Chapitre XIV. Maladies de carence affective chez le nourrisson

J’ai indiqué dans le chapitre XII que c’est un facteur quantitatif qui est principalement responsable des maladies de carence affective alors que pour les maladies psychotoxiques, il s’agit d’un facteur qualitatif. Par conséquent, dans les troubles psychotoxiques c’est la personnalité individuelle de la mère qui est sur la sellette.

La personnalité individuelle de la mère joue un rôle mineur dans l’étiologie des maladies de carence affective car ces troubles proviennent en général de l’absence physique de la mère par suite de maladie, de mort, d’hospitalisation de l’enfant alors qu’en même temps son substitut est soit inadéquat soit pratiquement inexistant1. Il s’ensuit que l’enfant est privé des soins maternels et des provisions affectives vitales dont il devrait normalement bénéficier grâce aux interéchanges avec la mère.

Comme le facteur nosogène est quantitatif, les dommages subis par l’enfant privé de sa mère seront proportionnels à la durée de cette privation. J’ai donc établi une distinction entre deux catégories : carence affective partielle et carence affective totale. Les deux syndromes résultant de la carence affective ne se distinguent pas de façon absolue ; on peut en observer des nuances intermédiaires.

Carence affective partielle (dépression anaclitique)

Le tableau clinique et sa nature progressive

Au cours d’une étude à long terme du comportement infantile, nous avons observé 123 nourrissons66 67 non sélectionnés qui composaient la population totale de cette institution à l’époque. Cette observation s’est portée sur 12 à 18 mois. Dans cette institution dite « Pouponnière »*, nous avons pu observer un syndrome frappant.

Tableau VI. – Population

 

Blanche

De couleur

Total

Sexe masculin………

37

24

6 l

Sexe féminin…………

40

22

62

Total…………

77

46

123®

Dans l’ensemble, les nourrissons de cette Pouponnière avaient des relations bonnes et normales avec leur mère pendant les six premiers mois et faisaient de bons progrès. Néanmoins pendant la seconde partie de leur première année, certains d’entre eux adoptèrent un comportement pleurnicheur qui contrastait violemment avec leur comportement antérieur, heureux et extraverti. Après quelque temps, les pleurnicheries firent place au retrait. Ces enfants restaient couchés sur le ventre dans leurs berceaux, détournant la tête et refusant de prendre part à la vie de leur entourage. Lorsque nous nous en approchions, ils nous ignoraient le plus souvent bien que nous fussions suivis par le regard interrogateur de l’un ou l’autre. Lorsque nos avances devenaient insistantes, ils se mettaient à pleurer et parfois à hurler. Le fait que l’observateur fût de sexe masculin ou féminin ne jouait aucun rôle.

Le comportement de retrait pleurnicheur se poursuivit pendant deux ou trois mois et, pendant ce temps, les enfants perdaient du poids au lieu d’en gagner. Nous apprîmes par le personnel infirmier que certains d’entre eux souffraient d’insomnies ce qui dérangeait tellement les quatre autres occupants de la chambre que ces bébés devaient être installés séparément les uns des autres. Tous montrèrent une propension accrue aux affections des voies respiratoires. Leur quotient de développement commença par indiquer un retard dans la croissance de la personnalité puis un déclin graduel.

sur ce sujet : La dépression anaclitique (1946 b). Dans une publication ultérieure (1951), le chiffre donné dans ce même contexte était de 170 cas ; cette différence est due au fait qu’avec le temps, nous avons été en mesure d’ajouter 47 nourrissons à notre population. Ces sujets supplémentaires ont confirmé nos observations et nos hypothèses antérieures.

1. Pour une description détaillée des conditions prévalant à la « Pouponnière «, voir chap. II.

2. Voir n. 2, p. 206.

Ce syndrome du comportement dura approximativement trois mois en empirant graduellement. Puis les pleurs cessèrent pour être remplacés par une espèce de rigidité glacée de l’expression. Ces enfants restaient étendus ou assis, ouvrant grands dans un visage immobile et glacé des yeux perdus dans le vague et dépourvus d’expression, comme hébétés, et apparemment sans voir ce qui se passait autour d’eux. Établir un contact avec les enfants qui avaient atteint ce stade devint de plus en plus difficile et finalement impossible. Au mieux, on réussissait à les faire crier.

Parmi les 123 enfants observés pendant toute leur première année, ce syndrome nettement défini apparut dans 19 cas avec des différences individuelles : chez certains par exemple, les pleurs dominaient pendant quelques semaines ; chez d’autres on pouvait observer une attitude de retrait total. Chez d’autres encore dont nous réussissions à vaincre l’attitude initiale de rejet, nous étions confrontés par un attachement désespéré à l’adulte. À l’exception de ces différences individuelles, le tableau clinique était d’une telle netteté qu’une fois souligné par nous, il était facilement reconnu même par des observateurs non qualifiés. Voici une description d’un cas clinique typique :

Cas 5 (sexe féminin, de couleur), Spitz (1947 b).Rien de spécial ne fut noté pendant les six premiers mois. C’est une enfant particulièrement amicale qui sourit de façon éclatante à l’approche de l’observateur. À l’âge de six mois et demi, nous remarquons la disparition de son comportement radieusement souriant. Pendant les deux semaines suivantes, elle dort d’un sommeil profond tout au long des 12 heures que dure notre observation. Après quoi un changement se fait dans son comportement, changement décrit comme suit : elle reste immobile dans son berceau ; lorsqu’on s’en approche, elle ne soulève pas les épaules, à peine la tête, pour regarder l’observateur d’un air de profonde souffrance, expression que l’on rencontre parfois chez des animaux malades. Aussitôt quel' observateur commence à lui parler et à la toucher, elle se met à pleurer mais d’une façon différente de celle habituelle chez les bébés dont les pleurs sont accompagnés par des vocalisations exprimant leur déplaisir, et parfois par des cris. Elle, au contraire, pleure sans bruit, les larmes roulant sur son visage. Lui parler d’un ton doux et réconfortant ne fait que redoubler ses pleurs auxquels se mêlent des gémissements et des sanglots qui la secouent tout entière.

Cette réaction ne fait que s’aggraver au cours des deux mois suivants. Il devint de plus en plus difficile d’établir un contact avec l’enfant et son histoire clinique indique qu’il nous a fallu, sept semaines plus tard, près d’une heure pour l’établir. Au cours de cette période elle perd du poids et un sérieux trouble de l’alimentation se déclare : elle a de la peine à absorber de la nourriture et à la garder.

Ceci représente un tableau assez typique de ce syndrome. Les différences individuelles peuvent inclure l’agrippement à l’observateur et les pleurs dans ses bras, ou les insomnies et l’agitation déjà mentionnées.

Je vais à présent passer en revue mois par mois les progrès moyens de ce syndrome tels qu’ils ont été observés chez les 19 enfants de notre première étude, puis chez 15 autres par la suite.

Premier mois. – Les enfants deviennent pleurnicheurs, exigeants, et ont tendance à s’accrocher à l’observateur lorsqu’il réussit à établir le contact avec eux.

Deuxième mois. – Les pleurs se transforment souvent en gémissements plaintifs. Une perte de poids s’amorce. Il y a arrêt du quotient de développement.

Troisième mois. – Les enfants refusent le contact. Us restent la plupart du temps couchés à plat ventre dans leurs berceaux, ce qui est un signe pathognomonique (voir PI. VIII a). L’insomnie se déclare ; la perte de poids continue. On observe une tendance à contracter des maladies intercurrentes. Généralisation du retard moteur. Commencement de la rigidité faciale (voir PI. VIII b).

Après le troisième mois : la rigidité faciale s’établit fermement. Les pleurs cessent et sont remplacés par des geignements. Le retard moteur s’aggrave et fait place à la léthargie. Le quotient de développement commence à décroître.

Les facteurs étiologiques

Nous nous sommes rendu compte que tous les enfants inclus dans notre groupe et atteints de ce syndrome avaient vécu une même expérience : entre le sixième et le huitième mois, ils avaient tous été privés de leur mère pour une période pratiquement ininterrompue de trois mois. Cette séparation avait été causée par des circonstances administratives extérieures inévitables alors qu’au préalable la mère s’était occupée entièrement de son enfant. En raison des circonstances spéciales qui régnaient dans cette institution, elle passait plus de temps avec son bébé qu’elle ne l’aurait fait dans un milieu familial. Dès qu’ils furent séparés de leurs mères, chacun de ces enfants présenta le syndrome décrit ci-dessus. Parmi ceux qui conservèrent leurs mères, ce syndrome n’apparut pas.

La symptomatologie et l’expression faciale de ces enfants rappelaient fortement celles des adultes atteints de dépression. Mais il était impérieux d’établir une distinction claire entre cette condition infantile et le concept nosologique de la dépression chez les adultes en raison de l’appareil psychique incomplet de l’enfant et des facteurs étiologiques spécifiques qui sont à la racine de ce syndrome. J’ai donc donné à ce syndrome le nom de « dépression anaclitique » (Spitz, 1946 b)68.

Ce trouble présente d’autres particularités dignes d’intérêt. Lorsque l’enfant qui souffre de dépression anaclitique reste privé de sa mère au-delà de 3 à 5 mois sans pour autant bénéficier de la présence d’un substitut acceptable, on observe une nouvelle aggra-

Image1

Nombre =195 (novembre 1947)

Fig. i. – Différences dans le développement dues à l’environnement

vation de son état. J’ai remarqué qu’après trois mois de séparation s’installe une période de transition d’approximativement deux mois pendant laquelle tous les symptômes déjà mentionnés deviennent plus précis et se consolident. Si au contraire leur mère revient pendant cette période de transition, la plupart des enfants se remettent mais je doute que cette guérison soit totale : je suppose que ce désordre laissera des traces qui apparaîtront avec les années mais nous n’en avons pas encore de preuves concluantes.

D’autre part, lorsque la séparation dépasse 5 mois, toute la symptomatologie change du tout au tout et semble sombrer dans le syndrome au pronostic sévère, que j’ai décrit sous le nom d’ « hospitalisme » (1945 à). J’en reparlerai plus loin.

Le cours progressif de la dépression anaclitique est bien illustré par la courbe de développement des enfants. La figure 1 indique la différence entre les quotients moyens de développement des enfants séparés de leurs mères et ceux des bébés qui ne l’ont pas été.

Le tableau VII qui ne se rapporte qu’aux enfants éloignés de leurs mères est encore plus impressionnant que cette comparaison entre les quotients de développement.

Tableau VII

Influence de la durée de la séparation d’avec la mère sur le niveau du quotient de développement

Durée de la séparation

Diminution moyenne

en mois

des points du Q.D.69

Moins de 3 mois.

— 12,5

De 3 à 4 mois…

— 14

De 4 à 5 mois…

— 14

Plus de 5 mois…

— 25

Les chiffres donnés dans le tableau VIII confirment avec pratiquement la précision d’une expérience ad hoc mon hypothèse concernant l’étiologie de ce désordre : c’est la séparation de l’enfant de son objet libidinal qui en serait la cause. Dans ce tableau nous avons établi une corrélation entre la durée de la séparation en mois avec l’augmentation moyenne enregistrée dans le Q.D., c’est-à-dire exprimé quantitativement l’ampleur de la guérison de l’enfant une fois que celui-ci a retrouvé sa mère. Il est particulièrement frappant de voir combien le quotient de développement augmente lorsque la séparation ne dépasse pas trois mois ; les séparations allant de 3 à 5 mois représentant une période transitionnelle, un plateau, et celles dépassant 5 mois ôtant l’espoir de guérison.

Tableau VIII. – Influence de la réunion avec la mère sur le quotient de développement

Durée de la séparation en mois

Augmentation des points du Q.D. après réunion avec la mère

Moins de 3 mois..

+ 25

De 3 à 4 mois…

+ 13

De 4 à 5 mois…

+ 12

Plus de 5 mois ____

— 4

La symptomatologie que présentent les enfants qui ont été séparés de leurs mères offre des ressemblances frappantes avec les symptômes familiers de la dépression chez l’adulte. De plus, dans l’étiologie de ce désordre, la perte de l’objet aimé occupe la première place aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, à tel point qu’on est tenté de la considérer comme un facteur déterminant.

Toutefois, des points de vue structural et dynamique, la dépression chez l’adulte et la dépression chez le nourrisson ne sont pas comparables ; ce sont des entités psychiatriques complètement différentes. La dynamique de la dépression adulte est la suivante : le moi s’effondre persécuté sans relâche par un surmoi cruellement sadique.

Rien de semblable n’existe chez le nourrisson puisque, à ce stade, même les précurseurs du surmoi ne peuvent être discernés. Par conséquent ce que nous observons ici ne représente qu’une similarité dans le tableau nosologique superficiel. Les symptômes sont semblables mais le processus sous-jacent est radicalement différent. C’est pour cette raison même que j’ai introduit une nouvelle catégorie psychiatrique, la dépression anaclitique1, pour désigner le désordre infantile décrit ci-dessus. Il faut la distinguer clairement de la dépression chez l’adulte, du concept de Melanie Klein de la « position dépressive »70 71 et du concept de deuil de Bowlby.

Une condition nécessaire au développement de la dépression anaclitique est qu’antérieurement à la séparation l’enfant ait entretenu de bonnes relations avec sa mère. Lorsque les relations de l’enfant avec sa mère ont été mauvaises avant leur séparation, on est frappé par la nature différente des troubles qu’il présente. J’ai commencé par placer ces cas dans la catégorie des « dépressions légères » (1946 b). Étant à l’époque très impressionné par les symptômes flagrants du comportement dépressif grave, j’ai cru que ce que j’appelais des dépressions légères ne représentait simplement que des cas s’écartant de la norme.

En raison du nombre assez important de tels cas, j’entrepris de revoir toutes les données en ma possession relatives aux relations mère-

Pouponnière : séparation Relations mère-enfant

Bonnes Mauvaises

7,5 %

Image2

Fig. 2

enfant dans le cadre de cette population, et de les rapprocher de la gravité des désordres présentés individuellement par chaque enfant.

Les résultats de ces rapprochements sont illustrés par la figure 2. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : il est évidemment plus difficile de remplacer un objet d’amour satisfaisant qu’un objet insatisfaisant. Il s’ensuit que les dépressions anaclitiques sont beaucoup plus

fréquentes et beaucoup plus graves dans les cas de séparation survenant après de bonnes relations mère-enfant. Nous n’avons pas observé un seul cas de dépression anaclitique chez les nourrissons ayant des relations manifestement mauvaises avec leur mère. Dans ces cas, il semblerait que n’importe quel substitut fasse pour le moins aussi bien l’affaire que la mère biologique insatisfaisante.

Au cours de nos travaux ultérieurs, nous nous sommes rendu compte que ces « dépressions légères » cachaient divers désordres psychotoxiques. Ces désordres n’étaient pas dus à la perte de l’objet mais se produisaient en conséquence des relations précédant la séparation d’avec la mère.

Carence affective totale (hospitalisme)

Dans les dépressions anaclitiques, la guérison est rapide lorsque l’objet d’amour est rendu à l’enfant dans un délai de 3 à 5 mois. S’il y a désordre affectif durable, il n’est pas perceptible sur le moment.

Dans la carence affective totale, les choses se présentent tout différemment. Si l’on prive des enfants pendant leur première année de toute relation objectale pour une période dépassant 5 mois, ils présenteront les symptômes d’une grave détérioration qui ira en empirant et qui semble, partiellement tout au moins, irréversible. La nature de la relation mère-enfant (si elle existe), antérieure à la séparation, semble avoir peu d’influence sur le cours de la maladie.

J’ai pu observer une carence totale et ses conséquences dans un Hospice d’Enfants Abandonnés situé hors des États-Unis et abritant 91 nourrissons (Spitz, 1945 a, 1946 à). Dans cette institution, les enfants étaient nourris au sein pendant les trois premiers mois par leur propre mère ou par une autre si la leur n’était pas en mesure de le faire. Pendant ces trois mois, les nourrissons avaient l’apparence des enfants normaux moyens de la même ville et obtenaient les mêmes résultats qu’eux au cours des tests.

Après le troisième mois, la mère et l’enfant étaient séparés. Les enfants demeuraient dans l’Hospice où tous leurs besoins corporels étaient adéquatement satisfaits. L’alimentation, l’hygiène, les soins médicaux, l’administration de médicaments, etc., étaient aussi satisfaisants si ce n’est supérieurs à ceux qu’il nous a été donné d’observer dans n’importe quelle autre institution.

Mais comme une seule infirmière devait s’occuper de 8 enfants (officiellement seulement puisque jusqu’à 12 enfants étaient confiés aux soins de la même personne), ils subissaient une carence affective. En deux mots, ils recevaient approximativement un dixième des

provisions affectives normalement fournies par la relation mère-enfant.

Après avoir été séparés de leurs mères, ces enfants traversaient les étapes de détérioration progressive caractéristiques de la carence partielle décrite ci-dessus. Les symptômes de la dépression ana-clitique se succédaient rapidement et bientôt, après la période relativement brève de trois mois, un nouveau tableau clinique faisait son apparition : le retard moteur devint pleinement évident et les enfants devenus complètements passifs restaient étendus sur le dos dans leurs berceaux. Ils ne réussissaient pas à acquérir le contrôle moteur nécessaire pour se mettre sur le ventre et gisaient le visage vide d’expression, la coordination oculaire déficiente, l’expression

Données du Développement

Locomotion

Nulle Marchent plus ou moins

Développement

corporel

Image3

Nombre

total

d’enfants

2f

Maîtrise

manlpulatolre

Alimentation

Incapables de manger seuls Mangent seuls

avec cuillère avec cuillère

 

9

JD

Habillement 5 2

Incapables de s’habiller seuls 0,

 

.1

Apprentissage de la propreté

21

21

Adaptation à l’environnement

Incontinence Dressés dans une certaine mesure

Image4

21

Langage Jjs v.

Vocabulaire. 11 g

Nul 2 mots 3 à 5 mots o-S £

Développement du langage

Image5

Fig. 3

La détérioration progressive et les risques croissants d’infection ont causé le marasme (voir PI. VIII c) et la mort d’un pourcentage tristement élevé d’enfants.

21

souvent imbécile. Lorsque après un temps la motricité réapparaissait, elle se manifestait sous forme de spasmus nutans chez certains, de mouvements bizarres des doigts rappelant les mouvements athéto-siques ou décérébrés chez d’autres (Spitz, 1945 a).

Au cours de nos tests, ces enfants accusaient un déclin progressif

de leur quotient de développement. Vers la fin de la deuxième année, ceux-ci étaient à 45 % de la normale ; c’est le niveau qu’atteint l’idiot. Nous avons continué d’observer ces enfants à intervalles plus espacés jusqu’à l’âge de 4 ans (Spitz, 1946 à). La figure 3 montre qu’à ce moment à quelques exceptions près, ils ne pouvaient s’asseoir, se tenir debout, marcher ou parler.

Encore plus choquants sont les taux de mortalité lorsqu’on les compare avec ceux d’autres institutions. Dans la Pouponnière par exemple, nous observions en moyenne 55 enfants par an. Sur une période de 4 ans nous avons donc suivi 220 enfants dont 186 pendant plus de six mois à partir de leur naissance, et la moitié de ceux-ci pendant plus d’un an. Parmi eux nous n’avons enregistré que deux morts dues à des maladies intercurrentes. Parmi les enfants de la

Image6

91

Fig. 4

100 %

Des 91 enfants observés à l’origine dans cette institution, 34 étaient morts au bout de leur deuxième année ; 57 d’entre eux avaient survécu. Nous n’avons pu obtenir d’informations sur le sort de 4 de ceux-ci ; 32 autres furent placés dans des institutions et des familles et nous n’obtînmes non plus aucune autre information à leur sujet. Il est donc possible – nous devrions dire probable – que le taux de mortalité ait été encore bien plus élevé. Tel qu’il est ce chiffre représente déjà un taux de mortalité effroyablement élevé.

Pouponnière qu’il nous a été possible de suivre pendant six mois après leur départ de l’institution, deux autres morts se produisirent. Ce qui prouve de façon convaincante que non les institutions mais un facteur spécifique propre à une institution donnée serait responsable d’un taux de mortalité élevé parmi les nourrissons. Il y a une différence capitale entre la Pouponnière et les Enfants Abandonnés : dans cette première institution les enfants étaient soignés par leur mère mais non pas dans la seconde.

J’ai souligné dans les chapitres précédents le fait que les soins maternels dans le cadre des relations objectales fournissent au bébé l’occasion d’actions affectivement significatives. L’absence de soins maternels équivaut à une privation affective totale. Nous avons vu que ceci mène à une détérioration progressive qui engloutit toute la personne de l’enfant. Une telle détérioration se manifeste d’abord par un arrêt du développement psychologique de l’enfant ; puis des dysfonctions psychologiques s’installent parallèlement à des changements somatiques. Au stade suivant, ces enfants sont exposés à des risques croissants d’infection et lorsque la carence affective se poursuit pendant la deuxième année, leur taux de mortalité s’élève de façon spectaculaire.

J’ai émis l’hypothèse selon laquelle la succession des symptômes du syndrome d’hospitalisme suit parallèlement de près la séquence des symptômes décrits par Selye (1950) et succédant à un stress prolongé (Spitz, 1954, 1956 b). Le tableau IX illustre ce parallèle.

Ayant commencé par s’occuper des agents de tension physiques, Selye en vint rapidement à reconnaître que la tension émotionnelle active très fortement la fonction pituitaire et adrénocorticotrophique. J’estime qu’une carence affective prolongée constitue un agent de stress semblable.

En conclusion, j’attire l’attention du lecteur sur les termes que j’ai utilisés pour traiter ce sujet. C’est intentionnellement que j’ai parlé de carence affective (émotionnelle). Pendant ces dernières années, un gros travail, intéressant et instructif, a été fait à propos des effets de la carence sensorielle chez les animaux et chez l’homme (Hebb, 1949 ; Bexton, Héron et Scott, 1954 ; Héron, Bexton et Hebb, 1956 ; Azima et Cramer-Azima, 1956 a, b ; Lilly, 1956 ; Harlow, 1958 ; Solomon, 1961). Il faut réaliser que la carence sensorielle et la carence affective ne sont pas des concepts interchangeables. Il est bien entendu qu’au stade actuel des recherches, il est pratiquement impossible d’infliger l’un sans entraîner l’autre. Un nombre très considérable d’expériences ont été pratiquées sur diverses espèces animales dans le domaine de la privation sensorielle. Une étude attentive de ces expériences montre que les conséquences en sont d’autant plus graves que la place occupée par l’espèce dans l’échelle

Tableau IX. – Parallèle entre le syndrome d’adaptation générale et le syndrome de carence affective

Syndrome d’adaptation générale Syndrome de carence affective

(Selye) (Spitz)

Tension

Excitation.

Perte d’appétit.

Résistance à l’augmentation de stimuli évocateurs.

L’adaptation à d’autres agents diminue. Libido subnormale.

Dépression du système nerveux.

L’adaptation s’arrête.

La résistance cesse.

Artériosclérose des vaisseaux sanguins cérébraux.

Effondrement.

Mort.

Larmoiements.

Attitude exigeante.

Perte d’appétit.

Perte de poids.

Augmentation dans le secteur social.

Arrêt et régression du Q.D. Absence d’activité auto-érotique. Retrait.

Insomnie.

Motilité amoindrie.

Régression irréversible du Q.D. Risques d’infection.

Rigidité faciale.

Mouvements des doigts atypiques. Morbidité en augmentation. Mortalité spectaculaire.

de l’évolution est élevée. La conclusion ne peut nous échapper : la gravité des dommages infligés par la carence sensorielle augmente en proportion directe du niveau de développement du moi spécifique à l’espèce et de la « quantité » de relations objectales.

Aussi chez les oiseaux, les canards par exemple, la guérison après une carence sensorielle prolongée est rapide et aisée. Déjà chez les oies cendrées, les effets en sont difficilement réversibles. Le tableau est pareil chez les mammifères inférieurs. Mais lorsqu’on en arrive aux singes rhésus de Harlow, les conséquences de la carence affective deviennent à jamais irréversibles. Harlow déclare que ces conséquences s’expriment principalement par un désordre dans le fonctionnement émotionnel de l’animal, dans ses réponses et ses relations sociales72.

Je pense donc qu’avant de pouvoir délimiter la nature des deux formes de carence et en isoler les effets, il faudra étudier davantage ce problème et lui consacrer des expériences supplémentaires. J’ai tenté de faire un pas dans cette direction dans de récents articles (1962, 1963 b, c, 1964).