Résistance au changement dans les milieux de la psychiatrie*

Richard Fisch

L’une des expériences dégrisantes des jeunes psychothérapeutes est que le changement, qui est pourtant souvent réclamé à grands cris, est rarement bienvenu lorsqu’il est imminent. Les milieux psychiatriques eux-mêmes ne sont pas à l’abri de cette perversité apparente de la nature humaine. Les philosophies de la thérapie sont un peu comme les convictions religieuses, dont l’opiniâtreté est illustrée par une pléthore d’exemples que nous fournit l’histoire. Dans l’exposé suivant, Richard Fisch souligne le paradoxe que constitue la résistance opposée au changement par une profession qui consacre justement ses efforts à le provoquer.

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Notre rôle de psychothérapeutes nous amène constamment à encourager le changement chez nos patients. Nous consacrons, d’une manière ou d’une autre, une partie importante de nos vies professionnelles à l’espoir que nous pouvons, dans une certaine mesure, les aider à élargir leurs expériences dans le monde. Mais nous prêtons moins d’attention à l’élargissement de nos propres horizons professionnels ou aux outils que nous utilisons pour aider les malades à accomplir un changement en eux-mêmes. Je suis certain que la plupart des thérapeutes, à un moment quelconque de leur carrière, prennent le temps de regarder en arrière pour examiner la progression de leur travail. Mais les exigences inflexibles de leur profession ne leur permettent que difficilement de garder longtemps à l’esprit les questions qu’ils se posent sur leur propre développement. Nous continuons à essayer d’aider nos malades, nous servant des outils que nous connaissons le mieux et peut-être sans guère les modifier pendant plusieurs autres années, jusqu’au jour où nous prenons de nouveau le temps de nous pencher sur notre propre changement ou, au contraire, sur notre absence de changement.

Il y a quelque temps, l’intensité du travail dans une clinique surchargée de patients, dont la plupart n’étaient pas des cas d’une extrême complexité mais qui avaient grand besoin d’aide, m’a forcé à réévaluer les techniques que l’on m’avait enseignées, et en particulier la thérapie psychanalytique. J’ai décidé de me servir davantage des méthodes orientées vers le symptôme, lesquelles s’éloignaient beaucoup de mon expérience technique. Ce fut la réaction de mes collègues à ces innovations qui mit plus en lumière les questions que j’ai soulevées plus haut : les psychothérapeutes sont-ils prêts au changement et à l’exploration ? J’ai décidé de résumer mes expériences avec certains collègues, sous une forme quelque peu organisée, pour que d’autres psychiatres, qui commencent à s’établir dans leur carrière, puissent un peu plus tôt regarder en arrière ; afin, aussi, de jeter quelque lumière sur les difficultés auxquelles un psychiatre peut avoir à faire face, lorsqu’il essaie d’opérer des modifications dans cette carrière.

Pour créer de nouvelles approches, les psychiatres, dans toutes les branches de la profession (universités, cabinets privés, hôpitaux et organismes de recherches), doivent être aussi libres que possible de concevoir, projeter et mettre à l’épreuve de nouvelles techniques.

Je m’intéresse dans cet exposé aux obstacles qui s’opposent à l’élaboration de ces nouvelles techniques, obstacles qui résultent de l’orthodoxie, du sectarisme, de la surspécialisation et de la crainte des dissensions (1, 3, 6). La deuxième partie de mon article, quant à elle, sera consacrée à des suggestions qui peuvent s’appliquer à divers niveaux de l’organisation psychiatrique pour triompher des tendances à la stagnation.

Sources

Les nouvelles approches pour traiter le comportement déviant et le modifier ont été freinées par des résistances qui viennent de sources multiples :

  • l’hypothèse selon laquelle les concepts psychanalytiques doivent être l’aune dont on se sert pour évaluer les techniques nouvelles ;
  • l’évaluation d’idées nouvelles par l’examen des motivations de leur inventeur plutôt que par celui de ses idées ;
  • les pressions, déguisées ou non, à l’encontre de ceux qui innovent, inhérentes à la nature des établissements psychiatriques, quels qu’ils soient.

« L’aune psychanalytique »

Lorsqu’on considère l’orientation générale de l’enseignement psychiatrique aux États-Unis, on ne peut être que convaincu que son principal vecteur est la psychanalyse, dans sa forme pure ou atténuée (10)112. La grande majorité des médecins privés reflète aussi cette tendance. Le vocabulaire actuel de la psychiatrie – inconscient, transfert, résistance, stade oral, stade anal, etc. – indique l’usage généralisé des concepts et des méthodologies psychanalytiques. D’autres approches du traitement (thérapies somatiques, hypnose (8), thérapie du comportement, travail des assistants ou assistantes sociales, thérapie familiale, thérapie du milieu, psychodrame) sont généralement perçues comme des tangentes au noyau central du traitement, la psychothérapie psychanalytique. Pourtant, nulle étude des résultats n’a jamais prouvé de façon satisfaisante la supériorité de cette méthode sur n’importe laquelle des techniques précédentes (10). Le choix d’une méthode thérapeutique peut donc ne pas être lié à son efficacité, et ceci a des répercussions dans l’évaluation clinique de nouvelles techniques. La priorité accordée aux concepts psychanalytiques dans l’enseignement et la pratique médicales créent une source importante de résistance au changement dans les approches psychiatriques, par l’application d’une « aune psychanalytique ». Ce qui suit illustre d’ailleurs l’application en question.

La dépendance à l’égard de la prise de conscience (insight)

Elle n’est pas la propriété exclusive des formes de thérapie psychanalytiques, mais la prise de conscience, en tant que condition sine qua non du changement dans le comportement, doit son plus grand élan à la théorie et la pratique de la psychanalyse. La majeure partie de la durée du traitement découle de cette hypothèse fondamentale plus que de toute autre méthode (telle que la suggestion, les changements de milieu, d’orientations, etc). La prise de conscience, elle-même, est souvent considérée comme le but du traitement, et les thérapeutes ne déclarent qu’un malade est en « progrès » que lorsqu’il parvient à cette prise de conscience : les nouvelles méthodes qui n’en tiennent pas compte seront donc critiquées tout simplement parce qu’elles ne comportent pas cet élément « essentiel ». Un thérapeute chargé de recherches expérimentales qui avait décrit les résultats durables obtenus par une variante de la thérapie du comportement pour vaincre les symptômes d’une patiente fut critiqué par un collègue plus conventionnel parce que les symptômes de la patiente avaient disparu avant que celle-ci ait pu accéder à une « prise de conscience de ses problèmes ».

La « guérison par transfert »

Un autre phénomène de la pensée psychanalytique conduit à ne pas tenir souvent compte de nouvelles formes de thérapie, du fait que les résultats obtenus par une méthode très éloignée de la thérapie psychanalytique ne sont que des « guérisons par transfert » ou des « fuites dans la santé ». En conséquence, les résultats obtenus, qui sont dans tous les autres domaines de la science le critère essentiel, sont relégués dans la psychiatrie psychanalytique à un rôle secondaire, au bénéfice de l’acceptation uniforme d’une théorie prédominante. J’ai entendu des thérapeutes déclarer que, même si les symptômes disparaissaient et ne réapparaissaient pas pendant toute la vie du patient, ils considéreraient toujours qu’il s’agissait d’une guérison par transfert, c’est-à-dire de quelque chose qui n’était guère souhaitable si le malade n’était pas parvenu à la prise de conscience. Le concept de « fuite dans la santé » peut être malheureux et dévastateur. On peut se demander combien de patients, qui étaient parvenus, au début de leur traitement, à une nette amélioration de leur condition et à la revalorisation de leur ego, sont ensuite convaincus de la nature « illusoire » de leur amélioration et entraînés à se lancer dans un long, et peut-être interminable, traitement qui leur fait perdre toute confiance en leur aptitude à évaluer l’amélioration, parce que la disparition des symptômes aura été classée dans la catégorie : « fuite dans la santé ». Dire aux patients que nous ne nous intéressons pas aux résultats peut être un stratagème utile au cours du traitement, mais il est dangereux de ne pas tenir compte des résultats dans l’évaluation de toute forme de thérapie.

Par conséquent, même si les innovateurs peuvent citer les résultats impressionnants de leurs techniques nouvelles, ils courent le risque d’être critiqués sous prétexte que leurs méthodes, parce qu’elles s’éloignent de la pratique psychanalytique, ont produit des résultats peu souhaitables, c’est-à-dire des guérisons par transfert.

Manipulation indirecte (covert) par les thérapeutes

Les thérapeutes d’orientation psychanalytique sont rarement conscients de leurs manipulations à l’égard des malades, manipulations d’ailleurs inhérentes à toute interaction et en particulier à toute interaction thérapeutique. Les conversations sont constamment dirigées par le thérapeute, non seulement de façon évidente (questions, etc.), mais aussi par des indices subtils tels que des variations d’attention, des manifestations de tension (changement dans le rythme respiratoire, accentuation du ton) et même par l’étalage de livres montrant quels sont les intérêts du thérapeute (4). Ainsi, pendant que les thérapeutes manipulent indirectement leurs patients, ils peuvent entretenir le mythe selon lequel ils ne les « dirigent » pas. Le fait de ne pas diriger, ou de ne pas se compromettre, est devenu la marque de la psychothérapie moderne, à tel point que les malades déclarent souvent qu’ils se rendent compte qu’ils ne devraient pas demander l’avis de leurs thérapeutes sur leurs problèmes quotidiens, ni s’attendre à obtenir de réponses à leurs questions.

La valeur accordée à la non-directivité et aux éléments neutres qui masquent la manipulation entraîne une résistance aux formes de traitement où le thérapeute donne ouvertement des directives au malade – par exemple l’hypnose, la thérapie de comportement ou la thérapie de milieu.

Mise en question des motivations des médecins

Les médecins seraient plus libres d’évaluer le pour et le contre des idées nouvelles s’ils se consacraient simplement à l’étude du contenu de ces idées. Que propose l’innovateur ? Comment organise-t-il ses idées ? Comment les a-t-il appliquées ? Quelle sorte de résultats a-t-il obtenue ? Ce sont là les questions qui devraient être posées ; elles sont en général ignorées, et l’on se préoccupe plutôt de la motivation qui a poussé l’innovateur à produire des idées divergentes. Dans ce cas également, bien qu’il ne soit pas la propriété exclusive du mouvement psychanalytique, l’élan qui est à l’origine de cette tendance vient de la priorité donnée à la thérapie psychanalytique, et en particulier au « contre-transfert ». Les médecins qui s’éloignent de l’aune psychanalytique découvrent que leurs collègues s’intéressent plus à leurs « distorsions de contre-transfert » qu’à la méthode et aux résultats des idées nouvelles qu’ils avancent. L’exemple probablement le plus évident en est donné dans un éditorial de l’International Journal of Psychoanalysis, qui traite justement de la déviation par rapport à la pratique analytique classique :

Si nous nous demandons ce qui peut être à l’origine du type de dissidence que présente le phénomène du mouvement néo-analytique, nous devons chercher des réponses dans le problème du choix que nous faisons parmi les candidats, des qualités de l’analyse didactique et du système de contrôle, qui ont pour résultat la non-résolution du narcissisme pathologique, de la survie de l’identification narcissique dans le transfert et le contre-transfert, et de la persistance de la névrose du transfert elle-même. Notre manque d’intransigeance dans l’application de notre perspicacité psychanalytique, dans nos rôles autoritaires de professeurs et d’éducateurs, peut être lié au fait que certains de nos collègues et étudiants éprouvent au moins un certain réconfort, à la suite d’une blessure narcissique, à se réfugier dans une alliance avec des coteries de dissidents (7)113.

La psychanalyse est paralysée en ce qu’elle est une théorie qui permet d’annihiler des efforts faits pour la changer et qui disqualifie les techniques opérant hors du cadre analytique.

Pressions exercées sur les innovateurs par les établissements

Les médecins dont les recherches s’effectuent dans le cadre d’un établissement hospitalier ou d’une clinique sont sujets à des pressions directes et indirectes qui peuvent décourager l’innovation. Par exemple, l’un des psychiatres du pavillon psychiatrique d’un hôpital de notre région tenta de réorganiser son pavillon selon les concepts de « communauté thérapeutique ». On ne lui dit jamais de renoncer à cette entreprise, mais il fut transféré à l’un des services traitant des affections chroniques : cette forme de censure est souvent utilisée. Dans de tels cas, la résistance à l’innovation est fondée non tant sur l’opposition à un quelconque concept de traitement que sur ce qui est perçu comme une menace pour le statu quo de l’hôpital.

De façon plus subtile, les médecins chargés de diriger les programmes d’internat peuvent décourager l’innovation en demandant aux internes d’examiner les motivations qui les poussent à s’écarter du traitement conventionnel. Les internes qui espèrent pratiquer la spécialité à laquelle se rapporte leur internat sont particulièrement vulnérables à ces manœuvres visant à les décourager, étant donné que leur avenir professionnel, lié à la reconnaissance de leur compétence, dépend des médecins chefs de leur hôpital. Cela s’applique également aux jeunes psychiatres de la communauté qui dépendent aussi des « patrons » de la profession pour leur entrée dans les milieux professionnels. Si un nouveau venu a la réputation d’être « non conformiste », sa pratique s’en trouvera gravement mise en péril.

En même temps, les thérapeutes plus expérimentés se soumettent eux-mêmes à ce type de limitations lorsqu’ils n’encouragent ni ne permettent la discussion d’idées et de pratiques divergentes entre les membres d’associations professionnelles et le personnel des hôpitaux. Le temps qui pourrait être consacré à ces échanges d’idées est fréquemment employé au règlement de détails administratifs ou réservé à des discussions « mondaines ». Les discussions de sujets cliniques sont réservées à des orateurs « sans danger », venant de l’extérieur, et qui sont plus libres de présenter des idées sujettes à controverse, étant donné qu’ils sont plus indépendants du groupe qui les reçoit, économiquement et professionnellement. Comme les thérapeutes conventionnels font, sans doute, preuve de plus d’innovation qu’il n’y paraît, les orateurs « originaux » peuvent encourager les innovateurs en faisant seulement la démonstration que d’autres thérapeutes respectés suivent des lignes comparables aux leurs. Le fait que des cliniciens conventionnels s’écartent des techniques standard est généralement révélé à de petits groupes « auxquels on peut faire confiance », en aparté, rarement au cours d’une réunion officielle ouverte. Même ainsi, ce type d’aparté permet, néanmoins, de se rendre compte que l’orthodoxie n’est pas aussi populaire qu’on le croyait et qu’elle n’est pas servilement adoptée ; les jeunes thérapeutes, en particulier, peuvent bientôt prendre conscience de la nature illusoire de la « pratique classique ». Je ne prétends pas que les groupes professionnels officiels, tels que les sociétés psychiatriques locales, sont composés de membres qui attendent tous avec impatience une occasion de présenter des idées nouvelles et révolutionnaires, ni non plus que, si c’était le cas, ce serait là le meilleur rôle de ces sociétés ; mais lorsque la pertinence d’un certain type d’idées est sentie par de nombreux thérapeutes, on en décourage la discussion. Pour ne citer qu’un exemple, dans une société psychiatrique, plusieurs thérapeutes étaient préoccupés par l’interprétation imprécise et déroutante des indications psychiatriques préconisant un avortement thérapeutique ; ils demandèrent une discussion de groupe pour essayer de jeter quelque lumière sur la question. Malgré les demandes répétées, et même malgré le fait que certaines des réunions se soient tenues sans ordre du jour, aucune discussion de ce type n’eut lieu. La demande en avait pourtant été faite pour la première fois plus de deux ans auparavant.

Il semble aussi que les thérapeutes ont des difficultés à décrire ce qu’ils font avec leurs malades au cours des séances de thérapie. Dans un hôpital, on a demandé au service psychiatrique de discuter de sujets cliniques au cours des réunions du service, comme le font d’autres services médicaux et chirurgicaux. Les discussions ont cependant été peu concluantes, sauf lorsqu’on y traitait de ce que le thérapeute lui-même avait fait. L’histoire de la maladie du patient occupait la plus grande partie du temps consacré à la réunion. Elle était suivie par un compte rendu des diverses prises de conscience ou manœuvres de résistance du patient et, finalement, d’une description de l’amélioration de son état. Les membres du service, qu’ils fussent chargés de diriger la présentation ou seulement y assistassent en spectateurs, ne semblaient pas s’intéresser à cette forme de participation, et il fut finalement décidé de l’abandonner complètement. (Afin de marquer à quel point ils appréciaient l’effort fait par l’orateur pour exposer publiquement ses travaux, les membres du service le félicitèrent chaleureusement, non pas tellement pour le contenu de sa communication que pour le courage qu’il avait manifesté en « brisant la glace » le premier.) Il n’existe dans aucune autre branche de la médecine un tel secret entourant ce que le praticien fait avec son patient. Dans les hôpitaux, le travail du psychiatre n’est pas contrôlé comme l’est celui de ses collègues exerçant la médecine et la chirurgie, qui l’acceptent comme une partie intégrante de leur routine. Comme il n’existe, en outre, aucun consensus sur ce qui constitue la réussite d’un traitement psychiatrique, ce domaine lui-même est laissé sans contrôle.

Il y a, finalement, chez les psychiatres une acceptation tacite du fait que, malgré l’utilité des diverses approches du traitement, la plupart de ces approches doivent être réservées à des « spécialistes » et que le thérapeute moyen doit continuer à se consacrer à la psychothérapie psychanalytique individuelle. Par exemple, alors que la plupart des psychiatres, au niveau local, s’estiment souples dans leur approche de chaque patient, cela veut généralement dire qu’ils utilisent une quelconque variante de la psychothérapie et prescrivent occasionnellement des médicaments psychotropes. Pour d’autres techniques, les patients sont envoyés aux « spécialistes » de la thérapie familiale, de l’hypnose, de la sismothérapie ou de la thérapie de courte durée. Les thérapeutes évitent ainsi de mettre à l’épreuve, d’explorer ou de comprendre des méthodes de traitement nouvelles et divergentes ; ils les « relèguent » à un nombre relativement restreint de leurs collègues.

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