III. De l’exercice du psychanalyste dans les organismes psychiatriques

Le chapitre précédent ne soulevait pas de notables polémiques. Les psychanalystes peuvent bien attirer l’attention sur les éléments psychologiques (lesquels ne sont pas forcément fâcheux) de la relation médicamènteuse, il n’en résulte guère de débat, car tous ceux parmi les chimiothérapeutes qui n’en sont pas déjà convaincus n’ont point le goût de les entendre.

Dans ce chapitre au contraire nous allons rencontrer motif à controverses : soit des psychanalystes entre eux, soit avec les responsables psychiatres non psychanalystes (mais il est rare que la controverse soit portée sur le plan scientifique lorsque, s’étant déroulée sur le plan pratique, elle a mal tourné).

Il convient de distinguer les positions générales et les problèmes relatifs à l’entourage des cures psychothérapiques dont le psychanalyste est le spécialiste.

III. 1. Positions générales

Peu d’auteurs se déclarent de nos jours opposés à la présence du psychanalyste dans les organismes de soins psychiatriques ; il n’en va pas pour autant que peu le soient en fait. M. Jones, spécialiste des techniques de communauté thérapeutique, est l’un de ceux qui regardent l’influence du psychanalyste avec suspicion, et qui le dit ; ce que J ones redoute, c’est que le souffle psychanalytique ne survalorise les contenus intérieurs et n’escamote les réalités sociales actuelles de la vie des malades ; cet argument sur lequel nous reviendrons n’est pas à négliger ; nous ne pensons pas qu’il indique d’obstacle irréductible, mais nous croyons bon de le prendre pour un utile avertissement.

En pratique la question soulevée est aujourd’hui tranchée par le nombre sans cesse croissant de psychanalystes travaillant dans les organismes psychiatriques et de psychiatres institutionnels de formation psychanalytique. L’époque où Simmel (1929-1937) entreprenait de promouvoir des institutions d’inspiration psychanalytique, où FecLern traitait quelques cas avec l’aide de G. Schwing, cette époque apparaît maintenant comme historique. Et depuis seulement 10 à 12 ans en France, la situation a complètement changé.

l es développements récents de 1’ « assistance » psychiatrique dans le sens de la psychiatrie de secteur, ou selon l’expression américaine, de communauté, donnent sa dimension actuelle au problème que nous envisageons. Linn, dans un récent travail (1968), soutient que la psychanalyse a joué et jouera un rôle fondamental dans le développement de la psychiatrie moderne de communauté. Il décèle quatre révolutions dans l’histoire de la psychiatrie ; la première est due à Pinel, la seconde aux découvertes de Freud, la troisième à l’application des découvertes freudiennes au traitement psychothérapique et hospitalier des malades, et la dernière en date est l’application des principes de secteur. (On se rapportera aussi à l’historique effectué par Vermorel et Vermorel, 1966.) Linn décrit les multiples types d’intervention que le psychanalyste, soit seul soit en équipes multidisciplinaires, est à même de fournir aux différents plans d’un programme communautaire complet : information préventive du public et des personnages sociaux influents, traitement des familles perturbées et pathogènes, abord personnel des malades, traitements, supervisions, etc. Il souligne, comme on l’a déjà fait ici, que c’est une habitude mais une erreur de confier aux débutants les cas difficiles et les urgences, et que le psychanalyste doit contribuer à l’évaluation critique des processus institutionnels.

Remarquons que cette contribution à l’analyse des institutions se rapproche d’une des contributions qu’il y a longtemps déjà Anna Freud (1930-1968) assignait au psychanalyste en matière de pédagogie, contribution qui consiste à détecter, décrire et analyser les conduites pédagogiques en général et les conduites inadéquates en particulier. (Il est bon de se rappeler ici le rapprochement effectué par Tosquelles (1966) entre la pédagogie et la psychothérapie institutionnelle.)

Le travail, également récent, de Wallerstein (1968) représente un vigoureux appel afin que le défi lancé par la psychiatrie moderne soit relevé par la psychanalyse. Il craint, non sans raison, que l’enthousiasme initial en faveur de la psychiatrie communautaire n’entraîne une réaction secondaire massive de désillusion. Il se montre certain que la psychiatrie de secteur développe les besoins de thérapie individuelle approfondie. Il met en garde contre l’utilisation massive de personnes insuffisamment formées et qualifiées. Il signale au passage ce qu’il y a de réactionnel dans la tendance actuelle à considérer l’hospitalisation comme une faiblesse thérapeutique et une attaque envers le malade. Juste remarque : c’est bientôt chez des psychiatres que l’on rencontrera la phobie de l’hospitalisation.

Ayant déjà pour notre part pu constater ce mouvement réactionnel, nous ne pouvons qu’approuver l’auteur d’en relever les excès.

Les deux travaux que nous venons de citer laissent mesurer l’ampleur des tâches qui se proposent au psychanalyste dans la psychiatrie institutionnelle d’aujourd’hui. Voilà dix ans déjà S. Lebovici (1959) fournissait la preuve de l’influence du psychanalyste dans les milieux institutionnels ; il en précisait en même temps certaines limites. Aux deux travaux américains cités on peut reprocher d’effectuer un plaidoyer et un inventaire sans soulever ni résoudre les problèmes théoriques et pratiques posés par l’introduction de la psychanalyse dans le champ institutionnel.

Problèmes qui ne laissent pas d’exister, que Geahchan (1968, b), par exemple, ne manque pas de dégager, puisqu’il y a divergence à première vue entre l’objectif psychiatrique et l’objectif psychanalytique : le souci normalisateur attaché au premier ne saurait l’être au second.

Dans cette grande affaire justement le psychanalyste est amené à se poser une question qui lui importe.

Qu’en est-il, dès lors qu’il s’introduit dans les institutions, de son identité de psychanalyste et de la spécificité de la psychanalyse ? À se répandre dans les institutions, la psychanalyse ne va-t-elle pas se diluer dans l’inconsistance et le psychanalyste y perdre son identité ?

Cette question, nous approuvons Geahchan (1968) de la poser de prime abord. Il y répond par la négative, tout comme Linn le fait de son côté (1968), mais en indiquant les limites et les conditions de l’action institutionnelle du psychanalyste. Nous pouvons apprécier sa réponse, nous pouvons même accepter d’envisager avec Meijering (1961) que l’étude des « socioses » augmente le savoir psychanalytique, mais nous devons une fois de plus rappeler que le risque n’en existe pas moins que dans l’aventure les conceptions psychanalytiques ne soient profondément défigurées et les entreprises thérapeutiques dénaturées (cf. Diatkine, Lebovici, Racamier, cet ouvrage, Ire partie).

Geahchan précise d’ailleurs les trois modalités selon lesquelles peut d’après lui s’effectuer l’insertion institutionnelle du psychanalyste :

— il reste extérieur à l’institution, en soignant du dehors quelques malades ;

— il participe à certaines activités institutionnelles en conservant un « certain caractère <Texterritorialité » ;

— il fait partie intégrante de l’équipe traitante (1). À ces trois catégories nous pourrions même en ajouter une quatrième :

— il fait partie de l’équipe traitante à titre de leader (ou comme élément d’une équipe de leaders).

Noble étranger, consultant familier, élément intégré et leader sont donc les quatre niveaux de l’intégration du psychanalyste à l’institution.

L’expérience montre le plus souvent que la position marginale,

J1) Pour M. Mannoni (1967), il n’y a que deux éventualités : le psychanalyste est dehors – ou dedans.

première citée, n’est, pas stable ; ou bien le psychanalyste s’y décourage et la quitte, ou bien il passe peu à peu à la deuxième position.

C’est ici le lieu de souligner que le psychanalyste doit être réaliste et apprécier, avant que de s’engager, les capacités maturatives de l’institution elle-même. La position du psychanalyste relève de son choix personnel, mais elle ne dépend pas de lui seul. Le passage du psychanalyste de la position 1 en position 2 ne peut s’effectuer que si l’équipe soignante est disposée à l’admettre, ce qui, dans l’état actuel de l’organisation hiérarchique, dépend essentiellement du chef jde service. Plus exactement ce passage n’est possible que s’il existe une relation mutuelle bonne et sans prestance entre le psychanalyste et le chef de service ; c’est ce qui ressort, en particulier, des expériences rapportées par Bergeret (1963) et par Callicr et Houser (1966) : ces auteurs ont trouvé un bon terme pour qualifier de catalysante l’action du psychanalyste auprès de l’équipe institutionnelle ; mais cette action catalysante ne sera possible et tolérable que si elle est menée avec tact, si l’équipe y est prête et si les principaux protagonistes s’entendent bien. Par ailleurs, si la marge d’action du psychanalyste augmente au niveau du leader, il faut savoir que la double qualité de psychothérapeute et de responsable institutionnel n’est pas sans poser maints problèmes (Rudrauf, 1968), mais nous ne les croyons pas insolubles. Il est d’ailleurs à signaler que maints chefs de service ont reçu leur formation psychanalytique cependant qu’ils exerçaient déjà leurs fonctions ; c’est donc peu à peu qu’ils ont éventuellement modifié leur vécu et leur technique d’approche des malades et des problèmes institutionnels. Rares sont encore ceux qui sont partis de la psychanalyse pour aller vers les institutions. Pour tout le groupe français de Psychothérapie institutionnelle il ne fait pas de doute que le psychanalyste doive être intégré à la tête de l’organisme institutionnel. Je dois même avouer que j’aimerais que cela soit alors clairement établi ; car lorsque, sauf erreur de ma part, j’entends que tout le monde dans l’institution a fonction analytique, et partout, je ne peux me sentir autrement que perplexe.

Ayant abordé ici les travaux du groupe de psychothérapie institutionnelle, dont les principaux animateurs sont F. Tosquelles, J. Oury et J. Aymé, autant vaut de préciser maintenant notre position à leur égard, bien que nous aurons l’occasion de revenir sur ces travaux.

La perplexité en est le trait dominant. Au cours de nos longues lectures, nous avons parfois rencontré des travaux vagues ou discutables dans leur thème ou dans leur forme ; nous en avons rencontré de tout à fait négligeables, et si nous citons celui où tel auteur d’outre-Atlantique, après de longues et complexes investigations, est parvenu à la conclusion tout à fait évidente que les médecins les plus aptes à traiter les schizophrènes sont ceux qui aiment leur travail, sont intelligents, compréhensifs, calmes et compétents (Drager, 1967), ce n’est qu’à titre d’exemple des laissés-pour compte-bibliographiques. À l’inverse nous avons trouvé de nombreux travaux précis, documentés, instructifs, révélateurs, qu’ils soient ou non rédigés par des psycha-

nalystes. Nous avons beaucoup appris des sociologues, et tout simplement des psychiatres, dont plusieurs furent nos maîtres. Nous avons rencontré des gens qui cherchaient, qui doutaient, qui se posaient des questions, et parfois les résolvaient et parfois les laissaient ouvertes. Dans tous ces cas, d’accord ou pas, nous étions au clair.

Il est plus difficile de l’être à la lecture des travaux de « Psychothérapie institutionnelle ». Il n’importe peut-être pas énormément que le terme même soit discutable (R., 67). Jamais ces travaux ne nous ont paru négligeables. Beaucoup jettent des lumières brillantes sur les mécanismes institutionnels. Souvent nous y avons reconnu ce que nous connaissions, et parfois découvert ce que nous ignorions. Nous nous trouvions en accord avec l’auteur. Pourtant quelques pages ou lignes plus loin, nous ne le suivions plus, sans être certain de savoir pourquoi. Il n’est pas sûr que ce phénomène soit dû au fait que les principaux auteurs ont évolué dans leurs conceptions, ce qui est appréciable. Il nous paraît plus probable que notre perplexité provient de la manière même dont ces auteurs conçoivent la psychanalyse, la formulent et l’idéologisent.

III. 2. Autour des psychothérapies

Si les psychanalystes ont été conduits à s’occuper des « 23 autres heures » de la vie des malades, c’est le plus souvent pour une raison bien simple : afin que le processus psychothérapique lui-même soit non pas contrecarré mais au contraire favorisé par tout ce qui se passe avec les malades en dehors des séances.

L’expérience a montré en effet qu’avec les psychotiques hospitalisés le traitement psychothérapique en lui-même ne suffit pas, ce qui a été relevé successivement et entre autres par Federn, Simmel (1929), Menninger (1936,1937), F. Fromm-Reichmann (1947), Schweich (1958), Woodbury (1966), et plusieurs fois par Racamier (56, 57, 65).

Je signalais en 1956 que l’existence des phénomènes socio-pathologiques « rend vaine au départ une psychothérapie menée dans un milieu hospitalier qui ne soit pas psychologiquement et sociologiquement assaini. Il apparaît aussi important d’agir indirectement sur le personnel infirmier, que d’agir seulement sur le malade » (R., 57, note B) ; ou bien : « quand on analyse un psychotique, c’est en même temps son entourage qu’on doit analyser. Ceci montre encore une fois qu’à part des exceptions la psychothérapie psychanalytique d’un psychotique est une œuvre collective » [R., 56, note F).

À consulter les travaux consacrés à « l’entour des psychothérapies » nous voyons se dessiner, plus ou moins explicites, plusieurs images des rapports du traitement psychothérapique avec la prise en charge institutionnelle, et, par suite, du psychothérapeute-analyste avec les éléments soignants dans l’institution.

En partant de la psychothérapie même, on voit que le psychothérapeute attend de l’institution soit qu’elle ne nuise pas (c’était

principalement le point de vue de F. Fromm-Reichmann (1947), et c’est clairement celui que Diatkine a présenté en 1958 à Sèvres), soit qu’elle fasse plus, et qu’elle fournisse un complément de la psychothérapie. C’est ainsi que Fromm-Reichmann était amenée à critiquer et à bannir un certain nombre d’attitudes institutionnelles, parce qu’elles entrent en contradiction flagrante avec le climat de la psychothérapie ; il s’agit aussi bien des mesures de contrainte, de coercition, de punition déguisée (gavage, camisolage, droguage, etc.), que des pressions psychologiques exercées sur les patients en vue de la normalisation et de la socialisation, pressions qui équivalent à interdire au malade le droit d’être fou (Bullard, 1940) et à écraser son individualité sous une pseudo-adaptation de robot social.

Quand le psychothérapeute attend du milieu institutionnel qu’il fournisse à ses patients des possibilités contrôlées de décharge pulsionnelle (Menninger, 1936 et 1937), ou une variété de relations sociales différenciées et dosées (Simmel, 1929, 1937), ou la représentation aménagée des nécessités sociales (Woodbury, 1966), ou une variété d’espaces sociaux plus ou moins amples (Schweich, 1958), dans tous ces cas on demande à l’institution plus qu’une sorte de neutralité non malfaisante.

Quand, allant plus loin, on demande à l’institution soignante qu’elle fournisse au schizophrène des « gratifications » (Schweich, 1958), des expériences émotionnelles et relationnelles correctrices (Adams, 1948), on lui demande tout simplement de compléter l’action psychothérapique, jugée en soi insuffisamment réparatrice, et le psychothérapeute est alors invité à intervenir activement dans l’existence quotidienne du malade et à « s’engager » pour lui. Comme on le voit, nous sommes arrivés loin du désir que l’institution ne nuise pas ; cependant on doit observer que le glissement s’est fait et s’opère insensiblement ; et peut-être est-ce inévitable, tant l’objectif du moindre mal est un objectif exigeant. Toutefois il arrive que l’on dérape sans contrôle.

Il n’est pas impossible de découvrir une certaine ordonnance dans les points de vue divers que nous venons de citer ; leur diversité ne tient pas seulement aux différences certaines de tempérament et surtout d’expérience entre les auteurs, elle tient aussi à la diversité des cas psychotiques ; le psychothérapeute d’un dépressif en crise n’attendra pas de l’institution les mêmes « services » que celui d’un schizophrène au long cours ; cependant cette évidence pratique est rarement soulignée, comme si l’on en venait à considérer l’ensemble des psychotiques comme un bloc homogène (Geahchan, 1968, b).

Il n’en reste pas moins que le psychothérapeute est amené à se demander si dans l’institution il est un rouage, ou un pilier (Perrier, 1965) ; il peut être alternativement l’un et l’autre.

On voit poindre là le problème de la dominance entre le traitement psychothérapique et le traitement institutionnel. C’est un fait que leur rapport est souvent vécu sur ce mode. Il ne faut pas se dissimuler que le malade est alors l’enjeu d’une lutte de prépondérance entre les instances et les personnages thérapeutiques.

Deux formes de ce type particulier de relations doivent être signalées.

Dans l’une le psychanalyste, comme on l’a déjà vu, est appelé pour traiter quelques cas dans une institution donnée et dans un statut marginal. Il lui est concédé tout pouvoir (et même un pouvoir magique) sur le « psychisme » du malade, et aucun sur son « existence ». La survalorisation fantasmatique du personnage du psychanalyste n’a d’égale que l’insignifiance en laquelle, sous le couvert, on le tient. Le psychanalyste assiste dès lors à toute une série de manœuvres par lesquelles les responsables institutionnels réaffirment leur pouvoir sur le patient (lequel d’ailleurs ne manque pas de les provoquer inconsciemment). La réalité psychique et la réalité du psychanalyste se trouvent donc simultanément annulées : telle est Vinstitution protégée contre la psychothérapie.

Une autre forme de la compétition surgit dans les circonstances suivantes : dans un service hospitalier traditionnel un jeune médecin – souvent un interne – se prend d’intérêt pour la psychanalyse, en commence une, et entreprend sans tarder la psychothérapie de quelques schizophrènes. Il est assez remarquable de constater que ces cures, poursuivies avec beaucoup d’enthousiasme et de générosité et moins d’expérience pratique et de connaissances théoriques, ont souvent de bons résultats, au moins à court terme. Mais bien vite le jeune praticien, en suivant les pas de ses malades avec un soin vigilant, découvre les dissonances du système institutionnel dont il est lui-même un des rouages ; il cherche donc à modifier ce système, et, ce faisant, il entre en conflit avec le chef de service, vis-à-vis duquel il passe pour un élément contestataire.

Ce tableau est celui de la psychothérapie en lutte contre l’institution. Dans le cas où le chef de service lui-même s’engage dans une activité psychothérapique, il se peut qu’il se trouve, en tant que psychothérapeute, en conflit contre lui-même en tant que chef institutionnel. Cette évocation peut prêter à sourire, et pourtant elle décrit un conflit réel, qu’il est fort utile de se poser et qui constitue l’illustration d’un fait que je souligne, à savoir que tout malade psychotique place ses soignants en situation de conflit.

On a fait remarquer que l’entreprise d’une seule cure psychothérapique analytique est déjà susceptible d’introduire un ferment de réflexion et de réforme au sein de l’organisme où elle est instaurée (R., 67). Il n’est d’ailleurs pas certain que ce cas pilote en soit bénéficiaire. On sait bien, par exemple, que les soignants et même les médecins ont tendance à « respecter » le malade-en-psychothérapie au point de le tenir complètement à distance, si bien que le malade, qui passe pour privilégié, est en fait un malade abandonné.

L’exemple n’est probablement pas exceptionnel, que celui, rapporté par E. Koechlin et Geahchan (1968), d’un malade en cure psychothérapique, dont le cas devint le point de mire de toute l’institution. Il me semble au contraire qu’à cet égard toute institution a dans son histoire son cas-test, dont on pourrait même essayer de dessiner le portrait : un malade attachant, et difficile, aux troubles spectaculaires, un cas qui a déjoué beaucoup d’entreprises thérapeutiques, qui s’immisce fortement dans les affects des soignants, qui détecte avec flair les faiblesses des êtres et de l’institution, bref, à bien des égards un de ces malades dont Cameron (1963), qui les décrit, montre qu’ils sont électivement capables de susciter des positions conflictuelles dans l’équipe soignante, particulièrement entre le thérapeute et le psychiatre « administrateur » ou « gestionnaire », et capables aussi d’amener leur entourage à les traiter avec des égards spéciaux, avec des pincettes, c’est-à-dire avec peur (Greenblatt (1955) avait aussi noté, sans le souligner, ce phénomène du cas-test).

Plusieurs auteurs se sont à juste titre préoccupés des réactions du personnel institutionnel au fait des cures psychothérapiques. Dau-mezon et Coll. (1958) signalaient que le personnel infirmier est de prime abord hostile au psychothérapeute, qui est investi d’une représentation fantasmatique à traits surmoïques, ainsi que le souligneront Lebovici (1959) et aussi Mannoni (1967). Koechlin et Geahchan (1958) montrent le personnel dérouté et même angoissé par la singularité du traitement, au demeurant sensible au désordre que celui-ci entraîne chez le patient en cure. Racamier (1957, b), Racamier et Carretier (1965) ont également relevé l’importance des réactions du personnel ; signalant ce qui précède, ils soulignent que « l’exercice de la psychothérapie est à première vue frustrant pour les soignants… Sans apporter aux soignants des satisfactions directes rapides dans leurs relations avec les malades ni même avec les médecins, il les soumet à des exigences nouvelles, à des situations plus complexes ». Pour le soignant,

« le sentiment dévalorisant lui apparaît bien vite, si l’on n’y veille pas,, que la psychothérapie se déroule tout à fait en dehors et au-dessus de lui, sans qu’il y puisse participer que par des activités mineures, marginales et parfaitement secondaires ». Soulignant ainsi les facteurs économiques en jeu dans ces interrelations (lesquelles engagent aussi bien les autres malades et même les médecins non psychothérapeutes que les soignants), ils en notent les conséquences : repli vers les satisfactions menacées de la relation médicamenteuse, sabotage inconscient des cures psychothérapiques, immixtion jalouse dans la relation psychothérapique, adoption réactionnelle d’une sollicitude inquiète et quasi phobique envers le malade en cure, sentiment dépressif de ne rien valoir et démission morale (R. et Carretier, 1965).

Cependant de telles situations, avec les fâcheuses conséquences qu’elles entraînent, ne sont pas jugées insolubles. Les praticiens les plus lucides proposent une sorte d’échange entre le psychothérapeute et le personnel institutionnel. Dans ce sens Daumezon et Coll. (1958) mettent en valeur les éclairages nouveaux que le psychothérapeute, directement ou indirectement, fournit sur les malades ; Koechlin et Geahchan montrent que le personnel doit être informé du traitement, et invité à participer à l’ensemble du programme thérapeutique ; on évoque ailleurs l’importance « d’associer les soignants, avec toutes les précautions et les aménagements nécessaires, à l’entreprise thérapeutique » (R. et Carretier, 1965). Callier et Houser (1965) montrent que le psychanalyste fournit par son action formatrice des services au personnel en échange de ceux qu’il en attend.

Le psychothérapeute a besoin d’abord que son traitement ne soit pas saboté ; il a besoin aussi d’informations, alors que lui-même est en principe tenu d’observer le secret. Certains praticiens ont résolu d’une façon radicale un problème qui est en fait posé par les phénomènes déjà cités d’inscription institutionnelle de la dynamique psychotique. Pour Paul (1964, Los Angeles) les principaux conflits du malade sont exprimés dans le milieu institutionnel plus que dans les séances ; l’auteur ne fait donc pas de séparation tranchée entre le temps et l’espace des séances et le temps et l’espace institutionnels ; il se réserve et ne se prive pas d’utiliser en séance toutes les données fournies sur le malade par les infirmières ; un tel parti n’est pas sans logique. On verra plus tard que je suis pour ma part arrivé à une technique apparente bien que moins radicale.

Les problèmes et les éventuels conflits évoqués se condensent dans les relations entre le psychothérapeute et le psychiatre administrateur ou gestionnaire du malade. Car si certains praticiens préconisent un engagement personnel du psychothérapeute dans l’existence du patient, soit d’une façon systématique (comme Schweich, 1958), soit d’une façon sélective (comme N. Perrier, 1966), la plupart ont adopté d’une façon plus ou moins organisée le système de la distinction des rôles et des fonctions. Bergeret (1953) est d’ailleurs de ceux qui estiment que cette forme d’association n’est possible qu’à la condition que chacun des partenaires associés reste dans son rôle et n’en sorte pas. Ce qui précède, et qui vaut aussi bien pour les soignants, ne vaut qu’à une autre condition (mentionnée d’ailleurs par Bergeret), c’est que le médecin « en charge » ne se sente pas infériorisé ; à cette condition l’on peut espérer que le gestionnaire ne versera pas dans le despotisme ou l’abdication.

Le malade psychotique qui est en psychothérapie analytique (individuelle ou psychodramatique) en même temps qu’il est « pris en charge » par un psychiatre, ou par une équipe, se trouve en situation bipolaire ou de double référence {Green), ou bifocale (R., 63, 65) (1).

En fait Federn est à ma connaissance le premier qui ait pratiqué et étudié ce type d’aménagement thérapeutique avec les schizophrènes, sa co-équipière principale ayant été G. Schwing, qui a par ailleurs (1939) écrit un livre émouvant sur le maternage des malades mentaux en milieu asilaire ; on pourrait résumer simplement la technique préconisée par Federn en disant que l’interprétation et l’explication reviennent au psychanalyste et le maternage à l’infirmière (mais signalons qu’il y avait alors une troisième force, agressive celle-là, constituée par l’asile carcéral ; c’est ce qui apparaît clairement dans l’ouvrage de G. Schwing).

P) C’est à tort que parfois l’on confond l’agencement bifocal avec la situation co-thérapique en psychothérapie de groupe, situation dont la problématique a été étudiée avec une grande acuité par Gencvard et Jordi (1968). Signalons de plus que Schindler appelle bifocale la thérapie conjointe patient-famille.

Des conditions propres à garantir le bon fonctionnement de la situation bifocale on passe donc à l’étude de ses pouvoirs proprement thérapeutiques ; nouvel exemple du glissement qui s’opère sans cesse du principe de non-nuisance au principe d’action concertée positive.

On pourrait penser qu’il s’agit seulement de sauvegarder la neutralité du psychothérapeute. Ce n’est pas lui, c’est le psychiatre dénommé « gestionnaire » (Racamier, Carretier et Ferraresi, 1967) qui s’occupera <t des médicaments, de l’organisation de vie du patient, de son entourage familial, social ou hospitalier, de tout ce qui touche en somme à la réalité concrète de son existence » (R. et Carretier, 1965). On pourrait donc dire que « l’un des thérapeutes travaille dans le fantasmatique et l’autre dans le réel » (ibid.). Mais c’est là une distinction très schématique et qui rend mal compte de la complexité d’une situation pleine à la fois de difficultés et de ressources. « En effet le patient répartit les charges transférentielles selon les nécessités de son organisation interne. D’un côté l’image maternelle et de l’autre la paternelle ; d’un côté le bon objet et de l’autre le mauvais, et tantôt le psychothérapeute sera la bonne et tantôt la mauvaise image…, d’un côté enfin ce que le patient assume, et de l’autre sa défense… Dans le cas d’une psychose on sait maintenant que tout en reposant sur une base défensive, cette bifocalisation est au moins pour un temps une défense structurante, facteur d’un certain progrès » (ibid,.).

L’utilisation technique de la bifocalisation a été reprise et commentée avec une franche pertinence par Ldi et Al. (1966) qui, rappelant l’évidente « nécessité de ne pas considérer le patient comme une entité isolée de la structure hospitalière dans laquelle il vit », précisent les indications de la technique bifocale (problèmes de comportement ardus, transfert individuel trop massif et intolérable, transfert dilué, phénomènes de scission projective). Déjà Bock et al. (1954, Canada) avaient préconisé un aménagement semblable sous le terme de thérapie « à trois coins » et sous une forme systématique, l’un des thérapeutes se montrant régulièrement tolérant, et l’autre autoritaire et directif (mais je ne crois pas pour ma part que l’on puisse adopter de conduite aussi systématique).

Il n’en reste pas moins que l’aménagement bifocal doit reposer sur une indication thérapeutique, et que son maniement « exige absolument que les deux thérapeutes soient de formation convergente et psychanalytique, que l’un ne dépende point de l’autre, et enfin qu’ils soient assez proches pour parvenir à penser et sentir en même temps les mêmes choses pour leur malade commun » (R. et Carretier, 65).

À ces conditions les tensions inévitablement introduites par la projection scissionnelle effectuée si vivement par certains patients pourront être supportées, surmontées et résolues. Si l’on est d’accord pour répudier le système, voué à l’échec, accouplant un psychothérapeute noble avec un « chimiothérapeute » roturier, il faut aller jusqu’au bout et admettre que les deux thérapeutes aient même valeur, et, par cela, mêmes capacités : ils ont tous deux capacité psychothérapique, dans des les fonctions différentes auprès de chaque patient.

9

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

Essayons à nouveau de définir comment les différents auteurs veulent situer l’activité proprement psychothérapique au regard de la thérapeutique institutionnelle. Poser cette question, c’est déjà poser celle de la conception même de l’institution et de sa fonction. Nous ne reviendrons pas sur deux situations fausses déjà évoquées, celle de l’institution protégée contre la psychothérapie, et celle de la psychothérapie en lutte contre l’institution. D’après Geahchan (1958, b), trois formules se dégagent : celle de la psychothérapie fondée dans l’institution (mouvement de « psychothérapie-institutionnelle »), celle de la psychothérapie médiatisée par l’institution et celle de la psychothérapie coordonnée avec l’institution. L’auteur, en rapportant la troisième position à celle des praticiens du XIIIe à Paris (Béquart, 1967 ; Azoulay, 1967), se déclare partisan de la deuxième, et situe son action de psychothérapeute « au travers d’une institution intervenant comme troisième terme médiateur entre le malade et le thérapeute ».

Le caractère très général de ces propositions n’échappera certes à personne. Vues de plus près, les réalités cliniques sont mouvantes et variées ; et quelle solution en serait une, qui ne vaudrait que pour un état clinique, une étape évolutive ? Or la relation conjuguée du malade d’une part avec le psychothérapeute et d’autre part avec l’institution change au cours du traitement. C’est bien ce que décrit J. Kestemberg dans une étude récente (1968) effectuée à partir du psychodrame analytique. En début de cure, jes gens du psychodrame et ceux de l’institution ne forment encore aux yeux du malade qu’un tout globalement menaçant. Quand les projections agressives se polarisent sur le meneur de jeu, l’institution au contraire est éprouvée comme toute bonne. Le « maternage » institutionnel entre alors en jeu, qui n’est jamais toléré d’emblée, qui risque ensuite de constituer une résistance au traitement, à laquelle le milieu institutionnel s’abandonne ou bien s’oppose parfois sans discernement. C’est alors que peut s’établir une rivalité entre l’équipe psychodramatique et l’équipe institutionnelle. À quoi rimerait que le psychanalyste rende le patient théoriquement capable de renoncer au délire, si l’institution ne l’aidait pas à trouver, à la place, d’autres investissements ?