II. Essais sur certains mécanismes institutionnels

(Contribution à l’étude de la Théorie de la Technique institutionnelle) (*)

P. C. Racamier

Perspective d’approche

Notre intelligence des mécanismes institutionnels est aujourd’hui floue et fragmentaire, et nous devons avouer qu’elle n’a pas encore atteint le niveau des véritables besoins psychiatriques. Aussi sommes-nous en ce domaine dans le cas où souvent la croyance remplace la connaissance ; où nous apercevons le reflet de nos souhaits plutôt que la simple réalité, et ce que nous désirons faire plutôt que ce que nous faisons ; où les pétitions de principe tiennent parfois lieu d’observations ; bref, où bien souvent nous devons agir avant que de savoir sur quelles forces nous agissons.

Ne soyons toutefois pas trop sévères. Chaque fois que l’observation a su jeter un éclairage nouveau sur le fonctionnement certes complexe des « machines institutionnelles » il en est résulté de nouvelles organisations, mieux ajustées et plus efficaces que les précédentes.

Ce qui suit est une contribution à l’étude psycho-socio-dynamique des mécanismes institutionnels. Cette contribution est elle-même fragmentaire. Notre attention ayant été attirée par quelques phénomènes dynamiques d’ordre collectif qui nous ont paru dignes d’intérêt, nous essayons de les décrire. Le caractère commun de ces observations est que la conduite des institutions en tire des leçons techniques. Nous les présentons en dépit d’une objection, que nous n’avons pas manqué de nous faire, à savoir qu’elles manquent de Invalidation qu’apporterait aux esprits rigoureux une recherche fondée sur les méthodes de la sociologie dynamique. Nous les présentons donc, selon le titre, comme des essais.

Pour observer les machines institutionnelles dans l’optique où nous nous plaçons, il est nécessaire de prendre certains reculs. Un

f1) Par ses observations et ses réflexions, L. Carretier a fourni une contribution que je me plais à souligner à la conception de plusieurs de ces Essais, en particulier es ch. I et V.

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v recul est à prendre vis-à-vis de l’idéal avoué de l’institution. Il est bon de les observer, ces institutions, comme Montesquieu faisait regarder les mœurs à son persan : en oubliant ce que l’on sait que les gens sont censés faire, pour mieux voir ce qu’ils font entre eux. Il est nécessaire en particulier d’oublier que l’institution est par définition soignante. Abstraction salutaire : nous avons déjà dit qu’il ne va nullement de soi que l’institution soignante soigne effectivement. Mais si nous proposons ici d’observer le fonctionnement institutionnel d’un tel œil, c’est afin de le mieux voir, et que les présomptions thérapeutiques ne nous voilent pas le regard. C’est ainsi que nous appliquerons au champ institutionnel la question que M. Balint s’est posée j avec bonheur, de savoir quelle fonction les traitements remplissent dans la relation du malade avec le médecin ; ce recul n’a point d’autre but que de nous aider à mieux comprendre et mieux ajuster ce que nous faisons.

L’observation des machines institutionnelles – nous les appelons ainsi sans intention péjorative – demande encore que nous les considérions comme les organismes qu’elles sont, c’est-à-dire comme des ensembles intégrés, des unités (comme on les dénomme), ou bien des individualités collectives. Nous recourons alors à une hypothèse de travail dont l’usage a prouvé la fécondité, bien que nous sachions de quelle prudence il faut user dans le passage de l’individuel au collectif. Cette hypothèse admet qu’il existe certaines lois communes entre le fonctionnement d’un organisme individuel et celui d’un organisme collectif. Il n’en est pas moins vrai qu’un groupe tend à constituer un ensemble, au sein duquel tend à s’établir une différenciation topique, se frayent des voies d’échanges spécifiques, s’aménagent des formes déterminées d’équilibre économique, d’organisation des conflits et de réduction des tensions.

De ce point de vue l’on peut très utilement différencier l’institution hospitalière et l’institution extra-hospitalière. Dans les deux cas toute une gamme de partenaires sont parties prenantes dans l’organisme institutionnel ; nous en apercevons au moins cinq catégories, qui sont représentées par le malade, sa famille, l’institution sociale, le soignant et le médecin ; quelles sortes d’échanges et de compromis vont s’établir entre ces différentes personnes, dont les forces peuvent s’exercer dans des directions divergentes ? Telle est une des questions majeures qui se posent tout d’abord dans l’étude des phénomènes institutionnels.

L’optique où nous devons nous situer ne laisse évidemment pas de partir de la dynamique et de l’économie propres des personnes constituant l’ensemble institutionnel, à commencer bien entendu par celles des malades ; elle en part pour essayer de les intégrer dans des structures globales. Ce point de vue procède de la réalité. Car du moment qu’un malade est pris en charge dans un ensemble institutionnel – et parce qu’il doit y être pris en charge –, sa vie psychique ne peut plus se considérer comme une affaire strictement contenue dans les limites de son individu – limites qui, comme on sait, ne sont préci-

sèment pas assurées dans les organisations psychotiques. Pour nous, et nous tenons à le souligner, cette perspective sociodynamique ne remplace en aucune façon la compréhension psychodynamique individuelle ; elle ne représente pas une hypothèse étio-pathogénique, elle prend simplement en compte un des aspects vivants de la clinique des psychoses.

Pour commencer, nos remarques se porteront sur les fonctions dévolues dans l’ensemble institutionnel aux procédés thérapeutiques. Nous envisagerons ensuite plusieurs autres phénomènes d’ampleur institutionnelle, dont nous tirerons en conclusion une perspective synthétique (x).

I. Sur la fonction institutionnelle des traitements

Dans l’optique choisie l’on peut admettre que nombre de méthodes thérapeutiques représentent des compromis transactionnels entre le malade, sa famille et l’institution ; ils constituent la modalité la plus adéquate du rapport que les partenaires sont capables d’établir entre eux, compte tenu de leurs besoins affectifs et défensifs. Quand cette modalité satisfait les parties, celles-ci éprouvent de concert que le traitement est bon. De toutes façons l’institution ne trouve bons que les traitements qui facilitent et concrétisent le type de rapport que ses membres préfèrent établir entre eux et avec les malades. L’institution est toujours poussée à rechercher concordance et cohésion entre son organisation propre et ses choix thérapeutiques ; elle y parvient par essais répétés et par exclusions successives.

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La thérapeutique neuroleptique représente une remarquable illustration des observations qui précèdent. L’investigation que nous allons en faire ne se tient nullement à l’examen des propriétés pharmacologiques des produits psychotropes ; elle ne peut non plus tenir compte de leurs effets différentiels (aussi parlerons-nous d’une façon générale des « médicaments » ou des « neuroleptiques »). Ces propriétés sont bien connues, et notre propos n’est évidemment pas de les nier, non plus que d’en contester l’utilité pratique. Ce qui retiendra notre examen, c’est le type de rapports que l’usage des neuroleptiques, et plus précisément leur usage absolument prédominant, tend à instaurer ou à concrétiser avec le malade et plus généralement dans le réseau institutionnel. Bref nos questions sont les suivantes : connaissant la fonction psychologique interindividuelle du médicament dans la relation médecin-malade, quelle est sa fonction collective ? Et avec quel type d’organisation institutionnelle se trouve liée la prévalence

(*) Il est possible que le lecteur souhaite connaître cette vue d’ensemble avant d’aborder les essais dont elle découle.

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thérapeutique des neuroleptiques ? Car c’est une chose que d’utiliser les neuroleptiques, et c’en est une autre que d’en faire le cœur de l’action thérapeutique : dans ce dernier cas seulement s’instaure le règne neuroleptique.

Le type de relation que le médicament instaure ou matérialise entre celui qui le donne et celui qui le reçoit a fait, on le sait, l’objet de nombreuses études. Leur propos, nous le rappelons, se résumerait dans les points suivants :

— Le médicament est un intermédiaire, c’est-à-dire un agent de médiation entre le malade et le thérapeute ; cet agent de médiation est utilisé pour faciliter la relation médecin-malade, dont les composantes latentes sont ressenties comme angoissantes ;

—- il peut servir à éviter la peur que provoquerait de part et d’autre l’abord d’autrui sur le registre de l’écoute psychologique ; à cet égard le médicament fait fonction de tampon ;

— il peut servir aussi à véhiculer sous une forme déguisée et en tout cas non consciente une intention ou une pulsion mal acceptée du malade ou (et) du thérapeute ; à cet égard le médicament est une forme de réponse, en même temps que de non-réponse ;

(Par exemple : un malade manifeste confusément l’intense besoin de recevoir du thérapeute quelque chose que l’analyse révélerait être de l’amour. Le thérapeute n’en prend pas conscience (et s’en garde bien), mais il fait un don : il donne un médicament.)

— Enfin le médicament sert à manifester sur un mode souvent magique la puissance du médecin sur le malade (sur le même plan le refus de médicament sert au malade à manifester sa propre puissance, ainsi que son hostilité) ; plus généralement le médicament sert à différencier les identités et les rôles respectifs du malade et du non-malade.

Ce qu’il y a de remarquable avec les médicaments, c’est qu’ils sont capables d’exercer puissamment toutes les fonctions citées sans qu’un seul mot soit échangé, sans qu’aucun des protagonistes en ait pris conscience. Toutefois ces fonctions diverses entrent en jeu à des degrés et de façons variables dans la relation de celui qui traite avec celui qui se traite. Nous pouvons essayer de caractériser ces degrés, en partant de l’investissement du médicament par l’un et par l’autre, investissement qui comporte un aspect à la fois quantitatif et qualitatif.

a) le médicament est investi comme un facteur technique ; dans ce cas, il est considéré et vécu comme un facteur technique parmi d’autres ; c’est probablement le cas-limite idéal, celui où le médicament n’est apprécié qu’en fonction des services qu’il rend ;

h) à partir et en plus du plan précédemment indiqué, le médicament est investi comme un médiateur ; à ce titre il remplit une fonction d’aménagement relationnel à caractère défensif ; mais cet aménagement présente encore une certaine labilité, et peut constituer un palier de progression ; dans ce cas la position dévolue au médicament se rapproche du statut d’objet transitionnel ;

c) l’aménagement défensif se fixe et devient stable ; le médicament

se revêt d’un aspect magique ; son investissement devient prédominant ; la relation médecin-malade (ou soignant-malade) tourne autour de l’axe constitué par le médicament ; elle est donc organisée par lui ; on peut alors parler de relation médicamenteuse ;

d) enfin l’objet-médicament est érotisé, l’aménagement qu’il constitue ayant lui-même été surinvesti ; alors qu’au stade précédent l’objet restait, bien que très lointainement, visé à travers le médicament, ici l’objet-médicament remplace tout simplement l’objet proprement dit ; il prend statut d’objet (partiel), devient le seul objet, et il n’y a de relation qu’avec lui. Nous en sommes au niveau de la toxicomanie médicamenteuse. Celle-ci comporte souvent mais sans doute pas nécessairement un abus de médicament ; de toutes façons le thérapeute n’a plus le contrôle effectif du « traitement » médicamenteux (L). Le malade est donc devenu un toxicomane médicamenteux, ce qui n’est pas un cas rare, et ce n’est qu’en vertu d’une indulgence particulière que l’on peut continuer de prétendre qu’il suit un traitement.

Naturellement, les limites entre ces paliers ne sont pas tranchées. D’autre part il convient de tenir compte du fait que les processus ci-dessus décrits se produisent tantôt chez un seul des partenaires, tantôt chez les deux (si l’on n’en compte que deux), c’est-à-dire qu’ils sont tantôt concordants, tantôt conflictuels (par exemple il y a conflit si le médecin investit le médicament comme un simple facteur technique cependant que le malade l’investit comme un objet défensif ou toxicomaniaque ; un exemple d’ailleurs banal en sera donné d’ici peu).

Si, par conséquent, en termes de clinique psychanalytique, nous sommes fondés à parler, chez certains patients qui se neuroleptisent, de relation toxicomaniaque, il faut réciproquement admettre que lorsque le psychiatre ne peut rien faire d’autre avec ses malades que leur ordonner des médicaments, il est lui-même devenu prisonnier voire toxicomane de la prescription médicamenteuse ; il arrive d’ailleurs, on le verra, que le médecin y soit plus ou moins contraint par les conditions mêmes dans lesquelles il travaille (en particulier par la surcharge de malades).

Notre examen se porte principalement sur les cas de relation ou de toximanie médicamenteuse, et sur les cas où les processus sont concordants ou tendent à le devenir, c’est-à-dire où malade et thérapeute sont complices dans l’accomplissement de besoins similaires ou complémentaires. Or nous ne devons pas nous limiter à l’examen de la fonction du médicament dans le rapport médecin-malade, nous devons aussi envisager la fonction du médicament dans le rapport soignant-malade. Mais cela n’est pas difficile. En effet nous retrouvons ici toutes les fonctions énumérées à propos de la relation médecin-

(‘) Nous parlons ici de processus toxicomaniaque sous l’angle psychologique et non pharmacologique ; en clinique psychanalytique il peut y avoir toxicomanie sans toxique au sens courant du terme (et. Nàcht et Racamier, 1959 ; J. Kestem-berg, 1962, Rev. fr. Psychan., 26, p. 533 : À propos de la relation érotomaniaque).

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malade. Il y a toutefois une nuance ; car dans cette affaire le soignant est en quelque sorte placé entre le médecin et le malade ; il agit comme le médecin, à son exemple et pour les mêmes motifs. Mais la nuance réside en ceci que de façon manifeste ou latente le médicament qu’il donne est le médicament-du-docteur. Ajoutons donc à la liste déjà faite que dans le rapport soignant-malade le médicament est porteur du « phallus médical ».

De plus l’identification du soignant est bigéminée ; elle se fait avec le malade aussi bien qu’avec le médecin ; de là vient qu’il arrive souvent que, comme les malades, les soignants manipulent, transforment, cajolent ou amputent les prescriptions médicales.

Mais ceci nous amène au point que nous voulions relever. Ce point, c’est que dans la relation médecin-soignant aussi le médicament remplit toutes sortes de fonctions généralement secrètes : il manifeste la puissance du médecin sur le soignant ; il sert à différencier leurs rôles ; il sert à répondre à certaines demandes du soignant, à faire taire certaines de ses insatisfactions et de ses angoisses ; il est donc un agent médiateur.

Mais tout n’est pas examiné, et nous devons nous hisser jusqu’au plan de l’ensemble institutionnel.

On ne réfléchit pas suffisamment aux conséquences du fait que la prescription médicamenteuse constitue la principale prescription numériquement précise qu’un psychiatre puisse transmettre à un agent soignant. Ce fait éclate en toute clarté dès qu’on lui compare les prescriptions de nature psychologique, lesquelles ne sauraient en vérité pas être à proprement parler des prescriptions. Ordonner sans commentaire une attitude psychologique précise ne revêt aucun sens ; et si vous voulez orienter l’attitude psychologique de vos collaborateurs envers les malades, il est bien évident que vous allez parler avec eux ; il en résulte un processus transactionnel complexe, dans lequel on tient compte d’un grand nombre d’inflexions personnelles diverses. La prescription médicamenteuse, en revanche, peut, elle, faire l’objet d’un ordre formel, bref et précis.

Ce petit fait entraîne de vastes possibilités ou conséquences institutionnelles.

En effet, ce que l’adepte des relations médicamenteuses désire avant tout de l’institution, c’est qu’elle lui garantisse l’exécution la plus exacte de ses actes les plus importants, qui sont à ses yeux ses prescriptions pharmacologiques. Il n’est pas difficile d’apercevoir qu’un tel objectif exige d’abord que la hiérarchie de l’appareil médico-soignant soit précise, étroite et rigoureuse ; au surplus la cascade des communications doit se faire de préférence par voie écrite, car c’est la voie la plus apte au transport fidèle des nombres.

Ainsi la vie de l’institution va-t-elle s’organiser autour du médicament. Et le psychiatre régnera sur ses sujets (malades, soignants et parents) par le moyen d’édits souverains. Une grande partie du temps des soignantes sera dévolue aux rituels précédant, accompagnant et suivant l’administration médicamenteuse. Du moment que le

médicament devient le principal et peut-être pour finir le seul objet de contact et le seul moyen de transaction entre le malade, le psychiatre et le soignant, c’est par les exigences propres au médicament que ces relations sont régies. Les demandes et les manifestations des malades sont transposées dans la « grille » propre aux prescriptions neuroleptiques, et laissées de côté lorsqu’elles ne se laissent pas facilement moudre par ce moulin. Les malades sont donc écoutés à travers un filtre particulier et tout ce qui ne passe pas, de gré ou de force, par ce filtre ne peut qu’être éliminé comme le son dans un moulin à blé. Or il suffit d’entendre parler des effets des neuroleptiques, et de noter la faible variété de ces effets tels qu’ils sont décrits, pour conclure que la « psychiatrie neuroleptique » devient d’une remarquable étroitesse clinique. De fait une nouvelle clinique tend à s’édifier de nos jours, sinon dans les livres, dont beaucoup restent remarquablement savants, du moins dans les faits et dans la pratique courante, et cette nouvelle clinique est « neuroleptico-syntonique ». En conséquence de ce processus l’observation des malades devient de plus en plus restreinte et rudimentaire.

Ces observations complètent le tableau de l’institution placée sous le règne médicamenteux. Le respect religieux des grades, la toute-puissance (d’ailleurs secrètement dénigrée) du prescripteur, la révérence pour les nombres, la crainte de l’erreur, les vérifications répétées, la minutie dans les rituels, le dessèchement des échanges, l’étroitesse toujours croissante des critères d’observation – tous ces traits ne peuvent qu’évoquer ceux du caractère anal-obsessionnel.

On peut donc bien dire que l’optique essentiellement médicamenteuse entraîne une organisation institutionnelle déterminée dont la structure est marquée par la défense contre les émergences affectives et le formalisme des relations à tous les niveaux.

Inversement on doit prévoir qu’une institution présentant les traits précités aura très fortement tendance à s’adonner aux relations médicamenteuses, car ce sont elles qui conviendront le mieux à son répertoire relationnel.

On connaît effectivement des institutions de ce type ; la demande majeure dont le psychiatre se trouve l’objet est une demande de prescriptions médicamenteuses. Toute excursion hors de cette ligne quant au traitement ou à l’observation des malades suscite aussitôt du malaise, de la surdité, de la passivité ou de la franche hostilité.

Pour compléter le tableau de la « psychiatrie neuroleptique », il faudrait ajouter qu’elle est basée sur une conception parasitaire de Ta psychose ; nous devons entendre par là une conception tendant à considérer les phénomènes psychotiques comme des produits d’origine localisée (1). Nul ne se donne plus le ridicule de considérer le

(■) H. Ey a remarquablement décrit cette conception en prenant pour exemple la théorie mécaniciste de De Clérambault. Il en parle avec une vigueur d’autant plus pertinente que ce mécanisme n’est pas seulement un fait historique et dépassé, mais une tendance permanente, aux expressions changeantes (et même les conceptions « psychodynamiques » peuvent devenir mécanicistes).

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan. 25

délire comme une erreur de l’esprit ou le produit de quelques cellules cérébrales en dérangement, mais, pour s’être dissimulée, cette forme de pensée n’a pas pour autant disparu. Il faut pour la trouver la rechercher à travers les théories, ou mieux encovedans les – actes.

Cette conception latente est souvent celle des malades eux-mêmes, et non moins souvent celle de leurs parents, qui supportent mal de reconnaître l’étroite intrication qui existe entre leur vécu et celui de leur enfant malade (on voudra bien relever au passage que nous parlons d’intrication, sans aller jusqu’à parler de causalité).

Le mécanisme psychologique inconscient qui conduit à cette vue est simplement celui de la projection. De fait, la conception « parasitaire », est une théorie isolante à base projective.

Si la psychose est parasitaire, alors les médicaments sont les insecticides. (Il serait d’ailleurs curieux d’observer à long terme si les neuroleptiques, drogues puissantes comme le sont les insecticides, auront sur l’économie psychique des individus des effets aussi néfastes qu’en ont les insecticides sur l’équilibre biologique des espèces, c’est-à-dire sur l’économie de la nature) (*).

D’ailleurs, si l’optique médicamenteuse peut admettre l’existence de facteurs psychodynamiques dans les psychoses, mais à titre secondaire, elle n’est guère prête à se placer du point de vue économique.

Faut-il répéter que nos propos ne concernent pas les neuroleptiques en eux-mêmes, et que nous n’avons envisagé que les implications d’une certaine façon de concevoir et de manier le médicament et l’homme. Et c’est le rapport de l’homme à l’homme qui seul a retenu notre attention. Nous avons montré les implications d’une perspective de la relation thérapeutique fondée sur l’optique médicamenteuse. Elles sont étendues et nous ne les avons pas toutes citées. Mais il apparaît en particulier qu’elles concernent l’ensemble de l’organisation institutionnelle, dont elles orientent la structure et l’action, sur une échelle qu’on est généralement loin de soupçonner.

Nous sommes donc obligés de conclure que lorsque le psychiatre se laisse aller à porter son action, et par voie de conséquence celle de l’institution tout entière, sur le seul terrain de la médication (où bien souvent le malade l’attend), les effets utiles des médicaments sont plus qu’annulés par les effets appauvrissants qui s’exercent pon seulement sur les malades, mais aussi sur les soignants et sur l’ensemble institutionnel, et, par leur intermédiaire, encore une fois sur les malades.

Mais il convient pour finir de rappeler que ces incidences tout à la fois cliniques, institutionnelles et théoriques ne sont pas automatiquement entraînées par l’introduction des médicaments dans les

(x) Tout le monde sait, sans vouloir en tirer conséquence, qu’en tuant massivement et aveuglément les insectes, on fait par contrecoup disparaître les oiseaux, les poissons, les serpents, etc. : il n’y a pas de limites aux conséquences imprévues d’une action radicale effectuée sans réflexion sur l’un des chaînons d’un équilibre biologique à l’économie complexe et toujours intriquée.

relations médecins-soignants-malades. Ce qui est déterminant dans les structures décrites, ce n’est pas le médicament en lui-même, mais les attitudes psychologiques : pour faire une relation dite médicamenteuse, il faut d’abord une certaine structure relationnelle, que le médicament concrétise mais ne crée pas de toutes pièces.

Aussi bien l’expérience, heureusement, prouve que les médicaments peuvent prendre la place qu’ils méritent en thérapeutique sans pour autant devenir les organisateurs essentiels ou exclusifs non seulement de la relation médecin-malade, mais aussi, comme on l’a vu, des relations soignants-malades et médecins-soignants, c’est-à-dire en définitive de toute la structure institutionnelle. D’éviter pareil avatar demande en somme seulement que la structure institutionnelle soit pensée en fonction du malade plus qu’en fonction du médicament.

C’est ainsi que l’impérialisme médicamenteux est évité si tous les intéressés, à commencer par les malades et sans oublier les soignants, sont informés des propriétés des drogues (les infirmières le sont en principe mais les malades assez rarement), et associés d’une façon pratique et réelle au traitement médicamenteux. Bien que les soignants soient à même de donner de bons avis sur l’emploi courant des neuroleptiques, nous ne sommes pour notre part jamais allés, comme certains, jusqu’à leur déléguer tous les pouvoirs en cette matière. Nous avons fait part au chapitre précédent du principe qui doit très logiquement inspirer toutes les dispositions institutionnelles : à savoir que tout traitement est l’affaire commune du malade, du médecin et du soignant (et aussi des proches du malade) ; l’action du médecin n’est en rien diminuée si l’on admet comme évidente qu’il n’est pas le seul agent moteur du traitement.

Dans une organisation institutionnelle économiquement équilibrée, les médicaments sont respectés, mais exceptionnellement adorés ou détestés ; les refus de médicaments sont rares et n’entrent pas dans le cercle vicieux de la lutte sado-masochique pour la toute-puissance entre les malades et les traitants ; enfin les comportements des malades à propos des médicaments ne sont pas moins pris en considération que les effets proprement pharmacologiques. 49

384 ESSAIS SUR CERTAINS MÉCANISMES INSTITUTIONNELS

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tion est bien accueillie, sans être approuvée, et l’on admet qu’ef-fectivement on ne s’occupe pas de lui autant et aussi précisément qu’on souhaite le faire, parce qu’il n’en offre et n’en laisse pas la possibilité, ce que l’on regrette. On lui demande alors de formuler ce qu’il propose pour se sentir plus à l’aise et que les choses deviennent plus conformes à ce qu’il souhaite. La question devait être posée, mais nous n’en attendions pas la réponse immédiate, et en fait Paul ne répond rien. Nous lui parlons toutefois de la rancune qu’il nourrit.

À la fin de l’entretien il formule sans hésitation une demande, qui est une demande de médicament ; il en voudrait un de plus le soir afin de mieux dormir. On lui montre alors que lui, qui se sent assoiffé d’estime, de soins, d’amour même, ce qu’il a pu demander c’est un comprimé, et qu’il aura ce comprimé, puisque c’est la seule chose qu’il supporte que nous lui donnions, bien qu’à notre sentiment elle remplace bien mal ce qu’il désire. Paul manifeste par le regard qu’il a bien entendu cette remarque.

Cette intervention n’a pas déschizophrénisé Paul. Elle fait partie d’un processus d’approche que nous savons long et patient. Nous ne savons pas moins que Paul est de ces patients qui se prêtent avec une complaisance formidable à la manipulation > médicamenteuse. Il est de plus à remarquer qu’en acceptant de réduire le contact au seul registre médicamenteux, au lieu de rester près d’une heure avec Paul, nous aurions pu rester quatre minutes seulement.

Évidemment, les corrélations que nous avons dessinées, et qu’un jour peut-être des investigateurs armés de méthodes sociologiques chercheront à vérifier et parviendront alors à préciser, portent sur des phénomènes de grande envergure. C’est bien d’ailleurs ce qui fait la portée de ces phénomènes.

Mais il serait injustifié d’être pessimiste. L’examen de la littérature et de la pratique psychiatrique actuelle montre que nombre de véritables psychiatres sont bien décidés à ne point laisser les médicaments commander les relations qu’ils établissent avec leurs malades. De plus il n’est pas interdit de rêver que les risques inévitables d’un progrès technique plus rapide que les démarches psychosociales soient un jour palliés par un autre progrès technique ; le jour, qui n’est pas invraisemblable, où des ordinateurs convenablement programmés sauront produire les prescriptions neuroleptiques, il faudra bien que les psychiatres qui ne l’avaient pas encore compris se rendent compte, une fois déchargés des manipulations médicamenteuses, qu’il leur reste avec leurs malades quelque chose à faire de plus spécifique et de plus irremplaçable.

2.

Quittant le vaste problème des neuroleptiques nous envisagerons un aspect plus délimité de la fonction des traitements en partant des observations que nous avons pu faire sur les cures de sommeil.

Notre expérience est la suivante.

Cas A – Dans le cadre d’un service psychiatrique public à haut débit de malades, à faible effectif médical, à effectif soignant

relativement mieux proportionné (*), nous avons jadis prescrit et dirigé une grande quantité de cures de sommeil. Il en était de même dans deux services voisins présentant les mêmes caractéristiques générales et dirigés par des collègues amis (2).

Ces cures étaient conçues et pratiquées avec un soin très attentif non seulement pour les formules médicamenteuses (en partie remplacées chez nos collègues par des techniques de conditionnement), mais aussi pour l’environnement qui fut l’objet de travaux importants minutieusement étudiés, pour la formation psychologique adéquate du personnel, et pour la prise en charge psychodynamique des malades avant, pendant et après la cure. Dans ce temps notre expérience nous avait quant à nous instruits de l’importance décisive des phénomènes évolutifs se produisant dans l’immédiate après-cure, que nous avons été amenés à inclure pleinement dans l’ensemble du processus de cure (3).

Nous opérions et continuons d’opérer une ferme distinction entre la cure de sommeil, processus psychodynamique d’ailleurs complexe à conditionnement en partie médicamenteux, et les cures neuroleptiques ou tranquillisantes, dont le déroulement est beaucoup plus largement conditionné par les seuls facteurs physiques ou médicamenteux.

Les résultats de ces cures ont été satisfaisants dans le cadre de notre pratique à cette époque et dans les conditions évoquées.

Le traitement était généralement bien accepté et bien vu par les malades ; l’hôpital avait à cet égard acquis une bonne réputation dans le département qu’il desservait. Le travail des cures de sommeil, bien qu’il fût psychologiquement absorbant, était lui aussi bien vu parles infirmières ; l’affectation àl’« appartement » de cures de sommeil constituait pour elles une promotion ; en fait une bonne partie des meilleures infirmières y étaient affectées, et la plupart souhaitaient l’être. Les infirmières de cures de sommeil étaient avec les chargées d’ergothérapie celles qui avaient le plus de contact avec les médecins, habituellement et chroniquement débordés.

Dans cette expérience la pratique de la cure de sommeil a suivi d’abord une courbe ascendante (correspondant à la phase de mise au point technique et indicatoire), puis elle s’est stabilisée à un palier « de croisière » qui n’a par la suite pas notablement varié.

Il est en même temps utile de savoir qu’après quelques années d’efforts le responsable du service a perdu confiance dans les possibilités de faire évoluer l’institution qu’il dirigeait jusqu’au point qu’il estimait nécessaire.

Cas B – L’expérience suivante a été différente en ce qu’en un laps plus court on y voit la pratique de la cure de sommeil occuper une place plus changeante. Mais en même temps les conditions, les objectifs et l’évolution de l’expérience étaient tout autres ; en particulier l’effectif médical et soignant était proportionnellement beaucoup plus élevé. Comme on l’a déjà lu, l’objectif poursuivi, et qui fut atteint, était de doter l’ensemble de l’institution et de son fonctionnement d’une qualité réellement psychothérapique.

Dans ce contexte la pratique de la cure de sommeil suivit l’évolution suivante.

Ve Étape : pratique restreinte. Cette première étape fut pour nous une phase de début. Ce n’est pas que le désir de prati-

(l) 320 malades, 350 entrées annuelles, 2 médecins, 80 infirmières.

(*) E. et E. Monnerot.

(*) Cf. Racamier, P. C. et Carretier, L., cités in II.

quer des cures de sommeil nous fît défaut, mais les conditions propres à le réaliser n’étaient pas remplies (locaux inadaptés, infirmières non formées). Dans ces conditions les cures de sommeil entreprises nous paraissaient à juste titre l’être en vain et non sans risques.

2e Étape : Phase de pratique relativement intensive. À ce stade un local adéquat avait été aménagé, et la formation des infirmières avait commencé. Une infirmière qui connaissait déjà notre technique pilota ses collègues. La pratique des cures de sommeil améliora notablement les capacités relationnelles de la plupart des infirmières. Ce fut, un temps, le traitement le plus valorisé dans le milieu institutionnel ; on pourrait dire qu’il occupait alors au niveau des infirmières la même dignité que la psychothérapie au niveau des médecins.

3e Étape : Phase de diminution puis de stabilisation de la pratique des cures de sommeil à un niveau relativement bas. Ni aucun changement notable dans le choix des malades, ni une certaine diminution du « débit », due à ce que désormais les malades étaient traités plus en profondeur, n’expliquent cette diminution.

Il n’y eut pas non plus chez les médecins cette désaffection soudaine qui s’observe en rapport avec les phénomènes de la mode en matière thérapeutique. Simplement le besoin était moins grand, d’autres techniques ayant été mises sur pied, qui pour une part au moins remplaçaient avantageusement la méthode du sommeil.

On remarquera sans doute qu’une telle évolution est tout à fait banale : il n’y a rien à dire à ce qu’une méthode de traitement se fasse partiellement ou complètement remplacer par une autre, jugée meilleure. Toutefois plus d’un point mérite examen dans cette affaire.

En particulier il nous paraît évident que toute méthode de traitement, outre qu’elle a vocation thérapeutique, remplit dans l’institution des jonctions déterminées qui sont relatives à l’état d’ensemble de l’institution, de ses capacités, de ses handicaps, de ses possibilités, de ses options fondamentales et de son organisation interne. (Ce qui précède est également vrai au niveau de la relation individuelle médecin-malade.)

C’est ainsi que dans le cas A la cure de sommeil à bien des égards constituait un compromis entre l’aspiration à transformer l’institution en instrument de qualité psychothérapique, et les limites imposées à cette aspiration à la fois par les lacunes qui affectaient alors notre technique en matière institutionnelle et par la nature même de l’institution.

La cure de sommeil représentait l’une des manières les plus adéquates qui puisse être adoptée dans la situation donnée, à la fois d’aborder le plus rapidement possible le plus grand nombre possible de malades sur le plan de leurs besoins psychologiques, et aussi d’établir entre infirmières et médecins et entre infirmières et malades des relations relativement satisfaisantes et compréhensives.

C’est parce que cette méthode représentait (toujours relativement à toutes les données de la situation) un terrain d’entente satisfaisant entre les protagonistes principaux (constitués par les médecins, les malades et les infirmières), qu’elle connut une

faveur certaine. À n’en point douter cet investissement collectif et positif de la méthode compta beaucoup dans son succès ; parce que la méthode était bien vue, c’est-à-dire positivement investie, elle fut bien acceptée par tous, et pratiquée avec soin par les techniciens ; les malades bénéficièrent de cet investissement, qui finalement leur revenait, et c’est pour tous ces motifs que les cures furent généralement des succès.

Nous avons parlé d’un terrain d’entente. En effet l’image familière du sommeil, et l’investissement de type narcissique et d’ailleurs idéalisé dont il est généralement l’objet ; l’image complémentaire et également familière du maternage, avec les échos qu’une telle situation peut éveiller aussi bien chez les infirmières que chez les malades (bien que chez eux avec une peur qui d’ordinaire ne se manifeste pas tout entière immédiatement) ; ces éléments constituaient des facteurs favorables de rencontre et d’échange entre malades et soignants comme entre soignants et médecins. De plus, parmi les notions de la clinique psychanalytique, celle de régression se laisse moins difficilement que d’autres mettre à la portée des non psychanalystes : facteur d’échange possible entre médecins et soignants au sujet du vécu des malades et du sens du traitement.

Dans le cas A, ce stade ne put guère être dépassé ; c’est pour cette raison que le taux de prescription de la cure de sommeil ne varia pas sensiblement. La cure de sommeil remplit des fonctions institutionnelles analogues dans la deuxième étape du cas B. S’il n’y eut guère de cures de sommeil au début, c’est parce que les moyens manquaient encore d’en effectuer dans des conditions satisfaisantes. Une fois constitué l’instrument thérapeutique adéquat, on s’en servit volontiers ; mais les motifs en étaient complexes ; ni la formation de l’équipe soignante ni les techniques d’approche des malades ne permettaient encore que certaines crises fussent résolues par voie purement psychothérapique, ainsi que ce fut souvent le cas par la suite ; en même temps la pratique des cures de sommeil constituait une bonne voie d’initiation des soignants au maniement des relations thérapeutiques avec les malades et à la connaissance des phénomènes de régression. La période de haute fréquence des cures de sommeil répondait donc à une phase de maturation de l’institution. Il était normal que cette phase fût transitoire, et elle le fut. (Mais il est bon de relever que si le développement institutionnel fit diminuer le recours à la cure de sommeil, il ne le réduisit pourtant pas à néant.)

Comme on l’a déjà relevé, la « vogue » de la cure de sommeil répondit à un palier de progression ou, si l’on veut, à une crise de croissance dans l’évolution maturative de l’organisme institutionnel. Le rapprochement des deux observations montre que ce palier fut dépassé dans le cas B, tandis qu’il ne le fut pas dans le cas A, et c’est ce qui explique la différence entre les deux courbes de fréquence de prescription de la méthode.

Doit-on en conclure que les prescriptions, dans les phases intensives, furent abusives ? Nous ne le pensons pas et nous ne les désavouons pas. Nous savons n’avoir jamais glissé sur la pente bien connue des prescriptions systématiques. Dans certains cas nous avons su qu’avec des moyens différents nous pourrions un jour, ou bientôt, procéder autrement. Ces variations prouvent simplement que les indications thérapeutiques sont naturellement relatives, et que bien des prescriptions relèvent de motivations complexes qui engagent l’ensemble des moyens institutionnels disponibles, en même temps que l’appréciation pure et simple de l’état du malade. Une telle évidence n’est pas facilement admise, car

nous préférons croire au caractère absolu de nos prescriptions thérapeutiques, et nous croyons en diminuer la valeur en reconnaissant leur caractère relatif.

Des observations qui précèdent il ressort également qu’un meilleur maniement de l’institution, une formation plus poussée de l’équipe thérapeutique font faire l’épargne d’une importante proportion des cures psychobiologiques autrement nécessaires, et toujours coûteuses.

À cette occasion nous allons vérifier rapidement qu’il est parfois instructif de faire un peu d’arithmétique. Si quelque crise peut se résoudre soit par une séance psychothérapique d’équipe, soit par une cure de sommeil (*), il est vrai que la première solution est la plus économique. Elle l’est assurément pour le patient, ses répondants ou la société ; elle l’est aussi pour l’institution : car si l’intervention psychothérapique d’équipe « consomme » environ 2 à 3 heures de médecins et 6 à 8 heures de soignants (2), la cure de sommeil, de son côté, en comptant les interventions médicales et en admettant qu’elle dure 3 semaines et qu’une seule infirmière à la fois veille sur 5 cures simultanées, consommerait 4 à 6 heures de médecins et 120 heures d’infirmières.

On peut alors se demander ce qui, d’une façon générale, fait pencher la décision plus facilement en faveur du traitement psychobiologique ou médicamenteux qu’en faveur de l’intervention psychothérapique. Les raisons en sont assurément complexes. Intervient sans nul doute le fait que la seconde exige une compétence plus affinée que la première. Mais si l’on a relevé la remarquable différence de proportion du temps soignant par rapport au temps médical dans le premier cas (environ x 3) puis dans le second (environ x 25), on peut se demander si cette proportion ne joue pas à l’insu des protagonistes un rôle important : le médecin institutionnel n’a-t-il pas inconsciemment tendance à préférer les prescriptions que met à ses yeux en valeur le fait qu’elles exigent beaucoup plus de temps des soignantes que de lui-même ? Nous manquons de documents suffisants pour répondre à une telle question, et nous pouvons seulement la poser.

En conclusion de cet essai, il apparaît que soit les techniques pratiquées dans l’institution sous le titre de traitements, soit une quantité de méthodes non étiquetées, implicites et parfois inavouées (mais dont certaines seront étudiées plus loin), tous ces procédés connus ou méconnus constituent des moyens adoptés par l’ensemble institutionnel pour faire façon des exigences toujours conflictuelles de la prise en charge des malades (nous avons déjà souligné que tout malade et tout groupe de malades placent les soignants dans une situation conflictuelle, à laquelle s’amalgament bien entendu les conflits inhérents à la coexistence des gens dans l’entreprise et à la relation de cette entreprise avec le milieu social).

Dans notre perspective présente les procédés institutionnels apparaissent analogues aux mécanismes de défense ou d’adaptation du moi. Ils en ont la fonction et peuvent s’étudier comme tels. De ce point

(') Cette alternative n’est pas illusoire et nous l’avons maintes fois rencontrée à l’instar de bien d’autres praticiens.

(*) Nous comptons que sont présents 2 médecins et 4 à 6 infirmières.

de vue nos techniques se voient dépouillées de leurs majuscules, mais leur maniement gagne à la fois plus de pertinence et de précision à la plus grande clarté que reçoit la connaissance de leur dynamique et de leur économie.

II. Des « discordances » intra-institutionnelles

Si l’on se rappelle que la cohésion de l’équipe traitante est un des facteurs indispensables de son efficacité, si l’on se rappelle aussi que l’ensemble institutionnel est inconsciemment pris par les malades comme objet d’identification du moi, on concevra sans peine l’importance qu’il convient d’accorder aux phénomènes de discordance pouvant survenir au sein de l’institution.

Nous n’entendons pas le terme de discordance dans son acception psychiatrique. Nous le chargeons simplement, provisoirement et approximativement, de désigner les oppositions le plus souvent latentes s’établissant entre deux ou plusieurs éléments de l’institution. Nous ne parlons pas encore de conflits car nous nous réservons de décrire ces discordances avant d’en étudier la dynamique. Encore ne présenterons-nous que quelques exemples, qui ne sauraient constituer un inventaire.

Même à n’être pas exhaustive, l’observation montre que ces phénomènes peuvent prendre des aspects divers et ressortir à des motifs variés.

1

Il y a « discordance » de nature conflictuelle occasionnelle quand dans un organisme donné coexistent deux « lois » différentes. Cela peut se produire dans la phase ou l’organisme passe d’un régime à un autre : le précédent n’est pas éteint, et le nouveau n’est pas complètement établi.

C’est ce qui s’est produit dans une organisation que nous avons décrite, à la période de transition entre l’ancien et le nouveau « régime » ; comme il fallait s’y attendre, ce fut une période de crise et de tension. Des reliquats d’habitudes passées coexistaient d’une façon contradictoire avec certaines méthodes nouvelles ; des infirmières se sentaient conflictuellement partagées entre les deux orientations ; certaines s’accrochaient au passé, et se trouvaient en conflit avec celles qui adoptaient le neuf ; d’autres encore vivaient ce conflit en le dramatisant et le personnalisant ; beaucoup y retrouvaient, bien sûr, les échos de leur histoire affective personnelle.

Quels que fussent les facteurs personnels, le conflit était fondé sur la superposition transitoire de deux politiques thérapeutiques en voie de substitution de l’une par l’autre ; il disparut quand la substitution fut achevée.

2

Mais il arrive aussi que deux régimes hétérogènes coexistent ou cherchent à coexister dans la même institution. C’est le cas si celle-ci héberge deux équipes thérapeutiques différentes et différemment orientées.

C’est ce qui s’est produit dans l’établissement dont nous avons décrit l’une des unités. Un écart que rien ne put combler sépara de plus en plus profondément deux parties de l’ensemble, animées par des orientations, des connaissances techniques et des perspectives humaines beaucoup plus hétérogènes qu’il n’avait paru de prime abord à de trompeuses apparences. Il en résulta un conflit que nous avons résolu de ne pas relater ici.

On peut dire que dans ces deux cas les malades se trouvent accidentellement placés dans la mêlée, bien que les divergences portent en définitive toujours sur la façon générale de comprendre la fonction institutionnelle qui les concerne. Ils peuvent accrocher projective-ment leurs propres conflits inconscients au conflit qu’ils pressentent autour d’eux, et nous avons montré par un exemple qu’ils le font parfois avec une acuité, qui pour n’être pas intégrée par le moi, n’en est pas moins saisissante.

De là à utiliser inconsciemment la situation conflictuelle ambiante à des fins défensives ou pulsionnelles très diverses, il n’y a bien entendu qu’un pas rapidement franchi.

Quelles que soient les satisfactions inconscientes que les malades y puissent trouver, nous ne saurions dès maintenant pas assez souligner que les situations de conflit institutionnel sont des situations de grand danger. C’est dans de telles situations, quelle qu’en soit la cause, et principalement tant que le conflit n’est pas reconnu par les protagonistes, que risquent le plus de survenir des accidents ; c’est dans de telles situations en particulier que surgissent avec prédilection les passages à l’acte agressifs, tournés contre soi ou contre autrui. Nous ne voulons bien entendu pas dire que les mélancoliques attendent que s’établissent de telles situations pour se suicider : ce sont généralement des gens pressés, et pour qui l’extérieur ne compte plus guère Q). Chacun sait cependant qu’il existe toute une gamme de patients qui tous présentent depuis longtemps de bonnes raisons intérieures d’attaquer ou de se tuer, mais qui, le plus souvent à l’aide de leur traitement, se maintiennent comme par un fil sur la corniche fragile qui les sépare d’un agissement radical. Divers facteurs sont susceptibles de rompre ce fil ou de faire flancher la corniche : le départ d’un thérapeute très investi, une erreur thérapeutique, une modification familiale, un échec même anodin, une rebuffade, etc.

(') Cependant, il est certain qu’un groupe ou un organisme institutionnel divisé sera moins disponible, moins attentif et moins vigilant, ce qui accroît le risque couru par le malade.

Parmi ces causes déclenchantes il faut aussi compter à notre avis : la survenue d’une discordance institutionnelle ; celle-ci fait office de détonateur.

Il est bon de rappeler que ce pouvoir n’est pratiquement dévolu aux situations évoquées que lorsque les protagonistes n’en ont pas pris conscience, n’assumant par conséquent pas le conflit auquel ils participent. L’assumant, ils le prennent en charge, ce qui leur vaut quelque peine et parfois même quelque souffrance psychologique ; à cette condition cependant les malades n’en pâtissent pas (1). Si par contre ils n’en font pas leur affaire, les malades, eux, en reçoivent le contrecoup.

Des remarques précédentes, qui nous paraissent dans le contexte spécifiquement institutionnel conformes à l’enseignement de la psychanalyse, il ne faudrait cependant pas déduire que la tâche de l’institution soit de prendre à sa charge tous les conflits propres des malades et même de leurs proches ; aussi souvent que les institutions se déchargent de leurs propres conflits internes sur le dos des malades, elles endossent complètement les conflits propres aux patients ; dans les deux éventualités, elles se trompent.

3

La situation précédente s’apparente au phénomène de la projection scissionnelle, dont cependant la structure nous paraît quelque peu différente, bien que les manifestations n’en soient guère moins redoutables. On a déjà fait connaissance avec ce phénomène. Nous rappellerons donc simplement qu’il consiste en ce que le patient, partagé entre des sentiments d’amour et de haine ou des images bonne et mauvaise de lui-même et de l’objet, qui sont les unes comme les autres séparés en deux par le mécanisme défensif primitif de la scission décrit en particulier par l’école kleinienne dans le cadre de la position dite paranoïde, ce patient projette cette scission sur les objets qui l’entourent, qu’il divise en bons et mauvais, et que de plus il cherche à rendre et se faire sentir effectivement bons ou mauvais envers lui. Quand, en vertu de 1’ « injection projective » par laquelle cet objectif inconscient est visé, les objets de l’entourage, qui pour ce qui nous intéresse sont essentiellement des personnages à fonction traitante, se prennent au piège remarquablement agissant qui leur est tendu par le malade, alors celui-ci se trouve en présence de deux personnes ou de deux clans qui le voient et le ressentent effectivement sous des angles antinomiques, et dès lors entrent en conflit les uns avec les autres, chacun cherchant bien sûr à triompher de celui qu’il ressent maintenant comme son adversaire.

Des travaux déjà cités ont montré que dans ces conditions, et tant que le conflit projectivement injecté à l’entour n’est pas au

(■) Ce fut le cas pour notre part dans les exemples précités.

moins reconnu par ses protagonistes, le malade en question, toujours un schizophrène ou pré-psychotique, présente une aggravation symptomatique se manifestant par de l’agitation. Depuis que ces phénomènes ont été décrits, on ne compte plus dans les institutions vigilantes les cas où ils ont été observés. Toutefois nous insistons pour notre part sur le fait qu’il s’agit là d’une configuration structurale cliniquement bien déterminée, et qu’il ne saurait être question d’y ramener systématiquement tous les désaccords qui peuvent surgir au sein d’une équipe institutionnelle. Il ne faudrait en effet pas croire que les gens réputés normaux ont besoin de l’inconscient des schizophrènes pour avoir l’envie et l’occasion de se disputer. Mais il est évidemment possible que la projection scissionnelle s’amalgame à des conflits personnels pré-existants, y gagnant un incognito plus facile et un plus grand pouvoir convictionnel. C’est même ce qui se produit le plus souvent : la projection scissionnelle enfonce son coin dans une faille conflictuelle préexistante.

4

La dernière forme de « discordance » que nous désirons signaler est encore plus complexe que la précédente, mais ne se rattache pas moins étroitement à la pente naturelle des organisations psychotiques.

Elle consiste en ceci que l’institution fournit au malade, simultanément mais à des niveaux différents, deux incitations contradictoires mais dont la contradiction conflictuelle n’est pas perceptible ni résoluble. Comme on l’a reconnu, il s’agit là des messages en double-bind qu’a décrits l’école américaine de G. Bateson et D. Jackson qui leur attribue une responsabilité importante dans la genèse des schizophrénies. Cette hypothèse mériterait une discussion serrée, qu’il n’est d’ailleurs pas dans notre intention d’entreprendre ici. À notre avis le double-bind n’est pas une situation réellement conflictuelle et il n’est pas vraiment libidinalisé.

Nous évoquerons des exemples de double-bind institutionnel (ceux de la description originelle étant le fait des parents) ; or point n’est besoin de chercher loin pour en trouver, et nous n’aurons qu’à puiser dans des observations déjà relevées.

Supposons que le responsable institutionnel incite ses patients à se faire soigner ; tel est son « message » manifeste, dont nous savons déjà qu’il reçoit de la part du patient une réponse généralement ambivalente.

Le message contraire consisterait à dévaloriser auprès des malades le fait du traitement, c’est-à-dire à fournir l’incitation inverse. Pour qu’il y ait double-bind, ce second message devrait être formulé simultanément et d’une façon latente, imperceptible, sur un autre plan et sur un autre registre. C’est souvent le plan des actes qui est alors adopté, et le message est fourni par leur signification latente.

Dans l’exemple que nous avons entrepris d’évoquer, le responsable institutionnel déjà cité pourrait, pour réaliser le second terme du double-bind, se comporter de la façon suivante : il conserverait sa prépondérance dans l’institution tout en se déchargeant des traitements sur des auxiliaires, médecins et soignants ; ceux-ci seraient subtilement et profondément traités et considérés par lui comme de simples effecteurs ; il est bien évident, comme nous l’avons déjà vu, que, se sentant dévalorisés (castrés) au départ, ils ne sauraient investir positivement leur tâche, c’est-à-dire le traitement des malades. Le second message consisterait donc à manifester sans jamais le dire aux « auxiliaires » qu’ils sont sans importance, ce que ceux-ci répercuteraient sur les malades en leur manifestant d’une façon tout aussi latente que ces traitements qu’ils font ne sont pas réellement importants. Si le premier terme du message est direct, verbal et manifeste, le second, bien au contraire, est indirect, agi, et latent.

Nous avons ainsi connu le cas d’un responsable institutionnel qui confiait certains malades en traitement à des collaborateurs, et ensuite intervenait dans le traitement, en dehors du thérapeute officiel, pour manipuler les malades.

Cet exemple fait penser aux parents qui incitent bien haut leur enfant à suivre sa psychothérapie, et qui dans le même temps font tout, mais subtilement, pour déconsidérer le traitement et empêcher l’enfant de le poursuivre régulièrement.

Il est certain que les auteurs de messages en double-bind sont en conflit avec eux-mêmes, comme avec l’objet et le destinataire du message ; mais ils ne peuvent le reconnaître ; ils présentent en général des exigences narcissiques débordantes.

Portant sur le fait thérapeutique, les messages en double-bind entraînent immanquablement la faillite, l’enlisement ou la rupture du traitement.

Mais d’une façon plus complexe l’institution tout entière, à travers ses différents éléments complémentaires, peut émettre des incitations contradictoires en double-bind. La politique thérapeutique de l’institution présente alors un caractère contradictoire. C’est le cas lorsqu’on y distribue des prescriptions que l’on ne prend cependant pas les moyens de faire respecter, ce qui revient à dire aux malades, mais sans l’expliciter : « nous tenons absolument à ce que vous fassiez ceci, mais si vous ne le faites pas ça n’a pas d’importance ». Il va de soi que les malades ainsi traités sont eux-mêmes profondément en conflit ; l’expérience montre qu’ajouté à leurs conflits le double-bind entraîne des réponses de type explosif.

Voilà quelques exemples seulement, dont la proximité comme la diversité s’aperçoivent aisément. Il resterait à comprendre les mécanismes des répercussions de ces « discordances » institutionnelles sur les malades eux-mêmes en état de discorde intérieure. Nous pensons qu’elles s’exercent aussi bien au niveau de leur moi, dont elles entérinent la division interne, qu’au niveau de leurs pulsions, dont, elles activent l’ambivalence.

À l’observation de ces discordances on se demande ce qui prévaut dans les institutions de la tendance à l’homogénéité ou de la tendance à la division conflictuelle. L’une et l’autre, en vérité, s’y manifestent, comme il est dans la nature des choses. À confronter ce qui ressort de ces deux chapitres, on doit conclure que le progrès des patients est aussi bien arrêté quand tout dans l’institution n’est que trop rigidement cohérent, que lorsque tout s’y montre aveuglément discordant. Nous croyons une fois de plus qu’il incombe aux participants de l’institution d’assumer la nature conflictuelle de leur entreprise commune, et d’en éviter aux malades les contrecoups les plus graves.

III. Images et rôles dans l’institution

1

Dans une relation psychanalytique les projections imagoïques effectuées par le malade sont laissées libres de se développer au maximum, tandis que la prégnance des phénomènes de rôles est ramenée à zéro, le psychanalyste n’acceptant d’entrer dans aucun des rôles que l’analysé cherche à lui faire jouer.

Il ne peut évidemment pas en être ainsi dans un ensemble institutionnel dont l’inspiration psychothérapique est marquée par le fait que l’activité fantasmatique n’y est pas interdite, mais dont la situation au plan réel ne peut être niée (à moins de quelque participation psychotique).

Dans tout groupe les phénomènes de rôles prennent un développement important. La répartition des rôles au sein du groupe définit ce qu’on pourrait appeler cliniquement le caractère du groupe. Il est probable que cette structuration des rôles remplit pour le groupe entier les mêmes fonctions complexes que l’on reconnaît au caractère des individus, à savoir en particulier de lier les courants pulsionnels, d’organiser les fantasmes inconscients, de composer avec la réalité actuelle et de sauvegarder le sentiment d’identité.

Nous retiendrons dès maintenant qu’il est probable que les groupes présentent la même tendance que les individus à trouver puis à conserver un caractère qui ne change pas ; on peut également présumer que les uns comme les autres se rendent difficilement compte de leurs particularités de caractère, beaucoup moins facilement compte en tout cas que des symptômes quand il en existe.

À notre connaissance on n’a jamais établi si les groupes institutionnels psychiatriques présentent en tant que groupes des particularités spécifiques. On a relevé au sein de groupes intra-hospitaliers l’existence parmi les malades de phénomènes de hiérarchie sociale (cf. Racamier, 1957). Mais ces phénomènes sociodynamiques sont tout à fait courants, et l’on n’a donc fait que montrer qu’ils existent aussi dans les milieux hospitaliers psychiatriques ; on n’aurait sans doute pas de peine à démontrer qu’ils tendent également à survenir dans les organismes psychiatriques non hospitaliers, sans doute avec moins de rigidité qu’en milieu asilaire, pour la simple raison que celui-ci est le plus fermé et le plus stable.

De même on a pu vérifier que les différentes sortes de régime directionnel dont K. Lewin avait jadis étudié les modalités et les effets dans des études restées célèbres se retrouvent au sein des groupes institutionnels, sous des expressions que la pathologie mentale contribue à colorer, mais ne crée pas de toutes pièces (cf. Woodbury).

Bref il semble que les groupes psychiatriques obéissent aux lois générales des groupes sociaux, sauf que celles-ci présentent en milieu psychiatrique une plus grande rigueur et se manifestent par des expressions relativement spécifiques.

La puissance particulière et parfois contraignante de certains dynamismes psychosociaux dans les institutions psychiatriques relève de causes complexes. En ce qui concerne les phénomènes de rôles, ils sont probablement suractivés par l’intensité particulière des phénomènes de projection imagoïque chez les malades psychotiques.

Tout le monde connaît le caractère diffus, massif et véritablement térébrant des mécanismes projectifs dans les psychoses (qu’il s’agisse aussi bien de la projection pure que du mécanisme d’identification projective décrit par l’école kleinienne). Les psychotiques effectuent à ciel ouvert des projections que la plupart des gens ne révèlent qu’à la faveur de la situation spécifiquement psychanalytique. Les images qu’ils se font de leurs parents, d’eux-mêmes ou d’une partie d’eux-mêmes sont reprojetées non seulement sur le psychothérapeute s’il y a psychothérapie, mais aussi sur les autres médecins, sur les soignants, les autres agents du personnel, les autres malades et les autres parents, sur des fonctions (telles que les traitements), enfin sur l’ensemble institutionnel et sur la société tout entière.

Les phénomènes projectifs sont dans la psychose d’un caractère tellement envahissant et si absolu qu’ils tendent à réduire aux images projetées les objets qu’ils investissent. Les objets tendent à perdre leur propre consistance pour n’être plus que des réservoirs à projection. Parfois même les objets semblent, aux yeux du malade, ne tenir leur existence (et non pas seulement leurs particularités) que de lui-même, c’est-à-dire de sa toute-puissante contribution projective.

Mais le rôle, de par sa façade sociale, présente à l’encontre des images psychotiques une rassurante familiarité.

Cependant le phénomène du rôle est lui-même loin d’être simple. Tous les rôles ne sont pas des rôles manifestes, et beaucoup restent latents, étant tenus sans qu’on le sache, et les images qui les portent n’étant pas conscientes.

Les quelques images que l’on va décrire présentent plusieurs traits communs. Elles sont collectives, et soit qu’elles se soient formées dans le groupe même, soit qu’elles aient préexisté à sa constitution (en la favorisant), elles doivent être considérées comme une propriété du groupe. Elles sont subconscientes, et l’on observe souvent un décalage voire une opposition entre le rôle manifeste et le rôle latent, celui-ci restant bien entendu le plus déterminant. En effet ces images sont directrices, en ce qu’elles portent une force motrice qu’elles représentent et qui résulte toujours d’un compromis inconscient.

D’une façon schématique on peut donc énoncer que le groupe

institutionnel a principalement affaire avec les projections imagoïques (au niveau inconscient), les rôles effectifs et manifestes (au niveau conscient), et les rôles latents (au niveau subconscient). La structure d’une institution peut se définir par la position qu’elle adopte entre ces registres.

L’institution peut se défendre avec beaucoup d’énergie contre les projections imagoïques en surinvestissant d’une façon désespérément rigide les rôles apparents et les réalités sociales, qu’elle est obligée de caricaturer ; les productions fantasmatiques ne sont pas autorisées à circuler ; la place de chacun lui est étroitement délimitée. Ainsi sont organisées les institutions de structure obsessionnelle. À l’inverse on admet parfois que seules comptent les valeurs fantasmatiques ; la réalité sociale est implicitement, voire manifestement, tenue pour mauvaise et non avenue ; dans cette éventualité l’institution court grand risque de devenir elle-même folle.

Toute institution psychiatrique nous paraît avoir à s’organiser entre les deux risques extrêmes de Vincarcération asilaire et de la folie collective.

On en trouve une première illustration dans la façon dont sont imaginés et vécus dans une institution donnée les rôles respectifs du malade et du non-malade.

Une modalité bien connue d’organisation institutionnelle oppose radicalement ces deux sortes d’images et de rôles correspondants. Le malade est le fou, son image est celle du désordre ; il apparaît comme un pur représentant du Ça. À cette image immédiatement projetée correspond un modèle théorique originaire assimilant la personnalité à une marmite au feu, le Moi à son couvercle, et la psychose à une dispersion catastrophique du contenu de la marmite mal bouchée.

L’image et le rôle du sujet sain sont complémentairement opposés : lui seul figure l’ordre, la maîtrise, le contrôle et la vigilance ; il devient représentant du Surmoi. Le fossé qui s’établit est de nature essentiellement défensive. Il est creusé par la peur du Ça. Cette peur est celle des « sains », qui, ayant projeté sur les malades leurs propres fantasmes inconscients, les écartent le plus loin possible d’eux, en ne revenant ensuite auprès des malades que sous le couvert d’un rôle radicalement distinct, pour ne les approcher qu’à travers des gants stérilisés.

Mais on aurait tort d’oublier que les malades, inconsciemment, participent activement à ce processus. Tout se passe entre le malade et son partenaire comme si un accord avait été secrètement conclu, aux termes duquel le premier représentera le Ça et le second le Sur-moi, étant bien entendu que chacun devra rester dans son rôle et n’en point dévier : les « accords » de cette sorte sont toujours d’une extrême rigidité et n’admettent ni l’élasticité ni le manquement ; ils n’admettent ni que les soignants éprouvent eux aussi de vives émotions, ni que les malades soient eux aussi capables de compréhension, de responsabilité et d’initiatives. Chacun est défini non par

ce qu’il est, mais par ce qu’il est censé ne pas être. Ces définitions par exclusion montrent bien le caractère fondamentalement défensif du système qu’elles traduisent, ainsi que son aspect stérilisant. Elles vont de pair avec le cloisonnement et la séparation ; il devra donc être bien entendu que les médecins dirigent, les soignants exécutent et les malades souffrent.

Une telle énergie défensive ne peut trouver sa source que dans la peur et son appui dans le Surmoi. Le système qui en résulte porte toute son attention sur la minutie d’une hiérarchie s’efforçant d’atteindre la précision sans défaut que l’on observe dans certaines colonies d’animaux. À tous les niveaux de l’institution, y compris parmi les malades, l’important devient d’avoir et de conserver le grade le plus élevé possible, c’est-à-dire en fait supérieur à celui d’un moins gradé.

Un tel système, animé par la peur, mais élevé au rang de principe d’organisation institutionnelle, n’offre pas aux malades le meilleur modèle d’intégration pulsionnelle et fantasmatique. Il réfléchit leur propre peur, et n’y fait pas réponse. Il entretient les contre-investissements et les projections.

Il fait la partie belle aux sentiments persécutifs, et l’on sait de ce point de vue que le surinvestissement des fonctions sociales est une des caractéristiques de la paranoïa (cf. Racamier, 1966). Il faut toutefois remarquer que, le modèle théorique originaire de ce système étant moins radicalement éloigné de la réalité des processus psychotiques aigus que des processus psychotiques au long cours, l’organisation institutionnelle qui en dérive convient mieux aux premiers cas qu’aux autres.

À l’inverse de la structure asilaire que l’on vient d’évoquer, nous rappellerons, l’ayant déjà mentionné, qu’un parti pris excessivement « psychothérapique » de dé-différenciation des rôles malade/sain peut conduire à des organisations institutionnelles aussi confuses qu’irréalistes ; une telle organisation n’empêche d’ailleurs pas les besoins projectifs de se manifester ; seulement ils s’exercent au-dehors de l’institution, dans la société naturelle, qui devient nécessairement mauvaise ; il en résulte que l’institution se trouve dans la même obligation que précédemment de s’isoler du monde social. Voilà donc situés les deux termes d’un dilemme.

La solution de ce dilemme n’est pas dans la dissolution des rôles, mais dans leur utilisation fonctionnelle à des fins non défensives. Ce qui est exclu de l’institution asilaire, c’est que les soignants s’identifient aux malades, et dans l’institution folle qu’ils s’en désidentifient et que les malades s’identifient aux soignants. Or ce sont là, nous le savons, les forces les plus précieuses des organisations institutionnelles et plus généralement des relations thérapeutiques.

En fait la fonction naturelle des rôles est d’être au service du moi. On s’en aperçoit sans peine quand on sait que très souvent un malade ne se reconnaît comme malade qu’en reconnaissant son interlocuteur comme médecinou comme soignant. racamier – Le Psychanalyste sans divan

(Point qui a fort bien été démontré naguère par Paumelle, à propos des visites d’urgences chez les malades ; le malade ne pouvait se voir malade qu’une fois qu’il avait reconnu le médecin comme tel.)

Être médecin (ou ce qui s’y assimile) et être malade, sont donc deux rôles complémentaires. Si, pratiquement, c’est l’existence des malades qui a déterminé celle des médecins, sur le plan psychologique c’est le médecin qui fait le malade. La reconnaissance du médecin en tant que tel entraîne la reconnaissance de la maladie. Le sujet s’identifie comme malade en identifiant quelqu’un d’autre comme médecin ou comme substitut médical.

On peut imaginer ce qui se produirait dans une institution où, loin, apparemment, d’insister sur l’essence malade des malades, on chercherait au contraire à l’effacer dans les formes. Les malades ne devraient jamais être appelés ainsi ; on pourrait les appeler des pensionnaires. Il en résulterait que ceux-ci joueraient simultanément avec l’idée qu’ils sont malades et avec celle qu’ils ne le sont pas – non point pour accepter l’ensemble de leurs difficultés et de leurs capacités, mais par fuite des unes et des autres. Ils n’auraient point de choix, mais des alibis. Ils ne pourraient pas plus adhérer à quelque traitement et s’en servir qu’exploiter leurs capacités propres : encouragés à jouer sur deux tableaux, ils perdraient sur les deux.

Telle serait l’image-force, le reste étant fait d’apparences (').

On peut douter que dans ce contexte les médecins seraient considérés comme tels à part entière. De même les infirmières, au niveau de qui se manifestent toujours plus clairement les positions latentes adoptées envers les médecins. Infirmières, elles le seraient surtout par le diplôme et la blouse. Beaucoup de « pensionnaires » les utiliseraient comme servantes et certains comme play-girls. Il n’est pas certain que toutes seraient conscientes de leur malaise ; du moins ce malaise leur deviendrait-il rétrospectivement évident une fois qu’elles auraient pu s’insérer dans une structure institutionnelle plus saine.

3

Si déjà l’existence même de la maladie fait l’objet d’une transaction entre celui qui souffre et celui qui soigne, ou entre les malades et l’institution, l’aspect, la forme, les limites, bref le contenu de la maladie fait aussi l’objet de transactions complexes.

C’est le mérite de Balint que d’avoir dégagé ce processus dans son étude de la relation médecin-malade. Ses observations s’appliquent au domaine psychiatrique aussi bien qu’au domaine médical courant, et peuvent s’élargir au plan collectif institutionnel.

L’image type de maladie sur laquelle dans tous les cas individuels malade et médecin ou soignant cherchent à s’accorder présente deux caractéristiques importantes.

— Elle tend à être aussi simple et rudimentaire que possible ; il se creuse donc un écart notable entre cette image-force transactionnelle et la représentation savante que le médecin continue parallèlement

P) On conçoit aussi qu’un tel organisme, s’il avait des décisions importantes à prendre, pourrait le faire en oubliant complètement les malades.

de se faire de l’affection du patient. Toutefois il arrive que l’image-force présente une valeur opérationnelle et une cohérence interne bien plus grandes que la représentation savante ; c’est le cas chaque fois que les modèles théoriques « médicaux » sont peu congruents avec les réalités cliniques ; c’est le cas pour nombre de modèles psychiatriques, en particulier pour tous ceux qui ne sont point ancrés dans le registre relationnel.

— Elle est fortement influencée par les tendances personnelles de Vobservateur-thérapeute. Par ces tendances personnelles nous n’entendons pas seulement les concepts scientifiques : nous savons que dans bien des cas ils sont couvertures de prestige ou élaborations normalisées de motivations affectives ; nous devons entendre principalement les tendances et besoins psychologiques.

Il est évident qu’une certaine gamme de troubles est préférée par un observateur donné et que celui-ci peut rester aveugle à telles autres manifestations ou tendances qu’il ne supporte pas, ou qui plus simplement n’entrent pas dans ses vues : c’est le phénomène de la grille que nous avons étudié à propos de la psychiatrie « neuroleptique ». Mais, pour une raison semblable bien que non identique, il est bien connu que certains observateurs ne cessent de voir-dans leurs malades des tendances qu’ils ne veulent pas admettre en eux-mêmes.

Bref, dans une réalité clinique toujours très diverse, Vobservateur et le sujet s’entendent plus ou moins aisément pour choisir, afin de constituer V image-force de la maladie, les éléments les plus simples convenant le mieux aux desiderata, aux besoins et aux exclusives de l’un et de l’autre. Dans cette transaction le médecin, le psychiatre et le soignant possèdent une influence majeure, pour la bonne raison qu’ils sont en position de plus grande force, car ce n’est pas d’eux que vient la demande initiale.

La situation psychanalytique est celle qui réduit les phénomènes que l’on vient d’examiner (x). Il semble au contraire que la situation hospitalière tende à les renforcer, et d’une façon générale toute situation collective, ce qui nous ramène au domaine institutionnel.

Il a été démontré par une enquête pratiquée naguère aux États-Unis que les malades admis en hôpital psychiatrique se renseignent entre eux sur ce qu’il convient de dire et de faire pour être bien vus par les médecins et par les soignants afin d’entrer dans leurs cordes, leurs cadres et leurs grâces.

Le désir d’obtenir la sortie ne constitue pas à notre avis la seule motivation de cette recherche. (D’autant plus que le désir le plus vif peut être celui de ne point sortir.)

Tout ensemble institutionnel se fabrique obscurément deux sortes de tableaux « clinique » de référence : l’un est le tableau composite

(') La clinique psychanalytique, non pas oublieuse des symptômes, mais jamais arrêtée par eux, se garde bien de se fixer sur des configurations superficielles. La psychanalyse elle-même consiste en une dissolution progressive de toutes les images-forces que le patient tend à projeter dans le champ psychanalytique. Incontestablement c’est bien fà ce qui embarrasse la plupart des patients : les habituelles transactions n’aboutissent pas.

des différents troubles que l’institution est disposée à prendre en considération ; ce tableau dessine les limites du territoire pathologique que l’ensemble est capable de reconnaître et de s’approprier. Un autre tableau, plus restreint, est celui du type de malades et de troubles que l’institution reconnaît le mieux : il répond en quelque sorte au foyer du territoire précédemment circonscrit.

De ces deux images directrices la première, la plus composite, englobe les malades et les troubles éprouvés comme admissibles ; la seconde, plus précise et plus centrale, délimite le malade ou le trouble élu : c’est celle du malade-type.

Le sujet dont les troubles n’entrent pas dans le « territoire » ne sera pas adopté comme malade, même s’il est officiellement et administrativement déclaré tel ; auprès de ce malade, les soignants et les médecins auront le sentiment de perdre leur temps et de ne faire point de vrai travail thérapeutique. Suivant les cas le patient sera rejeté ou délaissé. En revanche le sujet qui répond à l’image centrale sera, quoi qu’il fasse, pleinement adopté ; l’équipe thérapeutique se sentira pleinement elle-même avec lui ; il y a même des chances pour qu’on supporte mal qu’il change.

S’il n’est pas bien difficile de faire dans chaque institution le portrait du malade-type, il est plus difficile de fixer de quels facteurs exactement dépend ce choix ; y contribuent certes l’éventail clinique des malades reçus (*), mais plus encore les préférences souvent inavouées du ou des leaders médicaux (ces préférences déterminant dans certains cas et dans une certaine mesure le choix même des malades reçus) ; en effet c’est le type de malade préféré par le leader qui est généralement adopté par les soignants.

L’image de malade standard joue dans l’organisme institutionnel un rôle important, d’autant plus large qu’elle est elle-même plus étroitement définie. Elle est solidement liée au sentiment d’identité professionnelle des médecins et des soignants. Car s’il est vrai que nul ne peut se ressentir comme malade qu’en se situant dans une relation avec un médecin ou soignant reconnu comme tel, inversement le médecin ou soignant se reconnaît dans son identité professionnelle en relation avec une représentation du malade, ou d’un certain type de malade.

De savoir combien les soignants tiennent à l’image type lorsqu’ils en ont fabriqué une nous laisse entrevoir tout son impact sur les malades. Les malades peu nombreux qui répondent au portrait type, vont recevoir une très grande masse d’attention ou d’investissements ; on s’occupera beaucoup d’eux, ce qui est fort bon ; on s’occupera trop d’eux, ce qui l’est beaucoup moins. Plus exactement ils risqueront de percevoir très largement les bénéfices secondaires de la maladie, et de ressentir avec force qu’ils auraient beaucoup à perdre à s’écarter de l’image type qu’ils ont eu l’avantage d’atteindre. L’institution leur offrira donc effectivement une prime à la maladie qui est la leur.

Le phénomène dont nous décrivons ici des aspects partiels au niveau des institutions s’est développé sur une très large échelle, entre la fin du siècle dernier et le début de celui-ci, en faveur (si l’on peut dire) de l’hystérie de conversion. Car l’hystérie de conversion représentait à cette époque l’image type de la névrose.

Une nouvelle caractéristique attachée au phénomène de l’image type apparaît donc : les maladies répondant à l’image type sont Vobjet d’une culture involontaire de la part des médecins et des soignants.

Si pour un malade il est agréable peut-être mais assurément désavantageux de répondre à l’image type, ceux qui s’en écartent se trouvent encore plus mal nantis. Les plus souples, les plus complaisants, les plus « doués » pour la psychopathologie (l) s’arrangeront sans aucun doute à leur insu pour fabriquer une pathologie aussi proche que possible de celle que figure l’image type.

Que vaudrait alors une interprétation, pourtant exacte, visant à leur montrer qu’ils cherchent à se faire semblables à ce qu’ils pensent que le médecin-parent attend d’eux, dès lors que le fait serait exact ?

Quant aux nombreux autres, à tous ceux que limite leur propre pente, ils ne sauraient éprouver qu’un double échec : ratés parce qu’ils sont malades, et ratés en plus parce qu’ils ne sont pas malades comme il faut (2).

Il ne faudrait pas croire que les soignants se trouveraient beaucoup plus heureux. Car tout en étant constamment confrontés devant la culpabilité de laisser à l’écart une pléiade de malades au profit de quelques-uns, ils n’auraient jamais que les mêmes matériaux psychiques à remuer.

Il n’est pas jusqu’aux traitements que le phénomène de l’image type n’aurait tendance à dominer. Car bien entendu les traitements types, les plus valorisés, ne seraient jamais que ceux qui répondraient le mieux, ou le moins mal, au cas du malade standard.

Si par exemple, le malade standard est un schizophrène ambulatoire non détérioré, le traitement type pourra être la psychothérapie psychanalytique, tout autre traitement et tout autre malade étant l’un et l’autre considérés sans vraie valeur.

Quelques conclusions pratiques sont à tirer des observations qui précèdent, et qui marquent l’importance des phénomènes cachés de sélection dans les organismes institutionnels.

En tout premier ces processus devraient être mis à jour.

Tout médecin, tout soignant, toute équipe, tout ensemble institutionnel a le devoir de découvrir lucidement ce qu’il attend au juste des malades, et quelle (s) sorte (s) d’images il leur propose. Par rap-

(l) En particulier les cas marginaux et les personnalités * comme si ».

(*) Quel avenir peut-on prédire, dans certains contextes, aux malades mentaux qui ont le malheur de ne point présenter de trouble organique ?

port à cette attente, elle-même réponse à une certaine attente des malades, le comportement de ceux-ci peut être plus correctement apprécié. Alors seulement on saura ceux qui tendent à se conformer à l’attente inconsciente d’autrui et ceux qui s’y opposent.

Alors aussi, chacun pour sa part, et l’institution dans son ensemble, peuvent ajuster leurs propres attentes. On s’apercevra parfois qu’il y a contradiction radicale entre ce que l’on dit attendre du malade et ce qu’en fait on attend subconsciemment de lui. Ce qui ne laisse pas de reproduire une situation souvent éprouvée dans leur enfance par nos patients.

Ensuite on devrait tendre à réduire les phénomènes de sélection. Tout organisme institutionnel peut se proposer comme objectif idéal d’élargir sa capacité d’accueil et d’intérêt à la totalité des malades qu’elle admet, et à la totalité de leurs individualités. Tout ce qui, parmi les médecins d’abord et ensuite parmi les soignants, diminue l’impact des exigences narcissiques nous paraît de nature à élargir le « diaphragme » institutionnel. C’est le cas de l’organisation en équipe, ne serait-ce que parce que dans un groupe attentif les inclinations ou les rejets des uns et des autres ont tendance à se compenser mutuellement.

IV. Le dedans et le dehors dans les institutions

1

D’avoir évoqué précédemment la médiation nécessaire entre le malade et le monde extérieur, familial et social, nous fait évoquer maintenant un problème qui mériterait certainement de plus amples développements cliniques et théoriques. Ce problème est celui de la structure même du rapport du malade avec l’institution et avec le monde social, et de celle-là avec celui-ci.

Un phénomène est remarquable : c’est la puissance avec laquelle les malades essaient d’établir des frontières et de les spatialiser, la frontière la plus fréquemment adoptée passant comme un couperet entre l’institution même et le monde social. Le phénomène corollaire, et qui selon nous répond au précédent, est constitué par la tendance qu’ont les institutions à se séparer du monde social, cette tendance s’étant pleinement réalisée dans les institutions asilaires.

Ces phénomènes animent une très puissante structure bipolaire du Dehors et du Dedans.

Il faut bien croire que leur importance est grande, car nous pouvons les observer individuellement, dans leurs aspects phénoménologiques et psychanalytiques, aussi bien que collectivement, dans leurs dimensions micro-sociologiques et sociologiques. Et les problèmes qu’ils posent se trouvent au cœur des préoccupations de la psychiatrie d’aujourd’hui. Car si nous avons appris à bien connaître les incidences fâcheuses de cette bipolarisation dans ses aspects les plus tranchés, peut-être en connaissons-nous moins bien les motivations et le maniement.

En vérité c’est aux niveaux les plus divers que s’exerce la tendance à la constitution d’un Dehors et d’un Dedans séparés par une frontière très résistante. Certes la frontière la plus sensible passe entre l’insti-tution-dedans et le monde-dehors. Elle prend sa forme la mieux établie lorsque l’institution est un hôpital et qu’il a des murs. Mais sans hôpital elle se manifeste quand même ; dans des structures institutionnelles résolument an-hospitalières, comme les « hôpitaux » ou foyers de jour, placées dans le flot de la vie sociale courante (1), nous avons pu observer que la même tendance se fait jour parmi les malades à la séparation d’avec le monde extérieur : des murailles invisibles sont montées là même où l’on avait pris soin de n’en point dresser d’effectives. À l’intérieur aussi d’un organisme hospitalier, même s’il n’est pas de très grandes dimensions, des cloisons psychologiques sont tracées, qui coïncident plus ou moins avec les cloisons matérielles et dont il importe de noter qu’elles diffèrent selon les malades. Ces cloisons séparent toujours l’espace approprié de l’espace étranger, le chez-soi du non-chez-soi, c’est-à-dire l’Espace du Dedans de l’espace du Dehors. La frontière passera soit par les limites de la chambre, soit par celles d’un ensemble représentant une sorte d’appartement, soit par celles d’un pavillon, ou d’un groupe de pavillons. (On se rappellera ici le cas déjà cité de la patiente qui se représentait comme une véritable frontière entre deux mondes la ligne de démarcation tracée par une route séparant en particulier l’unité qu’elle habitait de l’habitation où son psychothérapeute la recevait.) Chez un même patient les dimensions de l’espace du dedans varient ; en général elles s’élargissent au cours de l’amélioration, tandis que toute régression les restreint.

Ces phénomènes régnent au niveau collectif comme au niveau individuel, présentant d’ailleurs au niveau collectif une configuration plus stable qu’au niveau individuel, et prenant force de faits institutionnellement établis auxquels les éléments soignants ne participent guère moins que les malades eux-mêmes.

On se rappellera peut-être que j’avais il y a une douzaine d’années décrit un aspect de ce phénomène général, tel que je l’avais alors observé chez des malades schizophrènes dans un service hospitalier, en le rapportant aux phénomènes de territoire et de distance critique décrits avec soin par les éthologues ; l’animal, on le sait, se fait des frontières ; l’homme aussi, bien qu’il y prenne un soin plus complexe, mais précisément j’avais observé que chez les psychotiques, de par leur psychose augmentée de la pression asilaire, ce phénomène prend une ampleur et une rigidité singulières. On peut considérer le phénomène de la distance critique comme une des formes de la structuration bipolaire du Dehors et du Dedans.

Il est remarquable que le Dehors et le Dedans représentent respectivement non pas seulement l’étranger et le familier, mais aussi, presque inévitablement, l’ennemi et l’ami. Il en résulte que l’on

(*) Je me réfère en particulier aux observations directes effectuées dans un Foyer de « réadaptation ».

observe dans les collectivités institutionnelles une forte tendance à se vivre comme détachés d’un extérieur catégoriquement séparé et ressenti comme inamical ou redoutable.

On dira peut-être que, ce faisant, les organismes institutionnels ne font que subir l’empreinte des préjugés agressifs que la société nourrit envers les fous, comme l’histoire en fournit d’irrécusables témoignages. Il faut craindre que cette explication trop couramment alléguée n’explique pas tout. Car la contre-projection de l’entourage à la projection du malade n’enlève à celle-ci rien de son originalité fondamentale.

Il est vrai par ailleurs que l’effet de limite est un effet propre aux groupes constitués ou en voie de constitution.

Je suppose que la véritable origine de la bipolarisation du Dehors et du Dedans que l’on voit s’organiser avec tant de force aussi bien de la part des ensembles institutionnels que des malades individuels se trouve dans la nature et l’élan propres à la projection psychotique. Dans le travail que S. Nacht et le présent auteur ont consacré naguère au délire, nous avons souligné la double fonction assurée dans la vie psychique du malade par le mécanisme de la projection : car il ne s’agit pas seulement de rejeter de soi des pulsions ou des affects inacceptables, il s’agit en même temps et surtout de se recréer une individualité, une identité, en un mot une existence.

Si le malade mental a lui-même et collectivement tant besoin de frontières, de limites, voire de murs autour de lui, c’est parce que ses propres frontières sont mal assurées – et il les crée ou les renforce à l’aide du mécanisme, très ancien dans le développement mental, de la projection : celle qui non seulement protège mais celle aussi qui constitue le Dedans en le séparant du Dehors (1).

2

Les observations qui précèdent et les explications qui les suivent ne paraîtront peut-être que trop évidentes. Elles n’en sont pas moins susceptibles de rendre compte de quelques-unes des difficultés majeures que rencontre le travail institutionnel, et de l’éclairer.

Les phénomènes que nous avons décrits étant mus par la projection, et celle-ci présentant une double fonction dont l’une, de nature « évictrice », peut être considérée comme pathogène, alors que l’autre, de nature « limitante », est jusqu’à un certain point incontestablement reconstructrice, nous devons faire simultanément en sorte de limiter les aspects pathologiques et d’utiliser en les organisant les aspects constructifs. Cela n’est assurément pas facile, parce que les deux fonctions que nous distinguons dans la projection psychotique sont très étroitement liées entre elles, que bien souvent on s’y trompe en les méconnaissant, si bien qu’il en peut résulter de lourdes erreurs dans

P) Ce n’est pas incidemment que l’auteur de VEspace du Dedans s’est tant intéressé aux phénomènes psychotiques et a tellement expérimenté sur sa propre unité psychique (cf. J. de Ajuriaguerra et F. Jaeggi : Le poète Henri Michaux et les drogues hallucinogènes. Sandoz Ed., Bâle, 68 p.).

la conception comme dans la pratique de la technique institutionnelle.

C’est par exemple une tendance bien connue dans les institutions que de s’exclure excessivement du monde social : c’est faire la part trop belle au caractère projectivement évicteur du phénomène de la frontière. Or, limiter les aspects pathologiques, cela consiste par exemple à ne point laisser l’institution s’enfermer dans une exclusion projective du monde extérieur ou d’une partie d’elle-même. (C’est en somme le même phénomène de la « limite séparante » qui nous est apparu lors de l’examen de la distinction des rôles de malades et de soignants, avec les deux impasses opposées de la limite absolue et de la limite abolie.) Cela consiste aussi à ne point laisser les malades s’abandonner à la définition d’eux-mêmes par leur seule appartenance symbiotique à l’organisme institutionnel, finalement admis comme le seul monde possible par ceux qui n’en peuvent plus sortir sans risquer de se perdre. Cela consiste aussi à éviter de tenir effectivement pour mauvais des aspects de la vie sociale sur lesquels il est culturellement courant d’effectuer des exclusions ou des condamnations projectives. Cela consiste donc à renoncer entièrement à vouloir faire du milieu institutionnel un milieu idéalement « bon ».

Mais, comme on a vu qu’il en est pour la structuration des rôles respectifs, la volonté trop exclusive de diluer les patients dans la collectivité comporte à l’inverse ce genre d’erreur bien connu qui consiste à jeter l’enfant avec l’eau du bain. Dans la perspective d’une grande partie de la psychiatrie moderne, qui s’est avec un certain enthousiasme et quelque idéalisme vouée au culte de la porte ouverte, du mur abattu, du collectif, de la socialisation avant tout, et de la parole d’abord, on peut observer que certains malades se trouvent profondément désemparés par une abolition de toutes limites qui ne répond que trop à l’incertitude où ils sont de leurs propres limites et cohésion personnelles et même corporelles. Les besoins projectifs ne s’en trouvent aucunement diminués, bien au contraire ils n’en peuvent être qu’exaspérés. L’institution doit donc pouvoir offrir aux patients, surtout dans leurs moments les plus « régressifs », l’appui reconstructeur d’une série d’« enveloppements » plus ou moins proches dans leurs relations avec l’espace comme avec les gens. On se souviendra ici, comme je l’ai déjà rappelé, que Pinel, tout en désenchaînant les malades, avait su ne pas oublier que les murs aussi sont un traitement, et nous devons estimer qu’il avait par cette formule lapidaire traduit une intuition très sûre des processus psychologiques inconscients de la psychose.

V. Des circuits médiatisés

1

Une caractéristique propre aux organismes institutionnels est qu’un grand nombre des communications qui s’y effectuent sont médiatisées et comportent des intermédiaires, voies collatérales ou différées.

Cette caractéristique est inhérente à la structure même de toute institution. Quand on connaît en même temps la structure propre des organisations psychotiques, et la difficulté qui en résulte pour le patient de rassembler son vécu actuel et passé dans le faisceau divers d’une relation thérapeutique unique, et pour le thérapeute de saisir l’ensemble de la vie psychique de son patient dans une relation purement individuelle, on en vient à se dire que précisément la raison profonde (et non pas apparente et contingente) pour laquelle il arrive qu’un patient doive être pris en charge par une équipe, quel qu’en soit le siège, et non par un thérapeute seul, est justement que ce patient même n’est à ce moment pas appréhendable dans une unique relation topographiquement non médiatisée. Si l’on se souvient qu’à l’encontre de l’organisation névrotique, où l’élaboration conflictuelle est intérieure et intériorisée, où le moi reste pour l’essentiel maître de ses limites, dans l’organisation psychotique au contraire le moi n’est pas assuré de ses limites et pas plus de son existence propre, les conflits, tout intérieurs qu’ils soient, et même les activités du moi ne sont pas vécus comme propres car les phénomènes prévalents et primitifs d’identification et de projection les situent sans cesse au-dehors, si bien que non seulement les pulsions mais encore les moyens d’action du moi se trouvent pour ainsi dire délégués à l’entourage, à commencer bien entendu par l’entourage familial, alors on convient que notre hypothèse, loin d’être gratuite, correspond bien à la réalité profonde des relations que l’on peut établir avec les psychotiques, et que cette perspective apporte une intelligence nécessaire au maniement des affaires institutionnelles. Tout se passe comme si le territoire du moi du schizophrène s’étendait à la personne de ses parents, et plus généralement des proches auxquels il est symbiotiquement lié. On comprend dès lors l’importance qui s’attache à la connaissance de ces circuits médiats que nous essaierons pour commencer de décrire.

Comme nous l’avons fait ailleurs déjà (1), nous appelons circuit une voie de relation et de communication qui, n’étant pas directe, comporte un ou plusieurs intermédiaires ; nous appelons relais cet intermédiaire, qui est l’agent par qui la communication s’établit dans le circuit ; et nous disons qu’une relation à relais est une relation médiatisée (2).

Pour des raisons que je viens de résumer, le relais, par la grande fréquence, par la puissance et par les caractéristiques de son emploi, représente une propriété remarquable des relations psychotiques, c’est-à-dire des relations établies par et avec les psychotiques.

Dans la pratique on peut considérer qu’un patient quitte le territoire psychotique lorsque l’on constate qu’il cesse d’utiliser ou d’avoir besoin d’utiliser des relais ; dans le même temps l’on pourra considérer qu’il cesse ou va cesser d’avoir à s’insérer dans un contexte institutionnel.

Les circuits à relais tantôt transportent une communication verbale, tantôt (et plus fréquemment) un agir, et l’on sait que l’agir se met à la place du dire, et que la grande tendance des psychotiques est d’agir et de faire agir au lieu de dire.

Mais essayons d’abord de faire une description essentiellement topographique des circuits à relais.

2

À s’en tenir seulement à l’orbite institutionnelle, à n’y considérer même que trois protagonistes, le malade, un médecin et un soignant, une arithmétique simple nous fait constater qu’il y a déjà place entre eux trois pour six sortes de circuits médiatisés, chacun pouvant être « émetteur », « récepteur » ou « relais ». En effet il y a ce que le malade fait inconsciemment dire ou sentir au médecin par le soignant ou bien au soignant par le médecin ; ce que le soignant fait dire ou sentir au malade par le médecin ou à celui-ci par le malade ; et enfin ce que le thérapeute peut faire signifier au malade par le soignant ou à celui-ci par le patient.

(À partir de quatre protagonistes, le calcul fait admettre la possibilité de plus de trente circuits médiats, et la courbe de progression est exponentielle ; heureusement ce n’est là qu’une possibilité mathématique.) Cependant il faut tenir compte du fait qu’il y a simultanément en circuit plusieurs malades, plusieurs médecins, plusieurs soignants, des personnages à fonction administrative, des parents, et le monde social, avec ses divers représentants, et que toutes ces personnes significatives ont toujours quelque chose à se dire ou à se faire.

L’exemple du transfert latéral, qui concerne seulement la situation psychanalytique, est un cas particulier et bien défini de circuit médiatisé, et la situation où il survient (parfois) est aménagée de telle sorte qu’il ressort clairement et qu’il est techniquement réductible. En milieu institutionnel et avec des psychotiques les échanges significatifs sont beaucoup plus divers, plus « pénétrants » et plus diffus.

Exemple d’un circuit médiat partant du malade vers le thérapeute en passant par son père : un schizophrène que nous prénommerons Luc néglige complètement son linge et sa tenue vestimentaire. Nous pensons en gros qu’il s’agit là d’une demande agressive de présence maternelle. Si Luc n’en dit rien, son père, par contre, réclame avec une insistance remarquable une telle action « maternelle », bien que celle-ci soit pratiquement prévue. Nous sommes convaincus qu’il parle pour son fils lorsqu’un jour celui-ci, en séance de psychothérapie, déclare : « j’ai tellement crié pour qu’il y ait une femme ici pour s’occuper de nous » ; or Luc n’avait ni crié ni rien dit, mais son père l’avait fait pour lui, et cependant chacun des deux croyait parler en son propre nom.

L’exemple bien connu des thérapeutes prenant contre-transférentiellement le parti des patients contre leurs parents (sur un plan conscient : les parents du malade, et sur le plan inconscient : les parents du thérapeute), et le manifestant aux patients ou bien aux parents à travers quelque intermédiaire, est un cas typique de circuit médiatisé partant du thérapeute. On sait bien que celui qui croit agir envers les parents de son malade n’agit parfois qu’envers ses propres parents, par malade et parents interposés.

L’exemple de l’infirmière manifestant en son nom propre

à l’endroit du médecin quelque ressentiment du malade que celui-ci n’exprime pas est un cas de circuit médiat de malade à médecin par soignante interposée.

Il y a aussi des circuits médiats qui vont de médecin à médecin ou de parent à médecin par malade interposé.

Mais nous arrêterons là cet inventaire qui, le calcul nous l’a montré, pourrait être interminable.

Les circuits médiatisés, dans lesquels le malade joue un rôle variable mais en général fondamental et en tout cas décisif quant à son propre traitement, ces circuits tendent à présenter des caractéristiques importantes, qui sont de transporter des contenus latents et inconscients, c’est-à-dire essentiellement des fantasmes, de constituer des agissements appelant à l’agissement, plutôt que des expressions verbales engageant la confrontation, et de comporter une identification étroite du messager intermédiaire à « l’émetteur ». Par conséquent les circuits médiatisés tendent à présenter un caractère occulte et les « messages » agis qu’ils véhiculent se trouvent fréquemment en contradiction complète avec les déclarations circulant à ciel ouvert. Les circuits médiatisés sont toujours la résultante et la manifestation d’un conflit, qu’il soit purement intérieur ou externe, ou intérieur-extériorisé. Il est à souligner que les circuits médiatisés, par leur caractère d’agissement, se prêtent à toutes sortes de manipulations des malades autant que par les malades ; en fait la manipulation par les malades et la manipulation des malades se complètent mutuellement en vertu d’un puissant entraînement dynamique.

Les mécanismes d’identification et de projection jouent un rôle déterminant dans le fonctionnement dynamique des relais.

En plus des circuits relativement précis que nous avons envisagés, on doit prendre en considération des circuits de plus grande ampleur engageant des groupements entiers de personnes ; c’est le cas lorsque l’institution se plie à certaines lois, implicites plus souvent qu’expli-citement formulées, de caractère systématique. On peut à cet égard voir sous les espèces d’un vaste circuit collectif la situation déjà décrite où les responsables médicaux considèrent les soignantes, voire même les psychothérapeutes en titre, comme des agents très subalternes ou très accessoires, ce qui est manière de signifier aux malades, de manière latente, occulte, agie et contradictoire avec les déclarations manifestes, qu’ils sont eux-mêmes en tant que personnes sans grande importance et que leur traitement, soit au plan de l’actuel, soit au plan fantasmatique, n’a pas non plus de portée pratique effective ou notable. Nous savons en effet, et nous l’avons déjà rappelé, que les soignantes considérées comme des agents anonymes et accessoires ont inévitablement et à leur insu tendance à répercuter cet agissement sur les malades en les considérant ou en considérant leur traitement comme accessoires ; le circuit est complété par cet agissement lui-même.

À cet exemple pourraient s’en ajouter d’autres, qui ont été évoqués çà et là dans nos observations antérieures.

3

Les descriptions qui précèdent laissent apercevoir l’as^eçtÇtE^H ? peutiquement négatif des phénomènes de communication médiatisée. Cet aspect peut se rapprocher de l’aspect résistantiel du transfert latéral en pratique psychanalytique, mais pour les raisons que nous avons déjà dites, et parce qu’en pratique institutionnelle les personnes impliquées ne sauraient être réduites à leur fonction fantasmatique ou même symbolique, l’affaire prend ici des dimensions tout autres. 11 est aisé d’apercevoir que les circuits médiatisés sont de par leur fonctionnement capables dé bloquer les évolutions thérapeutiques et de geler les situations institutionnelles.

Répercuté de relais en relais, l’agir appelle l’agir et ne laisse place ni à la compréhension ni par suite à l’action concertée. Les éléments du circuit, prisonniers de leurs projections et de leurs identifications, sont sans distance personnelle par rapport aux phénomènes en cours. Quand le malade se trouve, inconsciemment, à l’origine du circuit, et que celui-ci « marche », il ne trouvera plus autour de lui que la preuve et la matérialisation de ses propres désirs et de ses propres peurs. On ne peut même plus parler de fantasmes car précisément les circuits médiatisés extérieurs se substituent à l’élaboration fantasmatique interne des conflits. On comprend que dans ces conditions les cures proprement psychothérapiques puissent dépérir par inanition, et que le processus thérapeutique dans son ensemble puisse être constamment court-circuité et parfois bloqué, quand il n’en vient pas tout simplement à s’interrompre.

D’autre part, lorsque le malade est pris comme agent d’un circuit qu’il n’a pas lancé lui-même, c’est-à-dire commme instrument d’un conflit (dans l’institution, ou de l’institution avec le milieu social ou familial), dont il n’est que l’enjeu ou parfois même seulement le prétexte, alors il rencontre la matérialisation et la confirmation du fait le plus fondamental de son existence psychotique, à savoir que son moi n’est pas à lui, ou, pour dire comme le public le fait si justement, qu’il ne « s’appartient pas ».

Et malgré tout non seulement nos circuits ne sont pas radicalement évitables mais on doit admettre qu’ils présentent une utilité certaine dans le cadre des processus thérapeutiques. C’est du caractère spontanément immédiat et massif des transferts et des défenses psychotiques que vient l’utilité bien connue des éléments de médiatisation dans l’aménagement de la thérapeutique et de l’existence de nos malades. Ce qu’ils ne peuvent aborder de front, ce qu’ils ne peuvent affronter d’une façon individuelle, il est bon qu’ils puissent le faire à travers des relais organisés en réseau.

On ne saurait donc adopter vis-à-vis des phénomènes de relais de position systématiquement défavorable ou systématiquement favorable.

À se placer du point de vue thérapeutique, on observe trois sortes racamier – Le Psychanalyste sans divan 27

de positions : le rejet, l’exploitation, et l’utilisation de ces phénomènes, la dernière position seule impliquant leur compréhension dynamique.

La tendance à rejeter, à réprimer, à empêcher ou à désamorcer toutes relations médiatisées avec et au sujet des malades vise peut-être mais pas nécessairement à éviter ce que ces médiations indirectes peuvent avoir d’occulte et d’obscur. Elle provient plus vraisemblablement de la prétention de régenter monolithiquement la prise en charge du malade, soit dans une optique biologisante, soit par copie de la situation psychanalytique, mais en tout cas dans cette perspective plus ou moins avouée d’autorité absolue que nous avons déjà décrite et dont nous savons qu’elle finit par structurer l’ensemble de l’organisme institutionnel. Il s’agit en fait et inévitablement d’une perspective d’exclusion ; par exemple il faut exclure les parents parce qu’ils peuvent interférer avec le traitement ; mais on n’en finit pas de prononcer des évictions. Il s’ensuit que la relation thérapeutique se réduit à un squelette inanimé : purifiée de toute interférence, mais vidée de substance dynamique.

Il convient de réserver une place particulière au cas, non rare, où quelque élément pris comme intermédiaire conserve par devers lui l’information qui lui est communiquée, et dont seul il ne peut pas faire usage ; c’est alors une information perdue. Mais l’information perdue fait office de bouchon dans les processus thérapeutiques et peut même avoir des conséquences dramatiques. Le plus souvent c’est un parent ou un soignant qui, retenant ainsi l’information, bloque le circuit ; ils sont en effet les plus susceptibles de s’identifier très étroitement au patient, incités qu’ils y sont par celui-ci même, qui parfois leur demande le secret en les mettant « dans le coup » ; il n’est pas difficile d’apercevoir que cette identification s’appuie sur une certaine hostilité envers le traitement, le médecin, ou naturellement les deux. Et c’est ainsi que dans les organismes où règne une hostilité importante, les circuits sont très souvent arrêtés par les relais si bien qu’il est impossible de se fier aux renseignements transmis.

En pratique la situation psychothérapeutique représente le seul cas où le secret vis-à-vis des autres éléments traitants peut être promis au patient. En règle générale c’est justement l’objectif d’une bonne gestion institutionnelle que de faciliter le jeu des relais tant qu’ils sont nécessaires, et en tout cas de réduire le phénomène si fréquent de l’information perdue. Nous avons connu des relations parents-malade qui fonctionnaient essentiellement sur le principe du secret, et dont il a fallu des années pour rouvrir progressivement les canaux.

Quand un patient confie une information à un élément soignant qu’il lui demande de dissimuler à un autre élément soignant dont la position vis-à-vis de ce patient est encore plus décisive, on peut bien imaginer que cette demande manifeste ne fait que dissimuler la demande exactement contraire. Dans certains cas il est possible de le faire immédiatement sentir au malade ; l’information peut donc aussi être communiquée au « récepteur » avec l’appui du « relais ». Dans d’autres cas l’élément choisi comme relais peut refuser d’excercer cette fonction et renvoyer le patient au desti-

nataire naturel. Mais en tout cas, lorsque le relais juge à propos d’assumer ce rôle, il est préférable qu’il le fasse en présence du malade.

Le cas de l’information retenue nous fait insensiblement toucher aux cas où les phénomènes de circuits sont exploités, c’est-à-dire manipulés à des fins anales ou narcissiques. Ce mécanisme est loin d’être toujours conscient ; mais quand il l’est, ainsi que nous l’avons parfois vu se produire, on peut à la limite parler d’une utilisation perverse de la médiatisation.

Rien n’est par exemple plus facile pour un thérapeute ou un soignant que d’utiliser le patient comme instrument d’un combat mené soit contre ses parents, soit contre un collègue.

Rien n’est plus insidieusement facile pour un soignant que d’accepter de participer à l’opposition contre le traitement que la résistance peut alimenter chez un patient. C’est dans de tels cas que nous pouvons dire que le phénomène du relais est exploité. Les positions agies par l’« émetteur » sont à leur tour agies par le relais. On dirait une standardiste de téléphone qui prendrait et poursuivrait la communication avec l’un des correspondants. Il en résulte une rupture du circuit.

Des accidents comme ceux que nous venons d’évoquer peuvent rester épisodiques. Ils peuvent aussi se répéter ; sur une plus large échelle on peut voir se constituer des sous-groupes fermés fonctionnant à l’abri et hors du courant de l’institution. Sur une échelle encore plus large, c’est le jeu institutionnel entier qui peut être basé sur une distorsion des circuits de communication. C’est ainsi que dans un cas que nous avons observé, le système avait été institué qu’on pourrait appeler du double circuit (ce qui implique un système de double commande).

Voici plus exactement ce qu’il est et ce qu’il en résulte.

À la tête du système : un responsable principal A ; en divers points du système : des sous-responsables médicaux (comme, par exemple, B) considérés, en principe, comme responsables de certains malades et de certaines unités de traitement ; dans telle unité, des infirmières, dont par simplification, une seule, C, sera considérée ; et des malades, D, E, F, etc.

Cet ensemble, comportant de nombreuses possibilités de relais, est aménagé selon le principe du double circuit du moment qu’au circuit courant de type pyramidal D C B C D, avec référence possible à A selon le trajet BAB, est surajouté un circuit parallèle CAC ou DCACD, lequel prévaut en fait sur le circuit précédent.

Pour être plus explicite et moins algébrique, disons tout simplement que dans ce système l’infirmière est chargée d’une fonction d’espionnage au service de A, derrière le dos du médecin en charge, et, inévitablement, derrière celui du ou des malades également.

Nous nous trouvons donc en présence à la fois de voies officielles et de voies officieuses, et, régulièrement celles-ci se montrent les plus puissantes puisqu’elles sont directement et entièrement manipulées par le personnage nanti de la plus grande puissance. Les voies officieuses fonctionnent souvent à l’insu des éléments principaux des voies officielles ; mais elles ne sont pas inconscientes.

Ce n’est pas à leur propre insu que les personnages désignés par A et C et qui sont les clés du circuit occulte l’animent et l’alimentent ; dans le cas présent ils le font en toute connaissance de cause. Cette particularité différencie nettement ce type de circuit de certains autres que nous avons évoqués, qui eux aussi court-circuitent les trajets thérapeutiques établis, mais sans que les protagonistes s’en rendent compte, sans par conséquent qu’ils en tirent un parti conscient et organisé. Il y a autant de différence entre ces deux variétés qu’il en existe entre une pulsion inconsciente et son expression au plan de la perversion.

Ne restent inconnues des protagonistes du circuit occulte organisé que leurs motivations inconscientes. Les particularités personnelles entrent assurément en jeu, qui font vivement apprécier à certaines personnalités les plaisirs de la manipulation secrète et l’illusion de maîtrise qui s’y rattache. Nous ne saurions pas oublier non plus que de tous temps la plupart des parents et beaucoup de responsables psychiatriques, face à la pression angoissante et mégalomaniaque des psychotiques, se sont efforcés, faute de mieux, d’organiser leur propre contre-puissance en la fondant en particulier, comme nous l’avons déjà relevé, sur le principe de la manipulation des êtres, des informations et des affects.

Quoi qu’il en soit, le système du double circuit produit des résultats bien définis. Il est vrai que les informations sous le manteau sont toujours significatives et se rapportent souvent à d’importantes motions affectives. Elles ne transportent quand même et par principe qu’un aspect des réalités psychologiques. Tout système qui les privilégie conduit donc à des décisions partiales. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion d’observer la prise selon ce système d’une décision dont nous avons pu compter qu’elle ne reflétait le vœu que du tiers des personnes soignantes directement intéressées ; mais ce tiers était dans le circuit secret.

D’autre part les tenants des circuits occultes sont toujours animés par des besoins défensifs et souvent par des tendances agressives. À peu près inévitablement les traitements des malades en font les frais. Nous avons vu émaner de tels circuits des décisions d’interruption ou de changement de traitement qui répondaient étroitement aux résistances propres des malades et/ou de leurs proches. Il ne suffit pas de relever que ces décisions présentaient en soi de bonnes chances d’être inadéquates ; elles ne Tétaient pas à tout coup, et, dans certains cas, peut-être la décision prise dans des conditions normales et cartes sur tables eût été la même. Mais de toutes façons la décision n’aurait pas eu le même impact car elle n’aurait pas été de la même nature. Nous savons bien en effet que dans les décisions prises avec nos malades la façon dont elles sont élaborées importe autant et même plus que leur contenu. Car ce n’est pas seulement le médecin ou le soignant en charge que les voies occultes organisées court-circuitent, mais c’est aussi et fondamentalement le moi du malade lui-même.

On se demandera comment se comporte le malade placé dans le système à double commande. Nous pouvons à cet égard distinguer schématiquement trois sortes de cas.

Dans un premier type de cas, une solide alliance thérapeutique s’est établie entre le malade et son thérapeute officiel (que nous avons désigné par B) ; l’un et l’autre demeureront donc en dehors du circuit occulte ; mais on peut prévoir que pour y échapper ils auront inconsciemment tendance à renforcer leur alliance thérapeutique jusqu’à une symbiose excessivement étroite et fixe.

Dans un autre type de cas le malade se met en opposition

contre B, qui est pourtant son thérapeute officiel ; celui-ci ne joue plus alors qu’un rôle de repoussoir, ou de support projectif persécutoire, mais dont l’aliment pulsionnel n’a dans de telles conditions pas la moindre chance d’être jamais intégré, ni même entr’aperçu par le moi du malade.

Dans le type de cas le plus courant le malade est partagé ; son ambivalence est matérialisée ; les forces animant l’alliance thérapeutique passent par le circuit officiel, et les forces de résistance et d’opposition s’écoulent par le circuit occulte. Nous avons eu ainsi l’occasion d’observer la compromission définitive du traitement psychothérapique d’une malade à structure psychotique, à partir de ses propres craintes et défenses, et avec la complicité occulte mais organisée des éléments d’un circuit du type que nous venons de décrire.

Les circuits occultes que nous avons évoqués représentent donc un des aspects négatifs et contre-thérapeutiques de la bifocalité.

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Les blocages et les distorsions précédemment évoqués ne doivent pas laisser oublier la fonction déjà dite des phénomènes de médiation institutionnelle, ni l’intérêt qui s’attache à leur maniement technique.

Si nous avons dit pourquoi ou pour quelles raisons générales la médiation personnelle est en principe utile dans le maniement des psychotiques et même de leur entourage, il reste à préciser dans quelles conditions elle peut l’être effectivement.

Une médiation apparait nécessaire et tend à surgir spontanément toutes les fois que deux personnes ou groupes sont en conflit ou [et) ne se parlent pas, ou pas suffisamment.

Bien que toutes les affaires institutionnelles concernent (au moins en principe) les malades, nous pouvons distinguer les médiations qui s’opèrent avec eux et celles qui s’opèrent autour d’eux. Parmi celles-ci, certaines s’établissent entre les éléments du dispositif traitant : entre, le médecin et l’équipe soignante – entre les éléments d’une équipe soignante – entre plusieurs unités institutionnelles, etc.

C’est ainsi, dans notre expérience, qu’une infirmière J. fut une médiatrice efficace entre ses collègues et les médecins dans la délicate phase de mutation de l’unité de soins et de constitution de l’équipe soignante ; cette phase dépassée, la médiation cessa naturellement.

La personne médiatrice fait donc fonction d’intermédiaire, d’agent de liaison, d’information et de conciliation entre deux personnes ou groupes de personnes associées dans une entreprise commune mais que sépare la distance ou le conflit. Elle transmet les informations d’une partie à l’autre, communique et fait valoir les points de vue respectifs, et prépare l’entente directe.

Parmi les éléments soignants (unités ou personnes), la médiation n’est nécessaire que pour autant que le dialogue soit encore trop difficile ou bien qu’il ne soit pas organisé ; mais par ailleurs elle n’est

possible que pour autant que la structure institutionnelle ne soit pas radicalement antinomique ou rigidement figée ; dans un tel cas la médiation ne naît pas, ou meurt à peine éclose : la médiation ne peut survenir qu’à la condition que la structure de l’institution soit suffisamment souple et ses responsables suffisamment disponibles ; cette médiation cesse, tout aussi spontanément qu’elle est née, quand son office est rempli, ou bien quand elle a été remplacée par un système régulièrement organisé d’échanges et de contacts, dont on doit considérer qu’elle a par sa survenue signalé la nécessité et préparé l’instauration ; il nous paraît important de relever ce double aspect de la médiation, qui traduit aussi bien la capacité maturative qu’un certain défaut d’organisation du système institutionnel ; ce double aspect se retrouvera dans les médiations sollicitées par les malades.

Il convient aussi de relever que la médiation ne peut pas être le fait de n’importe qui. L’expérience montre que les médiateurs ou médiatrices occupent une position médiane, ni dominante ni dominée, ne présentent point d’ailleurs de tendances dominatrices ou passives, ont une bonne popularité, n’attirent guère l’hostilité, sont capables de s’identifier à plusieurs personnes simultanément, de prendre en considération l’intérêt collectif, et de ne point chercher à tirer un profit personnel des conflits rencontrés dans l’entourage.

Ce portrait, banal, est aussi celui de toute bonne soignante. On pourrait le compléter par celui du faux médiateur, qui cherche à convaincre plus qu’à rapprocher et qu’attirent plus volontiers les situations insolubles, et par celui, plus important, de l’antimédiateur, qui lui aussi sait flairer les conflits et connaître les rouages institutionnels, mais qui les manipule à des fins personnelles, en tire un pouvoir de domination accru, et peut faire des ravages.

Une autre sorte de médiation, en vérité plus importante et dont l’étude est préparée par la précédente, a pour un de ses pôles un malade, et s’opère entre celui-ci et le médecin, un soignant, un autre malade, l’organisme soignant, sa famille, ou le monde social. (Une catégorie intermédiaire comprend la médiation médecin-famille.)

De ces médiations chacun peut connaître de nombreux exemples ; c’est ainsi que :

— dans le cas précédemment rapporté de Dorothée, l’institution tout entière et l’infirmière L. en particulier, furent des médiatrices très efficaces entre la jeune patiente et le médecin, de qui l’on se rappelle que la seule approche lui était initialement intolérable ;

— dans de nombreux cas une infirmière et parfois toute l’équipe font office de médiateurs entre le malade et sa famille, ou un autre malade ;

— une part notable des tâches parfois abusivement appelées « psychothérapie familiale conjointe » consiste en une médiation entre le malade et sa famille ;

— dans un tel cas où le malade avait coupé les ponts avec son père, M. P., qui entretenait sans aucun parti pris une bonne relation avec l’un comme l’autre, fut une médiatrice efficace,

transmettant les nouvelles, limitant l’incompréhension mutuelle, évitant une rupture qui eût été dommageable, en même temps que des souffrances inutiles, et préparant une reprise des rapports qui se fit ensuite sur des bases nouvelles ;

— les tâches de l’assistante sociale sont principalement des tâches de médiation avec le monde social ;

— dans tel cas où les parents du malade éprouvaient envers le corps médical une peur phobique paraissant très difficilement surmontable, une soignante, L., acceptée par eux, remplit une mission de médiatrice d’abord spontanée puis organisée, qui permit en fait la poursuite du traitement par le maintien d’un certain contact, et fut d’autant plus utile que cependant le médecin référent jouait l’anti-médiateur.

Cette liste peut être interrompue mais elle n’est pas complète ; en fait il apparaît qu’une bonne partie des tâches institutionnelles est précisément de l’ordre de la médiation.

En pratique, il est bon nombre de cas et de situations où la médiation, utile voire nécessaire, doit être acceptée et même aménagée. Ce choix se justifie pour des raisons psychodynamiques déjà mentionnées. Mais il implique, ce choix, d’accepter :

— qu’il est des compromis nécessaires ;

— qu’un élément de moindre « rang » que le médecin joue dans les rouages thérapeutiques un rôle essentiel.

Il est en revanche des cas où l’intervention d’un intermédiaire doit être progressivement et parfois fermement refusée, parce que la demande qui en est ou continue d’en être faite émane d’un malade qui, bien qu’il s’en défende, est devenu capable de s’en passer, son moi ayant acquis la capacité d’atteler sa réalité psychique propre. On voit bien qu’un certain refus est parfois le meilleur, bien que le plus difficile, service que nous puissions rendre à un malade.

À bien y regarder, la médiation, dont nous avons aperçu l’importance dans le maniement des psychotiques, revient toujours à introduire un tiers dans une relation à deux qui n’apparaissait que trop difficile : une soignante est en tiers entre le malade et tel de ses objets actuellement investis, le psychothérapeute est en tiers entre le malade et le monde. Cette structure ternaire ne nous paraît aucunement contingente. N’est-elle pas à l’image de la structure ternaire de la topique et de l’Œdipe, dont auprès des psychotiques il nous faut bien assurer le relais.