X. Le rôle des réponses neutres du thérapeute dans la psychothérapie du schizophrène

1963

Introduction

Je me propose ici d’examiner tout d’abord les résultats d’expériences diverses de privation sensorielle, tels qu’on les trouve rapportés dans la littérature, puis de comparer ce qu’éprouve le sujet normal au cours de ces expériences avec ce qu’éprouve l’individu souffrant de schizophrénie chronique. Je montrerai ensuite que, s’il existe de nombreuses analogies entre l’expérience schizophrénique, d’une part, et l’expérience de privation sensorielle, d’autre part, cela ne signifie pas pour autant que le thérapeute ayant affaire au patient schizophrène doive s’efforcer de lui fournir en abondance des expériences sensorielles – en étant, par exemple, systématiquement « actif » ou émotionnellement répondant ; car, et c’est ce que je tenterai de démontrer, la privation sensorielle subjective du patient a une fonction défensive, et, par conséquent, en donnant assez souvent au patient des réponses émotionnellement neutres, le thérapeute (qui cependant répondra, dans l’ensemble, d’une manière plus émotionnelle qu’avec le patient névrosé) répondra à l’un des besoins émotionnels réels du patient.

Mon intention n’est pas ici de dicter à mes collègues thérapeutes la manière dont ils devraient réagir lorsqu’ils travaillent avec un schizophrène ; je voudrais seulement les aider à devenir plus libres, comme, à force d’efforts, je le suis devenu moi-même, de réagir comme le processus psychothérapeutique (entre thérapeute et patient schizophrène) tend par nature à l’exiger à mesure que se déroule ce processus. Souvent, le plus dur pour nous est de nous accorder à nous-mêmes la liberté de réagir d’une manière « insensible » et c’est de cet aspect particulier de la participation effective du thérapeute qu’il sera question ici.

Rapports entre les expériences de privation sensorielle et la schizophrénie

Dans quelle mesure le schizophrène vit dans un état de privation sensorielle et quelles sont les conséquences de cette situation sur la technique psychothérapeutique, ce sont là deux questions auxquelles j’ai commencé à m’intéresser il y a trois ans ; je travaillais alors avec un schizophrène qui, malgré un assez bon contact avec la réalité extérieure, me surprit maintes fois en me révélant indirectement à quel point il souffrait de privation sensorielle. Mon attention ayant été ainsi mise en éveil, j’en vins par la suite à percevoir une privation sensorielle d’une intensité jusqu’alors insoupçonnée dans l’expérience subjective d’autres patients schizophrènes.

Nous disposons depuis longtemps de tout un lot de récits d’explorateurs, marins naufragés, aviateurs, prisonniers mis au secret, mystiques et philosophes décrivant les transformations importantes qui affectent le fonctionnement de la personnalité dans ces situations de profond isolement, avec ce que cet isolement entraîne de privation de stimuli sensoriels venus du monde extérieur. Néanmoins il a fallu attendre ces quinze dernières années, attendre que paraissent, après les travaux de Hebb un nombre croissant d’études sur la privation sensorielle expérimentalement provoquée, pour que nous nous intéressions spécifiquement à ces comptes rendus et que nous étudiions systématiquement281 les effets de la privation sensorielle. Ces effets comprennent, chez les sujets dits normaux, de nombreuses modifications passagères du type de celles que l’on peut plus généralement observer chez les individus souffrant de schizophrénie – détérioration de la capacité de penser et de raisonner, distorsions dans la perception, graves perturbations dans les états affectifs, efflorescence de l’imagerie sous forme, parfois, d’hallucinations et de délires bizarres.

Les techniques expérimentales employées pour réduire l’apport de l’environnement étaient les suivantes : a) réduction absolue de la stimulation sensorielle (expériences de Lilly282 et Camberari283, – les sujets étant immergés dans une citerne, nus, munis seulement d’un masque sur le visage pour respirer ; b) mise en forme réduite de l’apport sensoriel (travaux de Bexton, Héron et Scott284) – des lunettes translucides laissant passer la lumière mais ne permettant pas une vision organisée, sons organisés également réduits, stimuli kinesthésiques et tactiles brouillés par l’utilisation de manchettes et de gants en carton ; et c) structuration imposée ou monotonie imposée de l’environnement sensoriel sans réduction de la stimulation (expériences de Kulzansky et Leiderman285 qui utilisèrent un respirateur de type réservoir dont les orifices étaient ouverts et permettaient ainsi au sujet de respirer par lui-même ; la vision était normale mais réduite à un champ très limité ; les indices auditifs et tactiles-cinesthésiques étaient traités comme dans la seconde technique, donnant ainsi aux apports sensoriels une structure monotone, invariable).

Le schizophrène vit souvent dans un environnement qui paraît, à tort, à l’observateur riche en stimulations sensorielles, du moins en comparaison des situations expérimentales décrites ici. Mais la situation hypnotique – que Rapaport286 inclut à juste titre dans sa recension des situations caractérisées par la privation sensorielle – offre une analogie particulièrement intéressante avec l’expérience du schizophrène à cet égard : il peut ne pas y avoir absence de stimuli extérieurs physiquement à la portée du sujet sous hypnose, et cependant, pour des raisons psychologiques, le sujet en question en est effectivement coupé.

Les rapports entre les observations expérimentales sur la privation sensorielle et le travail clinique avec des schizophrènes, rapports qu’incontestablement les cliniciens ont déjà aperçus, ont été explicitement décrits par Rosenzweig287, et j’ai observé de mon côté288 que l’appauvrissement du monde perçu chez certains adultes schizophrènes ressemblait à l’appauvrissement du monde perçu chez le sujet placé dans ces conditions expérimentales d’isolement. Dans son introduction au symposium intitulé La Privation sensorielle – symposium faisant surtout référence à des travaux de laboratoire –, Stanley Cobb289 ne manque pas de noter que « les symptômes de l’enfant “privé”, présentant des réactions “atypiques” et “autistiques”, s’apparentent incontestablement aux phénomènes observés chez des adultes ayant subi une privation sensorielle expérimentale ». Pious290, dans une minutieuse étude clinique portant sur les changements progressifs qui affectent le comportement et l’expérience intérieure d’un schizophrène, note pour sa part : « J’ai défini les circonstances précipitantes [des moments où le patient perdait le contact psychologique avec le thérapeute] comme une privation psychologique. Cela suggère l’idée d’une connexion avec des notions courantes comme celles de privation sensorielle, de privation de sommeil, etc. » Après avoir commenté les expériences de privation sensorielle, Arieti291 remarque : « Dans la schizophrénie aussi nous observons une espèce d’isolement psychologique… » Certaines des données apportées par ces expériences me semblent particulièrement éloquentes. Les troubles de l’image corporelle dont il est fait état chez certains sujets sont identiques à ceux que j’ai observés chez certains de mes patients les plus perturbés (troubles dont d’ailleurs, à l’exception des rapports sur les psychoses provoquées par le L.S.D., on parle rarement) ; Freedman et ses collaborateurs292, par exemple, notent à propos de quatre de leurs sujets : « Les bras paraissaient être dissociés du corps ; le corps semblait devenir plus petit ; ils avaient la sensation de flotter dans l’air ; le corps paraissait devenir rigide et ne pouvait remuer » ; Cohen et ses collègues293 observent qu’un de leurs sujets « ne savait plus bien quelle était la position de son corps et craignait que les différentes parties de son corps ne disparaissent et se désintègrent ». Vernon et ses confrères294 signalent que, dans des conditions de privation sensorielle, la résistance de la peau diminue, et ils estiment que la privation sensorielle suscite un intense besoin de socialisation et de stimulation physique ; on est frappé de voir combien ces observations concordent avec ce que l’on observe couramment chez les schizophrènes : leur soif intense, tout autant que leur peur, du contact physique.

En faisant l’observation que, chez les chats et les singes, une « stimulation qui serait normale pour l’espèce, en liberté ou en laboratoire, pouvait, après une période de privation sensorielle, provoquer une peur paroxystique, Riesen295 m’a permis de mieux comprendre certaines réactions de frayeur de mes patients : ils sursautent lorsqu’ils prennent brusquement conscience de ma présence après être passés – sans que je le sache à ce moment-là – par un temps de privation sensorielle pendant lequel, tout en ayant eu les yeux posés sur moi, ils ne se sont pas rendu compte de ma présence. On apprécie alors différemment le fait, depuis longtemps empiriquement observé, que le patient qui a très peu de contacts avec la réalité réagit mal aux mouvements brusques du thérapeute.

Enfin, le « bruit blanc » (toutes les fréquences sont mélangées au hasard), qui, selon Freedman et ses collaborateurs296, a un extraordinaire pouvoir de susciter les phénomènes de privation sensorielle, se retrouve d’une manière frappante, me semble-t-il, dans ce que vit le schizophrène gravement fragmenté et dé-différencié, dont l’expérience subjective est constituée, autant qu’on puisse en juger, par une masse comparablement inorganisée d’impressions sensorielles, de fantasmes, de souvenirs fragmentaires, etc. À cet égard me paraît intéressante la remarque de Pious297 selon laquelle « il n’y a pas diminution quantitative de l’apport sensoriel dans le comportement schizophrénique quelle que soit la manière dont cet apport peut être restructuré à un niveau quelconque », remarque que l’on peut rapprocher de l’hypothèse de Rosenzweig298 évoquée plus haut : « Ce qui fait problème dans la schizophrénie… c’est l’incapacité du malade d’établir un rapport entre l’expérience sensorielle et un processus en cours. »

J’ai souvent été surpris de voir combien les schizophrènes chroniques souffraient de privation sensorielle. Je pense ici non pas au patient qui, visiblement, a tellement « perdu le contact » qu’il vit dans un monde principalement hallucinatoire, mais à ces patients qui ont, en apparence, un assez bon contact avec la réalité. Une patiente de ce type m’a laissé entendre que, dans les moments où elle était plus perturbée, elle ne pouvait voir ni la tête des autres, ni la mienne, à cause d’une « vapeur » qui les dissimulait. Bien souvent, elle m’a fait comprendre, toujours indirectement et avec beaucoup d’appréhension, qu’elle était à ce moment tout à fait incapable de me percevoir, et qu’à ma place elle percevait sa fille ou son fils, une sœur, une tête de mort, ou d’autres formes humaines et non humaines. Un jour, je m’aperçus qu’au cours de certaines séances, elle voyait en moi ses enfants, par exemple, plus clairement qu’au cours des visites qu’elle leur faisait de temps en temps. Un homme m’a confié qu’il avait l’impression d’être « dans un brouillard », et plusieurs fois une femme esquissa le geste de passer au travers de moi comme si elle n’était pas sûre de mon existence. Elle me faisait penser au petit garçon de dix ans décrit par Bonnard299 dans « Les types moi-corps de fonctionnement mental pathologique » : « il marchait sur son frère de deux ans comme si celui-ci n’existait pas. » Pendant quelques mois, je craignis que cette femme ne se blesse sérieusement en se jetant contre les murs de sa chambre, mais je suis persuadé aujourd’hui que son geste ne traduisait pas une impulsion suicidaire consciente mais plutôt l’expression du besoin d’établir un contact avec une réalité extérieure dont, par la vue, l’ouïe, ou même le toucher, elle ne pouvait reconnaître avec certitude l’existence. Cette femme, qui était pourtant gravement malade, ne révéla que très rarement et d’une manière indirecte la privation sensorielle extrême dans laquelle elle vivait continuellement ; les patients se sentent comme honteux, humiliés et appréhendent de révéler cet aspect de leur expérience, tout comme ils appréhendent de révéler qu’ils souffrent d’hallucinations.

Le schizophrène souffre de privation sensorielle bien plus que le sujet normal que l’on expose simplement (comme dans les expériences de privation sensorielle) à un environnement extérieur qui fournit un apport sensoriel minimal, car le premier a, dans une large mesure, perdu, en plus, son monde intérieur ; à la différence du sujet normal, il ne peut compter sur un monde intérieur imaginaire, inépuisable, bien intégré, pour lui apporter au moins quelques vagues « données sensorielles » et, par là, combler le vide de son expérience sensorielle.

Une hébéphrène, par exemple, me demanda un jour s’ « il y avait des magasins », d’une manière qui traduisait bien que, pour elle, le monde était à ce point désert qu’il se pouvait bien qu’il n’y eût nulle part de magasins. Un peu plus tard, pendant cette même séance et après avoir tenu pendant un long moment des propos fragmentaires, elle parla d’un certain hôpital (celui où on l’avait conduite quand sa psychose s’était déclarée) et d’un certain magasin (où, à une époque quelconque, elle avait dû acheter des disques) et il était clair que, dans son expérience subjective, c’étaient là les deux seuls endroits au monde qu’elle pouvait concevoir pour le moment ; tout cela me faisait penser à un monde dévasté par une guerre nucléaire, où il n’aurait plus subsisté, çà et là, que quelques édifices encore debout. Il y eut aussi ce patient décrivant tout ce qu’il éprouvait comme la flamme d’une bougie qui vacillait et finissait par s’éteindre, et cette femme qui rêva qu’elle était dans un bâtiment bombardé. Dans un article intitulé « Le silence “blanc” et le rêve-écran », Van der Heide300 décrit, chez une patiente souffrant d’un grave désordre du moi, la perte d’une image maternelle intériorisée, perte révélée par un rêve d’effondrement d’une maison près de la mer. On a là un exemple de la différenciation qui affecte le monde expérientiel, intérieur et extérieur, du schizophrène. À certains de mes patients, qui, jusqu’alors, avaient été plongés dans un amalgame dédifférencié d’expérience dans lequel souvenirs, fantasmes, sensations somatiques et perceptions du monde extérieur ne pouvaient pas être séparés les uns des autres, il a fallu des années de psychothérapie intensive avant de pouvoir parvenir à une vie fantasmatique quelconque distinguée comme telle par eux.

Bien entendu, le mécanisme de déni inconscient est en grande partie responsable de la privation sensorielle du patient ; quand, par exemple, on s’efforce de communiquer à celui-ci quelque chose qui heurte son surmoi, on le voit adhérer très concrètement au principe du « ne rien dire, ne rien entendre, ne rien voir » : cela vous laisse le sentiment non pas d’être consciemment ignoré, mais, littéralement, de ne pas être entendu. Dans ce contexte, il est intéressant de relever les observations que Warren M. Brodey301 a pu faire en étudiant l’interaction des patients schizophrènes avec leur famille : l’auteur montre que, dans l’élevage de l’enfant qui deviendra schizophrène, seuls font partie de la réalité extérieure effective de l’enfant ceux des éléments de cette réalité extérieure qui renforcent de façon importante, ou menacent de façon importante, le « travail intérieur » de la mère ; il est évident que le reste de la réalité extérieure, pour des besoins pratiques, n’a tout simplement aucune existence pour lui.

Le déni, bien qu’inconscient, est donc important – et j’en donnerai d’autres exemples ; mais le mécanisme défensif (déjà évoqué) de dé-différenciation joue, à mon avis, un rôle également important dans l’apparition des phénomènes de privation sensorielle302. Pour beaucoup d’auteurs, la perte des frontières du moi fait partie des caractéristiques fondamentales de la schizophrénie ; ce symptôme implique, par définition, une relation symbiotique du patient avec les personnes de son environnement, et de même une incapacité à distinguer clairement entre lui-même et les éléments non humains de son environnement303. Mon idée est que, dans la mesure où prévaut cette expérience symbiotique du monde ou cette expérience d’« union », le patient n’a pas l’expérience subjective d’un apport sensoriel venu du monde extérieur, car il ne dispose pas d’un monde extérieur ressenti comme tel. Martin Buber304 a écrit qu’ « entrer en relation » présupposait « d’abord une mise à distance ». On pourrait dire que, dans la mesure où le schizophrène est prisonnier de la dédifférenciation, il est incapable de mettre quoi que ce soit du monde extérieur potentiel suffisamment à distance pour en faire l’expérience avec ses organes sensoriels. Selon moi, l’état de « privation psychologique » qui, d’après Pious305, est le niveau de comportement le plus archaïque de son patient schizophrène est un état dans lequel l’expérience du patient s’est dé-différenciée jusqu’à atteindre un niveau de relation symbiotique avec le thérapeute – un état dans lequel le thérapeute n’existe pas pour le patient, car le thérapeute fait trop partie de celui-ci pour exister dans la réalité extérieure. Pious fait cette remarque significative : « l' “image mentale” que le schizophrène se fait de l’investigateur semble avoir pour fonction de renforcer la fragile barrière qui le sépare de la privation psychologique absolue » ; le patient, me semble-t-il, a perdu cette image au moment de la séquence comportementale que l’auteur appelle l' « événement nadir » de la privation psychologique. Pious note : « C’est un événement qui me parraît complètement énigmatique… Je suis frappé de l’insuffisance des observations concernant cet événement auquel, pour ma part, j’accorde une grande importance. »

Ce que Pious désigne par « événement nadir » et qui me paraît correspondre à ce que j’appelle dans mon vocabulaire « relation symbiotique », j’ai pu, dans une large mesure, l’observer chez une hébéphrène qui a lutté pendant des mois pour arriver à séparer le monde intérieur du monde extérieur. Un jour, elle me dit brutalement, comme si elle souhaitait me voir disparaître : « Pourquoi vous n’êtes pas un morceau de gâteau et pourquoi vous ne le mangez pas ? » Puis, après plusieurs minutes de propos inintelligibles pour moi : « Comme ça, vous auriez votre gâteau et vous le mangeriez306… » Nouvel intermède de plusieurs minutes pendant lequel elle tint des propos qu’à nouveau je ne pus déchiffrer. Après quoi, elle me demanda : « Est-ce que ça vous est jamais arrivé d’avoir un morceau de gâteau là et après il n’était pas là ? » Ce fut dit sur un ton qui signifiait clairement que, dans son expérience, c’est ce qui se passe ou ce qui s’était passé, et en me posant cette question, elle me regarda d’un air accusateur, plein de reproche. Des éléments fournis par les séances ultérieures – trop complexes pour être rapportés ici – m’ont montré que le gâteau symbolisait (entre autres choses, sûrement) ma propre personne, que, périodiquement, elle « mangeait » et vomissait, selon qu’elle se trouvait respectivement dans un état de symbiose ou dans un état de relation objectale dans le transfert. Dans une autre séance, pendant laquelle elle voulut que nous prenions tous les deux des hamburgers, il apparut que ce désir était un désir que nous nous mangions l’un l’autre ; une autre fois, elle essaya à plusieurs reprises d’enfoncer une sucette au fond de sa gorge et de l’y maintenir, la sucette représentant pour elle son thérapeute qui la quittait continuellement.

En ce qui concerne les réactions des sujets normaux à la privation sensorielle expérimentale, Freedman et ses collaborateurs307 posent l’hypothèse que « c’est l’absence d’ordre ou de signification plutôt que la nature spécifique du champ des stimuli qui tend à dégrader l’organisation perceptuelle » ; selon eux, « on peut peut-être considérer les “hallucinations” auditives et visuelles comme le résultat d’une tentative de mise en ordre des stimuli disponibles, tentative répondant à un besoin de trouver un sens à l’environnement ». De même, Ruff et ses collaborateurs308 notent en conclusion de leur rapport : « Notre thèse… est que l’isolement “déstructure” l’environnement. Le sujet répond par une restructuration pour créer le sentiment d’une continuité avec son existence antérieure. Il rend ainsi son sens à la situation. » Ce point de vue ne contredit pas une hypothèse que j’ai avancée en 1960 selon laquelle, chez le schizophrène, le désir inconscient de la réalité extérieure a un aspect restitutif, en ce sens qu’il fournit au patient un écran plus ou moins blanc sur lequel une nécessaire reprojection des introjects pathogènes, une extériorisation des conflits internes du passé peuvent être effectuées – un écran dont le rôle s’apparente à celui de l’atmosphère d’écran neutre entretenue par l’analyste dans le traitement du névrosé309.

On peut penser que cette perception « écran-neutre » de son monde extérieur permet au schizophrène d’utiliser, comme une défense nécessaire contre des affects qui le submergent, le type de déni primitif qu’évoque Jacobson310 en ces termes : « … des observations cliniques montrent sans équivoque que le déni est un mécanisme plus archaïque, plus primitif et historiquement plus ancien que le refoulement –… le déni présuppose une concrétisation infantile de la réalité psychique, qui permet à l’individu utilisant cette défense de traiter ses aspirations psychiques comme s’il s’agissait d’objets perçus concrètement. » Il est impossible à l’individu qui possède une perception normalement claire des objets concrets réels de son environnement d’utiliser une telle défense ; pour que cela lui soit possible, il faut que la réalité extérieure soit son propre bloc de pâte à modeler. Là encore, les observations de Warren Brodey311 sont intéressantes sur le plan étiologique. Soulignant l’importance du mécanisme d’extériorisation, qu’il définit comme une projection à quoi s’ajoute une utilisation sélective de la réalité pour confirmer la projection, il écrit : « Cette utilisation sélective de la réalité était poussée à un degré extrême dans toutes les familles observées… Chaque membre de la famille semble n’investir avec intérêt et de manière significative qu’un aspect limité de son environnement – celui qui valide ses attentes ; le reste de la réalité qui s’offre à sa perception est oublié. »

Il est intéressant de rappeler ici les expériences de privation de rêve réalisées par Dement ; les résultats de ces expériences donnent à penser qu’une assez grande liberté de rêver est nécessaire pour que s’accomplisse une bonne intégration psychologique, même chez l’individu normal. De même est intéressant à cet égard l’article de Macalpine312, « Le développement du transfert », où l’auteur souligne que le transfert – dont le développement et l’évolution sont si importants pour la cure psychanalytique – ne survient pas simplement d’une manière spontanée chez le patient en analyse, mais que la « technique psychanalytique crée un cadre infantile, dont la “neutralité” de l’analyste n’est qu’une caractéristique parmi d’autres. À ce cadre infantile le patient en analyse – s’il est analysable – doit s’adapter, bien que par régression. Dans leur ensemble, ces facteurs, qui vont constituer le cadre infantile, reviennent à une réduction du monde objectal de l’analysé et au déni des relations d’objet dans le lieu analytique ». Gill313 partage l’opinion de Macalpine sur ce point et pense que « la technique [psychanalytique] elle-même exerce une pression régressive non spécifique constante ». Il faut remarquer qu’en tête de sa liste des quatorze éléments de la situation analytique qui favorisent largement le développement du transfert chez le patient, Macalpine place « 1° La réduction du monde objectal. Les stimuli extérieurs sont réduits au minimum… » et « 2° La constance de l’environnement, qui stimule le fantasme ».

Sèchehaye314 remarque qu’une des fonctions de la psychose consiste à « scotomiser tous les secteurs de réalité rattachés aux frustrations… Pour cette raison, Renée avait fini par croire que le monde n’existait pas et qu’elle-même n’était qu’une ombre ». Cette observation me rappelle une schizophrène dont on s’aperçut qu’elle soumettait son environnement fonctionnel hospitalier à des limitations compliquées ; cet environnement était truffé de zones interdites efficacement écartées de son existence : pour la malade, pénétrer dans ces zones géographiques revenait à être assaillie par des sentiments refoulés – de chagrin, surtout – qui se rattachaient, par des souvenirs associatifs, aux diverses zones correspondantes de sa vie passée ; en vivant dans un environnement soumis à de telles limitations, elle maintenait ses zones protectrices d’amnésie. J’eus aussi une patiente hébéphrène qui déambulait dans sa chambre suivant un schéma extrêmement complexe, absolument comme si elle marchait sur des poutrelles d’acier surplombant des gouffres béants : là aussi, je me suis rendu compte que ce schéma compliqué correspondait à la façon dont elle évitait, dans notre investigation thérapeutique, quantité de sujets chargés d’affects, mais je suis convaincu qu’elle avait réellement l’impression de marcher au-dessus d’un abîme ; c’est pourquoi elle ne devait pas s’écarter du chemin étroit et compliqué d’où elle risquait de basculer.

J’ai pu cerner petit à petit mais de manière bien précise chez une patiente un peu moins malade certains des affects que l’un de ses anciens symptômes de déni avait permis de garder refoulés. Elle disait qu’elle n’avait jamais vu aucun homme sur le trajet qui la conduisait de la banlieue de Philadelphie où habitaient ses parents jusqu’à la ville. Il s’est avéré que cette scotomisation avait été déterminée dans les différentes aires de son inconscient par les facteurs suivants : a) ses parents lui avaient mis dans la tête qu’il était immoral pour une jeune fille de « voir des hommes » ; b) elle était si complètement absorbée (bien qu’à un niveau profondément nié) par des sentiments non perlaborés de perte, perte de filles et de femmes qu’elle avait connues autrefois, que les hommes n’existaient pas pour elle ; c) à un autre niveau inconscient, elle craignait, si un visage d’homme s’enregistrait dans sa perception, de ne plus pouvoir contrôler sa rage contre les hommes et de leur casser la figure (pour lui avoir, pensait-elle, volé ses amies femmes) ; et d) la vue d’un visage d’homme la ramenait, aussi, au chagrin non résolu qu’elle avait éprouvé à la mort d’un jeune cousin qu’elle avait aimé.

L’importance des réponses neutres du thérapeute dans la psychothérapie de la schizophrénie

Les considérations précédentes entraînent un certain nombre de conséquences en ce qui concerne le besoin du schizophrène de pouvoir disposer d’emblée d’une réponse neutre de son thérapeute.

Ces dernières années, quantité d’écrits (dont les miens) ont insisté sur le fait que le thérapeute devait être capable de donner à ses réponses émotionnelles une intensité que Freud, en 1912, ne recommandait guère à l’analyste : « Le médecin devrait être opaque à ses patients et, comme un miroir, ne leur montrer rien d’autre que ce qui lui est montré. » Sèchehaye315, qui observe que, même dans l’analyse du névrosé, l’analyste doit parfois « se départir de sa neutralité absolue et de son rôle de miroir réfléchissant », insiste sur le fait que le psychotique, lui, a besoin que l’on s’implique personnellement. Selon Perry316, dans la psychothérapie de la schizophrénie, « la situation idéale serait celle où le patient sent que tout ce qu’il révèle est jugé significatif par le thérapeute, qui y répond alors en étant en parfaite résonance avec le malade ». Dans sa recension des éléments qui doivent nécessairement composer l' « attitude thérapeutique » à adopter lorsqu’on travaille avec des schizophrènes, Arieti317 note : « Tout d’abord, le thérapeute doit avoir une attitude d’intervention active et intense. Il est là pour participer au combat qui se mène et non pas pour écouter passivement des idées qui ne peuvent être pleinement associées. » Dans le commentaire suivant, qui se rapporte au développement historique de ce secteur de la psychothérapie, Jackson318 montre le mépris qu’il a pour les réponses neutres : « Peut-être parce qu’il avait lui-même une mère, le thérapeute pouvait s’identifier aux horreurs presque informulables qui proviennent des aspirations ardentes, du désespoir et de la haine du schizophrène. Lorsqu’un thérapeute s’ouvrait à ces sentiments, il pouvait plus facilement prendre conscience de ses propres réponses, car il y avait peu de chances pour qu’un mortel puisse rester impassible au milieu de ces rafales émotionnelles. »

Mais j’insiste sur ce point, quitte à bousculer sérieusement nos sentiments d’humanité : le schizophrène n’a pas seulement besoin que nous lui offrions le genre de réponse émotionnelle intense qui nous vaut des articles cliniques relativement dramatiques ; il lui faut aussi, et dans une mesure égale, des réponses neutres : impénétrabilité, imperturbabilité, impassibilité et, souvent, ce qu’il faut bien appeler de l’indifférence.

C’est seulement en acceptant en nous-mêmes avec relativement peu d’angoisse ces réponses, ou ce défaut de réponse, que nous pouvons aider le patient à désintégrer peu à peu les aires de pseudo-émotion « comme si », de cette émotion apparemment intense qui n’est pas vraiment l’indice d’une expérience intérieure profonde mais un phénomène d’imitation superficiel qu’ont décrit Hélène Deutsch319, Reich320, Eissler321 et Greenson322 chez des patients présentant des désordres du moi plus ou moins graves, et dont j’ai pu constater l’importance chez les schizophrènes profonds chroniques.

Je n’en donnerai qu’un exemple typique : au début de mon travail avec une hébéphrène, il m’arrivait parfois d’avoir des doutes quant à ma capacité d’éprouver des sentiments humains, et cela lorsque je m’apercevais que je ne ressentais aucune sympathie devant la douleur intense et muette dont elle paraissait être la proie : son corps était convulsé, secoué par les sanglots, son visage avait l’air ravagé par le chagrin, et elle se comportait comme une petite fille incapable de retenir les larmes qui coulaient abondamment sur ses joues. C’est seulement pu bout de plusieurs mois qu’il apparut clairement qu’un tel comportement était dû à des introjects de sa mère et de sa grand-mère maternelle : elle n’avait jamais été suffisamment « dure » pour résister à la domination qu’elles exerçaient par leurs larmes.

Dans les premiers mois de la thérapie, elle se comporta à d’autres moments comme une femme du monde séductrice, si bien que je me mis à avoir avec elle ce même comportement séducteur ; ainsi nous en arrivâmes plus ou moins à échanger d’un air « averti » des propos pleins d’allusions sexuelles. Telle était donc la situation quand, en quelques semaines, son angoisse s’accrut au point que, finalement, elle allait se blottir loin de moi à l’autre bout de la pièce en demandant désespérément comme une petite fille qui s’enfonce sous l’eau : « Enlève les hommes, Maman ! » Cette espèce d’interaction érotique, qu’on pouvait parfaitement prendre pour le signe d’un niveau de maturation bien assuré, s’avéra n’être qu’une sorte de fragile défense « comme si » contre des besoins infantiles de maternage plus profonds et plus authentiques, besoins qui allaient d’ailleurs nous occuper ensuite pendant des années.

Un jour – nous travaillions alors ensemble depuis déjà plusieurs années –, elle entreprit d’imiter les rires de sept ou huit infirmières stagiaires qui jouaient au tennis ou regardaient la partie devant la fenêtre de la patiente et qui, devant regagner le lendemain leurs hôpitaux respectifs au terme d’une difficile formation psychiatrique à Chestnut Lodge, étaient évidemment soulagées et pleines d’exubérance. Le silence de la séance n’était ponctué que par l’imitation de ces rires. Les premières imitations furent si « habiles » que je crus la patiente réellement heureuse ; je trouvai ses rires contagieux et ris avec elle. Mais, pendant qu’elle poursuivait ses imitations, je fus saisi peu à peu par le côté étrange de ce manège : il m’apparut de plus en plus clairement que cette femme cachait à cet instant son désespoir massif en imitant des rires qui ne correspondaient pour elle (à la différence des jeunes filles qu’elle imitait) à aucune source de bonheur véritable ; je m’empresse de souligner que j’avais souvent vu cette femme manifester épisodiquement une joie que je n’avais pas eu de raison de mettre en doute. Ce fut cette séance qui m’aida rétrospectivement à comprendre qu’une bonne part du comportement de cette femme pendant toutes ces années (y compris pendant la période où elle s’était conduite comme une femme du monde avertie sur le plan érotique) n’avait été qu’un tissu, habilement fabriqué, de comportement imitatif dont elle m’avait dévoilé dans cette séance quelques fils assez simples.

Une participation neutre du thérapeute s’avère essentielle pour résoudre l’ambivalence fondamentale du schizophrène face à l’individuation – pour résoudre le conflit intense entre son besoin de se cramponner à un mode d’existence hallucinatoire, symbiotique, dans lequel il est lui-même tout son monde perçu, et le besoin opposé de renoncer à ce mode d’expérience et de s’engager dans la relation d’objet et dans l’individualité (c’est-à-dire d’accepter de devenir un être séparé dans un monde où d’autres êtres existent). Pour Will323, de la même manière que « dans les mouvements qu’il fait pour se rapprocher, l’individu trouve la relation et l’identification à l’autre qui lui sont nécessaires, [de même] dans le retrait (souvent marqué de négativisme), il trouve l’état de séparation qui contribue à son sentiment d’être distinct et de posséder une identité propre » ; Burton324 écrit pour sa part que « dans le traitement, le désir du patient d’avoir un domaine privé est entièrement respecté. Les deux besoins en conflit luttent l’un contre l’autre et c’est une grave erreur du thérapeute que de prendre trop tôt parti ». Le schizophrène n’a pas encore vérifié que l’engagement dans une relation d’objet permettait quand même l’état de séparation et le domaine privé, et là où Sèchehaye325 recommande que l’on « se fasse le substitut de l’univers autistique qui seul offrait quelque satisfaction morbide » au patient, je trouve, pour ma part, plus utile de m’offrir moi-même – principalement par ma présence – comme ce substitut ; c’est le patient qui doit choisir. Là s’applique le mieux, à mon sens, la remarque générale de Burton326 selon laquelle « dans la psychothérapie de tout schizophrène, vient un moment où le patient doit être confronté à son choix… » et celle de Shlien327 qui écrit : « Être libre, c’est disposer d’un large éventail de choix et être ouvert à l’expérience… »

L’ambivalence concernant l’abandon de l’autisme et de la symbiose et l’acceptation de la relation d’objet ; les états limites ; le premier développement du moi chez l’enfant sain

En donnant au patient cette liberté de choisir, le thérapeute crée du même coup une atmosphère telle que le patient se trouve de plus en plus soumis à la nécessité intérieure de choisir, et se rend de mieux en mieux compte de la nécessité de s’engager soit dans un mode d’existence autistique-symbiotique, soit dans une véritable relation d’objet – dans une existence d’individu séparé parmi d’autres individus. Ce conflit, d’une importance majeure dans tous les cas de schizophrénie, est, me semble-t-il, particulièrement central dans les états limites ; l’expérience m’a montré qu’il caractérisait très exactement ces états (lesquels, à d’autres égards, sont fort vagues et difficiles à décrire).

Le « cas limite » est quelqu’un qui vit littéralement à la limite entre autisme-et-symbiose, d’une part, et relation d’objet, d’autre part. On dirait qu’il essaie de tirer profit des deux modes de relation sans renoncer à aucun ; qu’il cherche à jouer sur les deux tableaux, qu’il cherche, presque au sens propre, à manger son gâteau (c’est-à-dire autrui, ou tout autre élément du monde extérieur) et en même temps à l’avoir là – à se l’intégrer et, simultanément, à faire en sorte qu’il soit là, dans le monde extérieur, à sa disposition. En réalité, aucun de ces deux modes de relation ne lui donne satisfaction, et il est loin de se sentir doué d’une capacité consciente à manipuler ces processus, tout enclin qu’est le thérapeute à lui attribuer un tel pouvoir.

Le thérapeute travaillant avec le « cas limite » se sent souvent impuissant et désemparé devant l’apparente facilité avec laquelle le patient, confronté à la frustration au cours d’un échange interpersonnel vrai (lorsque, par exemple, le thérapeute propose avec fermeté et insistance une interprétation difficile à digérer), se retranche dans un état autistique inaccessible, ou dans une relation symbiotique ; cet état autistique ou cette relation symbiotique sont à ce point marqués par la projection d’aspects du patient sur le thérapeute, à ce point marqués par une perception régressive concrétisant les paroles du thérapeute, que celui-ci s’aperçoit soudain que ses efforts pour parvenir à une relation verbale réellement interpersonnelle sont totalement inefficaces. De même, le thérapeute s’aperçoit que le patient, pendant longtemps, se défend de manière tout aussi déconcertante et forcenée contre l’expérience symbiotique saine que doit comporter toute thérapie pour réussir : on voit alors le patient fuir l’intimité de tout ce qui peut lui paraître un début d’expérience d’union avec le thérapeute et se réfugier dans une sorte de relation d’objet défensive, et de ce fait improductive, qui n’est mature qu’en apparence.

C’est seulement dans la mesure où le cadre thérapeutique lui offre la liberté d’expérimenter ces deux modes de relation avec une seule et même personne que le patient peut arriver à choisir entre la psychose et la maturité émotionnelle ; et il ne se résout à cette seconde solution que s’il se rend compte que la relation d’objet et la symbiose constituent toutes deux les principes essentiels d’une relation humaine saine – que le choix entre ces modalités n’implique pas un engagement définitif mais plutôt que, pour bénéficier des satisfactions qu’apporte une relation humaine, il doit s’engager soit dans une relation d’objet, soit dans une relation symbiotique, selon ce qu’exigent et permettent les besoins et les possibilités changeantes de l’interaction humaine.

Je pense que ce qui se produit là de fondamental dans la thérapie c’est que le patient acquiert une capacité du moi à passer, quasiment de sa propre initiative, d’un mode de relation à l’autre. À la différence de ce que l’on voit dans le « cas limite » (chez lequel les passages d’un mode de relation à l’autre ne se font, en réalité, qu’en dépit d’un moi plus désemparé que ne l’imagine le thérapeute lui-même, et auquel ces passages sont dictés par un besoin pressant d’éviter un débordement d’angoisse), ce qui se passe maintenant, c’est que dans le moi du patient se sont développées deux armes puissantes – celle de la symbiose et celle de la relation d’objet – pour affronter et exprimer une existence personnelle qui est ressentie comme essentiellement bonne et engageante et non plus comme mauvaise et anxiogène.

Spitz328 nous dit que ce n’est pas avant son huitième mois que l’enfant est capable de distinguer, dans le monde qui l’entoure, entre l’animé et l’inanimé, et le schizophrène adulte nous révèle par sa désapprobation rageuse de tout ce qui indique la vie chez le thérapeute au cours de cette phase de différenciation du moi dans le transfert, combien il est frustrant pour l’enfant d’admettre la vie séparée, régie par ses propres lois, de la mère ; il est évident que, pour le schizophrène adulte, le thérapeute est supposé être un instrument inanimé – un distributeur de Coca-Cola, comme me le disait un patient – qui n’existe que pour satisfaire de manière automatique les besoins du patient.

J’ai pu voir clairement exprimés chez une hébéphrène le chagrin et les sentiments de rejet que provoque la résolution de la symbiose avec le thérapeute-mère – c’est-à-dire la reconnaissance d’un monde extérieur dans lequel le thérapeute existe. Un jour, alors que j’avais récemment soulagé mon intense frustration (due à un travail long et ardu avec cette femme profondément fragmentée) en lui exprimant ma haine et mon mépris, j’arrivai dans sa chambre me sentant plus qu’à l’ordinaire disposé à accepter cette situation difficile. Je la trouvai couchée dans son lit, suçant son pouce ; elle avait son air habituel de confusion et de fragmentation ; après lui avoir dit bonjour, je m’assis, satisfait, non loin de son lit et m’installai confortablement. Pendant les premières minutes, elle fit quelques tentatives pour articuler quelque chose, mais ses propos étaient confus et à peine audibles ; tout d’abord je ne dis rien, puis, au bout de plusieurs minutes, je lui demandai d’un ton un peu moqueur : « Comment vont les choses dans votre monde ? – Je ne peux pas en voir grand-chose », me répondit-elle. Ce fut comme une révélation pour moi, bien que je me souvinsse qu’elle avait dit, plusieurs semaines auparavant, en suçant son pouce : « Plus je suce fort, et mieux je vois. »

En disant : « Je ne peux pas en voir grand-chose », elle regardait à ses pieds l’un des montants du lit, et elle reprit : « Est-ce que vous voyez quelque chose qui ne va pas dans ce montant ? » Elle acquiesça lorsque je lui déclarai que peut-être ce montant ne lui paraissait pas ressembler à l’autre ; puis au milieu de ses propos fragmentaires, elle dit plusieurs fois : « Donnez-moi la clé… la clé du montant. » Ensuite, elle jeta un coup d’œil sur la braguette de mon pantalon, disant : « Elle veut le voir – est-ce que vous voyez ce que je veux dire ? » (Elle parlait souvent d’elle-même à la troisième personne.) « Il me semble que peut-être elle voudrait voir mon pénis », lui répondis-je. Mais elle rejeta nettement cette affirmation en disant : « Elle veut voir le monde extérieur. Il y en a qui le voient », ajouta-t-elle, l’air affligé. « Vous ne voyez pas grand-chose du monde extérieur, il me semble, n’est-ce pas ? lui dis-je. Et vous voudriez pouvoir en voir plus. » A cela, elle me répondit brutalement, avec hostilité et mépris : « Je m’en moque du monde extérieur ! Ce qui m’intéresse c’est l’intérieur ! » Pendant quelques instants, elle eut l’air de se sentir rejetée et prononça quelques brèves paroles qui traduisaient ce sentiment. Je lui dis alors, gentiment mais avec fermeté : « Maintenant vous vous sentez rejetée ; vous avez très vite l’impression d’être rejetée, n’est-ce pas ? » Elle me répondit, avec émotion : « Est-ce que ça n’est pas un enfer ? »

À un autre moment de la séance, alors qu’elle était en train d’examiner ma chemise, elle me dit d’un ton qui trahissait l’amour et le chagrin : « C’est une jolie chemise… J’aime bien rester assise et regarder la chemise. » C’était comme si le fait, rare et adoré, de voir ma chemise était en lui-même une prise de conscience de notre séparation. Peu après, elle me demanda : « Savez-vous ce que ma mère éprouve ? » tout comme si elle avait demandé « Savez-vous si elle éprouve quelque chose ? », et elle reprit : « Vous savez ce qu’elle en pense du fait de s’asseoir ? » Elle avait déclaré un jour, à la suite d’une de ces visites gaies, précipitées et fiévreuses que lui faisait sa mère à Chestnut Lodge : « J’ai vu voler le bourdon. » Il avait fallu des années de thérapie pour résoudre l’introject de cette mère s’activant sans relâche, gaie en surface mais en fait profondément désespérée et sans lien avec les autres. La patiente parlait maintenant de sa propre tête, disant que certainement cette tête « avait bien besoin de réparations ». Puis elle dit : « J’aurais dû m’asseoir » et reconnut qu’elle pensait que cela aurait pu lui éviter les ennuis qu’elle avait avec sa tête.

Dans The Nonhuman Environment, j’ai inclus sans les relier les uns aux autres de nombreux exemples montrant le schizophrène prenant le thérapeute pour un objet inanimé. Depuis lors, il m’est apparu qu’on pouvait brosser un tableau général, plus exact à mon sens, du processus de la psychothérapie d’un schizophrène ou d’un cas limite : ce processus comprend d’abord une dé-différenciation progressive de l’expérience complexe, « autistique », du patient jusqu’à atteindre une phase analogue au rêve-écran décrit par Lewin329 phase de blanc relatif pour ce qui est du contenu en raison de la symbiose profondément non différenciée avec le thérapeute. C’est au cours de cette phase que tout ce qui formait auparavant la « réalité » du patient – et j’inclus dans cette réalité l’ensemble du non-humain – est comme déversé dans la symbiose avec le thérapeute, et c’est par cette symbiose que la « réalité » du patient devient plus investie, plus sentie, et par conséquent plus authentique ; le patient devient parallèlement mieux à même de distinguer l’humain du non-humain, l’animé de l’inanimé, grâce au fait qu’il redécouvre ces choses chez le thérapeute-mère. En un sens, c’est par le truchement du thérapeute qu’est re-créé l’univers du patient, et ce thérapeute a, par moments, quelque chose d’un dieu ; mais pour lui aussi, un nouveau monde est créé grâce à cette expérience profondément symbiotique. Quand on considère la phase symbiotique de ce transfert mère-enfant, on est frappé de la justesse des remarques de Sèchehaye330 concernant la relation de l’enfant avec la mère : « L’enfant… par elle, n’établit-il pas ses premières relations avec le monde extérieur ?… D’une certaine manière, la mère est le premier moi de l’enfant… » et « … pour le petit enfant, sa mère n’est-elle pas tout l’univers ? Quand les premières relations d’objet se développent dans un climat d’insécurité et d’agressivité, l’individu ne parvient jamais à créer des relations stables et positives avec le monde qui l’entoure… » ; également juste nous paraît cette brève remarque de Spitz (citée par Sèchehaye331) : « Le moi du nourrisson est le moi de sa mère. »

D’après Rycroft332, dans une analyse « un rêve blanc constitue un tournant ; il représente le passage d’un état narcissique à un ré-investissement du monde extérieur, et une poussée du développement du moi » ; quant à Van der Heide333, s’il estime de nature défensive les silences blancs momentanés de son patient borderline et si, à un moment donné, il affirme que « la matrice même du transfert, la première relation mère-enfant au stade pré-verbal, a été mise au jour » à la suite d’une interprétation qui « a brisé les vraies défenses du moi, donnant lieu à une régression fonctionnelle du moi », il n’en indique pas moins que ces silences blancs ont été, comme pour le cas de Rycroft, suivis d’une amélioration clinique. Bien que je ne puisse approuver la technique de H. Azima, Vispo et F. J. Azima334, qui facilitent la régression du patient à un stade de dé-différenciation infantile en le soumettant à une situation expérimentale de privation sensorielle, je suis convaincu – comme je l’ai indiqué dans d’autres articles335 – qu’une phase de relation symbiotique survenant de manière naturelle dans le transfert, suffisamment partagée par les deux participants, et exerçant son influence pendant des mois, constitue la phase clé de la psychothérapie de la schizophrénie. Une forme de participation neutre du thérapeute est indispensable au déroulement et au bon franchissement de cette phase ; trop d’activité, verbale ou non, de la part du thérapeute nuit et peut barrer le chemin à cette évolution.

Le visage du thérapeute

Le visage du thérapeute joue un rôle capital dans cette interaction symbiotique. Dans tous les cas où j’ai travaillé avec des schizophrènes profonds et chroniques dont les progrès ont été sensibles, la phase symbiotique s’est distinguée, entre autres, par cette caractéristique : le ou la patiente s’asseyait et me dévisageait à chaque séance avec le même émerveillement absorbé et le jeu sensible des expressions du visage que l’on voit chez un enfant plongé dans la contemplation d’un film fascinant. Je suis aujourd’hui entièrement d’accord avec Spitz336 quand il écrit que « l’enfant… apprend à faire la différence entre objets animés et inanimés par le spectacle que lui offre le visage de sa mère dans les situations chargées de satisfaction émotionnelle ». C’est, en effet, de cette manière que l’enfant – ou le schizophrène adulte – prend conscience de l’infinie variété de ses propres capacités émotionnelles, et même de son état d’être vivant, propriétés considérées au départ comme des attributs du thérapeute-mère. Dans Le moi et le ça337, Freud écrit qu’ « en dehors des sentiments, tout ce qui, provenant du dedans, veut devenir conscient doit chercher à se transformer en une perception extérieure » ; tout ce que nous savons aujourd’hui des enfants normaux et des adultes guérissant d’une schizophrénie nous permet d’englober aussi dans ce principe les sentiments. Spitz souligne ailleurs338 l’importance du visage : « Le moment où commence à fonctionner le principe de réalité se situe nettement vers les trois mois, lorsque le nourrisson affamé devient capable de surseoir à l’envie d’une gratification immédiate de son besoin oral. Il le fait pendant le temps qui lui est nécessaire pour percevoir le visage de la mère et y réagir. C’est l’étape de développement au cours de laquelle le “je” est différencié du “non-je” ; au cours de laquelle l’enfant prend conscience de l’altérité de ce qui l’entoure. »

Greenacre339, Almansi340 et Elkisch341 ont également souligné le rôle important du visage dans le premier développement du moi et dans l’établissement et le maintien de la relation d’objet. Greenacre écrit dans son article intitulé « Early Physical Déterminants in the Development of the Sense of Identity342 » :

Les zones corporelles les plus significatives… pour comparer, opposer et assurer la reconnaissance individuelle du soi-corps et celui des autres sont le visage et les organes génitaux. Alors qu’il y a très tôt une réponse au visage de la mère ou de la personne qui soigne l’enfant, on n’observe quelque chose de comparable pour le propre visage de l’individu que relativement tard… Ces zones sont manifestement d’une importance fondamentale pour le sens de l’identité. En même temps, ce sont celles qui en tout cas sont facilement visibles pour l’individu lui-même. Comme personne ne voit jamais son propre visage, ce qui en rapproche le plus l’individu, c’est le reflet de son visage dans l’eau ou dans un miroir…

Il semblerait que, même dans l’âge mûr, l’individu ait besoin d’au moins une autre personne, semblable à lui, à regarder et à laquelle parler pour se sentir en sécurité dans sa propre identité ; autrement dit, en « donnant asile » à une personne semblable à lui, il renforce continuellement le sens de son propre soi, tandis que sans cette personne, l’individu isolé éprouve d’abord une intensification puis une diminution du sentiment de soi et d’identité…

Dans un article, « The Face-Breast Equation », Almansi343 se réfère a) à l’hypothèse de Spitz344 selon laquelle, du point de vue visuel, le phénomène Isakower et le rêve-écran de Lewin ne représentent pas le sein mais plutôt le visage humain perçu visuellement ; b) à l’observation (de Spitz également) selon laquelle le regard du nourrisson au sein est constamment fixé sur le visage de la mère ; et c) aux études sur l’importance qu’ont, pour le développement des relations d’objet et pour le début de sa vie mentale, la reconnaissance par l’enfant de la forme (Gestaü) du visage humain, d’abord, puis plus tard l’identification du visage de la mère. Preuves cliniques à l’appui, Almansi montre que la fusion de ces deux percepts (percept du sein et percept du visage), le fait que l’un fasse écran à l’autre et leur mise en équivalence sont des phénomènes qui se produisent peut-être plus souvent qu’on ne le pensait. Ce qu’il faut particulièrement remarquer dans la présentation des cas d’Almensi, c’est que le percept du visage a été encore plus profondément refoulé que le percept du sein. L’auteur écrit :

… l’expérience clinique indique sans équivoque qu’à un niveau primitif de perception le visage peut équivaloir aux seins et qu’il existe une corrélation particulièrement nette entre les mamelons et les yeux… Il semble également que ce phénomène ne soit pas rare, car je l’ai observé chez quatre patients, et peu après on m’en a signalé trois autres cas. Le repérage de cette équation visage-sein confirme l’hypothèse de Spitz, à savoir que dans certaines conditions de régression profonde le percept du visage peut ré-émerger de sa condensation avec l’image du sein, qui joue, peut-on dire, le rôle d’écran pour le visage. Il est intéressant de noter que dans cette condensation, c’est le percept du visage qui est le plus refoulé et le plus fortement investi.

Dans « The Psychological Significance of the Mirror », Elkisch345 montre le rôle important des miroirs dans la symptomatologie de trois patients psychotiques. Quand ces patients étaient pris de panique, au cours ou en dehors de leur séance de psychothérapie, ils se ruaient vers un miroir pour y regarder longuement leur visage, l’un d’eux allant même jusqu’à saisir frénétiquement la main de sa thérapeute en regardant celle-ci dans les yeux. Après Frazer346 et Roheim347, Elkisch souligne les rapports étroits entre la réflexion dans le miroir et la mort :

… Cette idée de la mort par rapport à la réflexion de sa propre image dans un miroir ou dans l’eau se rattache essentiellement à l’idée de perte de l’âme. « Lorsque les Motomuto de Nouvelle-Guinée virent pour la première fois leur image dans un miroir, ils crurent que leur reflet était leur âme » [Frazer (1947)]. L’image reflétée de l’homme a dû, tout d’abord, apparaître à celui-ci comme quelque chose de saisissable, de réel. Mais puisqu’elle n’était pas réelle, c’est-à-dire faite d’une matière sur laquelle il pouvait poser la main, il avait l’impression que c’était son âme qu’il avait devant lui. Cette âme, étant extériorisée, pouvait le quitter et cela signifiait la mort. Au contraire, le psychotique, dont la peur mortelle de perdre son soi se passe à l’intérieur de lui-même, semble se tourner vers le miroir comme si celui-ci pouvait le protéger d’une telle perte. Il « se sert » du miroir afin d’extérioriser, c’est-à-dire projeter, ses pulsions et conflits (qu’il nie dans la réalité). Et puisque l’acte de projection revient à faire passer sur quelqu’un ou quelque chose d’extérieur ce qui en fait appartient à l’intérieur, c’est-à-dire à soi, un tel acte équivaut à une perte de contenu psychique. On pourrait dire ainsi, métaphoriquement, que, dans la projection, l’individu « perd son âme ».

Dans les trois cas cités, j’ai eu l’impression que les patients essayaient, en quelque sorte, de retrouver dans leur image reflétée par le miroir ce qu’ils sentaient avoir perdu ou pouvoir perdre : leur moi, leur soi, leurs frontières…

J’ai eu en traitement pendant plusieurs années trois patientes schizophrènes qui ont maintes fois manifesté cette activité de réfléchissement dans un miroir dont parle Elkisch. Le travail que j’ai accompli avec elles et avec d’autres psychotiques m’a suggéré l’idée que le thérapeute (et en particulier son visage) vient à faire fonction pour le patient d’une sorte d’image spéculaire – c’est-à-dire d’alter ego – avant que le patient ne s’identifie à un thérapeute qui est de plus en plus capable de réponse émotionnelle, et qui permet en retour au patient de mieux re-différencier ses propres émotions. Cela s’accorde avec un concept que j’ai développé dans un précédent chapitre348 selon lequel, dans le processus de guérison du schizophrène profondément fragmenté et dé-différencié, le processus de croissance, d’intégration et de différenciation s’accomplit d’abord en dehors du patient – le thérapeute, ainsi que le groupe des patients et du personnel hospitalier acquérant une plus grande capacité de réponse à l’égard du patient – avant que celui-ci, par identification à la capacité de réponse de mieux en mieux intégrée de ces autres personnes, n’intègre en lui-même le processus de croissance.

Pour Elkisch, l’utilisation du miroir chez le psychotique représente un effort panique pour s’accrocher à son identité ; mais, à mon sens, cet acte exprime de sa part des désirs ambivalents : désir de s’accrocher à et désir de perdre (par l’extériorisation sur le miroir) son identité. Le travail inappréciable accompli par Erikson349 sur les crises d’identité et sur d’autres aspects de la lutte pour l’identité a eu tendance, à cause de la beauté même et de la sensibilité de ce travail, à valoriser le sentiment d’identité du moi comme quelque chose qu’il faudrait rechercher à tout prix, de sorte que nous sommes enclins à sous-estimer l’ambivalence qui affecte tous les sentiments – et en particulier ceux du psychotique – face à cette question de l’identité. Jusqu’à une phase relativement tardive de son traitement, le sentiment précaire d’identité personnelle du psychotique a, me semble-t-il, une coloration essentiellement négative ; être l’individu qu’il se sent être, cela signifie avant tout être un paria malveillant, solitaire et torturé. Il n’est pas étonnant que son angoisse de perdre le sens de son identité personnelle soit contrebalancée par un désir intense de renoncer à une identité aussi pénible à supporter que celle-là, la seule qu’il connaisse en permanence. Fromm, qui montre dans son livre Escape from Freedom350 ce que coûte psychologiquement à l’individu le développement et le maintien d’un sentiment d’individualité, met le doigt sur un aspect de cette question d’identité du moi que nous devons garder à l’esprit pour pouvoir apprécier le travail d’Erikson qui a si fortement influencé notre pensée ces dernières années.

En évoquant le rôle que joue dans le traitement le visage du thérapeute, j’ai essayé de décrire la manière dont le patient, dans l’évolution de son transfert sur le thérapeute-mère, devient capable de découvrir, et de faire sien peu à peu, tout le domaine de l’émotion qui lui était resté inaccessible, caché derrière le visage impénétrable de sa vraie mère pendant son enfance, et qui, de ce fait, s’est pareillement trouvé muré en lui : de sorte que sa propre émotionnalité – qui, pour les mêmes raisons, est encore loin d’être bien différenciée, mûrement élaborée – lui a été aussi inaccessible que l’univers affectif de sa mère. Une hébéphrène m’a souvent dit qu’elle n’avait jamais pu « rencontrer » sa mère et, pendant longtemps, je fus pour elle, dans la relation transférentielle, une mère étrangère qui n’allait pas à sa rencontre. Une autre malade, paranoïde, m’a décrit ainsi la façon dont elle vivait l’impression d’être séparée de ses propres sentiments : « Vous êtes complètement coupé de vous-même. »

Discussion

Sèchehaye351 montre admirablement que l’individu souffrant de schizophrénie « a besoin de temps, de temps pour apprendre à croire de nouveau à la vie, pour retrouver confiance dans les autres ; pour lentement dégager une silhouette, celle du thérapeute, qui petit à petit se détache du chaos et prend forme dans son univers opaque, instable et désorganisé ». Le thérapeute facilite cela par son silence ; citons ici les mots d’Arlow352 à propos du travail analytique : « Le silence dans les relations interpersonnelles est magnifique à cause de son ambiguïté même. »

Les émotions du thérapeute ont un rôle capital à jouer dans ce travail ; mais elles ne peuvent ni ne doivent être forcées. Au cours de l’évolution de la relation transférentielle, le thérapeute passe, en réalité, par une succession d’orientations « neutres » très différentes les unes des autres à l’égard du patient. Sa neutralité, au début, est la manifestation d’une absence de sentiment fort, quel qu’il soit, à l’égard d’un patient plus narcissique que capable de relation d’objet. Ensuite, le thérapeute entre dans un autre type de neutralité à l’égard de son patient qui est à présent plongé dans une relation d’objet, mais une relation d’objet de nature profondément et pathologiquement ambivalente : le thérapeute voit et entend les efforts conscients, authentiques du patient pour entrer en contact avec lui d’une manière aimante et constructive. Mais en même temps il est aussi conscient de l’antagonisme intense du patient, antagonisme qui l’éloigne émotionnellement de celui-ci et que le patient n’a pas encore conscience d’éprouver ni de communiquer. Plus tard encore, la neutralité du thérapeute est la manifestation d’une multiplicité et d’une variété infinie d’émotions. Dans cette phase de « symbiose thérapeutique353 », le patient est fasciné par les sentiments variés et changeants qu’il voit exprimés sur le visage du thérapeute, et cela non seulement parce qu’il attribue au thérapeute la re-différenciation de ses propres émotions, mais aussi, bien sûr, parce que c’est la totalité des capacités affectives du thérapeute qui ont été mises en œuvre, au cours des mois et des années précédentes, dans le développement de cette relation si profondément significative pour l’un et l’autre des participants.

À considérer les choses rétrospectivement en fonction de cette progression, l’impénétrabilité du thérapeute est une représentation extériorisée des potentialités affectives infinies du patient. L’expérience m’a bien souvent montré qu’il était essentiel de donner au patient une réponse émotionnelle, de quelque nature qu’elle soit, pour qu’il établisse une relation avec moi ; mais j’ai tout aussi souvent observé que lui répondre trop tôt revenait en quelque sorte à bloquer prématurément une forme (Gestalt) dans la relation patient-thérapeute, et par conséquent à fermer une aire potentielle de développement du moi chez le patient.

Je n’en donnerai qu’un simple exemple : au travers d’une série d’incidents m’est apparu de plus en plus clairement que je mettais en acte la rage ressentie à un niveau inconscient par une hébéphrène que j’avais en traitement ; celle-ci semblait vraiment ne pas être consciente de sa rage, mais, comme je trouvais ses symptômes exaspérants, la patiente me mettait finalement dans un tel état de fureur que je ne pouvais plus me contenir. Le plus souvent, ma rage contre elle s’exprimait verbalement, mais, une fois, je lançai violemment mon allume-cigarette sur son manteau qu’elle avait posé sur le divan. Chaque fois que j’éclatais ainsi, la relation s’en trouvait comme détendue ; la symptomatologie qui me mettait en fureur s’atténuait pendant quelque temps. Je m’aperçus progressivement que les moments où j’éclatais étaient ceux où elle avait de plus en plus de mal à éviter de reconnaître sa propre fureur, et qu’à cet instant elle « réussissait » – bien que ce ne fût pas par une manipulation consciente, comme pourrait le suggérer ce mot – à me faire, en quelque sorte, exprimer la colère à sa place. Et nous en arrivons ici au point que je voudrais mettre en lumière : ce n’est que lorsque je me fus clairement représenté ce processus et lorsque je fus devenu capable (pas avant que se soient produits deux ou trois incidents de ce genre, car ma compréhension intellectuelle n’amena pas aussitôt la capacité émotionnelle nécessaire) de conserver, devant ma colère, une dose suffisante d’objectivité véritable, que je pus en quelque sorte laisser la patiente se développer suffisamment pour qu’elle prenne conscience de sa colère en tant que telle et pour qu’elle l’exprime. Cette progression du thérapeute, cette acquisition d’une neutralité véritable et d’une capacité de se séparer sont de première importance pour résoudre la symbiose thérapeutique et pour que le patient parvienne ainsi à une intégrité du moi. Mon but ici n’est pas de discréditer mais seulement d’apporter un contrepoids nécessaire à l’idée que le thérapeute doit répondre émotionnellement au patient, idée sur laquelle ont si justement insisté de nombreux auteurs et que Perry354 défend avec éloquence :

Le processus d’individuation n’a lieu, ou ne se réalise, que dans la relation… Lorsqu’un patient profondément perturbé essaie à un niveau quelconque de formuler une image de soi, celle-ci demande très fortement à être confirmée… Ce soi prend plus facilement forme dans un champ émotionnel animé par les deux participants…

Je ne connais pas de réponse simple à la question soulevée par cette discussion : à savoir, quand, est-il bon thérapeutiquement que le thérapeute réponde d’une manière neutre, et quand doit-il répondre d’une manière non neutre ? C’est une question qui se pose constamment au thérapeute et qu’il ne peut trancher que sur le moment en se basant sur sa compréhension intuitive – essentiellement préconsciente et inconsciente, non réfléchie – des besoins changeants du patient. Le degré de capacité de réponse émotionnelle du thérapeute varie largement, me semble-t-il, et ces variations correspondent à différentes grandes phases de la thérapie. J’ai développé ailleurs355 l’idée que dans la toute première phase du traitement, ou phase de « non-contact », le thérapeute répond affectivement d’une manière moins active que dans les phases suivantes de symbiose ambivalente et préambivalente (thérapeutique) ; la phase suivante, celle de la résolution de la symbiose, ainsi que la phase finale (essentiellement psychanalytique) se caractérisent, à nouveau, par une diminution de l’activité de réponse du thérapeute, bien que l’expérience affective intime de celui-ci soit, naturellement, très différente de celle qu’il connaît pendant la première phase du traitement évoquée plus haut. Non seulement les variations sont grandes entre les différentes phases de la thérapie, mais encore, à l’intérieur de chaque séance, les réponses affectives du thérapeute peuvent évidemment varier brusquement de manière sensible et jouer sur une gamme très large. Il m’est impossible, devant une situation si changeante, complexe et vivante, de proposer une solution ; j’ai seulement voulu attirer l’attention du lecteur sur un aspect particulier de l’interaction patient-thérapeute.

J’ai eu en traitement un patient souffrant de schizophrénie paranoïde chronique et présentant des traits dépressifs marqués ; sa réaction, face à mon attitude de réponse relativement active, fut qu’il devint progressivement silencieux et inerte, jusqu’à ce qu’il finisse par rester allongé, muet et immobile sur son lit, durant toutes nos séances et cela pendant des mois. En dehors des séances, dans sa « vie quotidienne » à l’hôpital, il ne se montrait pas plus vivant ; il fallut bientôt le nourrir à la sonde. Il était apparemment au bord de la mort. J’en vins donc progressivement à renoncer à toute forme d’« activité » ; j’avais tout essayé, rien n’avait marché ; je me dis pour finir que le patient ne pourrait sortir de cet état proche de la mort qu’en exprimant, fondamentalement, la vie dont on devait escompter qu’elle existait quelque part derrière son comportement mort. Sa silhouette décharnée gisant face contre le lit ressemblait plus à un grand chiffon fripé qu’à un corps humain vivant.

Je me retrouvai parlant de moins en moins pendant nos séances et le moment vint où j’apportais simplement ma chaise et la plaçais, toujours au même endroit, à un mètre ou deux de son lit ; je disais « bonjour, monsieur X » et m’asseyais ; puis je restais là sans rien dire et presque sans bouger (mais confortablement installé) pendant toute la séance ; à la fin, je disais « au revoir » ou « à demain », me levais, emportais ma chaise – en n’obtenant toujours de lui aucune réponse perceptible, verbale ou non verbale.

Il y eut alors une séance où j’apportai simplement ma chaise et m’assis, comme d’habitude, mais sans prononcer une parole ; au moment où je me levais à la fin de la séance et m’apprêtais à sortir avec ma chaise – toujours sans dire un mot –, il se souleva sur un coude, me regarda et dit d’une voix forte et claire où perçait l’étonnement : « Vous n’allez même pas me dire au revoir ? » C’est cette séance qui, lorsque j’y réfléchis, marque le moment où cet homme prit une orientation nouvelle et renonça à son glissement vers la mort pour revenir à la vie. Cette nouvelle orientation se confirma dans la suite de notre travail et le patient manifesta bien plus de vie que quiconque aurait pu en imaginer chez lui. Toutes sortes d’éléments me permettent de penser que ma contribution à ce processus de guérison tenait entre autres choses au fait que j’étais devenu capable, non seulement pendant les mois que j’ai évoqués, mais pendant bien des années encore, de supporter le rôle transférentiel d’un objet inanimé – de supporter d’être l’incarnation de composantes de personnalité subjectivement inanimées du patient, composantes dorénavant extériorisées sans crainte et susceptibles d’être résolues dans l’analyse du transfert. De ce cas, qui n’est pas unique dans mon expérience, j’ai appris que la réponse neutre n’était pas seulement un luxe que pouvait s’offrir le thérapeute, une simple forme d’autoprotection derrière laquelle il pouvait s’abriter pour éviter une participation affective effrayante avec le patient, mais un état affectif durement conquis et difficilement maintenu par le thérapeute, et qui, dans les cas extrêmes, peut littéralement sauver la vie du patient.