Additif : 1969-1972 (P.C.R)

Depuis le temps où fut arrêtée la revue bibliographique de la première édition de cet ouvrage, trois années se sont écoulées, trois années de publications et de travaux dont nous essaierons de présenter le bilan. Plutôt que de reprendre les chapitres de notre présentation bibliographique, nous tâcherons de dégager les courants principaux des travaux publiés.

Présentons pour commencer les rencontres, les unes en congrès ou colloques, et d’autres dans des revues.

1. Les rencontres

1969 (novembre) : Premier Colloque franco-canadien à Montréal (Doucet et Laurin) sur La Problématique de la Psychose. Des points de vue divers y sont présentés de divers pays, et l’on voit se confronter et se comj.' 'ter le point de vue psychanalytique pur (Rosenfeld, Green), le point de vue transactionnel (Wat-zlawick), celui de la thérapie familiale (Ackermann), et le point de vue socio-psychiatrique (Lehmann), ou encore l’articulation réciproque des psychothérapies et des soins institutionnels dans le traitement des différentes psychoses de l’adulte (Racamier) – pour ne faire état que des contributions consacrées à la Psychiatrie de l’adulte.

1970 : VIIIe Congrès international de Psychothérapie de Groupe (Milan). Une session est consacrée à l’étude des modifications dans les institutions psychiatriques au regard de la Psychothérapie, sous la présidence de Main (rapports de Racamier et de Winckler).

1971 (été) : 4e Symposium sur la Psychothérapie de la Schizophrénie (Muller et Benedetti, Alanen) à Turku (Finlande), centré sur la dynamique et la thérapie familiales.

1971 (Paris) : Colloque de l’Évolution Psychiatrique (R. Diat-rine et Green) sur les Psychiatres et Psychotiques Aujourd’hui. Y sont présentés le point de vue des Psychiatres – puisqu’il en

reste (Daumezon, Mignot, Trillat), le point de vue des jeunes psychiatres (G. Diatkine et A. Pouzner) et le point de vue des psychanalystes, animant eux-mêmes une institution de soins (Racamier) ou y travaillant dans une fonction de psychanalyste (J. Kestemberg). Ce Colloque aura une suite (non publiée) consacrée à des aspects cliniques et techniques plus précis.

1971 (juin) : Séminaire à Milan sur la Sociothérapie institutionnelle (D. Napolitani : contributions de T. Main, Resznick, Tosquelles, Napolitani, Racamier, etc.).

1972 (février, Paris) : deuxième Colloque franco-canadien, consacré au Traitement au long cours des états psychotiques (Lebovici, Paumelle, C. Chiland). Parmi des contributions denses et diverses, certaines sont consacrées au traitement psychanalytique (Rosenfeld), à PAnti-Psychiatrie (critique par Green), à l’expérience institutionnelle psychothérapique (Racamier et Carretier, Hochmann et Guyotat) et à la problématique institutionnelle (Table ronde : Laberge et Racamier).

À ces rencontres s’ajoutent la (69e) session du Congrès des Psychiatres et Neurologues de langue française, consacrée en 1971 à Caen aux Thérapies institutionnelles (rapport de Chai-gneau et coll.), et bien d’autres rencontres dont je n’ai pas eu connaissance.

S’ajoutent surtout des confrontations organisées au plan de la publication :

1970 : deux numéros de V Information Psychiatrique sont consacrés sous la direction de Mises à : Psychanalyse et Institutions. Sur un thème qui est celui de cet ouvrage s’expriment à cette occasion nombre de praticiens français, tels que : Chaigneau, Dreyfuss, Geahchan, Mises, Paumelle, Racamier, Raclot, Rappard.

1970 : un numéro de la revue Interprétation porte sur le même sujet et réunit des contributions de : Azoulay, Bequart, Bigras, Bosse, Cournut, Frecourt, Geahchan, Israël.

1971-72 : un numéro de La Nef, puis un numéro de L Évolution Psychiatrique présentent et discutent le problème de l’anti-psychiatrie, qui avait été précédemment en France introduit par Ff.dida (1968) et popularisé par M. Mannoni (1970).

2. Crise de la psychiatrie

Ce que ces rencontres ont quelquefois montré, ce que mieux encore montrent d’autres publications, ce qui ressort enfin des actes et des mouvements d’opinion, c’est un fait important auquel nous assistons de nos jours : l’état de crise que traverse aujourd’hui la Psychiatrie. Tous l’éprouvent, et certains le disent (cf. Angelergues, 1972 ; Racamier, 1970, 71, 72). Cette crise diffuse et collective n’est pas sans ressemblance avec la crise d’adolescence, qui, elle, est un processus à la fois individuel et collectif (Racamier, 1973). Les modèles, les techniques, les idéaux mêmes de la psychiatrie sont remis en question d’une façon parfois radicale. Pour comprendre les manières diverses dont cette crise est abordée, il est nécessaire d’en comprendre la nature, elle aussi analogue sous bien des points de vue à celle de la crise d’adolescence.

Les modèles anciens, modèles de classification et de pratique psychiatriques, ont été dévalués ; la nosologie classique et l’ancien asile

sont repoussés de partout. Il est vrai qu’ils ont fait faillite. Mais il est vrai aussi que, dévalués pour beaucoup, attaqués au canon par certains, bon gré mal gré ils restent debout comme des murs, les murs mêmes de l’Asile (cf. Gentis, 1970).

De nouveaux modèles cependant s’organisent peu à peu et certains sont lancés comme des fusées, dont on ne peut s’attendre à ce qu’ils aient d’emblée la dureté des modèles anciens, d’autant que justement ils se veulent souples et novateurs. Trois principaux modèles se trouvent désormais en présence :

— le modèle d’inspiration psychanalytique ;

— le modèle sectoriel ;

— le modèle anti-psychiatrique.

(Il est remarquable que je place à part de ce triptyque le modèle neuroleptique, dont l’introduction d’abord fortuite fête cette année son vingtième anniversaire, et qui, de tous les modèles anciens ou nouveaux, est incontestablement le plus simple et le plus facilement opérationnel.)

Ces modèles sont modèles tout à la fois de conception, de perception et d’action. Entre eux l’on voit s’établir des rapports passagers ou durables de proximité, d’association ou d’antagonisme, sur lequels nous reviendrons.

Cette crise de la Psychiatrie, crise marquée par le refus des anciens modèles, qui ne laissent pas cependant de rester en place, par l’instauration de modèles nouveaux éphémères ou durables, et enfin par une interrogation inquiète, abstraite ou véhémente sur sa propre identité, cette crise n’est pas semblablement abordée par ceux qui entrent tout juste en psychiatrie ou par ceux qui l’ont déjà longuement pratiquée. Les psychiatres de formation psychanalytique se sont pour beaucoup rangés parmi ceux qui, pour avoir parfois contribué à ébranler les modèles anciens, travaillent à la rénovation de la psychiatrie plutôt qu’à sa négation.

Il arrive à tous les modèles de subir une schématisation décharnante. On abandonne la pulpe en ne conservant que l’écorce. C’est ainsi que, vidé de contenu, le modèle psychanalytique se réduit à une phraséologie, le modèle sectoriel à du découpage administratif, et le modèle anti-psychiatrique à de la protestation idéologique. L’étude de ces avatars fâcheux n’apporterait rien de plus qu’une contribution à l’étude des processus de détérioration des modèles.

Notre intérêt ne s’attache ici qu’à l’évolution pendant ces dernières années du modèle psychanalytique, dans ses aspects conceptuels et techniques, et dans ses rapports avec les autres modèles.

3. La psychanalyse, le problème du secteur, et l’anti-psychiatrie

Que les options issues de la psychanalyse ne puissent nullement se caricaturer, c’est ce que montre le problème nosographique. On

doit accorder autant de mérite aux recherches de Green (1969) en vue de construire une nosologie psychanalytique, qu’aux critiques portées par Szasz (1960) et par Kubie (1971) au nosographisme étroitement conçu. C’est un modèle opérationnel que celui du secteur. Il se situe donc explicitement sur un autre plan que le modèle psychanalytique. Dans ses travaux, Paumelle a continué attentivement de montrer que les deux modèles s’accordent et se complètent mutuellement dans le champ psychiatrique ; la psychanalyse, malaisément applicable au traitement des psychotiques, trouve des bases opérationnelles dans les principes de la psychiatrie de secteur tels que la continuité des soins et le travail en équipe ; en revanche la réflexion psychanalytique féconde la psychiatrie de secteur et la garde d’un schématisme réducteur (Paumelle, 1970). Les mêmes préoccupations animent les travaux de Bequart (1970), Azoulay (1970), ainsi que de Chaigneau et coll. (1971).

C’est au nom d’une perspective psychanalytique (inspirée par Lacan) que M. Mannoni (1970), au contraire, vitupère « le secteur ». dont elle tient pour accompli qu’il piège le malade mental dans un quadrillage policier officialisant la forclusion de son désir de Sujet, forclusion qu’instaure et perpétue le besoin de sa mère, et en quoi consiste l’essence de la psychose et du rôle de fou. Les craintes de cet auteur sont épidermiques au point qu’il lui a suffi de connaître les noms des rédacteurs du présent ouvrage pour disqualifier leurs travaux sans les connaître. (Procédé intéressant, puisqu’il est celui-là même dont Mme Mannoni déplore avec pertinence qu’on use trop souvent envers les « fous »…). Il n’empêche que les critiques de cet auteur s’appliquent avec justesse à une conception purement administrative et formelle de la pratique de la psychiatrie de secteur.

Quant au modèle anti-psychiatrique, si, dans la première édition, il n’a été qu’effleuré, c’est qu’il commençait à peine à se diffuser, bien que les travaux qui s’en réclament soient pour la plupart antérieurs. Je dois à la vérité d’ajouter que la lecture des premiers de ces travaux désormais célèbres ne m’avait pas illuminé (cf. Racamier, 1963). On sait que le mouvement anti-psychiatrique est multiple et complexe. On y a distingué schématiquement (Racamier, 1971) :

— une doctrine, qu’ont élaborée en particulier Laing (1964, 1967) et Cooper (1967), à partir de l’observation clinique individuelle et familiale, de la réflexion existentielle et de la pratique psychothérapique institutionnelle ;

— un réflexe plus élémentaire d’anti-psychiatrisme, dirigé non sans motifs contre les aberrations ou les horreurs du système asilaire (cf. Basaglia, 1970 ; Gentis, 1970) ; il est d’ailleurs remarquable que les psychiatres des hôpitaux dénoncent avec véhémence les systèmes asilaires qu’ils connaissent bien, mais que le processus correspondant ne s’est jamais observé du côté de la psychiatrie universitaire ;

— une idéologie politico-psychiatrique (ou politichiatrique), où les données psychiatriques et les données politiques sont non pas seulement corrélées, mais littéralement confondues.

Ces deux derniers courants répudient la démarche psychanalytique, mais le premier s’en réclame (et il s’en réclame vigoureusement chez Mannoni, qui confond volontiers la genèse avec la cause, la manifeste avec le latent, et le sens avec l’économie). On a pu montrer toutefois que si Laing et Cooper sont partis d’observations psychodynamiques pertinentes, ils se sont pour finir complètement séparés du point de vue psychanalytique (Racamier, 1971 ; Green, 1972).

La démarche des anti-psychiatres anglais est correctement partie du point de vue dynamique, mais elle a négligé le point de vue économique et le point de vue topique. En particulier, elle a oublié que les maladies mentales se conçoivent en termes de fonctionnement d’un appareil psychique, elle a oublié du même coup que le fait central de toute la psychopathologie est constitué par la souffrance psychique, c’est-à-dire par l’anxiété psychotique.

De ce double oubli résulte à nos yeux un déséquilibre conceptuel qui n’est évidemment pas sans conséquences pragmatiques, si toutefois l’anti-psychiatrie est adoptée comme une doctrine cohérente, et non pas seulement comme un réflexe diffus de rejet du savoir, de la recherche et peut-être même du travail.

4. Le psychanalyste et le champ psychiatrique institutionnel

Le Psychanalyste sans Divan, c’est le psychanalyste aux prises avec l’institution psychiatrique, c’est-à-dire avec le problème théorique et pratique du soin des malades mentaux dans des organismes adéquats.

Les travaux récents ont confirmé qu’au regard de ces organismes le psychanalyste a plusieurs positions possibles.

1. Il juge et critique, du dehors, les non-sens institutionnels. C’est une position qu’on trouve chez Mannoni et, dans une optique différente, chez Cournut, Frecourt, Israël. On a déjà vu qu’ici le psychanalyste complète une critique amorcée depuis longtemps par les psychiatres.

2. Il utilise pour ses patients en traitement psychanalytique des institutions convenables sans se mêler de leur fonctionnement : position explicitée par Rosenfeld (1972).

3. Il pratique des traitements psychanalytiques ou psychodramatiques chez des patients hospitalisés, et il s’occupe de l’interrelation de ces cures avec la vie institutionnelle, sur laquelle il exerce une influence formatrice et compréhensive que J. Kestemberg (1972) a très heureusement étudiée.

4. Il intervient à la fois comme thérapeute individuel et comme médiateur auprès de l’institution, dont il devient le psychanalyste-conseil ; cette position a bien été mise en valeur par Geahchan (1970).

5. Il s’occupe du fonctionnement, de la transformation, voire de la création d’un organisme institutionnel. De cet organisme même il

devient à la fois l’observateur et l’animateur. Il ne semble pas que cette position soit la plus commode, et l’on a pu observer (Chai-gneau et coll., 1971) que non seulement les points de vue sont très divers entre eux, mais aussi qu’ils peuvent évoluer chez les mêmes praticiens en fonction de leur expérience.

On ne peut que redire aujourd’hui ce qui a été souvent souligné dans cet ouvrage : la psychanalyse appliquée n’est pas facile. Appliquée à l’Art, par exemple, elle court au pire le risque du ridicule, que le plus souvent elle a su éviter. Mais appliquée à l’exercice psychiatrique institutionnel, elle ne peut errer sans conséquences. Nous nous trouvons à cet égard dans une confusion semblable à celle qui aurait pu marquer la première époque de la pratique psychanalytique, si Freud n’avait pas été là pour diriger le navire (l).

5. Nouvelles observations psychodynamiques sur les phénomènes institutionnels

On a souligné dans cet ouvrage que le propre de la pathologie psychotique est de s’inscrire activement dans le milieu institutionnel comme dans l’entourage familial. Les phénomènes qui en résultent sont l’objet de plusieurs travaux récents, qui bien évidemment ne laissent pas de côté les incidences thérapeutiques. C’est ainsi qu’on a étudié le rôle des mécanismes collectifs d’identification projective dans les organismes de soins, la dynamique des rôles au sein des institutions psychiatriques, les effets de la pression du narcissisme, les signes et les effets de « l’addiction hospitalière », les effets, chez les schizophrènes, de l’hospitalisation chronique, et de la déshospitalisa-tion, et la dynamique du processus de séparation.

a) Des mécanismes complexes et croisés d’identification projective organisent et tendent à figer les rôles respectifs dans les relations institutionnelles. Il est rare que le « receveur » d’une identification projective y soit insensible et n’en devienne pas le réceptacle captif ; c’est ainsi que telle infirmière se plaignait avec acrimonie d’être considérée comme acrimonieuse. L’auteur ne pense pas que les règles formalistes de fonctionnement des groupes de travail résolvent les angoisses nées des mécanismes d’identification projective (Main, 1970).

b) Si l’on réfléchit que dans beaucoup d’hôpitaux les malades sont présents bien plus longtemps que les professionnels, on se demande si ceux-ci sont les responsables, qu’ils croient être, des premiers, ou leurs hôtes. La non-reconnaissance par les patients de leurs besoins de dépendance les pousse à s’organiser vis-à-vis des professionnels dans des positions soumises ou persécutées, et en tous cas infantiles. Les médecins et les soignants trouvent à

(') Parmi ceux qui tâchent de naviguer entre les écueils de toute pratique institutionnelle, citons : Abroms (1969), Béquart (1970), Chaigneau (1968), Dreyfuss (1970), Hochmann (1971), Martin (1962), Napolitani (1970), Oury (1972), Raca-mier (1970, 71, 72), Raclot (1970), Rappard (1970), Safirstein (1967), Silverberg et Al. (1964).

leur tour les justifications rationalisées de leurs positions protectrices (Rosenberg, 1970).

c) On a décrit la « toxicomanie hospitalière » chez les sujets qui entreprennent assez tôt de se faire hospitaliser à répétition en passant souvent par le biais d’une urgence ou d’une hospitalisation médico-chirurgicale ; on connaît le cas d’un sujet qui en 23 ans avait « fait » 120 hôpitaux : un record. Ces sujets, qui en même temps désavouent leur désarroi psychique, sont étiquetés psychopathes, et la nature de leur psychopathologie est méconnue (Baker, 1962). Dans une optique transactionnelle plutôt que psychanalytique, on a cherché à remplacer cette notion nosologique par celle d’un nexus sociopathique – et de même pour toute forme de psychopathologie (Hochmann, 1970). Mais par ailleurs on peut craindre que cette manière d’adopter les observations des chercheurs de Palo Alto n’aboutisse à diluer toute notion clinique dans un halo d’inconsistance (Angelergues, 1972).

hc d) Je n’ai pas été seul en 1957 à supposer que la « détérioration »

des schizophrènes est conjointement le fait de leurs processus psychotiques et de l’isolement asilaire. Cette hypothèse semble renforcée par des recherches statistiques d’où il ressort que l’état psychique des malades s’améliore avec l’âgé mais s’aggrave à proportion de la durée d’hospitalisation (Honigfeld et Gillis, a 1967) (51).

e) Il est frappant que certains malades étiquetés schizophrènes’ imprévisiblement s’améliorent en changeant d’institution. Tout se passe comme si l’hôpital se montrait narcissiquement trop exigeant, reproduisant ainsi l’exigence narcissique dont le malade fut l’objet dans son enfance de la part de sa mère (Vanderpol et Stanton, 1966).

Dans le même sens on a remarqué que certains malades s’améliorent du moment que la pression exercée par la psychothérapie individuelle diminue (Safirstein, 1971).

J’ai pour ma part souligné que la séparation d’avec le milieu institutionnel doit être considérée non comme un résultat mais comme une partie intégrante du processus thérapeutique (Raca-mier, 1969 ; R. et Carretier, 1972).

Autre séparation : celle qu’instaure d’avec le milieu habituel la prise en charge hospitalière ; mais cette séparation est à considérer non comme un événement unique mais comme un processus en plusieurs étapes, qui provoque deuil et anxiété, et peut entraîner, s’il n’est pas élaboré, la panique explosive ou la fermeture autistique (Albert et Gallaguer, 1966).

Pour ces motifs la séparation est parfois brutale, et la dynamique propre des urgences psychiatriques a été étudiée attentivement par G. Diatkine (1970).

6. Propositions techniques et thérapeutiques

Les travaux dans ce domaine, quand ils ne se limitent pas à des pétitions de principe, à des postulats idéologiques, à des protestations d’impuissance ou à des réjections véhémentes, portent sur quelques points que l’on peut systématiser comme suit.

a) Conception générale des soins.

Définir la thérapie de milieu (Abroms, 1969), l’aide (Main, 1957), la psychothérapie institutionnelle, rien de plus malaisé.

Je me suis efforcé de clarifier la question en distinguant Soin et Traitements, et en précisant ce qu’on peut entendre par le soin institutionnel des psychotiques (Racamier, 1970). À d’autres auteurs (cf. Chaigneau, 1971) ce souci de clarification semble (à tort, me semble-t-il) restituer une hiérarchie de valeurs que je suis bien d’accord avec J. Kestemberg pour abandonner ; on peut bien admettre une souple hiérarchie de rôles sans pour autant adopter une hiérarchie des actions. En revanche on doit insister sur la hiérarchie des conceptions : c’est la plus importante.

D’autres se sont occupés de préciser les méthodes communautaires (Dessuant, 1969 ; voir aussi un opuscule de Bleandonu, 1970) ; il est plus difficile d’en préciser les mécanismes intimes (cf. Napoli-tani, 1970).

11 faut reconnaître ici que règne la plus grande variété ; certains admettent des organisations souples mais structurées (Bettelheim, 1967 ; Racamier et Carretier, 1972), d’autres préconisent au contraire un extrême laxisme (Cooper, 1967 ; malheureusement les communautés anti-psychiatriques ne semblent pas avoir duré ; ainsi, de toutes les entreprises trop idéalistes) ; d’autres enfin tentent de dessiner une organisation fluctuante (Oury, 1972) qui va jusqu’à une « psychanalyse générale » (Rappard, 1970) – dont on peut se demander ce qu’elle veut dire. Rares sont ceux qui ont la sagesse d’assigner à l’hôpital des tâches et fonctions bien définies (J. Kestemberg, 1971).

b) Le Soin et la Psychothérapie analytique.

On n’a pas terminé d’étudier pragmatiquement l’interrelation opérationnelle du soin institutionnel et de la psychothérapie proprement dite d’inspiration analytique, pour autant qu’on admette (avec raison) de les distinguer. Il a été confirmé (J. Kestemberg, 1971) qu’un psychanalyste travaillant seul avec un ou quelques malades « pris en charge » par une institution reste d’une action négligeable, et que le psychothérapeute qui traite un psychotique hospitalisé comme s’il s’agissait d’un névrosé et en négligeant le fait que le malade est hospitalisé, se conduit de façon peu réaliste ; je dirai plus : il opère un pur et simple déni de réalité.

Afin, semble-t-il, de couper court à certaines prétentions mégalo-maniaques, on a même pu affirmer qu’il n’existe pas d’institutions psychanalytiques (R., 1971).

Suivant leurs pratiques et leurs inclinations les auteurs admettent que la psychothérapie analytique et le soin sont :

— des domaines mélangés ;

des domaines distincts et séparés (Raclot, 1970) ;

— des domaines distincts et fortement corrélatifs (Silverberg, Rabiner et Gralnick, 1964 ; Racamier, 1969, 1972 ; Safirstein, 1971).

On a montré la coexistence fréquente du transfert individuel et du « transfert institutionnel » (Safirstein). Le groupe institutionnel médiatise une relation qui, individuelle, serait intolérable. Des camarades, des choses, des lieux, des animaux peuvent être objets d’attachements importants. Aussi en vient-on à modérer la survalorisation habituelle de la psychothérapie analytique des psychotiques.

c) Divers problèmes spécifiques.

Les données en jeu dans les « machines » institutionnelles sont si nombreuses et si complexes que l’on n’en finirait pas d’étudier leurs divers aspects fonctionnels.

Les travaux sont encore rares qui tiennent compte de la diversité des organisations psychotiques au regard de la dynamique institutionnelle (Chaigneau, 1968 ; R., 1969).

Il reste beaucoup à dire sur la problématique de la prise et de l’administration médicamenteuse (cf. Sabourin, 1970 ; Guyotat, 1970).

On a rarement étudié la position spécifique de certains professionnels (exemple : l’interne ; cf. Dubuis et al., 1969) ; et je n’ai guère trouvé d’études qui mentionnent la difficulté du travail des soignants dans une perspective dynamique (Hay et Al., 1972).

Et c’est sur cette impression de suspens que nous terminerons cette revue certainement incomplète : pour ceux qui le veulent bien, beaucoup de travail reste à faire.