III. Présence de la psychanalyse dans les organismes psychiatriques (>)

P. C. Racamier

1

Sans rien négliger des progrès certains qu’apporteront encore les recherches à venir, il est actuellement permis d’admettre que la psychanalyse a finalement conquis la connaissance des phénomènes psychotiques. Dans le même temps la technique analytique du traitement psychothérapique des malades psychotiques s’est à la fois précisée et notablement développée.

Ce développement même a rendu non seulement possible mais nécessaire une nouvelle contribution de la psychanalyse au problème général du traitement des malades mentaux ; cette contribution concerne les organismes de soins psychiatriques. Il est aujourd’hui des psychanalystes pour estimer qu’ils ne peuvent pas se désintéresser du fonctionnement de ces organismes ; et cela non seulement parce que pour une part importante le succès et le confort des cures individuelles en dépendent, mais aussi parce que l’observation et la réflexion psychanalytiques, d’abord portées sur des cas individuels étudiés et traités dans le cadre institutionnel, et de là peu à peu et nécessairement étendues à l’ensemble de ce cadre institutionnel, cette réflexion rejoint et précise l’opinion assez courante aujourd’hui que les soins psychiatriques sont profondément à repenser. Ils le sont, croyons-nous, bien plus encore et plus radicalement qu’on ne l’admet dans les réclamations ardentes que suscitent un peu partout l’insuffisance et la vétusté de l’équipement psychiatrique.

Mais que dire de la vétusté, de l’insuffisance et de l’approximation des conceptions psychiatriques les plus courantes.

Après tout, bien que la psychanalyse ait été assez paradoxalement entourée d’une réputation sinon d’inefficacité, du moins d’efficacité 6

réduite aux regards d’une psychiatrie qui récemment s’est posée tout à coup comme une discipline efficace, bien qu’il soit, nous le savons, toujours mal venu de vouloir à tout prix guérir nos patients surtout lorsqu’ils sont psychotiques, malgré tout on ne saurait oublier que la psychanalyse est de naissance et par essence une science de la connaissance agissante et de la vérité efficace. Qu’on le veuille ou non, la psychiatrie ne peut plus de nos jours se faire sans elle.

L’appel fait à la psychanalyse par les psychiatres de maintenant, surtout les plus jeunes, ne peut être éludé, même s’il n’est pas facile de lui donner réponse ; il est tentant peut-être, mais il n’est guère permis non plus de donner cette réponse que, dit-on, Freud fit à une mère qui lui demandait conseil quant à l’éducation de ses enfants : « Faites ce que vous voudrez, de toute façon ce sera mal. »

Comprendre, penser, inspirer et diriger le fonctionnement des organismes de soins psychiatriques – tout cela est du domaine non de la psychanalyse propre, mais de la psychanalyse appliquée ; et non pas de celui des applications platoniques, intéressantes, sans problèmes, et aussi sans effets, mais de celui des applications modificatrices, pleines de ressources, pleines aussi de difficultés et d’écueils, comme le champ pédagogique en fournit une convaincante illustration.

Sachons qu’ici la psychanalyse n’invente pas un terrain entièrement neuf, mais qu’elle pénètre dans un domaine déjà bâti, et lourd de toute une histoire propre. Il n’y a que la psychanalyse que la psychanalyse ait inventée. Ailleurs le psychanalyste ne vient pas le premier, et il n’est pas seul. C’est pourquoi l’utilisation de disciplines connexes, telles que la sociologie moderne, n’est pas superflue ; et c’est aussi pourquoi toute expérience institutionnelle novatrice, même de caractère exceptionnel, est instructive à condition d’être méditée.

Le plus difficile n’est pas d’appliquer la réflexion du psychanalyste à l’étude et l’organisation des ensembles de soins psychiatriques, c’est de le faire sans se laisser retenir par le poids des anciennes habitudes psychiatriques, sans non plus se laisser prendre au piège des idéologies ou des idéalismes, que la psychanalyse ne peut qu’élucider, car elle n’y participe pas.

2

Il est vrai que la psychanalyse a longtemps occupé dans le traitement des psychoses une position marginale, on pourrait presque dire d’outsider. Beaucoup, sans doute, préféreraient l’y maintenir ; elle-même s’y croyait à l’aise, soucieuse de préserver sa spécificité. La nécessité l’en a fait sortir, et cette nécessité, c’est celle des faits cliniques.

Prenons le cas des psychothérapies psychanalytiques effectuées auprès des malades psychotiques, non sans des efforts et des recherches techniques dont nous ne parlerons pas ici. Je soulignerai plutôt que, pour peu, comme c’est fréquent, que l’état et la sécurité du patient nécessitent quelque entourage institutionnel, d’importants problèmes pratiques se posent rapidement, qui dans l’ensemble sont ceux que connaissent depuis longtemps les psychanalystes d’enfants. On croyait avoir affaire avec la seule personne du malade, et l’on en vient à ^apercevoir que sa famille, ses soignants, l’institution même où il se trouve, sont aussi concernés par son traitement. Maintes expériences parfois décevantes ont fait adopter à la plupart des praticiens la conviction que la psychothérapie psychanalytique ne peut pas se considérer dans le traitement du malade comme un élément complètement à part, marginal et solitaire. La nécessité se fait donc jour à'étudier et mettre au point les conditions institutionnelles propres à garantir un exercice satisfaisant des psychothérapies psychanalytiques chez les psychotiques. Or dans cette demande apparemment simple l’institution se trouve concernée dans sa totalité.

Il y aurait beaucoup à dire sur les conditions institutionnelles de l’exercice des psychothérapies psychanalytiques, mais nous n’allons pas nous y étendre, et l’on verra bientôt pourquoi.

Des conditions, pourtant, il y en a, qui sont beaucoup plus impératives et rigoureuses qu’on le croit souvent. Les raisons en sont dans la nature propre des processus psychotiques, en particulier dans la négation permanente que le malade effectue de la réalité courante, et dans la façon dont elle réapparaît, transformée, dans son vécu, ainsi qu’il advient du refoulé chez les névrotiques ; dans le besoin où le moi psychotique se trouve de l’aide, de la présence et de l’image reconstructrice d’un autrui effectivement bienveillant ; dans le caractère diffus, ou morcelé, ou scindé, ou bien isolé des manifestations transférentielles ; dans l’appui que le processus psychotique cherche toujours pour se perpétuer dans le monde ambiant ; et plus généralement enfin dans les liens économiques et dynamiques très serrés que toute organisation psychotique tisse avec l’entourage familial et aussi l’entourage soignant du malade. J’ai parfois énoncé que les systèmes psychotiques, tout éloignés qu’ils paraissent du monde des objets réels, ne se constituent pleinement qu’avec le concours, inconsciemment sollicité et inconsciemment accordé, de ce monde extérieur ; et cela, qui est valable surt<mj pour les schizophrénies, souligne l’importance

Idu contre-transfert.-' Mais de mémo que le transfert psychotique est actuel et diffus ou polyobjectal, le contre-transfert est élargi au-delà caHrê^strîctèment psychothérapeutique, ce qui lui fait en toute rigueur perdre la dénomination spécifique de contre-transfert, mais ne lui fait rien perdre de son pouvoir. Il n’y a là qu’un effet, lui-même plein de conséquences, de la prévalence des mécanismes primitifs de projection, d’identification et d’identification projective dans l’organisation de la relation d’objet psychotique. On a même pu, non sans quelque raison ni d’ailleurs sans excès théorique, concevoir la psychose d’un individu comme le symptôme artificiellement isolé de la pathologie familiale ; et l’on verra plus loin que certaines manifestations psychotiques expriment simultanément la pathologie du malade et celle de l’institution qui l’a pris dans son sein.

Mais revenons concrètement au cas du malade institutionnalisé qui poursuit une psychothérapie analytique individuelle. Imaginons le cas extrême d’un patient qui passerait une heure par jour avec un psychanalyste visiteur qui l’écouterait avec une complète bienveillance, et le reste de sa vie dans un organisme rigoureusement carcéral ; la bi-partition scissionnelle entre le bon et le mauvais, une défense organisatrice de la psychose chronique, se trouverait effectivement réalisée ; le plus habile des psychanalystes aurait dès lors la plus grande peine à provoquer la prise de conscience et la modification d’un système défensif auquel toute la situation actuelle prêterait valeur de fait accompli ; l’équilibre économique du patient ne trouverait aucune incitation à changer, quoiqu’il pourrait bien se produire que le milieu institutionnel, lassé de n’être qu’un mauvais objet tout comme le milieu familial placé dans la même situation, finisse par provoquer la rupture d’une relation psychothérapique paraissant par trop privilégiée.

Imaginons aussi que le psychanalyste, encore une fois travaillant tout seul, conduise pas à pas son patient vers son autonomisation psychologique, alors que cependant l’institution soignante resterait jalousement enfermée sur le malade, ou bien que sa famille, non préparée et non aidée, se refermerait sur lui plutôt que de le perdre par la guérison ; celle-ci en serait compromise.

Je n’ai pris volontairement que deux exemples, et des plus extrêmes. Cependant toute l’expérience nous démontre que lorsqu’un patient doit être pris en charge par une institution, quelle qu’en soit la nature, alors son traitement doit être entendu et compris comme un ensemble continu et coordonné, dont les éléments sont interdépendants à la façon des pièces d’un mobile ; la psychothérapie analytique, lorsqu’elle est indiquée, en constitue évidemment un élément de choix, mais qu’il est impossible de concevoir et de conduire indépendamment du reste. Ce qui pose immédiatement le problème délicat de l’insertion du psychanalyste dans l’équipe traitante.

Le système bifocal ou de double référence, dont on a et dont j’ai parlé il y a quelques années, constitue un des aspects de cette insertion, mais il n’est pas exhaustif ; on ne saurait en tout cas pas s’étonner qu’il ne puisse convenablement fonctionner que si les thérapeutes les plus engagés, le psychothérapeute et – comme je l’ai appelé – le gestionnaire, ont tous deux qualité psychanalytique, ainsi qu’une bonne relation mutuelle.

Voici donc qu’en réfléchissant aux conditions propres à ne point contrecarrer voire même à favoriser les visées d’une cure d’orientation psychanalytique, nous en venons à définir les critères d’une prise en charge satisfaisante. En vérité il n’y a pas de conditions spéciales propres à la prise en charge des psychotiques en psychanalyse ; il y a seulement de bonnes et de mauvaises prises en charge ; et l’intervention psychanalytique agit comme révélateur non seulement du patient mais aussi de l’institution. Elle n’a pas de sens quand la prise en charge est défectueuse ; par contre son déroulement et ses résultats dépendent largement de la qualité de l’institution ; et cette leçon de modestie nous montre aussi l’étendue de nos responsabilités.

3

Partons maintenant d’une autre situation et d’une autre praxis, posant des problèmes autres mais aussi concrets et en apparence aussi délimités que ceux que nous venons d’envisager ; cette praxis est celle des thérapeutiques les plus couramment utilisées en psychiatrie : cures neuroleptiques, de sommeil, d’insuline, de travail, etc. On sait l’enthousiasme que ces nouveaux moyens techniques ont soulevé dans un monde psychiatrique longtemps réduit à l’impuissance. Mais on sait aussi qu’à l’enthousiasme initial a succédé, chez les praticiens les plus lucides, un mélange d’insatisfaction relative et d’interrogation : qu’en est-il ici de la personne du malade ? Cette question que se posent souvent les psychiatres de formation psychanalytique, mais pas seulement eux, cette question entraîne l’étude et la mise au point des conditions d’application psychodynamiques des traitements psychiatriques courants, dont l’empirisme a presque toujours commandé la découverte et la mise en pratique. Les connaissances psychanalytiques sont ici de nouveau requises, comme elles le sont quelquefois dans le domaine de la pratique médicale courante.

Sur cette contribution du psychanalyste à la compréhension et à l’utilisation raisonnée de ces traitements dépourvus à l’origine d’intention psychodynamique au moins explicite, il y aurait encore beaucoup à dire, mais j’en dirai peu, car là n’est pas la difficulté la plus grande. Éclairer d’un jour plus précis et par suite manier avec plus de pertinence les phénomènes inconscients imprégnant la prise et l’administration de médicaments dans ce qu’on a pu appeler la « relation médicamenteuse » ; éclairer les motivations inconscientes de certaines prescriptions, et par-là rendre ces prescriptions plus judicieuses ; comprendre et utiliser les ressources psychologiques généralement négligées qui sont pourtant offertes par certaines techniques telles que la cure de sommeil ou l’enveloppement humide et qui ont été souvent banalisées, désaffectivées ou même pratiquées dans une perspective punitive, agressive et carcérale ; à cette occasion révéler l’intérêt des attitudes de maternage f1) tout en précisant leurs indications, leurs effets et leurs limites ; de toute façon faire l’épargne de certaines prescriptions parfaitement inutiles et parfois blessantes pour les malades ; développer toute l’efficacité de certaines autres cures ; et dans toutes ces occasions faire accéder les équipes soignantes à la prescience des dynamismes relationnels – voilà déjà, sans entrer dans les détails, toute une série de contributions modestes mais efficaces du psychanalyste à la pratique psychiatrique.

Remarquons au passage que l’on tend aujourd’hui à renoncer à ce

(*) Est-il utile de rappeler que ce terme devenu courant a été introduit en France dans le cadre de travaux psychanalytiques (cf. Racamier, 1953, 1956).

purisme perfectionniste qui faisait jadis admettre que là où passe le psychanalyste, rien ne saurait exister d’autre que la technique psychanalytique. On a connu des institutions de psychotiques où la psychanalyse constituait la seule thérapeutique admise et la seule pratiquée : admirable religion, mais exclusivisme démodé. Avec ses raisons complexes et ses incontestables vertus, cette isolation présentait aussi ses inconvénients (isolation de la cure psychanalytique dans l’existence du patient ; isolation des activités psychothérapiques au sein de l’activité psychiatrique ; isolation des patients et isolation des psychanalystes). Mais s’il est permis d’apprécier que cette isolation s’efface, il n’est pas permis d’oublier qu’une vigilance très attentive est requise par l’ouverture de la science psychanalytique à de plus larges applications pratiques. Le risque, plusieurs fois relevé, ne serait pas mince, de propager ou laisser propager dans les organismes psychiatriques une dérisoire caricature en série et à bon marché de la psychanalyse ; et nous n’y pourrions pour notre part voir autre chose qu’une forme diffuse de résistance envers et contre la psychanalyse elle-même.

4

Quoi qu’il en soit la psychiatrie a suivi son propre chemin, conquérant peu à peu sa propre identité (1), connaissant ses propres marécages, mais procédant depuis une vingtaine d’années à sa propre renaissance. Fait remarquable de cette histoire (et marqué dans son traité par S. Nacht), la psychanalyse n’a pas reçu de la psychiatrie de notables subsides scientifiques. On le reproche parfois à la première, en oubliant que c’est plutôt regrettable pour la seconde. Mais l’inverse n’est pas vrai. On vient d’en apercevoir quelques exemples fragmentaires, mais il en est un plus vaste à relever.

On sait qu’en France, au décours et d’une certaine façon à la faveur de la dernière guerre, un élan d’une importance historique, animé par une pléiade de pionniers qui restent justement révérés, a réussi à desserrer et peu à peu à faire craquer le carcan carcéralement serré qui étouffait jusqu’alors la pratique psychiatrique institutionnelle. Ce fut une révolution topique, en ce qu’elle visait à desserrer l’étau d’une situation où le malade mental était considéré comme un pur représentant du Ça et l’institution (ou F « Asile ») comme une concrétisation réussie du Surmoi, les médecins et soignants, qui eussent dû représenter le Moi, n’y ayant point de place en tant que Moi puisque leur fonction traitante et médiatrice n’était même pas reconnue.

Cette révolution sans violence a donc décarcéralisé l’institution psychiatrique. Elle en a secoué l’épaisse poussière, l’a débarrassée de ses effets les plus délétères, et finalement a laissé paraître l’importance véritable des relations psychologiques rétablies entre les médecins, les malades et les soignants. Mais en dénouant l’étau qui occultait jadis 7 la problématique des psychoses, elle l’a révélée, sans la résoudre. C’est alors que les questions difficiles se dévoilent, tout comme elles apparaissent au psychanalyste novice après qu’il a constaté avec enthousiasme qu’il peut obtenir l’intérêt du patient et décrypter ses productions « incohérentes ». Il s’agit en effet de savoir sur quelles bases peuvent s’organiser ces relations maintenant restaurées, et comment se peuvent structurer les énergies jadis incarcérées. Il y a de nouveau un malade, un médecin, un soignant. Mais que peuvent-ils devenir ? Et que peut faire l’institution ?

Ce n’est pas ici que l’élan humanitaire et les idéologies constituent des principes d’action.

Et c’est au point de cette interrogation grave que la psychiatrie s’est tournée, entre autres directions, vers la psychanalyse, et que sont entrés en scène les premiers psychiatres de formation psychanalytique et de pratique institutionnelle. Au chevet de cette partenaire scandaleuse qu’est la folie, il était naturel que soit appelée la psychanalyse, elle-même née sous les auspices du scandale.

Mais ce n’est point que tout s’aplanisse par l’introduction de la psychanalyse dans le champ psychiatrique institutionnel. Ne pliant pas devant la vérité psychologique, elle ne se laisse pas manipuler comme la psychochimie. Passés les premiers élans, le psychanalyste peut se décourager devant l’énormité des tâches et les épaisses résistances qu’oppose partout la peur du changement. Le milieu institutionnel, de son côté, se sent souvent frustré des miracles qu’il ne peut se retenir d’escompter ; on s’inquiète en même temps que le psychanalyste n’aperçoive ce qu’on préfère cacher, et l’on s’inquiète plus encore du regard magiquement pénétrant qu’on lui prête ; toutes ses réactions copient au niveau institutionnel celles que l’on observe souvent chez les parents des malades ; cela ne saurait surprendre, car il est assez courant que les institutions se comportent en parents de malades. Ce qui suit le confirme ; en effet il arrive que tout en souhaitant s’offrir un psychanalyste ou même une équipe psychothérapique, à titre essentiellement décoratif, on soit cependant incapable de faire face à toutes les implications de sa présence ; ainsi font également certains parents, qui veulent bien qu’on soigne leur enfant, mais pourvu que ça ne les dérange en rien, et qu’il n’évolue pas ; ils seront prêts, le cas échéant, à rompre le traitement pour peu qu’ils croient que celui-ci porte atteinte à leur assurance narcissique. Un tel conflit n’est pas toujours soluble. Il en résulte en de tels cas que la relation du psychanalyste avec l’institution tourne court, et ce qu’il y aura semé sera perdu pour l’institution : opération dont inévitablement les malades, et leurs traitements, font les frais. (Mais il est vrai qu’une institution aussi peu disponible et peu tournée vers la réalité des malades ne leur avait jamais pu servir à grand-chose ; tout au plus pouvait-elle les entretenir, ou s’en faire entretenir.) Plutôt que de s’indigner de constater que parfois les responsables dits de soins font passer la manipulation devant la technique et les bénéfices de leur amour-propre devant le respect de la thérapeutique, il vaut mieux apercevoir qu’il existe à la fois des difficultés certaines et des conditions impératives à l’introduction du s’avoir psychanalytique dans le champ institutionnel. La connaissance de ces difficultés et de leurs motifs constitue justement l’une de ces conditions, et l’expérience de ces difficultés instruit bien plus sur la réalité institutionnelle que les premiers contacts encourageants que connaissent tous les débutants enthousiastes. En fait la relation du psychanalyste avec l’institution suit un peu la même trajectoire que sa relation individuelle avec les malades psychotiques : le début en est parfois décourageant, mais plus souvent prometteur ; c’est ensuite qu’apparaissent les véritables obstacles, par où l’énergie du système pathologique se manifeste dans sa spécificité ; c’est de la connaissance et du traitement de ces difficultés que dépendra le sort de l’entreprise individuelle ou collective.

Plus que tout autre le psychanalyste a l’habitude et le devoir, certainement difficiles à pardonner, de démasquer l’illusion et le faux-semblant. Il nous faut mentionner maintenant les plus redoutables.

a) Que les organismes de soins soignent effectivement, ne va nullement de soi. C’est céder à l’illusion que de croire à leur caractère automatiquement thérapeutique. Historiquement leur vocâtrôn thérapeutique est d’ailleurs récente. Mais il ne suffit pas encore d’afficher un titre thérapeutique pour exercer la fonction correspondante. J’ai déjà montré ailleurs (x) que l’histoire de la pratique psychiatrique nous livre jusqu’à maintenant maints exemples du glissement par lequel une intention originellement curative se transforme subrepticement en un procédé parfaitement antithérapeutique. Les organismes de soins ont tendance à s’adapter à la pathologie mentale autant qu’à la traiter, et quand ils s’y adaptent trop bien ils la consacrent et la pérennisent. On est donc justifié de leur demander, avec Diatkine, qu’ils commencent par ne pas nuire, ce qui déjà représente une appréciable performance.

b) Les institutions soignantes sont toujours des organismes conflictuels ; pour dire plus exactement, elles sont inévitablement placées dans des situations conflictuelles, et elles y sont placées de par la nature même des processus psychotiques. Ceux – et il y en a – qui croient que le traitement des psychoses est une affaire qui va tout droit de façon radicalement a-conflictuelle ne savent pas et ne veulent pas savoir ce qu’est vraiment une psychose. Comment l’institution aborde (si elle l’aborde), et résout (si elle le résout) le conflit où sa fonction la place, cela détermine à la fois sa structure, son avenir et celui des malades. Car si le conflit reste inconscient, il ne lui peut être donné que des solutions de fortune, heureuses parfois, car l’inconscient a de telles inspirations, mais plus souvent malencontreuses, parce qu’elles ne sont pas intégrées. Or il semble à l’observation que les ensembles institutionnels ne se montrent aussi rebelles à tout progrès profond des malades que quand leur nature conflictuelle n’est pas reconnue ni par conséquent assumée, soit alors qu’elle reste la – 8 tente et active, soit qu’une organisation rigide (dont la psychiatrie asilaire et la psychiatrie purement neuroleptique sont de notables exemples) occulte toute possibilité de conflit vécu dans l’approche des malades.

c) Il est tout à fait vrai que la pensée psychanalytique rénove, transforme et féconde la pratique psychiatrique institutionnelle. En particulier elle instaure la perspective nécessaire et l’authenticité contrôlée dans les relations avec les malades, et entre ceux qui les approchent. Mais il serait illusoire de se figurer qu’elle simplifie cette pratique ; bien au contraire elle en restaure la complexité naturelle. De ce fait les organismes à visées psychothérapiques sont probablement, parce que plus évolués, plus délicats. S’il est vrai que les organismes les plus défensifs sont les plus stériles, il est vrai aussi qu’ils sont à tous points de vue les plus résistants.

Il serait également illusoire d’imaginer que le psychanalyste, par sa seule présence, apporte le bien-être à ceux – malades, autres thérapeutes ou soignants – qu’il approche. Le crédit même qui s’attache à la psychanalyse doit faire comprendre que cela ne va pas de soi, et en tout cas pas n’importe comment.

L’introduction de la connaissance psychanalytique dans les institutions soignantes est donc chose difficile. Et les difficultés sont de deux sortes. L’une est d’ordre principalement technique ; en elle-même elle est déjà considérable, car il s’agit non pas seulement de l’adaptation de la technique psychanalytique à ces cas particuliers que forment les psychoses, mais encore, dans l’exercice institutionnel même, de la refonte de méthodes courantes ou de la mise au point de méthodes nouvelles en fonction des possibilités du psychanalyste. Pourtant ce n’est pas à ce plan technique, où des progrès notables ont déjà été acquis, mais où bien sûr il en reste beaucoup à faire, ce n’est pas là que réside la difficulté la plus grave ; celle-ci réside dans cette sorte de résistance parfois massive et plus souvent insidieuse que l’étroite conjonction de facteurs matériels et surtout de facteurs psychosociaux complexes oppose à l’influence des perspectives psychanalytiques dans l’aménagement des structures institutionnelles.

Cette opposition (qui ne peut manquer de nous faire penser au phénomène de la résistance), la psychanalyse la doit pour une part décisive à l’accueil bienveillant qu’elle réserve au vécu toujours angoissant des psychotiques et à la mise à jour qu’elle opère des situations conflictuelles où se trouve engagé tout soignant comme toute institution de psychotiques. On sait bien que ça n’est jamais la psychanalyse ni le psychanalyste qui sont visés quand ils le sont, mais ce qu’ils dévoilent et mobilisent. Seulement, dans la situation institutionnelle, le psychanalyste n’est pas en situation psychanalytique pour faire commodément face à ces « résistances » dont les éléments psychologiques demeurent engagés dans les situations concrètes et les réalités actuelles.

Toujours est-il qu’en vertu de ces phénomènes on voit s’établir des compromis variés, qui s’efforcent de faire façon de la présence institutionnelle du psychanalyste et de l’influence des perspectives psychanalytiques. Ces compromis ont toujours un aspect à la fois pratique et théorique ; j’entends par-là qu’un rapport étroit relie la place pratiquement faite au psychanalyste et la conception plus souvent implicite qu’on se fait de la psychanalyse ou de la théorie du trouble mental. Tant il est vrai que toute pratique révèle une théorie, et que toute théorie entraîne une pratique adéquate. D’une façon générale il est extrêmement utile d’envisager les procédés thérapeutiques non pas sous leur aspect le plus immédiat, et non pas à travers l’efficacité qu’on leur prête ou qu’on attend d’eux, mais sous l’angle du type de relation qu’ils établissent, qu’ils favorisent ou plus simplement qu’ils manifestent entre le thérapeute ou le soignant et le malade, et sous l’aspect de la fonction qu’ils exercent au sein de ces relations. À cet égard les méthodes essentiellement psychopharmacologiques sont les mieux connues, car elles exercent des fonctions de mise à distance particulièrement développées. Il est bon de s’apercevoir en même temps que leur prédominance implique une structure bien définie de l’ensemble des relations médecins – soignants – soignés.

L’essentiel se retrouve à tous les niveaux, qui réside dans la nature du rapport à autrui.

'“C’est ce rapport qui est prédominant, et beaucoup de théories ne sont faites que pour prêter justification à des types de rapport déterminés par les réactions affectives inconscientes.

Mais revenons-en aux compromis qui ont été signalés. Dans les quelques exemples que je vais évoquer, le compromis est voué à l’échec, et nous pouvons ie tenir pour inacceptable. Ce sont des compromis avec le psychanalyste comme avec la théorie psychanalytique, celle-ci étant acceptée en partie, amputée d’une autre, et dans tous les cas défigurée ; or il est à tout prendre préférable de ne pas invoquer du tout la psychanalyse que d’en retenir seulement quelques éléments, choisis par simple opportunité.

Préfère-t-on tenir la théorie psychanalytique pour une sorte d’oniromancie ornementale des contenus de la psychose, et l’on n’aperçoit que le pittoresque des malades ; on fait d’eux les objets d’une sorte de « tourisme psychanalytique » cependant qu’on ne laisse pas de les soumettre à toutes sortes de manipulations plus ou moins biologiques ; dans la même, exactement la même, perspective, le psychanalyste est sollicité comme un élément annexe, littéralement ex-centri-que, un sacrifice fait à la mode, un promeneur appelé de temps en temps à venir s’enfermer avec le malade, un appendice tenu strictement en marge de la marche, de la structure et de la vie même de l’institution. L’expérience montre que ni l’institution ni même les malades ne tirent profit d’une telle forme d’exclusion déguisée de la présence du psychanalyste et de la connaissance psychanalytique. S’il avait accepté cette forme d’éviction déguisée sous l’invite, il se découragerait assez vite, et si, poussé par la nécessité clinique et thérapeutique, il s’engageait plus avant dans l’institution, ce pourrait bien être en vain ou même à ses dépens.

Si de la théorie psychanalytique on ne retient que certaines seulement des données dynamiques, on va la réduire à une psychosociogenèse élémentaire et plate ; on admet simplement que les schizophrènes ont souffert de leur mère ou souffrent d’une société injuste ; on croit qu’il suffit, pour que le malade guérisse, de remplacer sa mère défectueuse ou de lui procurer un autre logement ; l’institution de soins ne tarde pas à devenir le foyer d’un messianisme réformateur ; elle s’organise en néo-société prétendument idéale, en un monde utopique et clos dont il vaudrait mieux que nul ne sorte.

Ou bien, si l’on adopte tout crûment hors de la situation psychanalytique les procédés d’ailleurs mal intégrés du psychanalyste, on croit pouvoir conduire un organisme collectif à coups d’interprétations qui se révèlent terrorisantes ou par une passivité qui n’est pas moins angoissante et sidérante.

Il arrive enfin que les organismes psychiatriques, réservoirs, décidément, des aberrations, hébergent complaisamment l’un des vers qui cherchent périodiquement à ronger la psychanalyse : l’idéologie. Il est à craindre alors que les malades ne servent plus qu’à justifier l’idéologie choisie. Il est douteux que leur personnalité spécifique reste prise en considération. Il est même certain qu’ils font régulièrement les frais de ces entreprises.

Tous ces compromis inconscients et mal taillés ne représentent pas la psychanalyse, même lorsque, pour plaire, ils s’en réclament.

Et pourtant c’est bien à quelque forme de compromis, mais conscient et réfléchi, qu’il faut aboutir pour faire entrer dans les organisations institutionnelles quelque chose de la connaissance et du tact psychanalytiques. Il était question plus haut de deux sortes de difficultés que soulève pareille entreprise ; cette distinction schématique n’était provisoirement adoptée que pour des raisons d’éclairage, car en vérité les oppositions pratiques ou psychologiques font partie de la matière même que la technique est chargée de maîtriser ; il n’est d’ailleurs pas rare que les difficultés rencontrées autour des malades ne fassent que répercuter celles qui se rencontrent auprès d’eux, et qui tout d’abord existent en eux-mêmes.

Toute forme de solution, pour ne pas tomber dans les ornières que nous avons évoquées, doit s’inscrire dans les trois dimensions prescrites par Freud : la dynamique, l’économique et la topique. Userait facile de démontrer que ce qui manque souvent aux autres modes d’approche, empiriques ou idéalistes, du champ institutionnel, c’est précisément cette convergence de points de vue qui sont complémentaires.

Si le psychanalyste ne se contente pas d’un rôle marginal, dont nous venons de voir qu’il est vain, c’est alors qu’il prend pied dans l’institution même, soit sous la forme d’un consultant – mais ce type de participation n’est possible qu’à des conditions bien déterminées et avec une solide expérience des réalités institutionnelles et plus encore du maniement des groupes – soit en tant que responsable, ce qui constitue la position la plus efficace en même temps que la plus diffi-cultueuse.

Quoi qu’il en soit le champ institutionnel propose que soient simultanément pris en charge les malades, leurs familles, les soignants, et l’institution même en tant qu’ensemble organisé. Ces plans d’action ne peuvent être distingués que par commodité d’exposition, car ils sont tous interdépendants.

5.

Concernant les malades, nous devons effectuer une ferme distinction entre la prise en charge de leur subsistance ; de leurs symptômes les plus apparents ; de leurs crises éventuelles ; et de leur personnalité entière.

L’optique du psychiatre-analyste vise évidemment la prise en charge de la personnalité, ce qui dépasse beaucoup la seule prise en compte des symptômes ; c’est pourquoi, par exemple, nous poursuivons souvent le traitement d’un délirant chronique bien au-delà du moment où ses manifestations délirantes ont quitté la scène. Mais sachons aussi qu’appréciation faite de l’économie psychique du patient et de son milieu familial nous sommes parfois conduits à ne pas toucher à certains troubles, et cela même en considération de l’ensemble de la personnalité, de son économie, de ses tenants et de ses aboutissants possibles ; du moins s’agit-il alors d’une décision claire et dûment motivée. Dans tous les cas les objectifs thérapeutiques sont désormais moins commandés par la courte vue des symptômes que par l’appréciation clinique des possibilités de modification de l’équilibre économique et dynamique du malade.

Notre façon de voir ne manque évidemment pas de nous faire sentir tout le poids de notre engagement envers les malades. De là vient l’importance décisive que nous accordons à la continuité des soins et de la prise en charge. Cette continuité nécessaire, nous la qualifierons d’ouverte, pour bien souligner tout ce qu’elle comporte de souplesse, de diversité, de présence et de disponibilité envers le malade, d’abord au début puis au cours de son traitement, et enfin à son départ car il ne faut pas moins de disponibilité psychologique pour accueillir un patient que pour accepter son émancipation. Il faut aussi la distinguer de cette continuité figée et fermée qui pèse dans les organismes psychiatriques asilaires, et dont on sait maintenant qu’elle constitue un facteur déterminant, non suffisant oertôs, mais nécessaire, de la chronicité psychiatrique.

Notre connaissance de la dynamique et de l’économie des psychoses nous permet d’accueillir, sans y faire systématiquement et maladroitement opposition, certaines phases évolutives qu’en dépit des apparences symptomatiques nous avons raison de prendre pour progressives ; qu’il s’agisse par exemple de l’inévitable phase de deuil que les délirants traversent quand ils cessent de délirer ; de l’irruption d’angoisse que les schizophrènes éprouvent lorsqu’ils abordent^ une relation nouvelle^ des besoins régressifs que d’autres se permet-ent enfin d’vexprimer alors qu’ils les ont jusqu’alors complètement déniés ; des manifestations névrotiques ou péniblement caractérielles qui souvent marquent l’émergence hors du régime psychotique ; ou bien enfin du besoin d’autonomie longtemps interdit que parfois le malade ne peut satisfaire qu’en rompant avec ceux qui l’ont soigné, parce que s’il a progressé grâce à eux il ne peut « guérir » qu’en dehors d’eux.

Relation continue, donc, mais non pas interminable, et le plus difficile n’est souvent pas d’accueillir le malade, mais d’en faire finalement son deuil. Relation continue, mais non pas invariable, car elle “doit suivre l’évolution même du patient, à travers toute une échelle de dispositifs institutionnels progressivement différenciés.

Relation continue enfin, mais compréhensive, et sachant mesurer à chaque pas évolutif la pesée réelle du processus pathologique, sachant par exemple distinguer Y immersion délirante, qu’il serait vain et blessant de combattre de front car elle constitue alors la seule pos-sibilité d’exister du patient, des résurgences délirantes, par lesquelles un patient qui a conquis une maîtrise nouvelle se rappelle au bon souvenir de sa pathologie passée, et qui passeront en effet, pourvu qu’on les prenne exactement pour ce qu’elles sont.

-' Bref c’est souvent un long voyage qu’il faut faire avec le malade, j en sachant doser au plus juste les étapes successives de la politique thérapeutique ; ce long voyage relationnel le conduit dans les meilleurs cas jusqu’à l’établissement d’une relation objectale suffisamment stable.

Toutefois, dans le cas justement où le malade est institutionnellement pris en charge, ce n’est ms un voyage à deux ; c’est un voyage avec une pléiade de partenairesjjà réside une première difficulté, d’où aérive d’abord l’importance deTéquipe traitante, que l’on doit considérer collectivement comme l’auteur de la prise en charge. La seconde et non la moindre est que cette trajectoire institutionnelle, sans emprunter ni les voies ni les méthodes d’une psychothérapie analytique, même collective, en suit cependant certains des principes.

C’est là que deux conditions nous apparaissent indispensables : la cohésion de l’équipe traitante, et la libre disponibilité du psychanalyste dirigeant ou consultant.

Cette cohésion indispensable, en vue de laquelle certaines personnalités très pathologiquement marquées doivent être éliminées, s’acquiert dans l’épreuve du contact collectif avec les malades, et afin d’y faire face. Est-il besoin de rappeler qu’elle ne se confond nullement avec l’uniformité. En fait cette cohésion sera le plus grand facteur de la continuité de la prise en charge institutionnelle, et nous y reviendrons bientôt.

Ce que l’équipe cohérente est capable de faire, et de respecter, ce sont des choix.

Ces choix, si l’organisme traitant ne les fait pas, d’après le malade évidemment, c’est celui-ci qui les impose, et selon la ligne même du processus psychotique. Ces choix portent sur la politique thérapeutique, sur les besoins du malade à satisfaire, et dans quel ordre, et par quelle voie. Mais ils portent aussi bien sur les besoins de l’équipe traitante à satisfaire. Car on peut dire que le médecin responsable est présent auprès du malade aussi bien par la voie des soignants que par voie directe.

Si l’on en croit tout ce que nous avons appris, l’intérêt des malades commande que nous accordions satisfaction aux besoins fondamentaux de présence et de tolérance psychologique plutôt qu’aux bénéfices secondaires de la maladie. Ce type de choix est permanent. Il arrive, il est vrai, que, sacrifiant à l’immédiat, on néglige le principal et s’engage dans une impasse. C’en est une que de céder à la tentation, fréquente parmi les soignants, d’abreuver les schizophrènes de dons maternels, qu’ils demandent certes, mais qu’ils sont parfaitement incapables de supporter (c’est ce que j’ai appelé l’impasse orale) ; c’en est encore une que de céder à la tentation de la tolérance passive absolue, moins envers les demandes profondes qu’envers les conduites apparentes, car c’est confondre ce qui est manifeste avec ce qui est latent, c’est oublier la nature très singulière du surmoi psychotique^) et c’est en fin de compte aggraver la peur du malade.

Il y a donc à tenir compte simultanément et toujours :

— non seulement de la peur du malade, et de son degré ;

— mais aussi du caractère structurant et organisateur de certaines positions défensives, telles que la projection et la scission, qui doivent de ce fait pouvoir être acceptées, je dirai même endossées, avant que d’être transformées ou réduites (mais il est certain que par exemple la projection active des mécanismes scissionnels met les équipes trai – \ tantes à dure épreuve) ;

— et enfin des capacités autonomes et adaptatives des malades, I

capacités qui se laissent volontiers ignorer, et que dans un élan protec-1 tionniste on n’est que trop tenté de sous-estimer. f

Il n’est pas toujours facile de tolérer les phénomènes projectifs, et l’angoisse et l’agressivité formidables des malades et de leurs proches.

C’est pourtant ce qu’un psychanalyste-psychiatre demande à des soignants qui n’ont pas, nous le savons, notre formation personnelle. Une telle demande n’est-elle pas cruellement irréaliste ? Elle le serait assurément, n’était le soin que nous avons à prendre des soignants.

6

J’ai parlé du soin des soignants. Mais il convient sans retard d’éviter toute ambiguïté. Il appartient certes au psychanalyste-dirigeant de s’occuper de ses collaborateurs. Mais en aucune façon je n’ai dit qu’il lui appartenait de les soigner. S’engager avec eux dans une relation ouvertement psychanalytique, cela reviendrait à céder à leur besoin de dépendance, tout en trahissant l’essence même de tout contrat thérapeutique. Toutefois c’est là une tentation à laquelle peut induire la nécessité où nous sommes souvent placés de susciter une motivation thérapeutique chez nos malades, qui n’en ont pratiquement point au départ. Je montrerai plus loin que cette opération ne comporte qu’une voie ; l’investissement du malade par les personnages soignants favorise l’investissement par le malade des personnages soignants et par suite, de l’activité thérapeutique investie par eux.

De même il n’est pas plus question de chercher (et par quelle opération magique ?) à transformer les soignants en psychanalystes au petit pied. Dira-t-on que la solution du problème posé serait que les soignants, tout comme les médecins, passent par une formation psychanalytique ? Outre les obstacles que la réalité oppose à cette perspective utopique, nous ne pensons pas qu’elle serait satisfaisante ; car, s’ils sont doués, le mieux qu’ils auraient à faire serait assurément de devenir des psychanalystes, et le problème en serait déplacé mais non résolu.

Cependant il est tout à fait vrai que le psychanalyste en situation institutionnelle est à même d’améliorer grandement la capacité et l’aisance professionnelles de ses collaborateurs. Mais il est juste d’ajouter qu’avec un peu de maladresse et de prétentions, il peut aussi leur faire beaucoup de mal.

Ce que le psychanalyste apporte aux jeunes psychiatres ainsi qu’aux soignants qui l’entourent dans l’institution, c’est d’abord et avant tout un modèle d’identification. Une règle est d’ailleurs universelle : comme le leader se comporte avec ses collaborateurs, ceux-ci se comporteront avec les malades, ce qui étend singulièrement l’influence des leaders institutionnels.

Mais ici encore une redoutable ambiguïté doit être écartée.

Car l’écart est énorme qui distingue le psychanalyste tel qu’il appa-OSaît dans l’exercice institutionnel, et l’image que l’on se fait de lui à grands renforts de projections fantasmatiques : image très primitive de toute-puissance et d’omniscience écrasante, que les soignants lui adressent d’autant plus ardemment qu’ils sont de la part des patients l’objet de la même sollicitation. C’est donc une image à démasquer, moins par l’interprétation, dont ça n’est pas le lieu, que par la présence et l’action.

Débarrassé d’attributs olympiens, le psychanalyste offre un exemple de tolérance sans masochisme, de présence sans complaisance, de fermeté sans fausse prestance, d’acceptation et d’utilisation contrôlée des réactions affectives personnelles, et enfin de curiosité sans impatience.

Ce que le psychanalyste dirigeant apporte encore à ceux qui l’entourent, c’est un soutien psychologique. Mais il doit être éclairé : nourrir leur curiosité de façon assimilable ; les avertir des difficultés prévisibles ; leur éviter fermement les situations trop angoissantes ; accepter leurs premières errances et suivre leurs progrès ; éviter les déséquilibres économiques, les dévouements désordonnés traduisant en général la fuite dans un fantasme de réparation toute-puissante ; accueillir et discrètement éclairer les réactions affectives aux malades, aider à les utiliser d’une façon contrôlée ; tout cela demande une attention nécessaire ; ce n’est pas la dérober aux malades, car ils seront finalement les principaux bénéficiaires ; on peut fort bien soutenir que ce qui est bon pour des psychiatres et des soignants normalement constitués et organisés est bon pour les malades.

Nous avons déjà parlé d’équipe. Et c’est bien aussi dans une organisation d’équipe, à travers une relation collective, que les psychanalystes leaders sont le mieux à même à la fois de trouver les satisfactions qu’ils cherchent hors de leur fauteuil, d’orchestrer la prise en charge des malades, et de fournir à leur entourage professionnel ce modèle et ce soutien nécessaires. Delà vient l’importance des différentes formes collectives de travail institutionnel, qui sont questions techniques dont ce n’est pas ici le lieu de traiter.

7

Il est assez remarquable, mais il n’est pas surprenant, que certains des problèmes que nous rencontrons chez les soignants (ainsi d’ailleurs que chez les frais émoulus de la psychiatrie) rejoignent d’assez près ceux que nous sommes habitués à connaître chez les parents des malades. Chez ceux-ci toutefois les conflits sont naturellement plus vivaces, et plus serré l’étau narcissique où ils se trouvent pris.

Il est assez rarement possible d’accomplir une cure approfondie ' sans traiter avec les parents, voire sans les traiter. On sait par maintes observations de psychanalystes que les proches sont toujours très intimement impliqués dans la psychose des sujets que nous avons à soigner.

Mais, pas plus qu’il n’est possible de comprendre et de traiter les schizophrénies comme des productions qui seraient indépendantes du milieu familial où elles ont germé, il n’est légitime de les prendre pour l’issue directe de l’influence quasi toxique de mères dites schizophré-nogènes.

Aider les parents à reconnaître la maladie de leur patient, et coim”1 bien cette maladie dépasse le cadre des symptômes qu’ils veulent seulement y reconnaître ; apaiser les positions de culpabilité ou de ressentiment que réactive immanquablement la survenue de la psychose ; panser leur narcissisme blessé, mais tâcher d’amortir les exigences narcissiques de possession absolue qui sont souvent les leurs ; repérer à travers les dires et les faits du malade ce qui s’exprime au nom des parents, et inversement ce que les parents disent aux lieu et place du malade ; par suite rendre à chacun ce qui lui revient et lui incombe ; éviter que les parents ne continuent de couver à leur insu la psychose en cours, mais éviter en même temps qu’ils ne se sentent amèrement exclus du traitement et ne finissent par le casser ; les faire donc participer sur un terrain contrôlé à la connaissance et au traitement du malade ; les induire à des conduites plus réalistes, moins culpabilisées mais plus compréhensives ; entendre leur souffrance psychologique mais refuser leurs manipulations ; voilà quelques-unes dcîa^è^CÎies qu’il appartient à l’équipe de mener à bien, du moins qusfrùJ/da personnalité des parents ne s’y oppose pas ; cela demande de toutes façons une grande disponibilité psychologique, du tact, de savoir ne pas attaquer contre-transférentiellement les parents, mais aussi de ne point les surprotéger. Par toutes les ressources dont elle dispose, par le jeu des identifications et des relations médiatisées qu’elle offre, une équipe formée est plus apte qu’un praticien isolé à mener à bien cette tâche complexe et patiente, et par suite à dégager les cas où s’impose chez les parents la nécessité d’une psychothérapie ou d’une psychanalyse personnelle.

8

En fin de compte c’est l’institution tout entière, c’est-à-dire l’ensemble organisé de l’équipe traitante et des malades en un ou plusieurs dispositifs différenciés, c’est cet ensemble même qui doit être constamment étudié, analysé, orienté, voire même soigné.

Car il est vrai que les institutions peuvent tomber malades ; il en est qui le sont de naissance, et il en est qui meurent.

On ne saurait ici présenter toute la clinique de cette sociopathologie particulière ; tout au moins pouvons-nous esquisser à grands traits quelques symptômes et quelques syndromes de ces maladies ou dysfonctions institutionnelles.

Ne pas pouvoir élaborer de décisions collectives, et ensuite les exécuter, et, si le besoin s’en fait sentir, en changer ; que les informations concernant les malades, et qui constituent dans une collectivité soignante le principal objet d’échange libidinal, ne circulent pas librement, ou bien que seules soient transmises des informations strictement limitées dans leur nature, leurs canaux, leurs objets ou leur ton ; ne pas supporter les à-coups, les aléas, les déceptions et difficultés qui surviennent inévitablement dans les tâches psychiatriques ; ou bien au contraire faire une loi de la soumission à des efforts excessifs et des tensions trop pénibles ; ne pouvoir supporter que des conflits internes d’opinions surviennent, ne pouvoir pas les poser et moins encore les résoudre ; redouter la nouveauté comme le changement, refuser les nouveaux participants, les techniques nouvelles et les nouveaux malades, mais iie pas supporter non plus l’émancipation des anciens – voilà une liste, d’ailleurs non limitative, de symptômes collectifs.

Décrire des syndromes collectifs ou des structures institutionnelles pathologiques est assurément plus difficile. Il est des institutions qui deviennent folles, fantasmes et réalités s’y confondent à tous les niveaux, et plus personne ne s’y sent responsable de rien ni de personne ; des organismes vivent tout entiers en persécutés vis-à-vis du monde extérieur, réceptable projectif de toute agressivité ; on connaît des organisations collectivement obsessionnelles, tout entières défendues contre le contact et la spontanéité.

Ces différentes structures sont à la fois pathologiques et pathogènes ;

elles ont leurs effets comme leurs causes. On peut aisément les concevoir comme des formes collectivement organisées de réponse défensive à la masse des « transferts » des malades et de l’angoisse qu’ils mobilisent. Il va de soi qu’une organisation impersonnelle et rigide vise à éviter à tous, en commençant par les dirigeants, tout rapproché avec les patients ; quand une équipe traitante se scinde en deux factions adverses, elle ne fait souvent que refléter les mécanismes scissionnels des malades eux-mêmes. Mais inversement la pathologie institutionnelle accroît, approfondit et pérennise les pathologies individuelles.

Que le contre-transfert d’un thérapeute réponde si étroitement au transfert du malade que le compromis qui en résulte se fixe, occulte, ferme et fige le processus thérapeutique – c’est là une éventualité malheureuse mais rare.

Or un phénomène analogue (bien que non identique) peut se produire collectivement au plan institutionnel, avec des effets formidablement multipliés. En se pliant elle-même aux tendances pathologiques des malades, l’institution non seulement amplifie ces tendances, mais elle les fixe, les organise, les rend imperceptibles, elle leur prête ce cachet de l’inévitable qui porte la signature même de la compulsion de répétition. Il est évident que lorsqu’un compromis constitué par l’agissement du ou des malades et le contre-agissement du milieu soignant prend forme d’organisation sociale, et force de loi implicite, plus encore lorsqu’il se fixe en une structure fonctionnelle ou même architecturale, alors tout pouvoir de clairvoyance et de progrès sont retirés à l’organisme de soins, et à ceux qui s’y soignent comme à ceux qui soignent. Le bon équilibre de l’ensemble institutionnel est d’autant plus important qu’aux yeux des malades cet ensemble constitue comme le modèle collectif d’un moi fonctionnel, qui lui aussi leur servira d’élément d’identification.

C’est pourquoi nous avons plaidé pour que l’organisme de soins lui-même soit de la part du psychanalyste l’objet d’une constante attention. Sans doute même l’œil neuf d’un collègue expérimenté mais extérieur est-il de temps en temps nécessaire. Mais encore faut-il pour ce faire que l’institution dispose de l’indépendance indispensable pour pouvoir changer, évoluer et s’inventer sans cesse.

Parlant précédemment de cette forme de prise en charge, j’ai dit le mot d’analyse. Il n’est pas inutile ici encore d’éviter toute confusion. En effet nous n’avons point parlé d’une psychanalyse de l’organisme soignant. Il fallait seulement rappeler que bien des soins doivent être consacrés à l’ensemble institutionnel pour qu’il ne devienne pas insidieusement un instrument de renforcement de la psychose.

Cependant on entend dire parfois que l’organisme de soins psychiatriques doit être lui-même en sa totalité à la fois l’objet et l’instrument d’un vaste processus psychanalytique. À quel point cette perspective est la fille d’un vœu plus que le constat d’une capacité pratique, est ce que nous pouvons difficilement mesurer.

9

Il est un personnage-clé de qui nous n’avons guère encore parlé : c’est le psychanalyste. Car enfin la question doit être posée de ce qui parfois l’attire dans les maquis institutionnels, lui qui pourtant s’est organisé un champ d’action spécifique, où il se meut à sa convenance.

L’observation directe ; l’auto-observation et l’analyse personnelle ; les psychanalyses et les contrôles de formation nous renseignent à ce sujet. Tout d’abord nous savons que les psychanalystes n’ont pas tous d’intérêt institutionnel, bien que, semble-t-il, de plus en plus nombreux sont ceux qui en nourrissent ; nous savons aussi que la psychanalyse personnelle conduit certains à se détacher de la psychiatrie (comme d’autres de la religion) ; ou du moins d’une certaine psychiatrie, dont l’exercice n’irait pas pour un psychanalyste sans quelque automutilation.

Il est certain qu’il peut y avoir, à l’intérêt pour les psychotiques, des motivations inconscientes défensives : qu’il s’agisse de réparer l’objet ; de se réparer soi-même ; de vérifier sa bonté ou son intégrité ; de se traiter à travers les autres ; de nier ses propres peurs et conflits ; de chercher la souffrance ou bien la toute-puissance ; toutes ces motivations existent, qui forment parfois avec celles des patients, dont elles sont étrangement proches, d’inextricables amalgames. Du moins faut-il bien les connaître pour guider le mieux possible les soignants qui s’y trouvent les plus exposés. Mais que chez le psychiatre-analyste ces motivations cachées aient été dûment dissoutes ou transformées, et l’intérêt pour les psychotiques ne disparaît pas pour autant ; car ce sont les meilleurs de nos motifs qui le portent désormais, c’est-à-dire le plaisir de la découverte et celui de la maîtrise des paysages psychotiques inédits.

Dans l’intérêt psychothérapique institutionnel on pourrait aussi trouver des motivations d’ordre conflictuel, telles que le besoin de toute-puissance, ou au contraire de dépendance, le goût de l’impossible ou de l’ardu ; encore plus redoutables seraient la résistance à la psychanalyse dans sa rigueur originelle, ou même le souhait irréaliste de parvenir à la « puissance analytique » à bon compte et par un biais.

Ces diverses motivations pèsent, parfois lourdement, sur le comportement institutionnel et les conceptions thérapeutiques de ceux, soignants et même psychiatres, qui passent et parfois flottent indéfiniment dans les limbes de la formation psychanalytique ; elles nous paraissent commander certaines des positions déréalistes que nous avons relevées au passage. Il est d’autant plus utile d’y songer que si les psychiatres et psychothérapeutes travaillant dans un organisme de soins d’orientation psychanalytique doivent évidemment tous passer par une formation psychanalytique, cela même n’est guère actuellement possible pour les soignants, et n’est d’ailleurs pas forcément souhaitable. En tant que responsables institutionnels nous devons veiller à l’équilibre économique et dynamique des motivations respectives des soignants et des soignés ; le meilleur et le pire peuvent en résulter, que peu de chose parfois sépare.

Dans un ordre d’idées proche, et prenant le problème par une autre de ses faces, on peut douter fortement qu’il soit satisfaisant pour le déroulement de leur analyse personnelle que certains futurs psychanalystes soient engagés dans les affaires institutionnelles cependant qu’ils poursuivent leur propre analyse. Car les situations institutionnelles se prêtent électivement à toutes les tendances au transfert latéral, à l’acting-out socialisé (donc mal apparent), à l’identification défensive, bref à toutes sortes de « détournements de conflits ». Ces résistances en elles-mêmes inévitables trouvent le plus de sollicitations ou tout au moins de possibilités d’actualisation précisément dans les organismes à forte tendance psychanalytique.

Il serait sans doute excessif d’interdire aux personnes en cours de psychanalyse personnelle, au moins dans les premières phases, d’effectuer certaines tâches institutionnelles, grâce auxquelles d’ailleurs bon nombre subviennent à leur existence et à leur analyse.

Nous ne saurions pour autant négliger ce problème.

Au psychanalyste en position de psychanalyste il impose une vigilance accrue pour ces sortes de résistances. Au psychanalyste responsable institutionnel il impose certaines précautions et certaines responsabilités vis-à-vis de ses collaborateurs en cours de psychanalyse personnelle, surtout tant qu’ils ne sont pas encore admis à effectuer des contrôles, c’est-à-dire estimés capables de prendre personnellement conscience de leurs motivations inconscientes envers autrui.

Mais toutes ces motivations étant elles-mêmes réduites ou transformées par l’analyse personnelle, il reste au goût pour les institutions des motifs solides et déchargés d’hypothèque, c’est en particulier l’intérêt pour les problèmes collectifs et l’intérêt pour le travail d’équipe, auxquels on doit bien dire que l’activité psychanalytique pure n’offre guère de satisfactions. Ce n’est certainement pas sans raison qu’une assez étroite corrélation semble associer chez maints psychanalystes l’intérêt pour les psychotiques, pour le psychodrame analytique et pour les organismes psychiatriques de bonne tenue : or le travail d’équipe constitue la nécessité commune de ces diverses activités.

De portrait type du psychanalyste versé dans les affaires institutionnelles, il n’en existe évidemment pas ; et ce n’est pas un simple mélange de psychiatrie et de psychanalyse qui saurait le définir.

Ce qui est certain, c’est qu’il devrait d’abord s’assurer d’une solide formation psychanalytique. Nous sommes de plus persuadés que le psychiatre-analyste ne devrait jamais renoncer à la pratique proprement psychanalytique des névrosés ; nous y voyons une condition d’équilibre de sa vie professionnelle et même de ses conceptions scientifiques. Car c’est dans la mesure où il reste sûr de sa compétence et de son identité de psychanalyste qu’il saura exécuter en psychanalyste des tâches non spécifiquement psychanalytiques.

Non moins évidemment il doit se former à la connaissance et au maniement des groupes et des institutions : affaire où le tact et l’intuition sont nécessaires mais non suffisants.

Mais à ces conditions qui sont personnelles s’en ajoutent d’autres qui tiennent aux organismes de soins eux-mêmes. Nous avons remarqué que le psychanalyste qui travaille dans une institution, s’il le fait de façon marginale, en croyant peut-être sauvegarder ainsi son identité psychanalytique, se condamne en fait soit à un rôle dérisoire auquel il serait bientôt conduit à renoncer, soit à répandre doute et désordre, et dans les deux cas à œuvrer finalement en vain. Autant que la cure psychanalytique sur le plan individuel, l’influence du psychanalyste au plan institutionnel présente à la fois certaines conditions, et certaines contre-indications.

Si l’influence psychanalytique pénètre dans son organisme de soins, elle doit être cohérente et globale. Cela résulte fort simplement de la complexité du réseau des relations thérapeutiques où le psychotique institutionnellement pris en charge est engagé.

Et cela veut tout aussi simplement dire que tous les responsables institutionnels doivent partager la même formation psychanalytique afin de pouvoir développer une politique institutionnelle coordonnée, à laquelle tout le monde est associé selon son rôle et ses possibilités propres. La clairvoyance et l’efficacité thérapeutique sont au prix de l’indépendance fonctionnelle : il n’en va jamais autrement.

Certes il n’en faut pas autant pour prendre en charge uniquement les symptômes ou la survivance d’une collection donnée de malades mentaux.

Mais il n’en faut pas moins pour prendre ces mêmes malades en charge dans la trame épaisse et dense de leur personnalité, de leurs conflits et de leur souffrance psychique (*).

j1) On trouvera dans les chapitres ultérieurs le développement de plusieurs des points présentés dans ce texte.