse, ce type d’approche est de toute façon souhaitable. L. Vaneck insiste sur « la valeur restructurante des rencontres avec leur double sens d’identification et du renforcement narcissique par la prise en considération d’eux-mêmes par le thérapeute ». Les thérapies longues s’avèrent sans doute plus facilement réalisables dans le cas de dépression d’infériorité et dans les réactions anxio-dépressives lorsque l’aspect névrotique de la personnalité apparaît clairement derrière cette réaction. Cependant la dépression d’abandon et le syndrome borderline qui y est fréquemment associé intéressent de plus en plus les psychanalystes ; rappelons ici la difficulté à supporter et à comprendre les passages à l’acte, les ruptures momentanées et les transgressions à la règle qui émaillent ce type de psychothérapie. Là aussi comme pour l’adolescent psychotique, le psychodrame peut être une technique de choix qui, par le renversement des rôles permet une représentation des extériorisations et des projections.

L’aide apportée aux parents est tout aussi importante dans le domaine de la dépression de l’adolescent que dans le cas du jeune enfant. Elle devrait être quasi systématique, mais n’est pas toujours réalisable. Rappelons avec Winnicott l’importance de la mère réelle et du père réel ; les parents doivent survivrent. Le thérapeute ne doit pas se situer en meilleur parent en face des parents réels, risque souvent non négligeable.

c) Intervention sur l’environnement. – Comme pour le très jeune enfant, l’intervention sur l’environnement peut modifier nettement l’enlisement qui s’instaure dans un climat dépressif vécu par l’adolescent lui-même, mais aussi par ses proches. Cette intervention est de nature très diverse : changement de lycée, de section, aménagement d’un lieu de vie différent de celui de l’enfance, hospitalisation pour que les conflits puissent s’exprimer et être « travaillés » sans être agis répétitivement, recherche d’un milieu « tiers » institutionnel ou non. Cette intervention doit cependant avoir toujours pour but qu’un processus de séparation-individuation ou qu’un travail de deuil s’élabore ; elle doit se comprendre dans la constitution d’un cadre pour un travail psychothérapique ou psychanalytique.

d) La prévention. – Elle paraît à l’évidence essentielle. Elle se situe aussi bien au niveau de la première enfance comme le montre en particulier la dépression d’abandon, qu’au niveau de l’adolescence. En effet quelle que soit la forme que prend l’abandon, l’environnement a volontiers tendance à ne pas reconnaître cet état chez l’adolescent en attribuant à telle ou telle conduite un caractère bénin et provisoire qui aurait tendance à se résoudre tout seul. La reconnaissance et le traitement d’une dépression à l’adolescence permet en outre de réaliser un travail préventif vis-à-vis des éventuels troubles ultérieurs de l’âge adulte. Ce n’est pas le moindre effet.

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