I. Psychiatrie de secteur psychiatrie communautaire – espoir ou alibi « la difficile mise au monde du psychiatre » (»)

Ph. Paumelle

L’expérience du XIIIe arrondissement a débuté en 1954.

Au cours des années 1954 à 1958, une réflexion alimentée par une pratique nouvelle était menée entre – Lebovici et Diatkine d’une part, Racamier et moi-même d’autre part, réflexion d’équipe entre gens dont l’histoire, l’expérience personnelle convergeaient sur un projet commun : une rencontre motivée par le caractère insatisfaisant des Institutions fréquentées par chacun dans les années précédentes.

Pour les uns, psychanalystes d’enfants, l’application des premières thérapies d’enfants psychotiques se heurtait à la cristallisation d’une direction de service et d’un personnel soignant dans des attitudes autoritaires et répressives ; la psychothérapie étant trop souvent vécue comme un facteur de désordre dans les services hospitaliers en question.

Pour les autres, psychiatres d’adultes, malgré les efforts de « guérison de l’hôpital psychiatrique » (Daumézon) souvent acharnés et même désespérés, la mise en œuvre d’une psychothérapie individuelle, digne de ce nom, était rendue impossible d’abord à cause du nombre des patients.

Notre projet prit la forme d’une aventure commune où nous étions prêts à engager nos personnes avant d’exercer notre esprit planificateur et créateur sur la conception des diverses Institutions nécessaires. C’est, je crois, à la fois notre fréquentation des psychotiques et notre orientation analytique qui nous ont tous sensibilisés à l’objectif qui reste encore premier pour nous : placer nos personnes et nos équipes de manière telle qu’une relation thérapeutique puisse s’établir et se maintenir aussi longtemps que nécessaire pour tous les malades d’une aire géographique urbaine de cent soixante-quinze mille habitants : le XIIIe arrondissement de Paris. 48

Notre première implantation en 1954 s’est faite dans une pièce unique prêtée par un dispensaire de phtisiologie de quartier. Aucune Institution, hospitalière ou extra-hospitalière n’était à la disposition des premières équipes.

Cette époque fut marquée par deux préoccupations :

• l’établissement d’un premier contact correct avec le patient,

• l’instauration de relations continues avec ceux que nous appe

lions les « pivots sociaux » de la population prise en charge.

Puis, les équipes de secteur se multiplièrent à mesure que le nombre de patients traités augmentait. Elles étaient squelettiques : un médecin, une assistante sociale, un secrétariat.

C’est le souci de continuité de la prise en charge thérapeutique qui amena la création des premières Institutions,

• Institutions « légères » : hôpital de jour pour adultes, hôpital

de jour pour enfants,

• Club thérapeutique.

Ce n’est qu’en 1963 que commença de s’ouvrir l’hôpital psychiatrique pour adultes de secteur.

Aujourd’hui, le dispositif du XIIIe arrondissement comporte sept équipes médico-sociales spécialisées pour les enfants et sept équipes pour les adultes ; chacune d’entre elles dessert une population moyenne de vingt-cinq mille habitants.

Le nombre des malades adultes en « file de fonctionnement » pour chacune des équipes avoisine deux cents patients ; une gamme variée d’institutions répond aux besoins de l’ensemble des équipes :

• service d’urgence,

• service d’hospitalisation à domicile,

• ateliers thérapeutiques,

• placement familial,

• hôpital de jour,

• hôpital.

Soit au total pour les adultes : cent vingt places en Institutions extra-hospitalières, cent soixante-quinze places à l’hôpital.

Une association de Gérontologie, créée à l’initiative de l’un des psychiatres du XIIIe arrondissement, a ouvert deux centres de jour pour personnes âgées qui jouent un rôle essentiel de prévention de l’hospitalisation.

L’équipement institutionnel est encore plus léger dans la section « enfants ». Le travail des équipes, au Centre de santé mentale, n’est complété que par un placement familial de trente places et un hôpital de jour de quarante-cinq places. Le service des enfants développe, sous diverses formes, des antennes dans les Institutions de la communauté :

• consultations de pédiatrie,

• crèches et pouponnières,

• écoles.

Il a créé également un club thérapeutique ouvert le soir et les jours de congé. Un hôpital spécialisé pour enfants est encore à l’état de projet.

Un grand nombre de ces Institutions fonctionnent dans des locaux vétustes et provisoires. Elles sont pour la plupart dispersées dans le secteur par petites unités.

Bref, après 14 ans d’efforts, les équipes du XIIIe arrondissement n’ont obtenu des administrations compétentes que 50 % environ de l’équipement institutionnel prévu. Cet étalement dans le temps des réalisations donne la mesure des résistances diverses de la société à notre expérience.

Le 15 mars 1960, en France, une circulaire ministérielle venait' officialiser la doctrine dite de psychiatrie de secteur et c’est – si je ne me trompe – en 1963 qu’un discours du président Kennedy proposa la généralisation dans tous les États-Unis de la psychiatrie communautaire. Placée au point de convergence entre les écoles française, anglaise et américaine, l’université Mc Gill est bien située pour une-réflexion sur les effets de ces décisions gouvernementales.

Quelles réalités recouvrent ces mots : psychiatrie de secteur, psychiatrie communautaire. Quelle réalité pourraient-ils recouvrir ?

À quelle condition pouvons-nous nourrir aujourd’hui un espoir sérieux d’une transformation radicale de l’assistance et du traitement psychiatrique ?

Gomme Français, j’ai envie de présenter d’une manière tristement caricaturale ce qui s’est passé depuis 1960.

Dans la circulaire ministérielle, le législateur se présente comme faisant écho à la revendication très vive du psychiatre : la sortie du monde asilaire ; les choses se présentent comme si la désaliénation du psychiatre devait entraîner celle du malade, ipso facto.

Maître de l’asile, il devient en même temps responsable d’un secteur. Les dimensions et les conditions matérielles de celui-ci sont précisées d’une manière extraordinaire : soixante-sept mille habitants. Il aura trois lits psychiatriques pour mille habitants, soit deux cents lits et une série d’institutions extra-hospitalières nommément désignées.

Ainsi, c’est avant tout le déplacement du psychiatre dans l’espace, de l’asile au secteur, qui est posé, en principe décidé.

Mais c’est un fait qu’un nombre infime de réalisations ont suivi. Une bonne partie des crédits réservés aux nouvelles Institutions extrahospitalières dans le plan d’équipement n’ont pas été dépensés. Cela s’explique-t-il par la sclérose d’une administration incapable de créer des Institutions tout à fait nouvelles, ou bien par l’absence d’initiative de la grande majorité des psychiatres ? Toujours est-il qu’aujourd’hui il ne manquerait, aux yeux de la plupart des psychiatres, que les moyens matériels en hommes et en Institutions pour transformer radicalement la situation. Ils protestent avec, au nom, et pourrait-on dire, comme le psychotique, contre la société, contre les instances administratives et planificatrices, qui ne lui donnent rien.

Le psychiatre, bon par définition bien sûr, affronte une société qu’il vit comme « rejetante » à son égard comme à l’égard de son malade.

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Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

Ne se réfugie-t-il pas dans une protestation, dans une contestation inefficace et inadaptée.

Pour la psychiatrie communautaire, je ne me permettrais pas une analyse aussi sévère de la situation aux États-Unis. Mais ce mot de communauté n’est-il pas fait exprès pour cultiver la bonne conscience de la société : par définition, elle ne rejette plus personne. L’équipe psychiatrique est son instrument, elle est en état, elle est placée pour répondre à toute demande de soins ; ne préjuge-t-on pas par là de la qualité du groupe humain, de la société concrète où vivent le malade et le psychiatre ? Ne préjuge-t-on pas aussi du fait que « l’ingénieur de l’âme », le psychiatre, aurait les moyens théoriques et pratiques de réduire d’une manière absolue et radicale toutes les inadaptations ? En même temps, il semble qu’en réalité le financement pour les hommes comme pour les bâtiments, nécessaire à l’exercice de la psychiatrie communautaire soit assuré. Tout se passe comme si les trois protagonistes : société, médecin et malade étaient « bons » par définition et, comme par un coup de baguette magique, prêts à rétablir immédiatement l’unité de la communauté.

Cette position implicite ne comporte-t-elle pas un risque de négation systématique, d’annulation du psychotique en tant qu’homme de la rupture ? Les centres de psychiatrie communautaire ne vont-ils concerner que ceux des malades qui sont en état de demander explicitement des soins ; les hôpitaux d’État restant ce qu’ils sont : le lieu de rassemblement de ceux qui ont eu le tort de résister à tous les efforts du psychiatre communautaire ?

Que l’on écoute les théoriciens de la psychiatrie de secteur ou ceux de la psychiatrie communautaire, il semble que la transformation des modes d’assistance psychiatrique irait de soi si un certain nombre de conditions matérielles était réalisé.

Ces conditions matérielles touchent la situation dans l’espace de l’équipe psychiatrique. Il suffirait qu’elle soit présente avec une certaine densité dans la cité : une bonne planification des programmes d’institutions extra-hospitalières, la présence d’un nombre suffisant de soignants, un financement qui permette l’un et l’autre. Un certain nombre de dispositions d’ordre avant tout quantitatif en apparaît comme la seule condition de réalisation.

La seule différence entre la situation de la psychiatrie de secteur en France et les projets de psychiatrie communautaire aux États-Unis résiderait dans le fait que le psychiatre de secteur se voit dans la nécessité de protester violemment contre l’insuffisance des équipements qui lui sont donnés ; alors que le psychiatre communautaire est aujourd’hui en droit d’espérer que la société lui donnera tous les moyens techniques qu’il exige. Dans le premier cas, le psychiatre se heurte à une société incompréhensive ; dans le second, il se montre heureux et fier d’être l’instrument d’une société dont le premier souci est de réintégrer en son sein tous ses déviants.

Mais on est en droit de se poser la question de savoir si ces deux positions ne sont pas structuralement très proches ; si elles ne visent

pas, dans le cas de la psychiatrie de secteur, à la satisfaction narcissique du psychiatre ; et dans celui de la psychiatrie communautaire, à celle de la société.

Le monde psychiatrique ne se laisse-t-il pas entraîner ainsi, alternativement, de la protestation contre une société rejetante à la projection d’une société idéale et qui ne répond pas à la réalité : de la paranoïa à la mégalomanie ?

Or, il nous apparaît que la réalisation de ces nouvelles formes d’assistance psychiatrique ne vont pas de soi, que les aspects qualitatifs du programme communautaire sont de loin beaucoup plus importants que les aspects quantitatifs. Enfin, que l’entrée en contact dans le cadre de la communauté entre le malade et l’équipe psychiatrique pose de très nombreux problèmes à cette dernière. Le psychiatre, d’où qu’il vienne, de la pratique du cabinet et du service psychiatrique hospitalier, est rarement d’emblée prêt et motivé pour assumer une telle charge. Rien n’est plus angoissant dans les premiers temps que de se trouver brusquement projeté dans cette situation « sans filet » disons-nous souvent, c’est-à-dire sans nos protections habituelles qui peuvent être le divan du psychanalyste, une technique bien codifiée, ou la présence des murs de l’hôpital psychiatrique. Pour les soignants, la pratique communautaire au début est aussi surprenante et souvent angoissante qu’ont dû l’être, pour d’autres, les premières expériences de plongée sous-inarine ou de voyages intersidéraux. Envoyé ainsi à la rencontre des inadaptés, le psychiatre n’est-il pas le premier inadapté à la tâche qu’il se propose.

Les résistances s’opposant à la réalisation des programmes communautaires sont profondes.

La première est celle des malades. Pour nous, la psychiatrie coim munautaire se doit d’intéresser d’abord ceux dont la pathologie se traduit par une distanciation, une rupture, un isolement par rapport à la société commune ; il s’agit des psychotiques. Cette affirmation a un côté paradoxal : on a, à juste titre, insisté sur les apports de la doctrine communautaire en ce qui concerne le rôle d’éducation sanitaire de l’équipe psychiatrique, son rôle préventif, sa fonction de dépistage et de traitement précoce, son ouverture à ceux qui n’osaient ou ne pouvaient exprimer une demande de soins, faute d’information ou pour des raisons économiques.

L’intérêt, à mon avis premier, des équipes communautaires répond d’abord au principe selon lequel il s’agit de répondre à l’ensemble des besoins de santé mentale d’une population. Ces besoins concernent, nous dit-on, tous les âges, les deux sexes et toutes les formes pathologiques. Or, la catégorie des psychotiques, selon notre expérience chez les adultes, représente plus d’un tiers de la cohorte des patients pris en charge par une équipe communautaire. Les exclure équivaudrait au propos, souvent tenu au long de la psychiatrie, de la dichotomie entre les petits mentaux et les grands, entre les aigus et les chroniques. C’est à leur propos surtout que la qualité de l’action de l’équipe psychiatrique communautaire se définit et s’éprouve. On

considère que la première fonction de celle-ci est de ne pas permettre l’abandon sans soins d’aucun malade mental. Or, ce sont les psychotiques qui se font plus facilement oublier. Nous sommes donc aujourd’hui persuadés que c’est à leur propos que les modalités de l’action communautaire ont pu trouver pour nous une définition plus précise et plus claire.

C’est parce que le psychotique ne peut, bien souvent, verbaliser une demande claire de soins, qu’il ne suffit pas de l’attendre dans une consultation. Il se manifeste par le cri, parfois par le passage à l’acte violent, au moins par des tensions insupportables au niveau de son milieu familial et professionnel. Les psychiatres communautaires doivent apprendre à percevoir cette forme de demande qui est en même temps un refus ; et pour eux, le traitement conjoint du patient et de son milieu peut être étudié et poursuivi.

C’est parce que la psychose est dépersonnalisation que les grands rassemblements de fous que constituent les hôpitaux psychiatriques ont été, à juste titre, contestés par les psychiatres eux-mêmes, et que la relation thérapeutique personnalisée est un des principes essentiels de la thérapie communautaire.

Parce que la psychose est aussi annulation de la durée : la position antidotique, thérapeutique, est fondée sur la disponibilité et la continuité de la prise en charge des soignants (homme de rupture, le psychotique ne tolère pas la rupture).

Parce que la psychose est dénégation de la réalité, nous sommes sensibles à l’organisation pathologique de mondes fermés antithérapeutiques au niveau de toutes les créations institutionnelles, même extra-hospitalières. Ainsi, l’ouverture des institutions sur la société commune devient l’une des préoccupations essentielles.

Parce que la psychose signifie scission, morcellement, position manichéenne, la qualité essentielle du travail d’équipe en psychiatrie se précise ; ce n’est qu’à la condition d’être vécu par le patient comme un tout, à la fois solide et souple mais indissociable malgré les projections scissionnelles du malade, dont la pathologie a fondamentalement valeur d’une contestation de la communauté elle-même, que l’équipe des soignants prend tout son sens. Le psychotique doit être l’objet privilégié de nos soins. L’échec devant cette pathologie ou l’oubli de ces malades signerait, pour nous, la faillite du projet communautaire.

Tout programme communautaire doit vaincre la résistance de la Société, celle des administrateurs et des planificateurs mais aussi celle des familles et du milieu, fc’est au niveau de la famille, la communauté la plus proche dupatiënt, que les résistances les plus serrées à l’action de l’équipe de communauté se manifestent.

Lorsqu’il s’agit d’un malade psychotique en particulier, la famille adopte le plus souvent des positions extrêmes, à l’image même de la pathologie de leur malade. Elles oscillent bien souvent, de la démission complète accompagnée d’un rejet du malade au profit du psychiatre, à l’organisation pourrait-on dire dans la pathologie avec celui-ci.

Ainsi, un des premiers objectifs des équipes communautaires consiste à multiplier les formes de présence et d’interventions thérapeutiques, au lieu même de l’apparition des tensions les plus violentes. La première

préoccupation est la réponse possible à l’urgence, qu’elle soit manifestée par le malade ou par la famille. C’est là que le rôle médiateur du thérapeute s’exerce dans les conditions les plus tendues, les plus difficiles, mais peut-être les plus utiles. La pratique de visites à domicile, et même d’une véritable hospitalisation à domicile, est souvent la seule formule qui permet d’espérer un remaniement profond des relations pathogènes.

Dans la perspective d’une thérapeutique au long cours, ce sont les diverses formes de psychothérapie de famille, qui représentent l’un des points essentiels de recherche en psychiatrie communautaire.

Plus à distance du malade, se situent ceux que nous appelons les pivots sociaux de la communauté ; ce sont eux qui, bien souvent, sont placés pour observer les premiers symptômes, en état, plutôt en position d’effectuer dans leur registre propre des tâches d’hygiène mentale et de prévention. Traditionnellement, d’une manière assez analogue à celle des familles, l’habitude est souvent pour eux d’appeler le psychiatre pour un cas déterminé et de l’en charger complètement, de l’isoler en quelque sorte avec son malade. Parmi ces personnages, nous citerons les enseignants, le personnel d’encadrement des organismes destinés aux enfants normaux : crèches, pouponnières, consultations de pédiatrie, les assistantes sociales familiales, les prêtres, les policiers, les élus ou les administrateurs de la communauté.

Dès que le psychiatre apparaît, certains d’entre eux sont tentés d’adopter une position qui nous parait dangereuse : tendant à oublier leurs fonctions spécifiques ils se lancent sans formation, en psychiatri-sant toutes leurs relations, ils deviennent des pseudo-psychiatres avec tous les dangers que cela comporte.

Il importe en effet que le psychiatre reconnaisse d’abord la qualité irremplaçable des techniques appliquées par ces personnes, qu’il s’agisse de puériculture, de pédagogie, de direction de conscience, ou d’administration. À égale distance de la résolution isolée des problèmes qui lui sont posés et de la psychiatrisation abusive, il exercera une action d’information, de formation, visant à l’intégration de la dimension psychiatrique dans la pratique habituelle de chacun.

Cette présence, ce dialogue permanent facilitant la prise en charge par le milieu, par les responsables habituels des cas qui sont à la limite du domaine psychiatrique, permet en fait une dépsychiatrisation souhaitable des problèmes posés.

Au niveau du secteur, de la communauté concrète où s’implante l’équipe psychiatrique, les résistances s’organisent autour de la création d’institutions extra-hospitalières. Combien de fois les projets d’implantation d’un hôpital de jour ou d’atelier thérapeutique se sont heurtés à la peur de voir s’ouvrir, dans les unités d’habitation dites normales, les organismes de soins spécialisés : « On ne veut pas de fous au milieu de nous. »

La résistance des administrateurs et des planificateurs s’organise à deux niveaux :

Malgré la nouvelle législation ou les nouvelles instructions minis-

térielles, rares sont ceux qui croient profondément à l’efficacité d’une action thérapeutique en matière de pathologie mentale. C’est ainsi que les pouvoirs publics offrent plus facilement aux psychiatres des murs que des hommes et surtout des soignants formés.

Les perspectives d’assistance sont constamment envahissantes. On rencontre constamment le risque que peut trouver la complicité des psychiatres, d’organiser des sociétés closes de chroniques abandonnés par la thérapeutique.

Tout se passe comme si l’échec de la thérapeutique était posé au départ avant que tous les moyens aient été donnés aux spécialistes.

D’autres difficultés apparaissent au niveau de l’organisation administrative. Plus particulièrement dans la période actuelle qui reste une période de recherche, deux exigences nous semblent indispensables :

Que l’ensemble du dispositif en santé mentale dans la communauté soit doté d’une administration unique et autant que possible relativement autonome, dans une perspective de souplesse. En ce qui concerne l’expérience de santé mentale du XIIIe arrondissement, nous avons opté et fait reconnaître une structure administrative privée pour l’ensemble de nos institutions. Celle-ci est entièrement financée par les pouvoirs publics, elle est contrôlée mais elle reste souple en fonction même des pouvoirs confiés aux techniciens.

11 importe avant tout que la direction de l’ensemble soit confiée aux psychiatres ; l’organisation administrative doit leur être assujettie.

Nous souhaitons beaucoup que les organismes administratifs financiers ou planificateurs considèrent les initiatives de psychiatrie communautaire comme des expériences.

Leur action la plus efficace ne consisterait-elle pas à les observer plus qu’à les maintenir en tutelle afin de définir, de la façon la plus objective, les conditions de leur rendement thérapeutique et de leur rentabilité économique.

Paradoxalement, l’organisation de la psychiatrie communautaire rencontre aussi, et peut-être surtout, la résistance du psychiatre et de ses collaborateurs en face de cette nouvelle pratique. C’est ce que nous appellerons la difficile mise au monde du psychiatre.

Nous avons vu combien le malade, et singulièrement le psychotique, résiste à guérir ; combien les gens normaux, même s’ils sont prêts à voter des crédits, à donner tous les moyens aux psychiatres, sont peu préparés à collaborer personnellement au travail thérapeutique de l’équipe psychiatrique. Et ces difficultés seraient sans doute facilement dépassées si le psychiatre et les soignants ne résistaient pas profondément au projet de psychiatrie communautaire qu’eux-mêmes formulent.

Si j’ai choisi le terme de « mise au monde » pour désigner la mutation profonde que doit accepter le psychiatre dans sa personne, c’est dans deux sens différents. C’est d’abord qu’il doit faire une plongée dans

la réalité sociale commune et dans celle particulière du patient ; et c’est surtout que l’entrée en psychiatrie communautaire a quelque chose de commun avec ce que l’on a appelé le « traumatisme de la naissance ». Nous ne sommes sans doute pas très conscients qu’il s’agit d’accepter profondément l’abandon de situations protégées à l’intérieur desquelles nous avons trouvé la sécurité.

Psychanalystes, il nous faut apprendre à nous passer du divan qui ici n’a lieu d’être que pour un nombre infime de patients. Nous perdons aussi la sécurité d’une technique bien codifiée, celle de la cure-type pour les névroses. Un grand nombre de patients, nous l’avons vu, ne sont pas capables d’exprimer une demande claire et motivée de soins. Ils nous parlent autrement et leur passage à l’acte demande une présence d’une tout autre nature, beaucoup plus consistante et beaucoup plus engageante pour le médecin. Surtout le contact avec le patient ne se déroule plus dans cette parenthèse que constitue, par rapport à la vie, la séance de quarante-cinq minutes. Pour le médecin, chef d’hôpital psychiatrique, il s’agit bien également de sortir d’une sorte de « mise entre parenthèse ». Dans le cadre de l’asile fermé, il prend en charge ceux que la société lui adresse sans avoir préalablement participé à cette décision essentielle. Une fois le malade présent derrière les murs, il est certes enfermé avec lui dans une situation parfois pénible pour certains, mais il bénéficie souvent, sans s’en rendre compte, d’une situation de « maître après Dieu » d’un monde fermé p^ur lequel il n’a de comptes à rendre à personne.

Si la fonction de psychiatre de communauté sur un plan opérationnel consiste en un déplacement dans l’espace de l’équipe psychiatrique, si sur le plan des relations superficielles, elle appelle un personnage doté de qualité de contact, de disponibilité, qualités qui font un bon « public-relation », elle consiste surtout, sur un plan plus profond, à accepter d’une manière permanente, plus continue, d’être présent au lieu de tension maxima entre le patient et son milieu. C’est une sorte d’aventure où l’on est en position de recevoir des coups des deux côtés.

Après plusieurs années de fonctionnement, la pratique de la relation duelle où nous étions à l’aise, dont nous avions l’habitude, nous apparaît comme de moins en moins utilisable. Un psychiatre communautaire est en quelque sorte toujours en situation de médiation difficile, qu’il le veuille ou non ; le choix qu’il a fait l’introduit toujours dans une relation triadique entre la société, le malade mental et lui-même.

Il ne s’agit pas là de trouver un compromis, la Société et le malade mental l’ont trouvé depuis longtemps. La personne même du psychiatre traditionnel et le mur de l’asile n’ont d’autre sens que de le maintenir. La psychiatrie communautaire, dans son essence, est la dénonciation de ce type de compromis, de cette situation où la société semble dire au malade : « sois fou si tu veux, mais pas ici ». La psychiatrie communautaire conteste radicalement cette sorte d’annulation du malade comme personne ou comme membre de la communauté.

Bref, le psychiatre communautaire est appelé à tenir, autant qu’il

est nécessaire, un double dialogue qui doit être thérapeutique pour l’un comme pour l’autre avec le malade et avec son entourage.

J’ai délibérément centré cet exposé sur les déviations, les obstacles, les résistances, les alibis qui rendent problématique la réalisation de programmes communautaires satisfaisants.

J’ai tenu surtout à dénoncer les dangers de la bonne conscience qui guettent à la fois le psychiatre et la société. J’en viens maintenant à essayer de dire quels sont les motifs d’espoir et les directions principales qui sont les conditions de qualité du travail communautaire dans les années à venir.

La psychanalyse peut apporter beaucoup plus au psychiatre communautaire. Ce que nous espérons, ce n’est pas tellement l’étude des formes dérivées de la cure-type s’appliquant aux diverses catégories pathologiques, ni la diffusion du langage psychanalytique auprès du plus grand nombre : c’est la psychanalyse, en tant que modèle relationnel, qui intéresse surtout la psychiatrie communautaire :

Yves Bertherat écrit : « La psychanalyse comme modèle thérapeutique nous apprend à répondre au discours violent, non par une contre-violence, mais par le respect, l’écoute et une tentative de dialogue… » Il est certain que les conditions mêmes du dialogue psychanalytique supposent, chez le malade, l’abandon du passage à l’acte violent pour la verbalisation.

Une réflexion complémentaire nous est apportée par Michel Woodbury : « L’utilité que je vois à la psychanalyse est de donner au soignant un instrument incomparable d’introspection et d’autoanalyse qui leur permette de développer cette distance réflective sans laquelle il peut arriver que le traitement de l’Autre ne soit que le prolongement, que l’acting-out des conflits de l’Un. »

En d’autres termes, notre espoir est que le psychanalyste, devenu psychiatre communautaire, sera en mesure de proposer et de réaliser une nouvelle forme de présence auprès de tout malade et dans les situations les plus variées.

J e suis persuadé que dans les années à venir, la conception étroite de l’action du psychanalyste, dans un registre précis en tant que tel, fera place à une possibilité d’être et d’agir en psychanalyste.

Le psychiatre-psychanalyste, que nous espérons, se distingue, en outre, par le travail en équipe. Si, comme nous l’avons dit plus haut, il importe que le psychiatre ne considère pas le malade comme isolé de son milieu, réciproquement, le malade a besoin d’un psychiatre qui ne soit pas seul. Ceci pour de très nombreuses raisons.

La personnalisation des soins appelle plus particulièrement le travail d’équipe, c’est-à-dire l’intervention dosée, concertée, coordonnée, des divers membres de l’équipe. Chacun pouvant être, suivant le cas, le pivot de la relation avec le malade.

L’équipe est également l’instrument de la continuité et de la disponibilité des soignants. Placée dans la communauté, elle permet au malade de trouver, à toute heure en cas d’urgence, quelqu’un de connu.

Après avoir établi ce premier contact, elle devient responsable du cas, mais elle est en état d’assumer beaucoup mieux qu’un homme isolé le poids des rechutes. Enfin, elle est l’instrument essentiel de cette médiation dont nous avons parlé plus haut entre les patients et la société. Si elle est bien articulée avec la communauté, jusqu’à en être l’un des éléments, cela signifie pour le malade l’existence d’un monde équipé pour le suppporter, sans jamais l’abandonner, en attendant une réintégration plus complète dans la société.

Une des qualités première de l’équipe soignante de communauté est la créativité.

Dans les formes de psychiatrie traditionnelle, les soignants comme les malades ne sont-ils pas prisonniers sur tous les plans : économique, administratif, réglementaire, architectural, de l’énorme institution monolitique qu’est l’hôpital psychiatrique. Les meilleurs des psychiatres ont étudié dans ces lieux la constante renaissance et la socio-pathologie des mondes clos. Ce qu’on a appelé en France la « psychothérapie institutionnelle » n’est autre chose qu’un essai de traitement de ces phénomènes.

L’hôpital que l’on appelle habituellement « l’instrument de soins » a ceci de particulier : que ceux qui sont censés s’en servir n’en sont pas maîtres et ne l’ont pas créé, ils s’y sont enfermés et la gestion suit des rites immuables.

C’est instruits par cette expérience que nous souhaitons que les programmes de psychiatrie communautaire ne se résument pas à la juxtaposition, dans la communauté certes, d’institutions psychiatriques plus légères, plus humaines peut-être, mais où les situations de dépendance risqueraient de se reproduire pour les soignants comme pour les soignés. Il n’est qu’un moyen, nous semble-t-il, d’éviter ces déviations dangereuses et répétitives, c’est de concevoir l’équipe psychiatrique de communauté comme chargée de créer, de gérer, de modifier, d’animer en permanence toutes ces Institutions, qu’elle ait un pouvoir réel, une véritable maîtrise de ses instruments de soins.

Cette réflexion va plus loin, elle touche aux orientations profondes des programmes communautaires. L’adaptation sociale est-elle le signe de la guérison ou de la santé mentale ? La fonction de la psychiatrie communautaire est-elle avant tout la réintégration des inadaptés et des déviants ? Le psychiatre et son équipe doit-il se présenter comme l’instrument docile de la société dans cette tâche, ou bien au contraire ne s’agit-il pas plutôt d’inquiéter plus que de rassurer la société, de lui faire prendre conscience de ses mécanismes de réjection ; en même temps que la guérison du patient, l’équipe de communauté n’a-t-elle pas pour caractéristique essentielle de tenter la guérison, la modification profonde de l’entourage immédiat du patient ? N’est-ce pas à cette condition qu’elle peut fournir au malade l’image d’un rapport renouvelé à sa réalité, celle d’un homme capable d’aménager son monde ?

Bref, la psychiatrie communautaire que nous espérons, paraît devoir s’articuler autour de la notion de créativité. N’est-elle pas la recherche

laborieuse d’une voie entre l’acceptation passive du monde tel qu’il est donné à chacun, et la dénégation inefficace de la réalité qui constitue la folie.

La psychiatrie communautaire contient l’espoir de sortir du « tout ou rien » : l’hôpital psychiatrique ou l’abandon thérapeutique, pour le malade mental. Qu’elle ne se contente pas d’apporter tous les moyens de traitement aux malades les moins touchés en abandonnant plus facilement ceux qui ont le tort de résister à nos bons soins et à nos bons sentiments.