14. La consommation d’alcool

Doit-on isoler le phénomène de consommation d’alcool chez les jeunes, de l’utilisation des drogues et de la toxicomanie ? Il est habituel en France de le faire. À ceci des facteurs socio-culturels ne sont pas étrangers : incontestablement l’alcoolisation de l’adolescent ne constitue pas systématiquement une conduite toxicomaniaque. De plus, cette alcoolisation préfigure ou inaugure les différents types d’alcoolisme bien décrits chez l’adulte. En revanche, chez les cliniciens français, l’impression prévaut que l’alcoolisation d’entraînement (alcoolisation classique) régresse chez l’adolescent, tandis que l’alcool est de plus en plus utilisé dans un contexte antisocial de consommation de plusieurs drogues.

I. – Données épidémiologiques

La première ingestion de boissons alcoolisées survient entre dix et douze ans. Les auteurs américains estiment à 3,3 millions aux U.S.A. le nombre de buveurs excessifs de 14 à 17 ans. Une enquête de l’I.N.S.E.R.M. concernant l’utilisation d’alcool chez les adolescents de 14 à 20 ans révèle plusieurs points : une consommation quotidienne de vin ou de bière et/ou d’alcool fort au moins une fois par semaine est constatée chez 31 % des garçons et 15 % des filles. Avant 16 ans, 3 % des lycéens affirment avoir été ivres au moins trois fois. « Un quart des lycéens font une consommation importante de tabac (plus de dix cigarettes quotidiennes), de boissons alcoolisées (trois verres de vin ou de bière par jour et/ou des alcools plusieurs fois par semaine) ou ont pris des médicaments contre le nervosité et/ou l’insomnie ; certains d’entre eux cumulent au moins deux produits (5 %). Les associations préférentielles sont le tabac et l’alcool pour les

garçons, le tabac et les médicaments pour les filles ». Une enquête sur une population différente va dans le même sens : 20 % des jeunes travailleurs et 40 % des appelés du contingent ont une consommation quotidienne de plus de 40 grammes d’alcool pur (un demi-litre de vin) ; on note plus d’une ivresse mensuelle chez 7 % des jeunes travailleurs et 31 % des appelés (J. Zourbas et coll., 1978).

II. – Définitions

Il existe de très nombreuses définitions de l’alcoolisme. Certaines reposent sur des critères quantitatifs : on parlera alors de sujets abstinents, de petits buveurs (quantité d’alcool inférieure à 40 grammes d’alcool par jour) et de buveurs excessifs (quantité d’alcool supérieure à 40 grammes d’alcool par jour). Ces définitions laissent trop de côté les alcoolisations par excès intermittents, fréquentes à l’adolescence.

En 1951, l’O.M.S. adoptait la formule suivante : « les alcooliques sont des buveurs excessifs dont la dépendance à l’égard de l’alcool est telle qu’ils présentent soit un trouble mental décelable, soit des manifestations affectant leur santé physique et mentale, leur relation avec autrui et leur bon comportement social et économique, soit des prodromes de troubles de ce genre. Ils doivent être soumis à un traitement ». Cette définition s’applique évidemment plus à l’adulte qu’à l’adolescent alcoolique.

À l’heure actuelle la classification américaine DSM 3 distingue deux ordres de faits :

1° L’abus d’alcool dont les critères diagnostiques sont de trois types :

— présence d’un ou plusieurs symptômes témoignant d’une utilisation pathologique de l’alcool (par exemple besoin de boire tous les jours pour bien fonctionner, survenue d’éventuelles ivresses, absorption éventuelle de boissons non alimentaires : alcool à 90 °, eau de Cologne, etc.) ;

— retentissement social ou familial de la consommation d’alcool ;

— durée des troubles supérieure à un mois.

Le syndrome de dépendance dont le diagnostic nécessite deux ordres de critères :

— présence de l’un des deux premiers types de critères diagnostiques de l’abus d’alcool cités plus haut ;

— présence d’une altération de la tolérance ou d’un ou plusieurs signes de sevrage ;

La DSM 3 identifie par ailleurs, dans des catégories distinctes des précédentes, l’intoxication alcoolique aiguë et les atteintes mentales organiques induites par l’alcool.

En ce qui concerne les nombreuses classifications cliniques et étiopathogéniques de l’alcoolisme nous renvoyons le lecteur au traité consacré à la psychopathologie de l’adulte. Enfin en ce qui concerne l’alcoolisme chez l’adolescent, aucun travail de définition n’a été réellement entrepris à notre connaissance. Signalons cependant à titre indicatif : « The adolescent alcohol involment scale : An instrument for measuring adolescent’s use of alcohol » (J. Mayer and W. Filstead, 1979).

III. – Le mode de consommation de boissons alcoolisées

Il s’agit ici des tendances retrouvées en général dans des études se référant le plus souvent à des conduites d’alcoolisation chez des mineurs appréhendés pour délits dits de contravention.

Dans la majorité des cas, le cadre de l’alcoolisation est le groupe ou la bande. Le café, la salle de danse ou la « party » sont les lieux où se réalise cette conduite. Quant à l’alcoolisation solitaire caractéristique de l’adulte elle semble moins fréquente, mais peut-être passe-t-elle inaperçue.

La nature des boissons est fonction des ressources régionales ; la bière et le cidre sont souvent consommés dans un premier temps puis viennent ensuite les vins, les apéritifs et les alcools forts. Toutes les associations comme pour les drogues illicites sont possibles.

Par rapport à l’alcoolisme de l’adulte cette conduite prend plus volontiers une forme toxicomaniaque chez l’adolescent. La recherche délibérée de l’ivresse, de la « défonce », de la rapidité et de l’intensité des effets par des alcools fortement titrés est caractéristique.

De plus en plus souvent cet alcoolisme toxicomaniaque est associé à la consommation de médicaments psychotropes ou des drogues illicites connues : l’alcool emplifie leurs effets.

De plus l’alcool peut, en cas de rupture d’approvisionnement de drogue chez le toxicomane, servir de « produit de relais ».

Qu’il s’agisse d’un alcoolisme toxicomaniaque ou non, les effets recherchés vont de la détente à l’ivresse ; « tous les intermédiaires peuvent se rencontrer au gré des circonstances, des rencontres, des exigences instinctuelles et pulsionnelles » (A. Féline, 1982).

IV. – Les risques de l’alcoolisme à l’adolescence

L’alcoolisme de l’adolescent connaît les mêmes complications que l’alcoolisme de l’adulte : modification de caractère et de l’affectivité, états dépressifs et même délires (en fait rare dès l’adolescence). Par contre le risque d’évolution vers une polytoxicomanie est spécifique de l’alcoolisme actuel de l’adolescent. En effet les voies de passage entre ces deux conduites sont de plus en plus fréquentes. En revanche l’existence de mort directe par abus massif d’alcool est sûrement moins fréquente chez l’adolescent alcoolique que chez l’adolescent toxicomane ; mais des accidents de la circulation, sources de mort ou d’invalidité, ou même des actes violents graves peuvent être directement liés à l’alcoolisme des sujets jeunes.

Si le risque d’overdose accidentelle est exceptionnelle chez le jeune alcoolique, l’association entre la boisson et les gestes suicidaires semble devenir plus fréquente. Une enquête réalisée à Edimbourg signale une augmentation de 17 à 29 % au cours des dix dernières années des jeunes alcooliques âgés de 15 à 19 ans qui tentent de se suicider (N. Kreitman et M. Schrieber, 1979). De même le risque de gestes violents hétéroagres-sifs et d’accidents de la voie publique est bien connu. L’O.M.S. signale que parmi les jeunes de 15 à 24 ans la majorité des accidents de la circulation est associée avec un excès d’alcool (B. Ritson, 1981).

V. – Les déterminants psychosociologiques de l’alcoolisme chez l’adolescent

Dans un travail sur les aspects actuels de l’alcoolisme du sujet jeune A. Féline et J. Ades envisagent trois types de situations susceptibles de rendre compte des formes d’alcoolisation chez les jeunes, « certaines étant susceptibles d’entretenir une alcoolo-dépendance, d’autres l’étant sans doute moins » (1982). L’intrication de facteurs de personnalité et des facteurs environnementaux jouent ici pleinement :

— L’alcoolisation comme mode d’intégration au monde de l’adulte. Il s’agit de l’alcoolisme classique en France. En famille, au moment des fêtes ou même plus régulièrement, à l’occasion du service militaire ou lors de la première embauche, l’habitude de boire s’installe par pression du groupe. Depuis longtemps en France ce mode d’alcoolisation a représenté le premier stade de l’intoxication pour des adolescents qui deviendront des buveurs excessifs ou des alcooliques dépendants. Ce groupe compte évidemment les familles d’alcooliques où l’on constate une transmission culturelle des parents aux enfants ; cependant il ne faut pas négliger l’influence des pairs sur les conduites alcooliques, influence qui pour certains semble même plus importante que celle des parents (M. Forslund and T. Gustafson, 1970).

— L’alcoolisation comme automéditation. Il s’agit d’un alcoolisme bien connu en raison des effets soit sédatifs, tranquillisants ou antidépresseurs, soit excitants de l’alcool. Cet alcoolisme est souvent solitaire, caché. Le garçon, mais aussi la fille, peuvent être concernés, s’enfonçant dans une dégradation physique et une marginalisation parfois rapide. Parfois ces conduites alcooliques évoquent de réels équivalents suicidaires. D’autres troubles de la personnalité peuvent s’observer ; chez les psychopathes, l’alcoolisme prend volontiers une forme impulsive et s’inscrit dans une série de comportements caractéristiques ; chez certains jeunes schizophrènes, l’absorption sporadique d’alcool survient dans des moments d’angoisse que le sujet cherche intensément à atténuer.

— L’alcoolisation comme conduite toxicomaniaque. Il s’agit là d’un phénomène dont l’extension est liée au développement de la toxicomanie juvénile (cf. p. 299). Initialement déconsidéré par les jeunes toxicomanes (entre 1960 et 1970) l’alcool est devenu actuellement une drogue à part entière. Chez l’adolescent, qu’elles soient sporadiques et paroxystiques ou continues, ces toxicomanies alcooliques s’accompagnent souvent de la prise concomitante d’autres drogues. Rappelons également ici d’une part que l’absorption excessive d’alcool est un facteur de risque parmi d’autres dans l’histoire des toxicomanies, d’autre part que l’alcool peut représenter pour un certain nombre de toxicomanes avérés un produit de substitution dans une étape de désintoxication sur le chemin de la « guérison ».

VI. – Les personnalités alcooliques et les théories psychologiques

Comme pour les jeunes toxicomanes, ni l’expérience clinique ni les études psychométriques ou psychopathologiques ne sont en faveur d’une personnalité alcoolique spécifique (J.F. Chevalier, 1982).

Cependant un certain nombre de traits communs sont habituellement retrouvés par le clinicien :

— l’intolérance à la frustration ;

— l’anxiété ;

— la tendance dépressive et le sentiment d’infériorité, la perte d’estime de soi, la honte ou la gêne de son corps dans son ensemble ou en partie ;

— la dépendance affective à l’égard d’un parent ou d’un groupe.

Pourtant, bien que les jeunes alcooliques partagent entre eux nombre de ces caractéristiques, elles ne sont ni limitées aux seuls sujets utilisant l’alcool, ni suffisantes pour parler d’une personnalité alcoolique.

Comme nous l’avons déjà vu, la référence à des personnalités pathologiques bien répertoriées suggère un éclectisme important : psychopathie, névrose, dépression et même psychose.

De même les tests (M.M.P.I., Rorschach, T.A.T., etc.) ne suggèrent pas que les alcooliques forment un groupe monolitique. Deux subtypes chez l’adulte et non chez l’adolescent sont les plus souvent retrouvés : psychopathique et névrotique dépressif.

Deux théories de la personnalité émettent des hypothèses pathogéniques pour le compréhension de l’alcoolisme :

1) La théorie psychanalytique essaie essentiellement de comprendre le mécanisme de dépendance. Beaucoup d’éléments évoqués à ce propos dans le chapitre consacré aux toxicomanies peuvent être repris ici (cf. p. 299). En ce qui concerne plus spécifiquement l’alcool, S. Freud et ses successeurs insistent sur l’importance dans la genèse de l’alcoolisme de certaines tendances inconscientes : homosexualité latente, autoagressivité, et surtout fixation au stade oral. L’adolescent par ses caractéristiques psychodynamiques propres est une personnalité exposée à l’émergence de ces tendances inconscientes. De plus si l’on admet avec De Mijola et Schentoub que la relation libidinale exclusive de l’alcoolique avec l’alcool vise à nier un deuil, là aussi, l’adolescent paraît particulièrement exposé à cette conduite (1973). Ceci explique sans doute en partie pourquoi tout adolescent est attiré un jour ou l’autre par les effets de l’alcool. Mais ceci ne permet pas de comprendre pourquoi certains adolescents deviennent alcooliques. En dehors d’explications polyfactorielles toujours peu satisfaisantes, certains auteurs, pour en rester dans le champ psychanalytique, ont évoqué des liens plus directs entre la conduite alcoolique et des aspects psychodynamiques de la personnalité : nous avons déjà évoqué la fixation orale décrite par Freud, mais nous pouvons également citer le « défaut fondamental » de Balint que l’alcool vient combler, la « difficulté identitaire » de l’alcoolique, sujet qui n’a pu franchir le stade du miroir décrit par Lacan (M. Fontan, 1979) ou les personnalités présentées par Bergeret comme des états limites chez lesquelles le dépression, l’angoisse, la demande d’appui et d’amour se fixe sur l’alcool.

2) Les théories dérivées de l’apprentissage mettent l’accent sur l’acquisition d’un réflexe conditionné : stimulus menaçant générateur d’anxiété, absorption d’alcool, bien-être, renforcement. L’alcool devient peu à peu la seule réponse face à tout un éventail de stimuli.

Nous n’aborderons pas les hypothèses physiologiques et génétiques qui sont communes à l’alcoolisme de l’adulte.

VII. – Traitement

Le traitement des conduites alcooliques de l’adolescent doit être différencié selon les types d’alcoolisation tels que nous les avons décrits précédemment :

— Dans le cas de l’alcoolisation « classique », il s’agit essentiellement d’un mode d’intégration au monde des adultes. L’action thérapeutique doit être centrée sur un dépistage précoce et plus encore sur la prévention dans le cadre des collèges, des lycées ou des lieux d’apprentissage. Le médecin scolaire, le médecin généraliste, le médecin de famille ont souvent un rôle important à jouer, préférable à l’intervention du psychologue ou du psychiatre.

— Dans le cas de l’alcoolisation comme automédication, le risque est inverse : le problème d’alcoolisme risque d’être trop souvent mis en avant par l’adolescent lui-même et par son entourage au détriment de problèmes psychopathologiques sous-jacents. Le traitement de ce type d’alcoolisme ne peut être entrepris qu’avec un abord psychiatrique et psychothérapique clairement présenté.

— Enfin dans l’alcoolisation comme conduite toxicomaniaque, nous retrouvons les attitudes thérapeutiques préconisées au chapitre consacré aux toxicomanies (cf. p. 320).

D’un point de vue général, contrairement aux adultes, les adolescents alcooliques n’acceptent généralement pas de prendre contact avec les associations d’anciens buveurs lorsque cette proposition leur est faite. Ce dernier point doit être souligné en raison de l’importance de ces associations pour les patients plus âgés.

Bibliographie

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