Pour conclure

Lorsque le psychanalyste, désireux comme de coutume de connaître et de comprendre avant que d’agir et d’intervenir, se pose l’habituelle question de savoir qui fait quoi, à qui, comment et pourquoi, constatant que dans l’institution cette question se répète à des quantités d’exemplaires, il risque rapidement de s’épuiser devant une masse de données de prime abord intraitable. Il aurait cependant tort de se décourager, car inévitablement l’institution se constitue son régime propre, qui tend à coordonner dans un style relativement uniforme l’ensemble des relations dynamiques dont elle vit : elle se donne ce qu’il est à la mode d’appeler une structure, structure qui peut se décrire dans ses différents aspects dynamiques, économiques et topiques.

Les essais qui précèdent ont montré qu’il existe un ensemble de corrélations étroites entre une quantité de variables, qui sont en particulier : le style fondamental de la relation du psychiatre avec le malade ; son « modèle théorique originaire » ; le style fondamental de relation du psychiatre avec ses collaborateurs et les soignants ; le style fondamental de relation des soignants avec les malades ; l’organisation de l’équipe traitante ; les choix thérapeutiques préférentiels ; la conception vécue et la distribution de la responsabilité de chacun ; la qualité, la répartition et l’économie des rôles ; la nature du « filtre séméiologique » ; l’image de base du malade ; l’image de base du traitement et de ses buts, etc. Cette liste de variables corrélatives n’est pas complète, et nous ajouterons qu’elle comprend aussi : la conception de base du rapport de l’institution avec le milieu social ambiant.

À partir de cette constatation, l’examen des problèmes se simplifie, car l’on devient capable de décrire une gamme d’organisations structurales à l’intérieur de chacune desquelles « tout se tient ». Nous n’en avons évoqué que deux ou trois, volontairement choisies parmi les extrêmes, qui sont les plus caractérisées, et la gamme est certainement plus diverse, mais elle n’est pas indéfinie.

Nous avons montré que ces structures ne sont pas évidentes ; elles sont à découvrir ; leur propriété principale est d’être latentes, implicites, sous-jacentes, cachées – et pourtant souveraines. Nous avons souligné qu’elles importent beaucoup plus que les modalités apparentes, les objectifs déclarés et toutes les pétitions de principe imaginables – surtout lorsque les vérités profondes sont éloignées des réalités superficielles, auxquelles il arrive cependant que tout le monde adhère fermement dans l’institution, à l’exclusion toutefois de l’inconscient des malades, qui, lui, ne s’y trompe pas. Il faut alors fermement distinguer d’une part la vérité de l’institution et d’autre part son affiche.

Mais, comme nous l’avons relevé, la contradiction interne, dont les modalités possibles sont infiniment diverses, peut justement constituer une des lois de certaines organisations institutionnelles.

L’habitude psychanalytique de chercher la vérité cachée derrière les apparences, à travers les défenses qui vont de l’une vers les autres, a certainement poussé mon investigation dans la direction que nous venons sans doute assez maladroitement d’explorer. Il convient d’ajouter qu’une quinzaine d’années de pratique institutionnelle m’ont rendu sensible à la contradiction d’institutions qui, se disant et se croyant thérapeutiques, ne le sont en réalité guère ou pas du tout.

Le rapport complexe et dynamique entre les malades et les éléments traitants à travers la structure institutionnelle mérite une attention pénétrante et des soins constants. Son étude fait apparaître les nombreux cas où le malade est effectivement et profondément concerné par la structure institutionnelle alors qu’il ne l’est pas explicitement et délibérément ; non moins considérables sont les cas où le malade est apparemment concerné par le travail institutionnel, alors qu’en fait il ne l’est pas.

Dans l’ensemble corrélatif que nous avons indiqué, une place privilégiée doit être accordée à la position profonde du psychiatre, ou de l’équipe, qui non seulement dirige, mais de toutes les façons inspire la marche de l’institution, sa structure intime, ou, comme on dit couramment, son esprit.

Dans cette perspective le/« modèle théorique originaire », ainsi que nous avons appelé le schéma subconscient et simplifié de la conception que le psychiatre se donne de la personnalité normale et pathologique et du rapport interhumain, ce modèle, comme un fantasme, occupe un rôle central, car c’est de lui que dérive l’organisation même des relations intra – et extra-institutionnelles.

On peut dire que l’organisation institutionnelle atteint sa pleine cohésion à partir du moment où elle s’est rendue en tous ses aspects conforme au modèle théorique originaire.

Devant les organisations institutionnelles comme devant les comportements individuels (y compris les nôtres) la question fondamentale à nos yeux est donc de savoir quelle est l’image d’autrui, de soi et du rapport de soi à autrui qui s’y exprime, s’y cache et s’y manifeste.

Bien des institutions seraient sans doute surprises de découvrir le modèle théorique originaire dont elles s’inspirent à leur insu – et parfois aussi de découvrir qu’elles en suivent simultanément plusieurs, qui sont réciproquement contradictoires (soit parce que leurs leaders n’ont pas tous le même modèle, soit parce que le modèle n’a pas pénétré partout dans l’institution, soit enfin parce qu’un modèle, de caractère partiel, en appelle un autre, opposé, qui lui fait contrepoids par formation réactionnelle, ou plus primitivement par projection).

Que le modèle originaire exprime et inspire le style relationnel est une évidence ; que ce style relationnel de base entraîne des modalités bien déterminées d’organisation institutionnelle est également évident. Qu’il commande la façon même dont les malades sont perçus n’est pas moins évident.

Dans l’appréhension des êtres et des phénomènes que nous approchons, nous manquons rarement d’effectuer une pré-sélection subconsciente : apercevant mieux ce que nous sommes prêts à comprendre ou à utiliser, nous laissons passer ce que nous ignorons, ou voulons ignorer, ou ce qui à nos yeux ne nous servira pas.

Les lignes directrices de cette pré-sélection constituent ce que nous avons dénommé le filtre ou la grille séméiologique, laquelle se définit par des préférences et par des exclusions, par son ampleur et par sa souplesse ; ce filtre détermine ce que dans l’ensemble institutionnel on est généralement disposé à connaître des malades. Il concourt donc à renforcer ce que l’on est prêt à faire avec eux.

L’intérêt, à nos yeux, des notions ainsi dégagées, c’est justement qu’elles exercent une influence profonde sur le maniement des malades et sur les malades eux-mêmes. Cette influence n’est pas seulement profonde, elle est en réalité la plus décisive qui soit dans les milieux institutionnels (tout comme elle l’est au niveau des relations inter-individuelles).

L’influence exercée sur les malades par les perspectives de base de l’institution a maintes fois été relevée dans cet ouvrage. Notre observation est que flmstitution fonctionne comme un amplificateur des options fondamentales' qui la régissent, f

Certes, lorsque nous observons que la grave restriction que la psychose impose le plus souvent au registre de l’activité mentale et relationnelle se trouve dans certains contextes institutionnels renforcée et invétérée moins encore par les neuroleptiques eux-mêmes que par les effets insidieux, massifs, confluents et divers du « système neuroleptique » ; lorsque nous constatons qu’en acceptant de présenter aux malades des modèles et des incitations qui sont intrinsèquement contradictoires l’institution aggrave la condition des psychosés nombreux que ravage une profonde division intérieure ; dans ces cas, dans bien d’autres que nous avons eu l’occasion d’évoquer et dans d’autres encore qui restent à décrire, nous apercevons peut-être le plus clairement comment l’institution arrive à nuire ou manque sa mission. Cependant ses possibles effets salutaires ne sont pas à nier. Mais il est généralement vrai que la pathologie est plus facile à connaître que la thérapeutique, dont elle éclaire la connaissance et par conséquent la technique. Il est également vrai que nos malades, si nous savons

les écouter et les voir, tout en nous apprenant beaucoup sur eux et quelquefois sur nous-mêmes, nous apprennent beaucoup sur nos institutions.

En cherchant à comprendre ce qui se passe par-dessous les apparences dans l’intimité souvent cachée des organismes institutionnels, nous avons retrouvé, dans toute la puissance que lui confèrent à la fois la dimension collective et la gravité des processus psychotiques, la vérité chère à S. Nacht que, plus que ce que l’on dit et même ce que l’on fait, compte ce que l’on est.