I. L’apport de la théorie psychanalytique à la compréhension des maladies mentales et, éventuellement, à l’organisation d’institutions destinées a les traiter u)

R. Diatkine

À chaque étape de son œuvre, Sigmund Freud a utilisé des données provenant de l’étude des psychoses, éclairant parfois de façon décisive le résultat de la pratique analytique, qui par sa nature s’applique particulièrement aux névroses. Le concept de narcissisme est, en particulier, issu de cette confrontation, et permet de comprendre pourquoi la cure psychanalytique, dans sa fprme habituelle, ne peut pas s’appliquer aux malades psychotiques, pas plus qu’à un certain-nombre de patients dont les défenses de caractère sont trop intensément investies, au point que leur mobilisation est soit impossible, soit susceptible de provoquer une réaction dépressive dangereuse. Il en est résulté que, pour certains psychanalystes, la pratique de leur art doit être idéalement réservée à ceux dont la structure névrotique est suffisamment efficace pour qu’ils puissent choisir en toute liberté l’expérience analytique, le psychanalyste pouvant ainsi garder l’attitude pure de celui qui n’apporte au patient que sa neutralité bienveillante et sa coopération dans l’élaboration interprétative ; poussée jusqu’au bout, cette attitude revient à éliminer tout autant le concept de « maladie » que celui de « thérapeutique ».

D’autres pensent, au contraire, que la théorie psychanalytique des névroses et des psychoses constitue une théorie générale de la psychiatrie, et que de nombreux développements sont encore possibles et nécessaires, autant pour le progrès de la psychiatrie que pour celui de la psychanalyse, une fois reconnu le principe selon lequel toute réflexion théorique peut devenir spéculation inutile si elle est séparée de la pratique psychiatrique et psychanalytique.

Il est. certes malaisé d’être à la fois psychiatre et psychanalyste. 1

De nombreux obstacles s’y opposent, dans la structure des Institutions tout autant que dans le psychisme des individus.

Les nécessités d’une formation rigoureuse écartent beaucoup de psychanalystes des carrières psychiatriques officielles. Quelques-uns de nos Collègues démontrent, il est vrai, que cette incompatibilité n’est pas sans exceptions. Au-delà de cette contingence, des déviations, indiscutablement liées à un approfondissement insuffisant de la théorie psychanalytique, constituent une véritable « maladie infantile » de la psychiatrie psychanalytique. P. Bequart dénonçait récemment (1) les « abus de langage » et les « transferts de concepts » de certains néophytes, tandis que J. Frecourt (2) montrait de façon très convaincante à quelles ambiguïtés, à quelles contradictions, à quels abus de pouvoir pouvait conduire le désir mal contrôlé d’« être psychanalyste » en exerçant les fonctions de psychiatre, si cette ambition de donner une « orientation psychanalytique » à l’institution se réduisait à valoriser l’or pur de la parole et du silence par rapport au vil plomb de l’action. Car la maladie mentale et l’assistance psychiatrique, quelque visage qu’elles empruntent, se déroulent l’une et l’autre sous le signe du passage à l’acte.

I. Le terme de « maladie mentale » est-il encore utilisable ?

Un des premiers écrits de S. Freud (« Nouvelles considérations sur les psycho-névroses de défense », 1895) souligne une importante analogie entre hystérie, obsession et délire : chacun de ces symptômes joue un rôle défensif. Plus tard, l’étude des psychotiques permit l’élaboration de concepts utilisables dans tout le domaine de la psychopathologie analytique (cf. « Le Président Schreber », 1911), tandis que l’étude des rêves et des fantasmes inconscients conduisit à une compréhension du délire telle que le plus étrange des déments précoces, nouvellement dénommés schizophrènes, ne pouvait plus être ressenti comme totalement étranger. Bien que les différences structurales soient de mieux en mieux connues, allant bien au-delà de la simple description de la clinique classique, les oppositions entre psychotiques et névrosés ont paru s’effacer tout autant que la délimitation entre névrosés et sujets réputés normaux. Cette tendance était renforcée par l’expérience de la cure psychanalytique, qui dans sa démarche tactique exclut tout présupposé nosologique, l’analyste devant être à chaque moment capable d’apprécier la situation transférentielle et contre-transférentielle d’un point de vue métapsychologique (c’est-à-dire, topique, dynamique et économique) sans risquer une erreur d’appréciation liée à un jugement antérieur à l’expérience de la cure. Cependant, la recherche de « bonnes indications » de la

(*) P. Bequart, Psychanalyse, psychiatrie, institutions. Perspectives Psychiatriques, n° 16, 2' trimestre 1967, pp. 13-25.

(*) J. Frecourt, La Psychanalyse dans l’institution. Perspectives Psychiatriques, n° 17, 3e trimestre 1967, pp. 9-14.

cure classique introduit une nouvelle dimension nosologique. De nouvelles classifications sont obligatoirement utilisées, en fonction de concepts théoriques élaborés à partir de cette pratique même qui rend toute nosologie suspecte. Il y a là une contradiction dont on ne peut nier l’existence ; ces effets s’observent dans toute discussion sur la clinique psychanalytique, dans les réactions provoquées par les remarquables travaux cliniques de Maurice Bouvet, ainsi que, récemment, au cours d’une séance de la société psychanalytique de Paris, après un courageux essai nosologique resté inédit d’André Green.

Tout nouveau système permettant de comprendre les différences évolutives des malades risque de provoquer la même réprobation que les anciennes nosologies, chaque démarche de classification comportant en fait un danger qu’il ne faut pas traiter légèrement.

En aucune façon, psychiatre ou psychanalyste ne doit être celui qui sépare l’ivraie du bon grain. Et, c’est un risque que l’on court toujours quand il s’agit de diviser de futurs patients en fonction des indications de n’importe quelle thérapeutique, qu’elle soit psychologique, chimique ou chirurgicale, individuelle, de groupe ou institutionnelle.

La conscience de ce risque ne saurait conduire à la démission, qui serait inévitable si l’on ne voyait dans la pratique psychiatrique que ce qu’y a trouvé « de Pinel à Freud », Michel Foucault : « une certaine tactique morale, contemporaine de la fin du xvme siècle, conservée dans les rites de la vie asilaire et recouverte par les mythes du positivisme » (l). Pour ce même philosophe, « l’objectivité dans la connaissance et la pratique psychiatrique… est dès l’origine une chosification d’ordre magique, qui n’a pu s’accomplir qu’avec la complicité du malade lui-même, et à partir d’une pratique morale transparente et claire au départ, mais peu à peu oubliée à mesure que le positivisme imposait ses mythes de d’objectivité scientifique » (ibid.). Et Freud «… a bien délivré le malade de cette existence asilaire dans laquelle l’avaient aliéné ses « libérateurs » ; mais il ne l’a pas délivré de ce qu’il y avait d’essentiel dans cette existence ; il en a regroupé les pouvoirs, les a tendus au maximum en les nouant entre les mains du médecin ; il a créé la situation psychanalytique où, par un court-circuit génial, l’aliénation devient désaliénante, parce que dans le médecin, elle devient sujet » (ibid.).

Ainsi, par une série de glissements successifs, la clinique psychanalytique, fondée précisément sur l’étude de la relation transférentielle, est suspectée d’être l’aliénation elle-même, suspicion, il est vrai, atténuée par l’ambiguïté de la dernière phrase citée. Notre intention n’est pas de discuter des conceptions de Michel Foucault sur la relation psychanalytique, mais de souligner que devant les immenses difficultés rencontrées dans le traitement des maladies mentales, le 2 psychiatre doit sans cesse éviter deux tendances qui sont aussi destructrices l’une que l’autre : un empirisme « libérateur », qui nierait toute étude scientifique de la « folie », sous le prétexte « d’entendre les voix de la déraison », ou une rigueur classificatoire justifiant à l’avance tous les échecs, tous les renoncements, et se bornant à décrire comment l’aliéné est aliéné.

Si les principes moraux des psychiatres de la fin du xvme siècle et du début du xixe ont disparu des écrits de la plupart des auteurs contemporains, ce n’est pas uniquement parce que les doctrines médicales les ont remplacés dans leur rôle aliénant. C’est qu’ils ont eu des effets contradictoires qui ont profondément modifié l’abord médical de la maladie mentale. Certes, les bouleversements successifs de la psychiatrie n’ont pas entièrement fait disparaître toute trace de l’idéologie primitive, et ce d’autant plus que certains malades sont réellement plus difficiles à supporter que d’autres, et sont ressentis comme « mauvais » par ceux qui doivent s’en occuper. Tant qu’on n’a pas renoncé à l’ambition de soigner, on risque toujours d’en vouloir à ceux qui ne se laissent pas guérir. La connaissance des mobiles inconscients qui animent ceux qui soignent, permet à ceux-ci de ne pas être dupes de leurs réactions, mais ne les supprime pas totalement. Les réactions négatives secondaires sont souvent particulièrement redoutables chez ceux qui se lancent impulsivement dans une aventure thérapeutique sans une étude correcte de l’équilibre dynamique et économique de leur patient, et sans avoir défini des buts stratégiques et une tactique correspondant aux moyens réels dont ils disposent. Parfois la tactique thérapeutique devient une fin en soi, le « bon malade » est celui qui s’y prête, qui vient à ses séances, qui participe aux réunions, qui va aux ateliers : s’il ne guérit pas, son adhésion, même momentanée, aux moyens proposés, suffit à justifier l’institution.

Le besoin d’auto-justification de ceux qui se dévouent pour qu’un établissement persiste, parce qu’il n’en existe pas d’autres, comme de ceux qui ont créé des institutions, souvent avec grand courage au milieu des pires difficultés, est infiniment respectable. Il peut constituer un inconvénient non négligeable pour le développement d’une psychiatrie scientifique.

Chaque mouvement dans le développement de la psychiatrie a apporté des connaissances nouvelles, mais chaque persévération théorique, au-delà des contradictions produites par ces mêmes connaissances, a constitué une entrave au développement de notre discipline, et de ce fait, un retour déguisé à des pratiques anciennes fort peu scientifiques.

Après les découvertes anatomo-cliniques mettant en rapport d’indiscutables lésions cérébrales, macroscopiques ou microscopiques localisées ou diffuses, avec des anomalies de fonctionnement mental, l’espoir de voir la psychiatrie se transformer en une pathologie du cerveau a longtemps animé ceux qui travaillaient dans ce domaine difficile, tandis qu’un courant mécaniciste se développait, se mani-testant par des tendances localisationnistes dépassant singulièrement le domaine des fonctions symboliques. Après quelques succès impressionnants, de grandes difficultés se révélèrent et suscitèrent un mouvement critique d’une grande portée, de la part de neurologues et de psychiatres appartenant à des Écoles diverses. Les travaux de Hughlings Jackson – dont les théories furent plus tard appliquées au domaine de la psychiatrie par Henri Ey – ceux de Von Monakov et Raoul Mourgues, l’œuvre importante de Kurt Goldstein et le développement de la Gestalttheorie, eurent tous le caractère commun de montrer comment il était illusoire d’essayer d’établir des relations causales linéaires dans la pathogénie des troubles mentaux. La critique d’un mécanisme simpliste se révélait également nécessaire dans le domaine de la pathologie générale, mais suivait d’autres cheminements.

Ces nouvelles théories n’eurent que des effets incomplets et lents sur la recherche psychiatrique. En France, les travaux des grands descripteurs du siècle passé continuèrent longtemps à servir de modèle aux cliniciens, qui accumulèrent des signes, sans se soucier de ne les voir se rattacher à aucun objet de connaissance, persuadés que le miracle de la paralysie générale se reproduirait pour les autres catégories nosologiques, tandis qu’en Allemagne, Kraepelin décrivait ses deux grandes synthèses regroupant les « psychoses endogènes », en fonction de la théorie des états terminaux. Le principe en était que seul le pronostic pouvait donner un sens à la clinique. On sait malheureusement que l’utilisation de cette nosologie allemande justifia souvent des internements prolongés grâce auxquels les pronostics d’évolution démentielle se trouvaient finalement toujours vérifiés. Cette clinique, souvent remarquable par sa précision et sa subtilité, malgré sa nostalgie des espoirs perdus, finit par n’être plus qu’une justification mystifiante de l’autorité du psychiatre, surtout quand l’examen du malade se complétait par un examen physique, où quelque élément non pertinent concernant un dysfonctionnement mineur, la diathèse ou la typologie, était finement souligné.

La nécessité de reconnaître une tumeur cérébrale à symptomatologie mentale, et d’une façon plus générale le souci de ne pas ignorer les effets psychopathologiques des affections organiques localisées au cerveau aussi bien qu’à d’autres appareils, ou diffuses, ne sauraient justifier que l’examen somatique joue un tel rôle. Mais pour éviter une division injustifiable en théorie autant qu’en pratique entre une psychiatrie « organique » et une psychiatrie « fonctionnelle », le praticien doit connaître de façon critique la portée et les limites de l’explication par l’atteinte organique, de même qu’il devrait suffisamment connaître la pathologie et la thérapeutique pour ne pas sous-estimer ou transformer en mythes l’éventuelle altération du corps do son patient

Ces difficultés méthodologiques ne permettent en rien que l’on considère toute approche scientifique en psychiatrie comme une démarche idéologique justifiant la répression sociale de « la folie ». Ce n’est certes pas par hasard que les uns utilisent un terme aussi global et aussi littéraire (« Poor Yorrick ! »), alors que les autres, qui ont la responsabilité d’autrui, font l’expérience de la diversité des patients dans leur abord, dans leur demande, dans leur souffrance, dans le jeu des améliorations et des rechutes et, loin de considérer toute classification comme une réification, pensent que parler de « folie » de façon univoque serait une dénégation de leur pratique quotidienne.

Et d’abord, qu’est-ce pour un psychiatre qu’avoir la responsabilité d’autrui ? Ce n’est que pour une part variable, signer un certificat d’internement ou de maintien, faire une expertise médico-légale, ou se livrer à toute autre activité justifiant une décision judiciaire ou administrative ; c’est, le plus souvent, après avoir reçu quelqu’un qui demande des soins, avoir accepté de les lui donner (1), parfois dans des conditions rendues particulièrement difficiles par la structure même du demandeur. Cette acceptation implique l’engagement de rendre « thérapeutique » l’institution, tout en résistant à l’illusion mégalomaniaque de toute puissance suggérée par le malade.

La plupart des patients d’un service de psychiatrie demandent à leur manière qu’on les sorte de leur état d’angoisse, de leur dépression ou de leur isolement, qu’on les empêche de retomber dans des situations qui se révèlent toujours désastreuses par rapport à leurs désirs conscients – en un mot qu’on les soigne, qu’on les protège contre certains effets de leur propre psychisme, la protection contre la répression sociale n’étant le plus souvent que secondaire, les réactions de la société se trouvant en partie déterminées par les contradictions internes du patient.

C’est là que les difficultés commencent, car cette formule pourrait laisser entendre que la psychiatrie est l’activité par laquelle la société réagit contre ceux qui ne se conforment pas à ses normes, et il ne faut pas traiter cette façon de voir à la légère : nous avons effectivement été trop souvent témoins de tels abus de pouvoir psychiatrique pour ne pas y être particulièrement sensibles. La bonne foi ne suffit pas toujours pour éviter toute collusion répressive. Ne peut-on pas considérer, à la limite, qu’un psychiatre acceptant que « l’hôpital plein-temps » demeure le centre de son dispositif thérapeutique, quelqu’amé-lioration qu’il puisse y apporter, se ferait, malgré sa bonne volonté, le complice des réactions ségrégatives de la société à l’égard du malade mental ?

Mais, s’il faut rester vigilant devant de tels risques, ce serait entrer dans une aussi grande erreur que de ne voir que la rationalisation de l’exclusion dans la psychiatrie. Ceux qui réclament, au même titre que l’arrêt de la guerre, le droit de vivre nu ou de fumer du ha-chich (Paradise now) semblent souhaiter une société maternelle totalement prévenante devant leur désir ; ils ne supportent pas plus les contradictions entre individus et société que les pédagogues

par p. 139).

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(l) N’est-ce pas là une des approches de la délimitation du pathologique proposées P G. Canguilhem ? (Le normal et le Pathologique, 2' éd. P. U. F., Paris, 1966,226 0. 1391.

chasseurs d’enfants inadaptés ou que les bonnes gens ameutant l’opinion contre les « fous dangereux ». Le conformisme et l’anticonformisme sont les deux modalités d’une même passivité quand ils deviennent une fin pour ceux qui les professent.

La conception culturaliste des maladies mentales, qui met l’accent sur le rejet du malade par la société, peut finalement aboutir à des sous-produits d’apparences fort différentes, tels que le développement excessif de thérapeutiques à visée réadaptative ou l’efflorescence de prises de positions assimilant le malade mental à tous ceux qui sont lésés par l’organisation sociale dont ils dépendent. Une autre source de confusion tient à ce que la psychiatrie et la psychanalyse abordent également les problèmes des perversions sexuelles, des toxicomanies et de la criminalité, à propos desquels les concepts de normalité et de pathologie sont difficilement utilisables avec quelque rigueur, ce qui aboutit parfois au retour, exprimé ouvertement ou plus ou moins déguisé, à un moralisme dominé par les réactions inconscientes des uns et des autres.

Ce serait méconnaître la structure des malades névrotiques ou psychotiques que de généraliser ces réserves à leur sujet. Pour les uns comme pour les autres, le symptôme est un mode de réalisation de désir certes, mais cette réalisation est tellement imparfaite que c’est le plus souvent la répression de la pulsion qui domine le compromis réalisé et secondairement investi. Directement ou indirectement, à un moment ou à un autre, la souffrance qui en découle est le seul effet qu’en connaisse le patient.

L’organisation des services psychiatriques a longtemps joué un rôle de renforcement dans la prévalence de la répression libidinale et dans les effets de la désintrication pulsionnelle. S’il arrive que l’appareil de soins cesse d’être le complice du moi et du sur-moi du patient, les effets de la répression interne n’en deviennent que plus saisissants.

Laissons les autres plaisanter sur la bonté et la souffrance humaines. Parce que nous sommes médecins, nous avons à soigner ceux qui souffrent et qui demandent notre aide et n’avons aucune honte à les considérer comme des malades, car il n’y a aucun sadisme, ni aucune volonté de puissance dans un rapport où la situation de chacun est clairement définie. La psychanalyse est bien autre chose que la révélation du sens caché du discours du patient, ne serait-ce qu’en raison des contradictions profondes de son contenu latent.

Si les anciennes nosologies ne nous servent plus guère, si continuer à les utiliser en oubliant les fondements de leur méthode est une démarche fort critiquable, ce n’est pas une raison pour nier tout savoir et tomber dans le plus naïf des empirismes.

II. Dualité des instincts et automatisme de répétition

Une source de difficultés dans l’application de la théorie psychanalytique à la compréhension des maladies mentales se situe dans l’évolution même de cette théorie, évolution soumise aux nécessités imposées par la pratique psychanalytique/ Ceux qui se contentent 'de réfléchir sur des écrits ont la chance de pouvoir choisir parmi les hypothèses et les concepts freudiens ceux qui leur paraissent les plus convenables pour leur propre idéologie. Cette facilité est refusée aux ja^ticiens4cc qui, finalement, constitue un grand avantage pour ces derniers.

La première hypothèse de Sigmund Freud fut celle du traumatisme exogène : une séduction venue de l’extérieur provoquait une excitation ne se produisant pas, créait une charge pathogène jusqu’à ce qu’elle soit abréagie.

La pratique de la psychanalyse des hystériques et sa propre autoanalyse montrèrent à Freud l’insuflisance de cette hypothèse : ce fut à travers l’analyse des rêves la découverte du complexe d’Œdipe et l’élaboration de la théorie des instincts. Le conflit fut alors considéré comme inversé par rapport aux premières hypothèses : la réalisation des désirs libidinaux du sujet étant empêchée par les contraintes éducatives, le refoulement de ses désirs constituait le noyau pathogène essentiel des névroses et des psychoses.

Cette formulation eut un grand succès à retardement : elle eut le mérite de mettre en relief l’aspect répressif de l’éducation à la fin du siècle passé, et laissa croirç qu’avec une liberté sexuelle et un libéralisme éducatif total, il deviendrait possible de faire disparaître l’aliénation mentale. Après la Première Guerre mondiale, ceux qui s’insurgeaient contre les idéologies qui avaient conduit à de si grands désastres, découvrirent les travaux de Freud, dont les premières hypothèses eurent alors le retentissement tardif que l’on sait.

Mais, à cette époque même, la pratique psychanalytique avait conduit Freud à des remaniements théoriques mettant en cause les principes mêmes de ces mouvements d’opinion.

Après l’abandon de l’hypothèse de la séduction traumatique, dans sa recherche de la contradiction fondamentale génératrice des conflits pathogènes, l’opposition entre le principe plaisir-déplaisir et son corollaire le principe de réalité (c’est-à-dire entre pulsions libidinales et pulsions du « moi »), les contradictions entre les pulsions partielles et l’inégale répression de leurs effets par le « moi » (x), avaient permis d’expliquer beaucoup de phénomènes psychopathologiques, et jeté une lumière nouvelle sur l’organisation des structures successives dans l’enfance. Il devenait déjà clair que les rapports de l’individu en évolution avec le groupe dans lequel il vivait étaient plus compliqués qu’il n’était apparu dans une première approche.

C’est en fonction du seul principe de plaisir que sont d’abord décrits les déplacements d’investissements aboutissant à la contradiction entre la libido et les instincts du « moi ».

Les moyens utilisés pour diminuer le déplaisir deviennent source 4 mineure, mais sûre, de satisfaction, au.même titre que toute activité d’appétition. Il se crée alors un jeu subtil d’investissements libidinaux et narcissiques, de contre-investissements permettant le refoulement des effets pulsionnels, qui aboutit à augmenter la transformation de l’« énergie » libidinale en « énergie » du moi. La capacité des équilibres successifs à se liquider est déterminante pour l’avenir mental du sujet, une trop grande réussite dans l’évitement du déplaisir pouvant laisser des points de fixation devenant dysharmoniques, dès que des nécessités nouvelles provoquent l’organisation d’autres structures, alors que l’échec dans cette même démarche peut entraîner une désorganisation, provoquant de profondes régressions. Étant donné l’état de dépendance de l’enfant, l’éducation, la qualité des soins maternels, les interdictions trop sévères, les stimulations pulsionnelles trop intenses, l’investissement par les parents des moyens utilisés par le « moi » de l’enfant pour différer le plaisir sont autant de facteurs dont l’effet est essentiel dans cette évolution.

Cependant, la compulsion des patients à répéter des situations de déplaisir vécues dans leur enfance restait difficile à expliquer, car de telles situations ne peuvent en aucun cas les conduire au plaisir (au niveau de leur moi), ni à la moindre satisfaction d’une pulsion partielle refoulée.

Les rêves à répétition des malades atteints de névrose traumatique paraissant contredire la théorie essentielle de l’interprétation des rêves, puisqu’ils ne peuvent être considérés comme réalisation de désir, l’analyse du jeu de son petit-fils avec la bobine confirmèrent Freud dans la nécessité de formuler un nouveau principe théorique du fonctionnement mental, et qu’au-delà du principe de plaisir, il fallait admettre l’action d’une tendance profonde à la destruction, pour rendre compte de ce qui ne pouvait pas s’expliquer par le jeu des pulsions libidinales et de leurs dérivés. Nous ne reviendrons pas ici sur toutes les discussions théoriques concernant l’« instinct de mort », mais il n’est pas inutile de souligner l’importance clinique et thérapeutique des théories de la dualité des instincts et de la désintrica-tion pulsionnelle dans la compréhension du sado-masochisme et des fantasmes inconscients, dont la connaissance est essentielle pour l’étude des psychoses.

Tandis que les théories psychanalytiques se développaient ainsi, sous le coup des dures nécessités de la clinique et de la pratique, les effets médiats des premières découvertes commencèrent à se faire sentir aussi dans les milieux psychiatriques intéressés de loin à la psychanalyse, et aussi parmi les praticiens les plus hostiles à notre discipline. Ce fut l’apparition de nombreuses méthodes nouvelles, parfois pleines d’intérêt, mais souvent mises en pratique de façon assez empirique. Il y eut les tentatives de retour à la catharsis, par les moyens d’anesthésiques ou pendant le réveil des cures de Sakel, l’exploitation de nouvelles hypothèses, dérivées de la psychanalyse, mais plus facilement acceptées parce qu’en abandonnant la plus précieuse substance, comme, par exemple, celle de la « spontanéité » de Moreno, l’utilisation de psychothérapies « non-directives » individuelle ou en groupe, tandis que se répandait l’espoir de voir les effets de la dynamique de groupe dégager une énergie bénéfique réprimée par les contraintes de la vie sociale. Des méthodes analogues furent proposées en pédagogie. La recherche de l’expression libre restait le dénominateur commun de beaucoup de ces méthodes, dont les effets bénéfiques ne sont pas niables. Elles secouèrent des habitudes anciennes, et permirent à beaucoup de ceux qui ne pouvaient plus se satisfaire d’idéologies périmées, de se lancer dans des expériences qui réveillèrent bien des services endormis.

Mais il arrive souvent que les projets en apparence les plus généreux n’apportent pas les résultats espérés, à cause de leur caractère empirique, et mettent dans une situation particulièrement difficile le personnel soignant qui s’y livre au prix de grands efforts. De nouvelles hypothèses de travail peuvent découler de chaque insuccès et se révéler fructueuses, à la condition que l’acquis scientifique antérieur soit intégré aux formulations nouvelles, et non pas négligé. C’est là que la pratique de la psychanalyse, et l’édifice théorique qui en découle, peuvent apporter des instruments précieux à la pratique psychiatrique, même si l’apparent pessimisme de « Malaise dans la civilisation » et de « Analyse terminée et analyse interminable », suscite moins d’enthousiasme que les premières éditions de « Trois essais », même si la nécessaire complexité de la métapsychologie freudienne rebute ceux qui cherchent des idées conformes à leurs désirs.

III. Fantasmes inconscients et investissement psychotique de l’objet

Une des conséquences les plus remarquables de la théorie de la dualité des instincts et de la topique structurale a été d’éclairer d’un jour nouveau les phases prégénitales du développement libidinal, dont l’importance avait été déjà soulignée par les travaux de S. Freud et d’ABRAHAM. Ces progrès dans les connaissances psychanalytiques mirent en lumière de façon décisive à la fois l’analogie des fantasmes prégénitaux des sujets réputés normaux et de ceux qui se trouvaient malades, qu’ils soient névrotiques ou psychotiques, et les différences dynamiques et économiques des équilibres plus ou moins stables réalisés par les uns ou par les autres. Quelles que soient les réactions des différents psychanalystes devant l’œuvre de Mélanie Klein, quelles que soient les réserves que certains fassent devant son élaboration théorique, et devant certains aspects de sa technique, il est indéniable que ses vues sur les fantasmes inconscients prégénitaux ont apporté une contribution essentielle à la clinique psychanalytique.

Ses recherches sur les premiers stades d’organisation des relations objectales, sa description des processus de projection et d’introjec-tion des objets partiels bons et mauvais, des mécanismes de scission de l’objet et des positions schizo-paranoïdes et dépressives, ont montré comment chaque être humain doit, de toute façon, élaborer ses premiers investissements s’il doit éviter que se constituent de dangereuses 1 fixations, à partir desquelles seule une issue psychotique restera possible. Même si l’on se sépare des auteurs kleiniens dans leurs formulations ou dans leur pratique, l’hypothèse de la nature psychotique des premières relations objectales doit être retenue et permet de mieux comprendre l’évolution des malades psychotiques, qu’ils soient schizophrènes ou maniaco-dépressifs. Elle permet aussi de comprendre ce qu’est ce noyau psychotique qui se révèle chez chaque patient, quelle que soit sa structure, et dont parle S. Freud dans « Analyse terminée et analyse interminable ».

Mais c’est justement à ce niveau de connaissances de la structure particulière des psychoses que les concepts psychanalytiques sont les plus difficiles à transmettre à ceux qui ne pratiquent pas la psychanalyse. Deux obstacles contradictoires se rencontrent en effet. Le premier tient à une résistance à reconnaître le rôle essentiel que jouent dans l’inconscient de chacun, les pulsions libidinales génitales, quel que soit l’impact des fantasmes prégénitaux. Une réaction défensive très fréquemment observée tend à ce que l’on isole ces derniers, en les valorisant à l’excès et en réduisant les relations objectales liées aux pulsions partielles, à un squelette algébrique. Le transfert en perd toute spécificité. La « relation » -— mot trop souvent employé par tous ceux qui s’occupent d’autrui – devient alors un nouveau « mythe » protecteur.

Le deuxième obstacle tient à l’importance des facteurs économiques dans la spécificité des structures psychotiques. Ce concept quantitatif rend compte de la résistance particulière des patients aux interprétations qui lui sont fournies au cours du traitement psychanalytique. Cette résistance est à la mesure des contre-investissements qui s’opposent à la levée du refoulement. Pour ceux qui n’ont qu’une connaissance médiate de la psychanalyse, le point de vue économique en métapsychologie peut apparaître comme une abstraction ou même comme le produit d’un scientisme contestable.

Ces difficultés réelles à trouver un langage commun, s’additionnant à tous les obstacles précédents, ne doivent cependant pas faire renoncer à étudier les psychoses à la lumière de la théorie psychanalytique, ce qui oblige non seulement à travailler avec des psychiatres et des soignants non psychanalystes, mais aussi à se mêler de l’organisation matérielle des traitements des malades mentaux.

Il faut reconnaître que ce n’est pas là une tâche aisée.

Certains caractères de la cure psychanalytique des psychoses ont, en effet, des répercussions immédiates sur la pratique psychiatrique. S. Nacht et P. C. Racamier ont présenté, en 1958, au vingtième congrès des Psychanalystes de Langues romanes, un rapport sur « La théorie psychanalytique du délire » (1) auquel nous pouvons ici nous

(1) Revue Française de Psychanalyse, t. XXII, n° 4-5, juillet-octobre 1958, pp. 417-532.

référer. Dans leur conclusion les auteurs laissent deviner au lecteur « quelle possibilité et quels horizons s’ouvrent à l’action psychanalytique dans les états délirants ». Christian Muller avait fait au même Congrès le point des diverses expériences thérapeutiques très encourageantes. Les dix années qui viennent de s’écouler ont été marquées par tant d’initiatives intéressantes qu’une certaine mise au point théorique devient indispensable, si l’on ne veut pas se perdre sous les assauts de tant de bonnes volontés.

Un passage du rapport de Nacht et de Racamier retiendra particulièrement notre attention. «… si le malade, une fois retombée la haute vague d’angoisse et de désintégration qui caractérise ces états matriciels (les expériences délirantes primaires), ne retrouve pas la possession du monde et de sa « raison », c’est parce que l’organisation préalable de sa personnalité ne le lui permet pas, et notamment ne lui permet pas de renouer des relations tolérables avec aucun objet vivant, ni avec la réalité en général. »

La formule selon laquelle le délire est un processus défensif – intuition géniale de S. Freud dès 1894 – paraît, en effet, une proposition faible, si l’on n’y voit pas que la psychose est la seule solution, le seul mode d’organisation qui reste possible pour le malade, compte tenu de son état antérieur, et des modifications qui y ont mis fin. Le médecin qui soigne les malades psychotiques se trouve apparemment dans une situation singulière, puisqu’il doit se défaire d’un vieux réflexe, à vrai dire souvent peu rationnel (comme l’a depuis longtemps montré dans un tout autre domaine K. Goldstein), qui consiste à souhaiter une « restitutio ad integrum » de son patient. L’état antérieur constituait un équilibre instable qui bien souvent ne pouvait être conservé que parce que le sujet se tenait à l’écart de situations où des réalisations de buts libidinaux auraient été possibles, laissant ouvertes les virtualités fantasmatiques d’un « plus tard » ou d’un « ailleurs », et préservant ainsi son « idéal du moi », ce qui suffisait tant bien que mal à maintenir ses investissements narcissiques.

La précocité ou l’apparition tardive des expériences délirantes primaires, la structure de la psychose, dépendent de facteurs multiples que nous ne pouvons pas étudier ici. (Le rapport de Nacht et Racamier dans son chapitre consacré à l’étiologie, donne un aperçu de l’étendue des problèmes à discuter). Mais en restant au plus près de la clinique, il faut souligner que ces facteurs sont étroitement liés à la conjonction :

a) de processus défensifs utilisés pour éviter un rapproché objectai – (pour employer une formule chère à Maurice Bouvet) – susceptible de provoquer une angoisse cataclysmique qui ne se résoudrait que par la rupture de l’équilibre processus-primaires/processus-secondaires caractérisant l’expérience délirante ;

b) et des sollicitations venues du monde extérieur. Celles-ci peuvent être le fait de l’investissement du sujet pendant son enfance par les parents, qui peuvent au contraire, par leur absence ou par leur complicité avec ces moyens défensifs, le tenir exagérément à l’abri de

toute sollicitation. Plus tard, ce sont souvent les effets de l’activité du sujet qui le mettent parfois en situation périlleuse, par une « matérialisation des fantasmes », pour reprendre une expression particulièrement heureuse de Ferenczi qui, lui, ne l’appliquait qu’aux phénomènes de conversion.

La poursuite d’un désir de réalisation narcissique destiné à compenser la blessure profonde des premières relations objectales, refoulées telles quelles, entraîne souvent une confrontation brutale et traumatisante avec les autres, et dans le même mouvement, un insupportable accroissement de la solitude. Ceci provoque un déplacement massif de l’investissement maternel sur l’humanité entière ou sur l’ensemble du monde extérieur. Ce serait une source d’erreurs tactiques que de ne pas apprécier à sa juste valeur le plaisir narcissique mégalomaniaque produit par ce type d’organisation, en dépit de la très grande souffrance qu’il comporte. Mais il est encore plus important de retrouver comment le sujet n’a pu s’engager, pendant une période où il n’apparaissait peut-être pas comme un malade mental, dans une autre voie que celle qui l’a conduit à cette situation traumatisante pour laquelle il n’était justement pas préparé.

Le malade « ne peut pas nouer des relations tolérables avec aucun objet… ». Au début de la vie l’investissement ambivalent de l’objet maternel serait lui aussi intolérable, si la tension interne n’était abaissée d’abord par le jeu des processus primaires, en fonction du prin-. cipe de plaisir, puis par celui des processus secondaires, en fonction du principe de réalité (cf. « Formulations sur les deux principes du fonctionnement mental »). Les processus primaires conduisent, par l’hallucination de l’objet et par les mécanismes d’introjection, de projection, et de scission de l’objet, à l’organisation des fantasmes inconscients et aux premiers stades du complexe d’Œdipe, bien connus maintenant grâce à l’œuvre de Mélanie Klein. Aucune des positions fantasmatiques qui en découlent, qu’elles soient dépressives ou persécutoires, ne permet de réaliser un équilibre du fait de l’investissement négatif de l’objet – que l’on rattache celui-ci à l’instinct de mort comme les auteurs kleiniens, ou que l’on considère l’investissement objectai comme nécessairement frustrant (ce qui est notre position personnelle (x), dérivée des « Formulations » de 1911). L’évolution ultérieure est délimitée par la nécessité de trouver d’autres aménagements grâce aux processus secondaires, en fonction du principe de réalité ■: une partie de l’énergie du « ça » se dérive pour créer des possibilités autres que l’alternative de la dépression et de l’angoisse.

Mais les voies sont alors multiples, entre celle qui conduit à la dépendance totale à l’égard de l’objet investi, et celle au bout de laquelle une excessive autonomie est obtenue grâce à l’évitement de tout investissement extérieur, par des contre-investissements qui absorbent toute l’énergie du « ça ». Ces deux positions extrêmes ont un effet

(') R. Diatkine, « Agressivité et fantasmes d’agression ». Rapport au X XV' Congrès des Psychanalystes de langues romanes, Milanl964, in Rev. Fr.de Psychan., XXX,

1966, n° spécial, pp. 15-134.

identique : celui de laisser une partie importante de l’appareil psychique sous l’effet des processus primaires, donc de rendre tout investissement objectai impossible sans l’insupportable angoisse décrite plus haut. Le sujet ne sort pas de la nécessité de choisir entre le renoncement ou l’horrible blessure de constater à chaque tentative que le paradis perdu se dérobe – fantasmes de narcissisme primaire – et que tout objet se révèle destructeur par le seul fait d’être investi.

Ce déséquilibre entre processus primaires et processus secondaires, entre investissements objectaux et narcissiques, ne signifie nullement suppression du désir, mais entraîne, soit le mode très particulier de refoulement propre à la psychose sous l’effet du contre-investissement délirant, soit son irruption violente dans la conscience : le désir est alors vécu comme une irréparable déchirure, comme une plaie que rien ne peut cicatriser.

Telle est la marge étroite de la vie des psychotiques, telle est aussi celle des psychothérapies qui peuvent leur être appliquées. Le langage des autres, ne mobilisant que des processus secondaires plaqués, ne peut guère leur permettre de diminution du déplaisir : les interprétations leur paraissent un faux-semblant derrière lequel se dérobe le psychothérapeute.

Beaucoup de psychiatres français, animés par la fougue de F. Tos-quelles, ont été fascinés par ce qu’ils apprenaient à connaître de la signification du discours et du comportement des malades et des soignants dans les institutions psychiatriques. Malheureusement, dire ce que l’on comprend ou ce qui vient à l’esprit ne suffit pas à provoquer l’élaboration interprétative qui permettrait le développement du processus analytique. L’interprétation du comportement est souvent ressentie comme une agression encore plus vulnérante par le psychotique que par le névrosé et entraîne plus fréquemment la répétition que la remémoration. Il n’est certes pas utile d’appeler transfert tout phénomène répétitif, même si un certain contenu latent pour le sujet paraît clair pour les autres. Bien que nous soyons en désaccord sur de nombreux points techniques et théoriques de leurs écrits, nous sommes convaincus que les travaux du groupe de « psychothérapie institutionnelle » ont eu le mérite de mettre « très concrètement en question la structure inter-relationnelle du collectif et l’organisation hospitalière elle-même » (H. Torrubia).

Mais ne pas se laisser mystifier par les instruments que la société met à sa disposition n’est pas le seul souci du psychiatre.

La préoccupation de l’évolution individuelle de chacun des patients ne doit pas passer au second plan ; elle impose parfois des obligations contradictoires avec l’intérêt de la communauté soignante. Même lorsque la proportion numérique malades-personnel soignant ou l’indigence des moyens de traitements extra-hospitaliers rendent illusoires cette ambition, pourtant bien élémentaire, l’abandonner, ne serait-ce que dans la recherche théorique, serait implicitement accepter que l’objet de la pratique et de la connaissance psychiatrique soit seulement l’institution et non pas le malade, ce qu’aucun psychiatre ni aucun soignant n’est, à notre connaissance, prêt à accepter. Aussi nous faut-il maintenant essayer de définir les buts et les moyens d’une psychothérapie des psychoses.

IV. La psychothérapie des psychoses ses buts et ses moyens

Dans le monde entier, on ne compte qu’un nombre limité de psychanalystes suffisamment expérimentés pour faire progresser de façon intéressante la technique de la cure radicale des malades psychotiques. Dans un artide^déjà S. Fromm-Reichmann (M

insistait justement sur la maîtrise indisj pensable du contre-transfert dont ces psychanalystes doivent être capables. Bien entendu, beaucoup de psychanalystes ont suivi avec plus ou moins de succès leur schizophrène, de même que beaucoup de psychiatres ont fait l’expérience de relations privilégiées de longue durée avec quelques psychotiques qui en ont tiré de grands bénéfices. Les uns et les autres s’instruisent beaucoup à cette occasion, mais n’en deviennent pas pour autant psychothérapeutes de psychotiques.

Les établissements spécialisés dans de tels traitements héroïques sont tout à fait exceptionnels, leur organisation se heurte à de grandes difficultés. Dans l’état actuel de l’organisation de l’assistance psychiatrique en Europe occidentale, et de la formation du personnel soignant, il existe des tâches plus urgentes que la création de ces centres, qui doivent actuellement garder leur caractère expérimental.

Rien ne serait plus néfaste que de faire le simulacre de tels essais thérapeutiques, en confiant quelques malades à des psychothérapeutes ayant un rôle marginal dans le service, grâce à des crédits minimes qui donneraient une allure « moderne » à des structures périmées. Paraître poursuivre les desseins les plus ambitieux avec des moyens notoirement inadaptés, est le plus sûr moyen de préserver l’immobilisme.

Cependant, l’expérience montre que les évolutions favorables sont dues à l’effet des circonstances relationnelles heureuses, et les travaux des psychanalystes spécialisés dans ces traitements apportent un complément suffisant à la théorie psychanalytique pour sortir d’un empirisme hasardeux et même pour espérer aller au-delà de la seule démystification des institutions, tâche en elle-même importante et méritoire.

1

La psychiatrie classique phénoménologique insistait sur la grande difficulté de contact, sur l’impénétrabilité des schizophrènes. Cette notion fut analysée par S. Freud, par C. G. Jung etparÉ. BLEU-ler dans des travaux bien connus de tous. Dans la théorie psychanalytique, le concept de narcissisme permit une meilleure compré-

(*) F. Fromm-Reichmann, « Notes sur l’évolution des traitements des schizophrènes par la psychothérapie analytique «, in Psychiatry 1948, II, 263-273. William White, Psychiatry Fondation, Washington D.C. Trad. Frse. M. et A. Green, Revue Française de Psychanalyse, XXII, n° 1, janv-fév. 1958, pp. 37-58.

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Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

hension des phénomènes observés, mais aboutit finalement à une nouvelle approche du système relationnel de ces malades, et en particulier de leur capacité à organiser.un transfert d’une intensité toute particulière, contrairement aux premières hypothèses psychanalytiques, et en opposition complète avec l’idéologie asilaire traditionnelle (cf. en particulier les travaux de F. Fromm-Reichmann).

C’est maintenant une donnée que tous ont pu vérifier par l’expérience quliL est toujours possible d’entrer en relation avec un schizophrène^quelle que soit la profondeur de son isolement apparent, alors qûrâûtr'èf5îsïïetaitâ3rn^5qué cë’contâcThe pouvait s’établir que dans des circonstances dramatiques pour le patient, telles qu’une maladie à évolution mortelle ou le réveil d’un coma insulinique. Au lieu de tirer des conclusions scientifiques de ces faits observés depuis toujours, on s’est longtemps contenté d’invoquer quelque mystérieux balancement somato-psychique.

Les moyens utilisés pour entrer en relation avec un schizophrène sont multiples. La compréhension du contenu latent des productions symptomatiques est utile pour cette approche, mais ne suffit pas toujours. Deux éléments doivent être particulièrement pris en considération :

a) le retrait du malade est défensif, il est sous-tendu par l’angoisse insupportable que réveillerait un nouvel investissement, ce qui rend douloureuse toute tentative maladroite d’approche ;

b) la frustration qui découle de ce retrait est, à certains moments, une source de déplaisir telle que ce mécanisme de défense se substitue à l’objet dans son action persécutrice. Ces deux éléments, corollaires l’un de l’autre, mais contradictoires dans leurs effets, expliquent tant la difficulté de trouver une attitude juste que la diversité des procédés techniques utilisés. On trouvera, dans l’article déjà cité de

F. Fromm-Reichmann, un rappel des moyens préconisés alors, mais la liste n’en est pas close. Nous utilisons volontiers, dans notre groupe de travail, le psychodrame psychanalytique qui est relativement facile à manier pour ceux qui ont à la fois une certaine pratique de cette technique et quelque compréhension métapsychologique sur la structure des psychoses (cf. S. Lebovici, R. Diatkine et H. Danon-Boileau, « Communication au symposium de Bonneval » – avril 1957 f1) ; S. Lebovici, « Intervention au XXe Congrès des Psychanalystes de Langues romanes », Bruxelles (2)).

Le jeu psychodramatique a précisément l’avantage de montrer au patient que son désir, malgré la force dramatiquement trompeuse de son expression, a été reconnu par l’interlocuteur, mais le caractère ludique de cette démonstration permet au malade de régler lui-même à la fois sa réponse dans sa forme, dans l’intensité de la libération ^d’affect qu’elle provoque, et dans son temps.

Quelque mode d’approche que l’on choisisse, il ne faut jamais en négliger les effets, même si la réponse immédiate en est inintelligible. Malgré leur grande difficulté de communication, les schizophrènes perçoivent avec acuité toutes ces tentatives d’approche, et une méprise sur l’ambivalence latente d’une réponse apparemment décevante, est lourde de conséquences pour le patient, point important sur lequel nous aurons à revenir.

2. S’il est plus facile qu’on l’admettait autrefois d’entrer en relation avec un schizophrène, si une certaine écoute provoque un investissement assez remarquable chez les malades délirants chroniques, que peut-on et que doit-on faire d’une telle relation quand elle s’est établie.

Tant que l’on supposait que la perte de contact avec la réalité constituait le trouble fondamental de la schizophrénie, il pouvait paraître suffisant de rompre cet isolement pour penser avoir fait œuvre thérapeutique. Aujourd’hui, on serait tenté de dire que ce bouleversement des défenses psychotiques du malade ne suffit qu’à donner mauvaise conscience au soignant. Engager la partie est certes méritoire, mais oblige à continuer, ce qui est autrement difficile.

Comme tout le mouvement de psychiatrie contemporaine le montre, une telle ouverture peut se produire avec tout membre du personnel soignant. Le rôle psychothérapique des infirmiers et infirmières, des moniteurs et de tout le personnel non médical, a été longtemps débattu. Quelle que soit la solution adoptée, il faut d’abord lutter contre l’idée défensive facile que si un homme de l’art suffisamment initié avait été à la place du soignant ayant une relation privilégiée avec un tel malade, il aurait su faire quelque chose de plus que lui. Cette idée est très, persistante et provoque, chez ceux qui sont censés savoir, une gamme de réactions narcissiques qui va de la croyance modeste en la toute j puissance de leur science à la négation complète de toute connaissance particulière.

Ce que nous savons de la relation d’objet psychotique ne justifie cependant aucun sentiment de puissance, ni aucune possibilité de démission.

a) Ce nouvel investissement peut faire naître un immense espoir dans la conscience du malade. Bien qu’un tel dialogue, quand il s’instaure, ait souvent lieu pour la première fois dans la vie du patient, il ne tarde pas à être envahi par les effets de l’automatisme de répétition. Les affects revenant à la conscience n’entraînent aucun effet cathartique, même s’ils sont accompagnés de l’évocation de souvenirs d’enfance. Si certains échanges prenant une forme symbolique peuvent être utilisés avec un succès inégal pour ouvrir cette communication, tout ce que la pratique psychiatrique permet de déduire sur la structure des psychoses doit faire considérer l’hypothèse, selon laquelle une « réparation « symbolique peut avoir une valeur curative par elle-même, comme une réification ne faisant guère avancer nos connaissances dans cette difficile technique. Par contre, tout ce qui peut faire retrouver à un malade très régressé une possibilité de plaisir relation-

nel doit être utilisé (maternage, enveloppements, etc.) à la condition de ne pas se mystifier soi-même par ces moyens techniques.

Vivre une nouvelle relation avec un soignant, avec un autre malade ou dans un groupe n’a pas d’action résolutive directe. Du fait de la réorganisation de son système relationnel, le patient ne va pas évoluer vers une « normalisation », qui ne serait que la réalisation du fantasme du thérapeute. Le mode psychotique d’investissement de l’objet n’est pas fondamentalement transformé par la rencontre d’un « parent idéal ». Il va simplement se passer quelque chose, et ce ne sera pas nécessairement bénéfique pour le malade.

b) Si l’on ne prend pas des précautions particulières à ce sujet, le dénouement le plus fréquent de cette nouvelle relation est une rupture rapide. Il vaut mieux éviter que malade et soignant ne soient pas tous les deux complices de cette mauvaise fin.

Le psychotique, en effet, ne se comporte pas d’une façon très différente de celle que décrivait S. Freud chez le névrosé (Analyse terminée et Analyse interminable) : « Le moi… continuant à se prémunir contre des dangers qui, dans la réalité, n’existent plus, se voit contraint de rechercher dans cette réalité même des situations capables de remplacer à peu près pour lui le danger primitif, et tout cela pour justifier ses modes habituels de réaction. » Le danger passé, dont S. Freud parle ici, vient de la difficulté, pour le « moi » débile de l’enfant, à s’organiser devant les frustrations imposées par la nature même des premières relations objectales.

Chez les patients psychotiques, l’inhibition de la projection, provoquée par l’intrusion positive d’un nouveau personnage, risquerait de déclencher une réaction dépressive, s’il ne se produisait bientôt une reprise violente de la projection. L’ambivalence de l’investissement psychotique entraîne une tendance à retrouver la situation antérieure et à éprouver le nouveau venu. Être abandonné par lui est la situation la plus redoutée, mais c’est le démasquer que de le considérer à l’avance comme un traître. S’il n’est pas un ennemi, il saura bien se faire reconnaître, et bien des malades attendent en secret cette reconnaissance pendant de longues années.

Le malade psychotique peut utiliser deux techniques pour créer des situations répétitives. La première est la production délirante ; îc’est la plus spectaculaire, mais ce n’est pas elle qui rend les traitements de psychotiques le plus difficiles. L’autre est d’ordre caractériel ; le malade l’utilisait souvent bien avant le début apparent de sa maladie,; elle aboutit à rendre réellement l’entourage hostile, soit par des revendications impossibles à satisfaire, soit par des agressions répétées. Dès que le patient n’est plus protégé par son délire, ce qui est parfois l’effet passager du début d’une relation thérapeutique, il a tendance à recréer la situation antérieure en utilisant cette deuxième technique.

Si tout membre du personnel soignant peut être investi par un malade, le personnel spécialisé, et particulièrement le psychiatre, joue un rôle privilégié à ses yeux, ne serait-ce que parce que c’est de lui que

le patient attend le meilleur comme le pire, le moyen de guérir comme le rejet, et il connaît parfaitement le rôle du médecin dans l’organisation du service. Aussi, ne faut-il pas considérer les membres de l’équipe soignante comme équivalents dans le système d’investissements du malade. Il n’est pas indifférent qu’un malade rencontre fréquemment une infirmière ou une assistante sociale et évite le médecin. Il n’est plus nécessaire aujourd’hui de souligner la nécessité du travail en équipe pour le traitement des malades psychotiques, mais pour qu’une équipe fonctionne vraiment, chacun de ses membres doit garder sa spécificité, sans confusion ni excès d’agressivité ou de dépendance : entre les membres. Il arrive en effet souvent que du fait même de l’angoisse, le malade se détourne d’un soignant pour ne plus vouloir ; avoir à faire qu’avec un autre. Même si le premier a le sentiment qu’il aurait pu agir autrement et réussir à éviter ce déplacement, ce ne doit pas être une source de satisfaction pour l’autre, ni de tension pour l’équipe. Il arrive qu’après un temps parfois très long, il apparaisse clairement que le premier thérapeute est resté investi, et qu’ainsi le malade a conservé par l’intermédiaire du second, un lien aménagé de façon médiate avec lui. Si le thérapeute avait travaillé seul, ce besoin d’aménager la distance objectale par une fuite n’aurait pu aboutir qu’à une rupture.

Nous avons dit plus haut que les psychiatres pouvaient se faire, involontairement, les complices de ce mécanisme répétitif. Il peut s’agir d’un maître prestigieux qui séduit par son talent un malade qu’il voit longuement parce que c’est la première fois qu’il l’examine, et qu’il se contente ensuite de lui adresser un petit salut lointain au cours de sa visite, aussi bien que du jeune collègue qui consacre beaucoup de son temps à quelques-uns des malades de son pavillon, mais qui ne pourra les suivre quand il aura changé de service ; ces malades risquent fort, si l’on ne s’en préoccupe pas activement, de venir épaissir le sédiment de chroniques que trouvera le jeune médecin suivant. C’est certainement un des aspects les plus positifs des techniques de « psychothérapie institutionnelle », que de s’appuyer sur la composition réelle et permanente du groupe de soignants.

Le souci de ne pas laisser le malade rompre la relation thérapeutique ne doit cependant pas servir de principe aveugle pour guider l’action des soignants. Il faut d’abord être sûr que cette relation ait un caractère thérapeutique. Les malades psychopathes donnent un bon exemple des limites de ce type d’action. Ils tirent en effet de tels bénéfices du souci de l’équipe soignante à éviter la rupture qu’aucune élaboration n’est plus possible. Le résultat en est rapidement la répétition, avec l’équipe de soignants, de l’attitude tyrannique du malade avec son entourage, sans grand bénéfice pour personne (1).

c) La rupture n’est cependant pas le seul traumatisme qu’il faut savoir éviter au malade. Elle n’est que le stade ultime d’un travail psychique au cours duquel le patient lutte contre la dépression par la pro-

(') C’est alors que l’on peut évoquer « la toute-puissance du psychotique dans le maniement de l’institution » (J. Frecourt, loc. cil., p. 13).

jection et par l’organisation de situations pénibles. Une des tâches les plus difficiles à réaliser pour l’équipe soignante est de minimiser les blessures narcissiques que le patient recrée sans cesse, et que, par défense contre la peur de la folie, on lui inflige sans cesse.

Certes, l’asile d’autrefois était le lieu privilégié pour obliger les défenses narcissiques des malades à ne trouver d’autres normes que l’autisme hébéphréno-catatonique et le délire. Une certaine humanisation entraîna un paternalisme que Bonnafe dénonçait autrefois. Tout cela est aujourd’hui heureusement dépassé, le malade est traité en être humain, tout l’effort des services modernes tend à lui garder sa dignité, il prend part à des réunions où sont prises des décisions concernant les activités sociales et thérapeutiques du service qui l’accueille. Cela ne règle pas pour autant le difficile abord des blessures narcissiques engendrées par les contradictions mêmes de la structurepsychotique.

Un mode de rationalisation aboutissant au renforcement des tendances masochistes des patients consiste à confondre le concept métapsychologique de régression du « ça » ou du « moi » avec l’idée que le patient est retourné à un état d’enfant. F. Fromm-Reichmann a bien senti ce danger, mais elle ne se dégage pas entièrement de cette réification, quand elle dit, par exemple, qu’une psychothérapie uniquement permissive s’adresserait « trop à l’enfant rejeté chez le schizophrène, et non à l’adulte d’avant la régression ». Tout malade psychotique présente une organisation propre qui ne peut être assimilée à aucun stade infantile. Si, comme nous l’avons vu, l’angoisse primitive est restée aussi mal contrôlée que dans la petite enfance, la personnalité a évolué, les moyens utilisés par le « moi », malgré leur échec, tout autant que la libido, malgré les fixations et les régressions qui ont marqué son évolution. Décrire l’évolution d’une patiente en termes de stades de l’évolution libidinale, comme l’avait fait autrefois M. Sechehaye, est toujours possible si l’on valorise tel ou tel point des fantasmes oir du comportement du patient.

Ces formulations génétistes ont été critiquées ailleurs et sont aujourd’hui abandonnées, mais elles étaient le reflet d’une attitude profonde qui est induite par la demande même des schizophrènes et dont on retrouve parfois de façon inattendue les effets insidieux. La recherche du plaisir sur un mode régressif ne doit pas faire oublier que toute une partie du moi du patient est en contradiction profonde avec cette régression, et que cette contradiction est justement un des aspects les plus dangereux des conflits intrapsychiques des schizophrènes. Bien que le compromis réalisé par le symptôme masque cette divergence interne, il ne faut pas assimiler l’organisation du moi aux seuls effets des pulsions partielles et prolonger au-delà du strict nécessaire l’essai de satisfaction régressive. On ne peut qu’être à ce sujet d’accord avec F. Fromm-Reichmann, quand elle écrivit : « Il est à craindre qu’une acceptation illimitée puisse être prise par le schizophrène adulte sensible, pour de la condescendance ou du moins pour un manque de respect de la part du psychanalyste. » Cette opinion peut s’étendre à tout le personnel soignant individuellement ou

collectivement. Une des tâches les plus difficiles de la thérapeutique des psychoses est d’éviter qu’un moment de traitement ayant permis à un malade de sortir efficacement de son isolement, soit transformé en souvenir traumatisant. Ce danger est aussi réel pour certaines activités ergothérapiques maintenues trop longtemps, que pour certaines mises en question en groupe. Il serait bien entendu très aggravé, si l’on avait le fantasme de donner à l’hôpital psychiatrique une fonction éducative, ce contre quoi chacun se défend, si l’on ne prenait pas toutes les précautions nécessaires pour éviter que la socio-thérapie ne devienne un « grand jeu », ou au contraire, un instrument de forçage pour la réadaptation sociale.

Mais la blessure narcissique la plus grande n’est-elle pas la poursuite d’une hospitalisation au-delà de sa durée utile pour le patient ? Ceux qui ont pu régresser et calmer leur angoisse grâce à une hospitalisation n’ont plus aucun plaisir à ce que les conditions de cette régression leur soient imposées parce que l’équipe soignante serait privée de ses moyens d’action après leur sortie.

d) L’équilibre des investissements et des contre-investissements doit être suivi avec le plus grand soin. C’est en effet de lui que finalement dépend l’évolution du patient. Toute production délirante est une source de plaisir pour le « moi » des malades, quelque mélangés que soient les affects qu’elle provoque. Cette source est sûre, parce qu’elle est interne et qu’elle se manifeste chaque fois qu’il le faut. C’est grâce à ce plaisir du moi que les rejetons pulsionnels peuvent être énergiquement refoulés. L’apparente transparence des productions déliai rantes ne trompe plus personne aujourd’hui, et personne ne croitI plus que le contenu de l’inconscient se manifeste librement dans les discours des psychotiques^ Ce qui paraît être la traduction la plus claire d’un désir presque conscient est pendant longtemps inutilisable pour le patient, et la restitution du sens caché n’est reçue par lui que si la nécessité absolue de refouler le représentant pulsionnel appartient au passé7)C’est dans la relation thérapeutique que le patient doit avoir trouvé une autre source possible de plaisir, pour pouvoir être mobilisé utilement par l’interprétation d’un thérapeute. Cette remarque, dont tout praticien apprend à connaître la vérité, est applicable aux* psychotiques autant qu’aux malades névrotiques. Mais dans le premier cas, il est particulièrement difficile de permettre au patient ce déplacement énergétique qui conditionne la mise en place du processus analytique, en raison de cette défense psychotique fréquente qu’est la demande d’amour du patient. Le « moi » névrotique trouve, dans l’élaboration interprétative, une source de plaisir suffisante pour compenser le déplaisir provoqué par la mobilisation des contre-investissements. Chez le malade psychotique, du fait de la persistance de l’activité des processus primaires, le souci de lever l’intense ambiguïté du thérapeute prédomine et laisse sans force les processus secondaires :

! « Est-il bon ou mauvais ? II faudrait qu’il me donne des preuves d’amour illimité, et non des paroles, pour que je sois sûr qu’il n’est pas aussi dangereusement frustrant que les autres. »

La transformation du délire en transfert amoureux psychotique paralyse fréquemment, discrètement ou bruyamment, le processus thérapeutique, ne laissant au moi du patient aucun autre mode d’investissement. Toute interprétation, quel que soit son texte, est frustration pour des patients engagés dans une telle voie. Les psychanalystes expérimentés connaissent l’art d’éviter au maximum ces situations ■fâcheuses ; une élaboration interprétative patiente est particulièrement necessaire et difficile dans les cures systématiques de tels patients.

Il est par contre fréquent d’observer, dans l’évolution des schizophrènes et des délirants, des déplacements économiques se produisant lentement, non pas à la suite d’interprétations pertinentes, mais simplement sous l’effet des mesures conservatrices de l’appareil psychiatrique. L’investissement des produits délirants paraît devenir moins intense, tandis que d’autres activités du moi se font jour, à la condition que le mode d’assistance ne vienne secondairement s’y opposer, par un phénomène de persévération malheureusement fréquent. Une interprétation rétrospective correcte peut être fort utile, à la condition que d’autres défenses se soient constituées, et que le délire ne soit plus indispensable au patient quand lui est donnée l’interprétation.

Cette évolution n’est possible qu’à la condition de ne pas priver le malade de toute possibilité de satisfaction non délirante, et en particulier de lui laisser à chaque moment les moyens de retrouver un autre mode de « plaisir de fonctionnement » de son moi que la production de symptômes psychotiques. Ce n’est que dans ces conditions que lesjprocessus secondaires peuvent retrouver un certain effet écono-imique. Il est donc nécessaire de solliciter sans cesse l’intérêt des pa-

(tients par une gamme assez étendue d’activités, tout en sachant que les moyens techniques socio – ou ergothérapiques ne sont pas suffisants en eux-mêmes pour susciter une évolution favorable. Il ne s’agit pas de réapprendre à penser et à agir aux schizophrènes, mais bien de leur donner la possibilité de retrouver des plaisirs perdus, au moment où leur angoisse n’entraînera plus de régression aussi sévère. L’inhibition momentanée des activités psychiques, liées aux processus secondaires habituels, provoque l’échec répété de beaucoup de ces sollicitations par lesquelles une institution psychiatrique essaie de faire sortir les malades de leur régression ou de leur isolement. Les reculs sont souvent à la mesure de la blessure narcissique provoquée par une confrontation trop invigorante avec 1’ « idéal du moi » du soignant. Leur analyse systématique permet de mieux appréhender les lignes de force selon lesquelles le malade évolue.

(Il faut alors s’efforcer d’empêcher l’équipe soignante de désinves-tir le patient. La succession des rechutes ou des refus entraîne fatalement des réactions agressives, souvent latentes, qui modifient plus ou moins profondément la façon dont le malade est sollicité. C’est peut-être à ce niveau que les effets du groupe des malades peuvent être utiles, ne serait-ce que pour Fnra'yerra lassitude,'manifestation agressive la plus légitime du personnel soignant.

e) Pendant une certaine période de leur évolution, les malades psychotiques peuvent ainsi régresser et sortir de leurs régressions, nouer des relations avec autrui et les rompre ou les rendre insupportables. Il arrive un moment où les produits de la psychose infléchissent ces variations dans le sens le plus répétitif et le plus masochiste pour le patient. Les échecs, les renoncements deviennent alors pathogènes à leur tour, d’autant plus sévèrement que dans la vie en société, les réussites sont parfois organisées selon des contraintes chronologiques précises. Celui qui aura été longtemps empêché de travailler ne pourra plus développer son talent, et le public lui sera réellement hostile. Le mal-aimé est abandonné par tous, et le persécuté se rend réellement insupportable. L’entourage joue pleinement le jeu du malade, en ne percevant pas l’aspect lididinal de ses symptômes et en ne répondant qu’aux effets pulsionnels destructeurs. Cette réponse sociale rend irréversibles les régressions du psychotique, et l’y replonge énergiquement s’il a quelques velléités d’en sortir.

Ce mécanisme de « rappel » est probablement responsable de l’erreur culturaliste consistant à lui donner une valeur d’explication causale : le rejet par la Société est considéré comme d’autant plus fondamental dans l’organisation des troubles mentaux, que l’angoisse de l’enfant est elle-même réduite au malaise de ce dernier devant la réprobation de l’adulte.

Nombreux sont les malades pour lesquels ne plus délirer entraîne une confrontation avec un monde extérieur devenu insupportable. Nous avons suivi de longues années une malade qui était admissible à l’agrégation de lettres lorsqu’une bouffée d’angoisse intolérable, liée à son succès, lui avait fait abandonner ses études et une carrière qui s’annonçait brillante. Après une longue évolution psychotique, ponctuée de nombreux internements et de désespérantes régressions, elle avait pu reprendre une vie sociale autonome, mais lorsqu’elle cessait de délirer, elle ressentait l’échec insupportable de ces quinze années de maladie pendant lesquelles son seul succès était d’avoir survécu, ce qui provoquait une réaction dépressive bien compréhensible. Sa vie sentimentale n’avait existé que sur un mode délirant, les cures de Sakel et les neuroleptiques l’avaient rendue difforme ; elle n’avait rien écrit depuis longtemps et ne lisait même plus. Le poste qu’elle occupait dans l’enseignement technique ne l’intéressait pas et était à ses yeux le stigmate de sa déchéance. Elle parvenait cependant à sortir seule de sa dépression en venant très en colère se plaindre de ce que son concierge avait recommencé à intercepter son courrier et de ce que tout son quartier la surveillait. Elle récupérait ainsi, d’un coup, sa mégalomanie narcissique et ne songeait plus à se plaindre de sa vie gâchée.

Il n’est guère possible aujourd’hui d’enrayer totalement ces processus qui cantonnent le malade dans une obligatoire chronicité. Mais leur prévision doit toujours peser dans toutes les décisions concernant la vie du patient, depuis le plus élémentaire des arrêts de travail, jusqu’aux décisions d’hospitalisation et aux formes les plus subtiles de l’ergothérapie et de la sociothérapie. Quand les soignants parviennent

à ne pas renforcer, par des défenses inconscientes qui rendent inopérants les desseins les plus généreux, ce « tour de clé » supplémentaire que la société donne à la psychose, ils ont déjà fait un grand travail thérapeutique.

/"TJ Jusqu’ici, il n’a été question que des précautions à prendre pour

I éviter que le malade n’aggrave sa situation, et en particulier pour éviter que les attitudes des soignants soient intégrées purement et simplement dans les mécanismes répétitifs et autodestructeurs des patients. Bien que le « primo non nocere » de nos vieux maîtres prenne le relief et la saveur que l’on sait en psychiatrie, le souci de ne pas se faire le complice du malade dans ce regrettable penchant de sa vie psychique dépasse singulièrement l’ambition modeste de cet adage de morale médicale. Comme tout être humain, le malade psychotique dispose d’une gamme très complète de possibilités d’échanges, mais le désinvestissement relatif de certains processus l’oblige à n’utiliser que les autres. [Ne pas cantonner le malade dans ses régressions est un

(acte thérapeutique de la plus grande portée, car c’est la seule façon de lui permettre de trouver un « plaisir du moi » en dehors des productions délirantes. Cette activité thérapeutique demande une grande patience et un incessant travail, si l’on veut dépasser les coups de hasard. Mais c’est bien la seule qui permet d’imaginer un processus thérapeutique ayant quelques points de comparaison avec le « durcharbeiten » psychanalytiqueX Seul ce nouvel apport de satisfaction permet la rlevée xtesr-eoBtre-investissements, l’abandon de symptômes, et du même coup, grâce à ce déplacement énergétique, par lequel les processus secondaires retrouvent un nouvel effet régulateur, l’abrupte angoisse des relations objectales devient maîtrisable.

De nombreuses années sont nécessaires à cette évolution, mais les cas heureux où elle se produit sont loin d’être rares. Il faut encore plus de temps avant que l’on puisse juger le patient à l’abri de conséquences trop désastreuses de nouvelles régressions.

3. Ces considérations théoriques sur la thérapeutique des psychotiques nous conduisent à quelques remarques techniques, d’une portée apparemment limitée.

a) La vertu de l’interprétation est un sujet souvent débattu par les psychiatres français, et nous nous sommes trouvés souvent en désaccord avec les théories développées par les membres du groupe de « psychothérapie institutionnelle ». Tout au long de cet exposé, nous avons insisté sur les conditions nécessaires pour qu’une interprétation soit utile au patient. Nous avons montré qu’il fallait distinguer la restauration du dialogue, qui permet dans certaines conditions d’établir un premier échange avec le patient, des interprétations destinées à faire avancer, par leur fonction élaboratrice, le processus analytique. Celles-ci ont souvent un effet purement agressif quand elles sont données en pleine phase d’acting-out, ou quand elles activent sans contrepartie les contre-investissements des malades. Si l’élaboration théorique et une incessante pratique sont nécessaires pour comprendre,

utiliser ce qu’on a compris est un art qui s’acquiert patiemment.

Chacun a eu le fantasme mégalomaniaque de posséder des « maîtres-mots » capables de remettre l’ordre dans le chaos, et cette ambition est peut-être à l’origine de bien des vocations. Chaque soignant doit pourtant y renoncer comme à celle de croire qu’un autre, mieux formé que lui, aurait eu cette puissance, s’il avait été à sa place.

b) L’importance toute particulière des passages à l’acte des malades psychotiques oblige le thérapeute, quelle que soit sa fonction précise dans l’équipe, à renoncer à certaines techniques indispensables à la psychanalyse des malades névrotiques. Un principe fondamental de technique psychanalytique consiste à ne pas agir en réponse aux discours du patient. Avec les patients névrotiques, une réponse agie duj psychanalyste favoriserait en effet l’aspect répétitif, non seulement du discours, mais aussi du comportement du malade et bloquerait le processus analytique. Or, les passages à l’acte des psychotiques obligent souvent le thérapeute à une réponse agie, aussi minime soit-elle ; c’est ce qui se passe quand un patient exige d’être reçu quand cela n’est pas possible ou qu’il se détourne, signifiant ainsi qu’il n’a aucun désir de la présence du soignant. Le silence impassible ne constitue j pas une attitude très cohérente. Il peut blesser inutilement le patient, et lui paraître ridicule.

D’autres formes de passages à l’acte, comme les agressions physiques, rendent les essais d’impavidité encore plus discordants et encore moins sincères.

L’équilibre entre les bénéfices que le patient tire des péripéties avec le personnel soignant, et des frustrations qui lui sont imposées par la force des choses, doit être sans cesse réévalué, et nous avons vu au passage quelques-uns des indices permettant ces estimations. La réponse aux passages à l’acte ne peut comporter, de toute façon, de satisfaction pulsionnelle qui ne soit rapidement désastreuse. Quant aux « mesures éducatives », destinées à montrer au patient que l’on ne se comporte pas ainsi, elles n’ont pas d’autre valeur que de faire le jeu du masochisme du malade qui, à tout moment, sait très bien ce que l’on croit lui enseigner.

La qualité très particulière de l’investissement du langage, dont il faut saisir pour chacun la complexe spécificité, ne permet en tout cas pas d’appliquer ici sans de sérieuses adaptations, le principe selon lequel, dans une cure psychanalytique, tout doit passer par la pafole-Ce n’est que lorsque les processus secondaires ont repris un rôle régula-^ teur, que la verbalisation par le patient et par le thérapeute produit des effets.

Beaucoup de dispositions techniques de la psychanalyse sont destinées à prévenir l’analyse interminable. Dans les traitements des psychotiques, le souci de l’autonomie complète du patient et de la liquidation possible du transfert doit passer au second plan. Le psychothérapeute gardant, parce qu’il est psychanalyste, une attitude détachée, comme s’il n’était en rien impliqué par les décisions de l’équipe soignante, ne leurre finalement que lui-même : le malade n’en croit

rien – à moins qu’il ne désinvestisse complètement ce personnage inutile et qui vient le voir de surcroît. Il faut reconnaître qu’il y a là une situation inconfortable, qui nécessite une analyse constante des réactions contre-transférentielles. Mais le refuge derrière une règle, qui n’est justifiée ni par l’expérience pratique ni par la théorie, met en lumière la difficulté sans permettre de la résoudre.

4. Quelques remarques terminales sur les conséquences pratiques immédiates de la théorie psychanalytique des psychoses.

Les considérations précédentes tendaient à montrer l’importance de l’action de tout appareil de soins, d’assistance aux malades mentaux, ou de protection de la société, au cours de l’évolution des psychotiques. L’ambition du médecin qui prend sa part de responsabilités dans un organisme psychiatrique est d’infléchir l’action de ce service dans un sens thérapeutique, ce qui n’est pas facile à définir et encore moins à réaliser. La psychiatrie est une discipline médicale où l’opposition du « normal » et du « pathologique » risque de recouvrir les préoccupations idéologiques les plus diverses. La théorie psychanalytique apporte au psychiatre des moyens de connaissance et d’action qui devraient lui permettre de dépasser les tendances normatives que chacun utilise pour se défendre contre l’angoisse que provoque la « folie » de l’autre.

Nous avons insisté sur la nécessité de réduire le plus possible la nocivité de l’appareil psychiatrique. Cet aspect négatif est cependant imposé par la seule notion « d’assistance », les soignants devant se substituer au groupe social antérieur du patient, qui pour une raison ou pour une autre ne peut plus y vivre. L’action psychiatrique vient matérialiser cette impossibilité. La qualité psychothérapeutique de l’appareil psychiatrique, celle qui lui permettra d’être un appareil de soins, est en grande partie liée à cette réduction de sa nocivité, naturellement imposée par les effets directs et indirects de la maladie mentale.

Quelques dispositifs matériels sont indispensables pour atteindre ce premier degré et pour éviter que la plus grande masse des malades ne tire aucun avantage des progrès de nos connaissances. Ces conditions matérielles paraîtront à certains un luxe auquel ils ne sauraient prétendre. La multiplication des lits d’hospitalisation en est pourtant un autre tout aussi dispendieux. Bien que cette mesure coûteuse soit parfois un désastre pour les malades qui en bénéficient, elle est acceptée par tous avec un soulagement compréhensible.

Malgré les grandes difficultés matérielles que l’on rencontre pour réaliser les quelques dispositions dont nous allons maintenant faire le tour, elles ont l’avantage d’être réalisables dans les années qui viennent, dans un premier temps indispensable au progrès de la thérapeutique psychiatrique.

a) La continuité des soins doit être réelle, ce qui implique la présence pour un temps suffisamment long d’un nombre convenable de psychiatres et de soignants divers qui ne doivent pas être là pour recevoir une initiation et quitter ensuite le service, et qui ne doivent pas non plus être considérés comme de « vieux étudiants », un statut

de médecin pleinement responsable doit leur permettre d’assumer la responsabilité de la cohorte dont ils s’occupent. Cette nécessité élémentaire peut être incompatible avec la structure pyramidale de certains services.

Les difficultés d’investissement des malades psychotiques, la multiplicité des abords nécessaires rendent indispensable, nous l’avons vu, l’organisation d’équipes cohérentes et stables, seule forme adaptée pour supporter les difficultés de ces traitements et éviter les ruptures.

b) Cette continuité de soins ne devrait jamais être liée au mode d’assistance ou de traitement, ni à un lieu particulier (polyclinique, centre de jour ou de nuit, hôpital plein-temps). Pour que ce principe ne soit pas purement verbal il faut une tout autre politique d’implantation des institutions que celle qui est suivie actuellement en France (x). Cela implique que les besoins en personnel soignant soient calculés en fonction de la cohorte réellement suivie et non du nombre de lits hospitaliers ou des places dans les institutions de jour.

La prévalence d’un établissement, mieux équipé que le reste du dispositif, même si ce déséquilibre est momentané, risque de fausser la recherche et les résultats des expériences, d’induire des mesures antithérapeutiques, et d’amener le psychiatre à prendre de difficiles positions idéologiques pour se démontrer qu’il n’est pas le complice de la ségrégation sociale.

c) L’utilisation des concepts métapsychologiques en tant qu’instru-ments de connaissance en psychiatrie demande, pour ne pas tourner au verbalisme, une pratique psychanalytique continue dans sa forme la plus générale. Tout soignant, quelles que soient sa qualification et ses études antérieures, ne peut devenir psychanalyste et les rapports entre psychanalystes et les autres membres de l’équipe sont loin d’être simples. Il est cependant possible de montrer l’implication des concepts analytiques à tous ceux qui sont engagés dans l’action psychiatrique et dont l’attitude et les propos ont, de ce fait, des effets sur les patients, qu’ils soient concertés ou involontaires, fâcheux ou bienfaisants. Il suffit que les psychanalystes soient assez expérimentés pour ne pas faire mauvais usage de la puissance que les autres leur prêtent volontiers. Dans un travail en petit groupe, beaucoup de concepts peuvent être utilisés, à la condition de ne mystifier personne et surtout de ne jamais mettre l’interlocuteur dans une situation narcis-siquement insupportable, en soulignant par exemple certaines contre-attitudes, alors que l’intéressé ne dispose d’aucune possibilité de réagir autrement dans des circonstances généralement très difficiles. C’est ce qui se passerait sans aucun doute, si le psychanalyste prenait un ton allusif, et laissait sous-entendre qu’il s’agit des problèmes personnels de l’un ou de l’autre ; il faudrait alors se demander quel désarroi se cache derrière ce comportement inutilement sadique.

(l) Un récent projet de Nicole Sonolet, architecte à qui l’on doit l’Hôpital de l’Eau Vive (XIIIe art. de Paris), montre que la réalisation d’un centre groupant toutes ces activités au cœur du secteur desservi, n’est ni utopique ni somptuaire. (Nicole Sonolet, Un Centre de santé mentale urbain). Social Psychialry, vol. II, n° 3, 1967, pp. 137-143. Springer Verlag (Berlin, Heidelberg, New York).

Confronter les soignants avec la réalité éprouvante du psychisme des malades, supprimer les complicités de chacun avec les effets de « l’instinct de mort » de ceux dont il a la charge, met tout le personnel d’une institution dans une situation particulièrement éprouvante. La suppression des réflexes défensifs traditionnels des psychiatres et surtout des infirmiers provoque des réactions anxieuses d’autant plus fortes que la compréhension ne donne pas toujours la possibilité d’agir dans l’immédiat. Le soutien individuel, par une « supervision » attentive, devient d’autant plus nécessaire qu’une institution se démystifie. Cette supervision doit être distinguée de l’élaboration du travail de l’équipe.

Le travail théorique ne peut se passer ici des résultats quotidiens de la pratique des uns et des autres. Il est indispensable pour évaluer cette pratique, l’orienter et éviter qu’elle ne dévie vers des buts artificiels engendrés secondairement par la structure même de l’institution.

d) Cette élaboration demande que l’on puisse consacrer suffisamment de temps à chaque malade, qu’il séjourne dans une institution, qu’il soit suivi à domicile ou en consultation. Il vaut mieux qu’un malade puisse s’entretenir longuement et assez fréquemment avec un soignant non psychiatre, plutôt qu’être reçu quelques instants par un praticien débordé, dans la solitude du cabinet d’une consultation de post-cure. Il est aussi nécessaire que dans le programme de chaque membre de l’équipe soit prévu un temps suffisant pour des conférences de cas régulières, seule façon d’éviter que le temps de chacun ne soit gaspillé.

Peut-être le lecteur trouvera-t-il surprenant que des psychanalystes en arrivent à formuler des souhaits aussi terre à terre, et d’une aussi grande banalité. Nous sommes profondément convaincus que la connaissance des structures psychotiques ouvre d’immenses possibilités d’action thérapeutiques, ne serait-ce qu’en empêchant les patients de brûler leurs vaisseaux. Cette conviction entraîne le devoir de participer activement à l’organisation de services de psychiatrie et à la formation continue de son personnel, ce qui soulève souvent d’immenses difficultés, inséparables de la nature même des problèmes qu’il s’agit de résoudre. Mais cette même conviction rend particulièrement sensible à la nécessité de mettre en place ce minimum d’infrastructure, sans lequel l’activité psychiatrique devient dérisoire, et les spéculations abstraites ne sauraient alors en cacher la misère.