II. Le psychanalyste et la psychiatrie d’aujourd’hui

S. Lebovici

Jusqu’à la Deuxième Guerre mondiale, au moins en France, les psychanalystes étaient peu nombreux et la psychanalyse s’était fait connaître grâce au mouvement surréaliste. Ce n’est que depuis relativement peu de temps que les psychiatres se sont intéressés à la formation psychanalytique. Aussi dans bien des cas, les psychanalystes se satisfont-ils de l’exercice exclusif de leur profession : la pratique de cures psychanalytiques essentiellement chez des malades névrosés, à laquelle les plus expérimentés d’entre eux doivent ajouter la transmission de leur art par la psychanalyse dite didactique et l’enseignement de la théorie et de la technique psychanalytique.

Ce faisant, ils travaillent dans un domaine limité mais dans des conditions favorables, car les obstacles matériels n’entravent pas leur travail professionnel. Le nombre relativement restreint de malades traités est compensé par la profondeur des réflexions auxquelles leur cure peut conduire et par le prestige actuel de la psychanalyse dans les milieux psychiatriques ou psychologiques, que la psychanalyse soit d’ailleurs acceptée ou au contraire vivement combattue. Se réclamant de l’héritage de Freud, ils peuvent se souvenir que leur maître a établi la théorie et la technique psychanalytique au cours d’une pratique strictement limitée à la cure psychanalytique et que ses écrits les plus prestigieux sont probablement ceux qui relatent et commentent un certain nombre de cures, tels qu’ils sont regroupés dans Cinq Psychanalyses.

Ainsi comprend-on que grand nombre de psychanalystes puissent parfaitement se satisfaire de ne faire que la psychanalyse d’un certain nombre de malades soigneusement triés répondant bien aux indications de la méthode. Ils passeront facilement par-dessus les critiques de ceux qui leur reprochent de ne pas pouvoir satisfaire aux exigences de la recherche scientifique, par exemple en matière d’appréciation des

résultats, étant donné le petit nombre de malades traités. En outre, si l’on tient compte de l’énorme investissement d’énergie qu’exigent le déploiement transférentiel des patients, la situation particulière qui amène à comprendre plus que ce que dit le malade, lorsqu’on travaille à la jonction des processus primaires et secondaires du fonctionnement mental, la capacité enfin à ressentir avec empathie les désirs, la culpabilité et l’anxiété des patients, on comprend bien l’usure que peut ressentir le psychanalyste et son désir de limiter son travail à la psychanalyse.

Cette pratique bien équilibrée a été pourtant voici longtemps mise en cause, d’abord par l’influence que la psychanalyse a eue d’emblée sur le développement des centres de guidance infantile, et d’une manière plus générale sur la psychiatrie et la psychothérapie de l’enfant, ensuite par l’intérêt pressenti par Freud que les psychanalystes ont peu à peu trouvé chez des malades plus gravement atteints que les névrosés et pour ce qu’on pourrait appeler la psychiatrie lourde, celle des psychotiques. Ainsi depuis deux décennies en France, les psychanalystes ont d’abord été appelés à soigner de nouveaux types de malades en leur appliquant dans des conditions nouvelles et particulières leurs techniques, puis à diriger même des services de psychiatrie.

Jusque-là le psychanalyste pouvait avoir été un médecin, un psychiatre, un psychologue, un sociologue ; il devenait exclusivement un psychanalyste. Maintenant les psychiatres qui avaient été formés selon les techniques traditionnelles en médecine et qui pouvaient assister ces dernières années aux succès de la chimiothérapie, retrouvaient leur vocation à comprendre l’histoire de l’homme et de ses drames et tout naturellement, surtout en constatant l’impasse à laquelle conduisait ce type d’approche, en dépit du progrès incontestable qu’il avait entraîné, se retournaient vers la psychanalyse.

Ce désir qu’ont beaucoup de psychiatres de recevoir une formation psychanalytique soulève de nombreuses discussions dans les Instituts de psychanalyse où on tend à mettre en cause la notion de psychanalyse didactique et où on voudrait retrouver chez les candidats la vraie vocation psychanalytique. Il s’agit là d’un problème évidemment important pour l’avenir de la psychanalyse. Dans certains pays, tels que les U. S. A., la formation psychanalytique n’est ouverte qu’aux psychiatres. En France elle est assurée après une sélection préalable aux représentants de diverses professions. Mais je ne crois pas que la vocation et la formation médicale et psychiatrique soient un argument contre une formation psychanalytique complète, si la personnalité de celui qui la demande semble correspondre aux critères qu’on en attend.

Enfin, la psychanalyse, par l’influence qu’elle a acquise dans le développement des sciences de l’homme, a largement conquis droit de cité. Sur le plan strictement thérapeutique, les cures sont pratiquées actuellement chez les malades peu fortunés. On ne peut donc pas refuser de prendre en considération ce qu’on pourrait appeler la vocation sociale et celle des psychiatres qui la considèrent comme une dimension importante.

Après avoir défini brièvement cette évolution encore imprécise de la pratique psychanalytique, je voudrais d’abord montrer comment elle peut se dénaturer, puis j’essayerai de préciser dans quelles conditions elle permet aux psychiatres de formation psychanalytique et aux psychanalystes appartenant à des services psychiatriques de travailler dans des conditions favorables.

Il faut en effet se demander si l’appel fait par les psychiatres ou les institutions psychiatriques aux psychanalystes n’aboutit pas à un compromis ambigu où la psychanalyse qui a promu la dramatique conflictuelle n’est acceptée que par référence aux conflits externes. On l’a bien vu dans le domaine de la psychiatrie de l’enfant. Tout le monde accepte ici l’idée, depuis que les théories purement constitutionnalistes sont devenues périmées, que l’environnement de l’enfant et spécialement sa famille joue un rôle dans la genèse de ses difficultés d’adaptation. Que de travaux où l’on a souligné l’importance des facteurs écologiques et que de fois n’a-t-on pas répété que la dissociation familiale est un facteur important d’inadaptation ! Mais en même temps on fait la part égale à tous les « facteurs psychosociaux », curieusement regroupés : ils mettent sur le même plan les difficultés liées aux conflits intrafamiliaux et aux conditions insuffisantes de logement, par exemple ; cette tentative qui aime à se couvrir du nom de socio-psychiatrie n’accepte de la psychanalyse que ses données proto-historiques sur le rôle des conflits et donne à la psychogenèse un rôle provisoire qui n’est consenti, plus ou moins consciemment, que pour déboucher sur une conception sociogénétique. Les conflits psychiques n’y sont conçus que comme le reflet et la superstructure des conflits sociaux et économiques. Un tel abord théorique a probablement coïncidé avec un certain progrès dans l’évolution de la psychiatrie, mais est devenu maintenant un compromis qui comme tout compromis résulte et d’une tendance à accepter la psychanalyse et du désir défensif, de la résistance à la considérer comme un corps théorique acceptable. On sait que les psychanalystes dit culturalistes n’ont pas échappé à ce type de compromis, qui a parfois fait leur succès.

Nous ne prétendons pas ici méconnaître l’importance des facteurs sociaux, économiques et culturels qui peuvent d’ailleurs, comme nous le verrons, entraver l’application même de la psychanalyse dans certaines couches de la population. Ils ont leur poids dans l’évolution de chaque enfant et nous croyons que le psychanalyste doit les prendre en considération dans son travail hors de la situation classique de la cure, en particulier lorsqu’il travaille dans des institutions, ne serait-ce que parce qu’il donne à la tentative socio-psychiatrique son sens peut-être le plus utile, celui d’une psychiatrie plus sociale ; mais il doit mesurer les écarts qui s’établissent alors entre sa praxis habituelle et la pratique à laquelle, pour diverses raisons, il doit se confiner.

En fait le danger d’écart doit se mesurer à des considérations plus subtiles. Nous voudrions le montrer, encore une fois, en nous référant à la pratique de la psychiatrie de l’enfant. Comme toujours, l’abord clinique des cas avec l’appui de la psychanalyse a fait heureusement

4

Racamier. – Le Psychanalyste sans divan.

éclater la nosographie classique qui s’est révélée particulièrement stérile avec l’enfant, chez lequel la recherche des maladies mentales, à l’état réduit, ne peut mener qu’à l’impasse. On sait que chez lui les symptômes de la psychiatrie classique peuvent être aussi bien prodromiques d’une maladie mentale qu’exprimer ce qu’on a pu appeler des variations normales de comportement. En tenant compte des difficultés à apprécier les troubles du développement de l’enfant et leur signification, depuis la deuxième guerre mondiale, les psychanalystes ont généralement proposé qu’on oppose les troubles déjà structurés aux troubles dits réactionnels.

Or il apparaît actuellement à quelques-uns d’entre nous que cette opposition est fort discutable. Au sens strict, on devrait appeler troubles réactionnels ceux qui sont engendrés par les conditions extérieures de vie et qui sont susceptibles de disparaître ou de s’amender lorsque ces conditions s’améliorent ; l’expérience montre qu’il s’agit là de faits exceptionnels et que les conséquences liées à ces milieux pathogènes ne se mesurent pas forcément par l’entrée dans le champ psychiatrique.

Mais précisément les psychanalystes entendaient définir sous le nom de troubles réactionnels des situations beaucoup plus complexes. Rappelons d’abord que la psychanalyse a mis en évidence l’importance des conflits internes, c’est-à-dire internalisés. La réalité psychique est faite de cette dimension historique qui aboutit à l’élaboration des pulsions par rapport aux objets d’identification qui sont d’abord et très tôt introjectés. Ici diverses tendances se sont manifestées. Méla-nie Klein pense que les fantasmes expriment d’emblée la lutte contradictoire des pulsions projetées sur des objets et que l’organisation psychique est très précocement élaborée. Plus nombreux sont ceux qui estiment avec Anna Freud que l’enfant doit très tôt apprendre à se confronter avec les supports imagoïques des objets, mais que ceux-ci continuent à jouer un rôle de par leur particularité même étant donné la longue dépendance à laquelle est condamné l’enfant jeune. C’est cette deuxième conception théorique qui explique le succès de la notion de troubles réactionnels qui correspondent aux cas où les difficultés de l’enfant relèvent à la fois >) de conflits déjà internalisés et aménagés suivant des formules réactionnelles diverses, “) des conditions relationnelles intrafamiliales succeptibles de jouer un rôle et en raison du comportement réel des parents et des projections que l’enfant fait sur eux à partir de son système fantasmatique.

Si cette description des troubles dits réactionnels chez l’enfant n’aboutissait qu’à valoriser l’importance des dimensions de la psychiatrie familiale, elle aurait été profondément utile, car la valeur du milieu familial vis-à-vis du destin des difficultés de développement de l’enfant ne doit pas être sous-estimée. En même temps ces troubles réactionnels apparaissent comme réactogènes, dans la mesure où ils provoquent des réactions familiales très importantes à connaître.

Nous avons surtout insisté sur cette ambiguïté de la notion de troubles réactionnels chez l’enfant, parce qu’elle est trop facilement acceptable et par ceux qui n’acceptent la psychanalyse qu’ce qu’ils en

peuvent appréhender que pour mieux se référer à des cor^'ép^ions sociogénétiques, et par les psychanalystes qui risquent aevTa’&er trop vite sur l’étude des structures du fonctionnement psychiqmojqî' marquent le développement de l’enfant et de ses difficultés.

Cet exemple nous semble pouvoir éclairer quelques-unes des difficultés auxquelles doit se mesurer le psychanalyste appelé à travailler dans des institutions psychiatriques. On le suit peut-être trop facilement dans l’éclatement de la nosographie auquel son abord de la pathologie relationnelle semble conduire. La clinique psychanalytique ne se contente pas d’étaler des conflits, mais devrait conduire à l’établissement d’un « profil métapsychologique » où seraient enregistrées les organisations économiques et topiques de chaque cas. Dans cette perspective, l’attitude d’écoute du psychanalyste devant un malade est irremplaçable, mais elle ne semble guère accessible qu’à ceux qui ont fait l’apprentissage personnel d’une cure psychanalytique et qui précisément savent éviter les conséquences de la psychanalyse sauvage devant la mise à plat des abcès conflictuels que les malades mentaux aux défenses mal aménagées qui rendent transparent leur Moi révèlent trop facilement.

Il faut cependant encore souligner combien l’attitude neutre, bienveillante et patiente du psychanalyste est susceptible de rénover le dialogue psychiatrique. Elle peut, comme nous le verrons, servir de référence au personnel psychiatrique et à ses collaborateurs qui travaillent dans une institution.

Il s’agit là, selon nous, d’un fait plus important que l’adoption d’une théorie apparemment bien acceptée, alors que des compromis générateurs de conflits dangereux pour l’institution peuvent se cacher derrière un vocabulaire qu’admettraient psychanalystes et non-psychanalystes, sans y inscrire le même contenu.

Là n’est pas le seul danger qui attend ce psychanalyste convié à collaborer à la vie d’une institution psychiatrique. Selon une conception que semble indiquer le bon sens, il y travaille pour faire des cures psychanalytiques. Or la chose n’est pas si simple qu’il y paraît d’abord et pour de multiples raisons dont quelques-unes seulement seront maintenant évoquées ; i) il s’agit généralement de cas de psychoses où la psychanalyse n’est guère indiquée, sinon à titre de méthode expérimentale et où en tout cas la cure ne saurait être mise en œuvre sans l’introduction de certaines variantes ; ii) le psychanalyste ne saurait prendre en charge qu’un nombre fort limité de cas, sinon dérisoire, par rapport à la pression des besoins ; iii) ôn ne lui confiera sans doute pas les cas de névrose dont la thérapeutique, du moins dans l’état actuel de notre armement psychiatrique, apparaîtrait comme un luxe inopportun ; iiii) le psychanalyste, rapidement débordé par le traitement des malades, peu nombreux, chronicisés, apparaîtra ainsi comme un personnage inutile, ou encombrant, mais travaillant dans des conditions infiniment plus favorables que le reste de l’équipe psychiatrique ; iiiii) qu’on lui demande de voir plus de malades, en appliquant la psychanalyse au traitement de groupe, il se trouvera devant une situation à laquelle il n’est pas préparé, qui demande des dons spéciaux, qui a ses indications particulières et qu’une étude attentive ne montre pas essentiellement économique quant au temps technique qui y est engagé.

Pour caricaturer la situation, on peut donc dire que dans les conditions qui viennent d’être définies, un psychanalyste jeune, souvent peu expérimenté, se voit confier des cas lourds et graves, sans rendement thérapeutique, qu’il ne peut assumer le traitement que d’un nombre réduit de malades, qu’il s’isole et apparaît vite comme un corps étranger dans l’institution où il travaille.

Sa réaction peut alors être diverse. S’il est bien décidé à continuer à travailler dans ce service, il va accepter des responsabilités que rien ne le prépare ou ne le justifie à prendre. Il s’agira parfois de répondre au besoin qu’a le chef de service de faire traiter ses malades. Il les confie au psychanalyste, entre autres, et prescrit une psychanalyse, comme il rédige une ordonnance. En même temps, le malade qui devrait être pris en charge et soutenu par l’institution se trouve placé dans une situation qu’il ne comprend pas, sans motivation réelle à affronter les difficultés de la cure.

À la psychanalyse correspond un abandon réel de la thérapeutique.

Dans de telles conditions, le psychanalyste répondra souvent de la même façon. Il fait sa psychanalyse de son mieux. D’abord optimiste, comme le commande l’enthousiasme des néophytes, il ne tardera pas à être moins intéressé, surtout si la situation se détériore et si le traitement est interminable. Il ne lui restera plus, faute de possibilité de discuter avec les autres membres de l’équipe psychiatrique, qu’à renvoyer ce malade « au psychiatre » pour qu’il lui donne des médicaments et même pour qu’il puisse trouver des arguments qui justifieraient la rupture plus ou moins désirée par lui. Dans de meilleurs cas, il pourrait assumer vraiment la responsabilité du cas qui lui fut confié, mais éprouverait souvent le désir de ne pas poursuivre une cure sans grand espoir, pour passer lui-même à la manipulation classique des malades, qui ne vivraient pas sans inquiétude ni réaction l’institution de ce double registre de communication dont la valeur pathogène a bien souvent été soulignée comme facteur étiologique d’importance chez les schizophrènes.

Tels sont, croyons-nous, les grands risques que comporte la présence d’un psychanalyste, lorsqu’elle est mal concertée, dans une institution psychiatrique : ou bien il n’est qu’une couverture, peu utile, voire dangereuse, qui permet à l’institution d’échapper au poids de ses responsabilités ; ou bien le psychanalyste isolé, peu à peu dégoûté, cesse d’être un psychanalyste et soumet ses patients à un régime ambigu et dangereux.

Nous avons dit en passant que le travail du psychanalyste risque aussi d’être un objet de scandale pour les autres membres de l’équipe psychiatrique : il semble travailler dans des conditions de luxe inadmissibles, et il est en même temps débordé et insatisfait.

D’où des conflits, dont nous avons vu plus d’un exemple opposant le prolétariat psychiatrique au psychanalyste bien pourvu. Ils sont, cela va sans dire, exagérés par le sentiment qu’ont ceux qui n’appartiennent pas à la « secte des psychanalysés. », contre ces derniers, à qui on attribue le pouvoir de « psychanalyser tout le monde ». Toujours est-il que tous se sentent concernés, devinés, percés. La situation est éro-tisée et vécue par les non-psychanalystes à la fois sous le signe de la blessure narcissique et de la castration.

Nous avons suffisamment étudié les inconvénients de la présence d’un psychanalyste dans une institution psychiatrique pour essayer maintenant de voir ce que pourrait être son travail dans de tout autres perspectives, et nous le ferons à deux niveaux, en réfléchissant d’abord au travail du psychiatre de formation psychanalytique, puis en envisageant le portrait du psychanalyste prenant ses responsabilités dans une institution psychiatrique.

Le psychiatre de formation psychanalytique ne peut pas être, nous l’avons vu, confiné à des tâches psychothérapiques, obscures et sans rendement qui le condamnent à l’isolement, créent une scission dans l’institution, le laissant amer aussi bien que ceux qui appartiennent à « l’out-group » des non-psychanalysés. Mais il doit travailler à tous les niveaux diagnostiques et thérapeutiques.

1° Dans l’abord du malade mental, il ne travaille pas comme le psychiatre traditionnel dont les ambitions sont d’abord nosographiques et qui, comme le somaticien le fait habituellement, attache une importance décisive au diagnostic, dont découlent les mesures thérapeutiques appliquées dans chaque cas. Pour lui au contraire, chaque malade fait l’objet d’une expérience unique, incomparable, et le dialogue qui s’engage avec lui est le premier temps de toute thérapeutique, puisqu’il est le premier pas du traitement. Il n’interroge pas pour accumuler des signes et des symptômes, à partir desquels on bâtit un diagnostic syndromatique. Il l’écoute pour savoir qui il est, ce dont il souffre, pour reconstituer l’ensemble de ses expériences vécues et pour définir les modalités de son organisation psychique, avec ses fixations et ses régressions, en précisant aussi les rapports intersystémiques entre les instances psychiques et peut-être les conflits intrasystémiques entre pulsions et mécanismes de défense, ces derniers pouvant devenir des formations réactionnelles qui à leur tour ont valeur de symptômes, lorsqu’elles sont par exemple réenvahies par les pulsions. Il écoute et sait mettre en évidence ce qui devient significatif d’inclusions fonctionnant en système primaire dans l’élaboré que lui apporte le malade. Il écoute et laisse à celui qui n’est pas psychanalyste le dangereux privilège d’interventions profondes auxquelles risque de conduire l’abondant matériel appartenant au système primaire, si massivement important, en de nombreux cas, chez les psychotiques. Cette écoute et ce dialogue qu’on a souvent défini comme « une interview anamnestique » s’écarte donc délibérément de l’interrogatoire et prend par là un chemin antinosographique. Cela ne veut pas dire que le psychanalyste reste confiné à un niveau impressionniste et que toute classification méthodique du

cas lui soit impossible. Mais une telle classification ne correspond pas à ce qu’en croient les non-psycbanalystes qui reprochent à la clinique psychanalytique, soit de se borner à l’opposition entre névrose et psychose, soit de valoriser des conflits après tout définis par la dimension de l’histoire de l’homme. Actuellement c’est à une classification métapsychologique qu’ambitionnent les psychanalystes : sans doute reconnaissent-ils le bien-fondé de la classification dessinée par Freud entre névroses de transfert (les névroses classiques), névrose d’angoisse, pathologie du caractère, perversion et psychoses (les névroses narcissiques de Freud). Mais ils savent que chacun d’entre nous est porteur de divers noyaux structuraux dont l’équilibre ou le déséquilibre nous classe dans la catégorie des bien-portants ou des malades mentaux. Finalement c’est à un étalement de ces ensembles que vise d’abord l’investigation, mais bien plus à une étude de la hiérarchie de leurs fonctions dans notre organisation mentale.

L’expérience psychanalytique du psychiatre lui a montré que ce bilan ne saurait s’établir que dans le cadre d’une relation qui permet l’ébauche de certains déplacements transférentiels dont on a tort de supposer qu’ils n’existent pas chez le psychotique. Tout au contraire le transfert psychotique déborde la réalité. C’est la raison probable pour laquelle le psychiatre perçoit les lignes de ce transfert, chez son patient, mais butte sur son incoercibilité.

C’est une raison supplémentaire pour souligner les dangers d’une attitude d’écoute, non appuyée sur la formation psychanalytique. Ces inconvénients ont en tout cas conduit plus d’un jeune psychiatre à désirer la formation psychanalytique.

Grâce à elle en effet le psychiatre peut prolonger le dialogue instauré, sachant qu’il y a dès le début engagé sa responsabilité, que désormais le malade compte sur lui et que l’institution n’est en elle-même et par les thérapeutiques qui y sont employées – repos —- travail -— médicaments –, qu’un temps de scansion dans ce dialogue établi, toujours à recommencer et toujours progressant à travers des va-et-vient qui sont parfois peu réconfortants.

Avec l’appui de cette base institutionnelle, les cures psychanalytiques ou les psychothérapies qu’elles inspirent peuvent être conduites dans de tout autres conditions. Elles sont mieux motivées, si le malade ne se sent pas abandonné, assuré qu’il est d’une certaine continuité de soins.

Mais nous avons défini là le travail d’un psychiatre bénéficiant d’une formation psychanalytique. On peut aller plus loin et envisager maintenant le rôle des psychanalystes dans des institutions psychiatriques. Notre thèse est qu’il ne doit pas y avoir pour eux deux secteurs de travail, la psychanalyse et la psychiatrie. Le personnage du psychanalyste peut trouver sa place et dans la cure psychanalytique et dans le travail psychiatrique. En pratique il nous semble que pour ceux qui sont préparés à sortir de leur cabinet et de la situation de divan, cet éventail de possibilités de réalisations professionnelles peut être particulièrement stimulant et conduire à un véritable épanouissement professionnel.

Notre personnage a une activité de psychanalyste suffisante pour continuer à approfondir les perspectives techniques et théoriques de cette discipline. Ce faisant il apprend aussi l’utilité du déroulement temporel dans les maladies chroniques, il sait comment respecter ses malades, sans les manipuler. Nous croyons en effet fermement que la psychothérapie psychanalytique, loin d’être un art mineur, à réserver aux débutants, ne saurait être bien conduite que par des psychanalystes chevronnés.

Ainsi le « psychanalyste dans l’institution » est-il prêt à ce que toute son action, à quelque niveau que ce soit, soit marquée sous le signe i) de la compréhension en profondeur ; ii) de la responsabilité ; iii) du respect des possibilités de chaque malade, dans le cadre général d’une conception psychothérapique des relations interpersonnelles.

Il n’est pas possible d’entrer ici dans des exemples concrets concernant cette action qui pourrait être définie dans les relations avec les malades, mais aussi avec le personnel de l’institution.

Avec les malades, non seulement cette conception conduit à des attitudes spécifiques au niveau du diagnostic et de la psychothérapie psychanalytique, mais aussi à une réflexion approfondie concernant les conséquences des attitudes quotidiennes avec les malades. Par exemple la prescription des médicaments ne doit pas permettre l’établissement d’un compromis défensif et souhaité aussi bien par le malade que par le médecin, pour éviter la poursuite d’une relation difficilement aménagée. La vie dans l’institution doit être également pensée à la lumière de la connaissance et de l’expérience de la psychanalyse.

Il est nécessaire de s’arrêter ici quelques instants et d’éviter certaines erreurs qu’il est facile de mettre en évidence, lorsqu’on se réfère à l’exemple de ces « cliniques psychanalytiques ». Les malades qui y séjournent ne doivent pas y vivre dans un climat d’anarchie qu’on laisse s’installer sous prétexte d’application de la psychanalyse. Il est bien vrai que la théorie psychanalytique des névroses a mis en lumière la dimension essentielle du masochisme sous des formes très diverses, ce qui conduit à l’idée d’assouplir le surmoi qui est à la hauteur de l’agressivité profondément liée au masochisme, le surmoi projeté sur chaque médecin, dans le cadre d’un transfert plus ou moins systématique et aussi sur l’institution. D’où la nécessité de libéraliser l’ensemble des relations interpersonnelles et institutionnelles et de tenter de faire accéder les malades à une meilleure responsabilité d’eux-mêmes.

Pourtant il faut admettre l’existence de régressions qui ont une valeur pathogène dans l’organisation de la maladie mentale et qui en scandent l’évolution. Dans ces conditions le maintien du malade dans la société peut n’être pas souhaitable dans son intérêt, sans compter les effets nuisibles que sa présence peut créer pour la santé de la famille et en particulier des enfants. De même dans les institutions, l’effet d’une discipline assumée seule capable de permettre la vie des groupes, ou imposée, lorsque cela est nécessaire, ne saurait être sous-estimée. Le psychanalyste peut donc avoir à assumer d’imposer des

frustrations rassurantes et constructives, seules capables de lutter contre le masochisme foncier que la théorie psychanalytique définit sous le nom d’instinct de mort. Cela a été plus d’une fois vérifié dans les institutions spécialisées réservées à l’enfant, mais ce n’est pas moins vrai en ce qui concerne celles qui sont destinées aux adultes.

Par cet exemple, on aborde le rôle du psychanalyste dans l’équipe institutionnelle. On a souvent souligné que rien ne le prédispose à être un chef d’équipe et un modèle d’identification. Cela serait vrai, si on voulait considérer le psychanalyste comme un spécialiste confiné à l’interprétation « abyssale ». Nous avons déjà dit qu’un tel « modèle », courant dans l’imagerie populaire, peut avoir une influence négative sur la vie des équipes psychiatriques. Les uns veulent jouer au psychanalyste et le singent, en utilisant des habitudes interprétantes dangereuses. Les autres, se sentant eux-mêmes interprétés, rejettent le psychanalyste auquel ils confèrent une puissance divinatoire toujours à l’affût.

Ainsi le psychanalyste a-t-il une grande responsabilité et constitue-t-il un modèle de référence. Suivant l’expression popularisée en France à partir de l’enseignement de S. Nacht, ce qu’il est compte plus que ce qu’il dit. Plutôt que de jouer au psychanalyste, il doit se situer à un niveau d’abord élémentaire et ne cesser d’enseigner le respect de la personne, non seulement dans sa manière d’aborder les malades, mais aussi par la façon dont il travaille en équipe, sans s’attacher au prestige de son titre ou de sa fonction, mais en sachant écouter et discuter, pour réaliser un travail réellement multidisciplinaire.

Deux écueils sont ici à évoquer ; l’un concerne le secret absolu du dialogue psychanalytique qui rend difficile l’échange des informations. Disons seulement que le psychanalyste doit se garder de céder à une curiosité souvent morbide, rendue plus aiguë par l’atmosphère érotique dans laquelle on le croit se complaire et on doit admettre que ses apports à une meilleure connaissance et compréhension du malade ne peuvent résulter de la communication du contenu de séances individuelles. La mesure est donc difficile à trouver de la communication utile et d’ailleurs indispensable pour l’évaluation scientifique du travail accompli.

L’autre écueil et plus grave probablement consiste dans l’évolution interne de l’équipe qui tend à survaloriser le travail psychothérapique dans son sens le plus étroit. On assistera alors à la lente, mais inexorable mutation des divers spécialistes de l’équipe qui perdent leur intérêt professionnel spécifique et tendent à désirer devenir des psychanalystes. Mentionnons ici le problème de la psychanalyse personnelle de différents spécialistes qui ne devrait pas les condamner à essayer de devenir psychothérapeutes. Ce qui compte plus que tout, c’est la valeur psychothérapique de leur travail qui doit continuer à être défini par un champ spécifique.

Ce problème est d’autant plus important qu’il faut maintenant évoquer le fait que le travail psychiatrique tend à s’élargir aux dimensions de la communauté. Dans les centres de santé mentale, centres de

communauté que d’aucuns considèrent comme les éléments caractéristiques de la 3e révolution psychiatrique, les deux premières étant représentées métaphoriquement d’abord par Pinel, puis par Freud, le psychanalyste ne travaille plus seulement dans son cabinet ou dans des institutions psychiatriques, mais il devient un consultant pour les « personnes-clefs » ou les institutions de la population. On lui demande tout naturellement d’être un éducateur. Or sa tâche ne peut pas et ne doit pas être d’information, mais de formation, ce qui le place dans une position difficile à définir entre l’information et la thérapeutique. Là encore, il doit éviter de « psychiatriser » ou de « psychanaly fier » les problèmes divers qui concourent aux difficultés en matière de santé mentale.

On pourrait dire qu’en jouant ce rôle et en s’y essayant – avec toutes les difficultés qu’il comporte – il risque de perdre son identité à son tour et de n’être plus qu’un conseiller politique, au meilleur sens du terme. Nous ne le croyons pas, car l’étude des meilleures conditions pour l’amélioration et la promotion de la santé mentale ne sont pas près de diminuer l’indice de morbidité, mais de mieux faire connaître les besoins en la matière et de permettre de réserver aux soins spécialisés le temps technique disponible, toujours forcément très limité. Une fois de plus ôn s’apercevra vite qu’il n’y a pas de demi-mesure et que le danger vient vite d’appeler service psychanalytique un centre qui dispose de quelques psychanalystes, rapidement impuissants à faire autre chose qu’à jouer le rôle de prête-noms.

Inversement ce travail psychanalytique de communauté revient à mesurer les possibilités d’action des institutions non psychiatriques en matière de santé mentale. L’apport des bonnes volontés est indispensable, mais risque aussi de cacher la misère. Par exemple on a légitimement souligné qu’on ne peut pénétrer certains groupes qu’à la faveur de ce que les Américains appellent les « indigènes », c’est-à-dire les meilleurs des leaders de ces groupes fermés. Là encore, le danger réside à partir de ce moment dans une pseudo-promotion de ces volontaires au rang de psychothérapeutes, à quoi rien ne les prépare. La discussion de cas en commun et l’apport de certaines données dites psycho-dynamiques est irremplaçable, mais la mesure doit guider le psychanalyste pour ne pas utiliser au-delà des limites de leur bonne volonté et d’une formation de base, d’ailleurs complexe, ces indispensables intermédiaires.

Dès 1918, Freud avait souligné la nécessité pour la psychanalyse d’élargir son action à des couches peu privilégiées de la population. Pour ne pas connaître les inconvénients de cette extension qui, selon son expression, risquerait de « nous obliger à mélanger l’or pur de l’analyse avec le cuivre de la suggestion directe », nous avons essayé de spécifier les larges possibilités qui s’offrent à des services psychanalytiques qui peuvent s’ouvrir aux dimensions de la communauté, comme le montrent diverses expériences en cours.

Dans de telles conditions, loin de s’opposer, l’action du psychanalyste et celle du psychiatre de communauté peuvent s’associer dans une perspective qui nous permet d’espérer un renouvellement de la psychiatrie.