Thérapie courte : résolution d’un problème circonscrit*

John H. Weakland, Richard Fisch, Paul Watzlawick et Arthur M. Bodin

Une technique nouvelle n’apparaît pas brusquement sous sa forme définitive. Son élaboration est plutôt un processus lent, incertain et souvent indirect, toujours ouvert à l’amélioration et à la simplification. Une nouvelle approche thérapeutique, comme thérapie familiale, n’est pas une exception.

En examinant ce domaine, dans une étude qui se situe au milieu des années soixante-dix, non seulement nous découvrons des théories et des pratiques contradictoires, qui coexistaient sous la même rubrique, mais encore nous sommes amenés à penser que des changements se produiront vraisemblablement au cours des années à venir, comme dans toute école de pensée donnée.

Au début des années soixante, par exemple, nous croyions fermement que la thérapie familiale n’était possible que lorsque la famille tout entière était présente dans la salle de traitement et nous lui demandions de rentrer chez elle lorsqu’un de ses membres ne venait pas. Mais la question apparut bientôt, évidente : La famille « tout entière » est-elle bien entière ? Est-ce que l’oncle qui vit à dix kilomètres et qui, dans sa vieillesse amère, se refuse à tout rapport avec la famille, en fait ou non partie ? L’étudiant à qui on loue une chambre fait-il partie de la famille ? En résumé, nous sommes maintenant convaincus que, lorsqu’un thérapeute pense principalement en termes d’interaction, il peut se livrer à la thérapie familiale, même avec un seul individu. Cependant, ce qui est probablement l’amélioration et la simplification la plus importante concerne la courte durée, l’efficacité et l’orientation vers un objectif du traitement qu’a rendues possibles la thérapie interactionnelle. Alors que ces trois termes sont interdépendants, le premier (la courte durée du traitement) a une grande importance sociale à un moment où la demande excède de loin l’offre en ce qui concerne les services ouverts à ceux qui ne peuvent pas se permettre une longue thérapie.

En 1968, un nouveau projet fut entrepris au MRI pour étudier le phénomène du changement causé par la thérapie, ainsi que celui du changement spontané, afin de voir quelles conclusions pourraient en être tirées pour permettre des interventions nouvelles, brèves et efficaces. De cette étude surgirent un ensemble de principes généraux concernant la formation et la résolution de problèmes, dont les applications spéciales à la psychothérapie et aux conflits humains, au sens le plus large, font la matière d’un livre récemment publié114. L’article qui suit est une description résumée du travail du Centre de Thérapie Courte (c’est là le nom donné au projet, faute de mieux) et de ses hypothèses fondamentales.

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Au cours de ces dernières années, les traitements de courte durée ont proliféré : ils progressent et provoquent des prises de position diverses. Comme l’illustre la collection récente d’articles de Barten (2), l’expression « thérapie courte » renvoie à beaucoup de choses différentes, et ce pour beaucoup de thérapeutes différents. La thérapie courte que nous souhaitons présenter ici est née de nos travaux préalables, fondés sur deux idées centrales pour la thérapie familiale : a) l’accent mis sur l’interaction observable au niveau du comportement présent ; b) l’intervention délibérée pour transformer le système en vigueur. Cependant, dans notre poursuite de ces thèmes, nous avons atteint une conceptualisation particulière de la nature des problèmes humains et de leur résolution effective, ainsi que des processus apparentés, qui diffère, pour beaucoup, de celle de l’actuelle thérapie familiale.

Au cours des six dernières années nous avons mis au point et testé cette approche au centre de thérapie courte. Pendant ces six années, le centre, qui fonctionnait un jour par semaine, a traité quatre-vingt-dix-sept cas, regroupant deux cent trente-six individus. (Nous avons aussi traité suivant cette approche de nombreux patients privés, mais ces cas n’ont pas été systématiquement suivis et évalués.) Les quatre-vingt-dix-sept cas qui nous ont été soumis provenaient de sources variées et nous n’avons opéré aucune sélection délibérée. Par conséquent, et bien qu’une majorité des cas englobe des problèmes familiaux et matrimoniaux plutôt communs, l’échantillon recouvre, en définitive, un grand éventail. Nous avons traité des patients blancs, noirs et orientaux, âgés de cinq ans à plus de soixante ans, dont certains bénéficiaient de l’aide publique, alors que d’autres étaient très riches, et nous avons vu un grand nombre de problèmes aigus et chroniques. Ils incluaient aussi bien des difficultés sur les plans professionnel et scolaire que des crises d’identité, des problèmes matrimoniaux, familiaux et sexuels, la délinquance, l’alcool, des problèmes alimentaires, l’anxiété, la dépression et la schizophrénie. Quelle que soit la nature ou la gravité du problème, chaque cas a été limité à un maximum de dix séances d’une heure chacune, habituellement une par semaine. Dans ces circonstances, notre traitement a été une réussite, en ce que nous avons atteint des objectifs limités mais importants liés aux problèmes principaux des patients, dans les trois quarts environ de ces cas. Nous avons aussi exposé et enseigné notre approche à un certain nombre de thérapeutes de notre région.

Nous soumettons ici cette approche à un examen plus approfondi. Comme il est cependant difficile d’exposer de façon satisfaisante une forme de traitement, quelle qu’elle soit, par un compte rendu purement verbal, sans démonstration ni observation directe, nous commencerons par une discussion sur l’importance et la nature de nos prémisses fondamentales, par comparaison avec d’autres formes de traitement. Nous espérons que cela nous fournira un contexte qui orientera la description qui suit de nos concepts, de nos projets de traitement, de nos techniques spécifiques, et des résultats qui en découlent, ainsi que la description de cas qui illustrent notre exposé.

Psychothérapie : prémisses et pratiques

Lorsqu’on caractérise les approches d’un traitement, on court le danger de se laisser entraîner à une trop grande simplification, mais en traçant les grandes lignes des prémisses fondamentales, on peut rendre plus évidente leur nature (et en particulier leurs implications). L’attention se concentre d’ordinaire sur ce qui est explicite et détaillé, alors qu’est négligé ce qui est commun et général. Pourtant, plus une idée est générale, plus elle détermine le comportement – surtout si son existence n’est pas explicitement reconnue. Ceci est vrai pour l’influence interpersonnelle aussi bien que pour la pensée et le comportement individuels. Les expériences de Robert Rosenthal (21) montrent comment les croyances, les hypothèses, les prévisions et les partis pris d’un chercheur ou d’un enquêteur ont un profond retentissement sur ses sujets. De la même façon, les croyances et les théories d’un thérapeute peuvent fortement influencer non seulement sa technique mais encore la longueur et le résultat de ses traitements (en influant sur le comportement du patient, sur son évaluation de ce comportement, ou les deux).

Par exemple, si l’on conceptualise la schizophrénie comme une détérioration mentale graduelle et irréversible, comprenant la perte de contact avec la réalité, les tentatives de contact thérapeutique n’ont guère de sens, et la seule voie qui s’offre alors est l’hospitalisation de longue durée. Le malade hospitalisé réagira alors vraisemblablement d’une façon qui justifiera clairement cette action « préventive » initiale. Si la schizophrénie est au contraire perçue comme une manifestation d’une structure dysfonctionnelle des relations familiales, la perspective est différente et plus encourageante, bien que, vraisemblablement, une restructuration fondamentale du système familial apparaisse alors nécessaire. Encore une fois, dans le langage des postulats de la théorie psychanalytique classique, la disparition du symptôme doit forcément conduire à un déplacement du symptôme et à une exacerbation de la condition du malade, puisqu’il ne s’agit que des manifestations de problèmes plus profonds. Les prémisses de cette théorie ne permettent aucune autre conclusion, sinon, peut-être, de prétendre que le problème n’a jamais réellement existé (22). Par ailleurs, dans les thérapies fondées sur des théories d’apprentissage et de « déconditionnement », la manipulation de symptômes est compatible avec les prémisses théoriques. Ceci permet au thérapeute d’essayer des types d’interventions très différents – et, dans une certaine mesure, le force à le faire.

Toutes les théories sur la psychothérapie (y compris la nôtre) ont des limites au niveau de la pratique et du concept qui leur sont, par nature, logiquement inhérents. D’égale importance est le fait que ces limites sont souvent attribuées à la nature humaine, plutôt qu’à la nature de la théorie. Il est bien trop facile de négliger cela et de s’empêtrer dans des explications nébuleuses et tournant en rond. Exposer les prémisses de base de toute théorie psychothérapeutique aussi clairement et explicitement que possible permet au moins de percevoir aussi ses implications, limites et possibles substitutions.

Notre thérapie courte : bases et comparaisons

Une grande partie du traitement à court terme, qui a récemment été conçu en réponse à la pression des besoins des malades et aux limitations imposées par la situation donnée, consiste essentiellement en versions plus brèves des formes conventionnelles de thérapie individuelle ou familiale. Les mêmes hypothèses fondamentales entrent en jeu et, en conséquence, les méthodes utilisées sont semblables, à l’exception d’adaptations limitées aux réalités d’un traitement échelonné sur moins de séances (3, 5, 20). Ceci n’est pas étonnant, étant donné que les cadres habituels offrent naturellement plus d’entraves à l’innovation que d’encouragements et de conseils. Dans ces conditions, les nouvelles méthodes peuvent paraître étranges et sujettes à caution. Par conséquent, l’expression « thérapie courte » suggère d’ordinaire un expédient qui peut être nécessaire lorsqu’un traitement préférable n’est pas offert ou n’est pas considéré comme possible, les « meilleures » thérapies exigeant souvent des patients qu’ils disposent de ressources plutôt exceptionnelles, de temps, d’argent, d’intelligence, de constance et de richesse d’expression. Les objectifs de ce type de thérapie de courte durée sont, en conséquence, perçus comme des « premiers soins » limités – visant à soulager le patient de ce qu’il y a d’urgent mais non de fondamental dans son trouble, ou à lui donner l’assistance dont il a besoin dans l’attente qu’un traitement vraiment approfondi devienne possible.

Nous reconnaissons et nous apprécions les avantages pratiques et économiques que présente un traitement plus court pour les patients et la société. Nous ne considérons pas, pour autant, notre type de traitement de courte durée comme un expédient, et sa brièveté n’est pas, en elle-même, un but à nos yeux, si ce n’est dans la mesure où nous croyons que fixer des limites de temps au traitement exerce une influence positive sur les thérapeutes comme sur les patients. La nature de notre thérapie, y compris sa brièveté, est plutôt une conséquence directe de nos prémisses quant à la mesure des problèmes psychiatriques et à la manière de les traiter.

Notre prémisse fondamentale est que, quelles que soient leurs origines de base et leur étiologie (si elles peuvent en fait être jamais déterminées de façon sûre), les types de problèmes que l’on présente aux psychothérapeutes ne persistent que si ces problèmes sont maintenus par le comportement actuel, continu, du patient et de ceux avec qui il est en interaction. En conséquence, si ce type de comportement qui maintient le problème est changé ou éliminé de façon adéquate, le problème sera résolu ou disparaîtra, quelle que soit sa nature, son origine ou sa durée (24, 26). Nos principes généraux et nos pratiques spécifiques de traitement sont toutes liées de près à ces deux hypothèses.

Cette opinion, comme toute autre, doit être jugée à ses fruits plutôt qu’à ses graines. Pourtant, un bref regard sur ces deux zones d’expérience et d’intérêt, préalables et partagés, qui paraissent avoir eu des implications majeures sur notre actuelle position commune, peut l’éclairer et lui donner la place qui lui revient.

Notre actuelle thérapie courte pousse d’abord plus loin deux des aspects principaux de la thérapie familiale, aspects auxquels nous avons consacré une importante partie de notre travail. Il y a une quinzaine d’années la thérapie familiale a commencé à attirer l’attention sur l’interaction observable du comportement et sur son influence, à la fois parmi les membres de la famille et entre eux et le thérapeute, plutôt que sur des événements lointains ou des processus mentaux que l’on inférait des troubles présents (10). De la même façon, nous considérons maintenant que le comportement perturbé, déviant ou difficile d’un individu (comme le comportement en général) est essentiellement un phénomène social, qui se produit comme un aspect d’un système, reflétant un mauvais fonctionnement à l’intérieur de ce système, et mieux traité par une modification appropriée de ce système. Nous ne sommes cependant pas d’accord avec les thérapeutes familiaux qui considèrent que le mauvais fonctionnement en question est nécessairement un aspect fondamental de l’organisation du système et exige, en conséquence, des transformations fondamentales à l’intérieur de ce système. Au contraire, nous croyons maintenant que des changements, en apparence mineurs, dans le comportement visible ou dans l’appellation qu’on lui donne permettent souvent de déclencher des développements progressifs. En outre, bien que nous reconnaissions qu’en plus de ses désavantages évidents le comportement symptomatique a habituellement quelques avantages ou « récompenses » indéniables (tels ceux d’exercer une influence permettant de contrôler les relations), nous ne considérons plus qu’ils sont d’une importance particulière en tant que causes de problèmes ou obstacles au changement.

Par ailleurs, la thérapie familiale a incité les thérapeutes à prendre une part plus active dans le traitement : depuis que l’on considère que l’interaction familiale joue un grand rôle dans les problèmes, on attend du thérapeute qu’il ait pour objectif la transformation du système en vigueur. Nous considérons même que la responsabilité principale du thérapeute est d’agir délibérément, de manière aussi souveraine, puissante et efficace que possible, pour modifier les modèles d’interaction qui fonctionnent mal.

En ce qui concerne la façon dont le thérapeute peut activement et efficacement influencer le comportement (la stratégie et les techniques du changement), nous devons beaucoup au travail de Milton Erickson sur l’hypnose et à la psychothérapie qui l’accompagne115. Deux aspects de ces travaux ont eu une influence particulière. Premièrement, bien qu’Erickson s’intéresse beaucoup à la façon dont le comportement visible affecte les sentiments ou les états d’esprit, il fonde habituellement ses méthodes pour transformer le comportement actuel sur des moyens d’influence implicites ou indirects. Même dans les cas où l’on discute explicitement du comportement, le but d’Erickson est souvent non pas de clarifier la « réalité » d’une situation mais de la modifier et de l’améliorer par une redéfinition, quelle qu’elle soit. Deuxièmement, en tant qu’hypnotiseur et thérapeute, Erickson a insisté sur l’importance de « faire avec ce que le client nous offre », et d’en tirer un usage positif (de la façon que nous illustrerons plus tard), même si ce qui est « offert » paraît être, d’ordinaire, de la part du patient, de la résistance ou un état pathologique.

Notre approche actuelle dérive pour une part directement de la thérapie familiale de base, et du travail d’Erickson, pour une autre part ; mais elle en diffère aussi. Par exemple, de nombreux thérapeutes familiaux tentent de provoquer le changement en grande partie en explicitant et en clarifiant la nature du comportement et de l’interaction de la famille. Un tel effort nous semble maintenant être une version de la technique de la thérapie familiale qui consiste à promouvoir la prise de conscience (insight) : on essaie de montrer clairement aux familles les règles secrètes qui les ont guidées. Nous évitons cela d’habitude. Mais, en tout cas, notre conceptualisation des problèmes et du traitement semble plus générale et explicite que celle d’Erickson, et probablement différente par divers aspects spécifiques.

On peut observer, par ailleurs, des ressemblances et des différences entre notre approche du traitement et d’autres approches avec lesquelles nous n’avons eu qu’une interaction restreinte. Par exemple, à l’intérieur du cadre général de la thérapie familiale, nous partageons avec les tenants de la thérapie d’intervention en cas de crise – thérapie mise au point par Pittman, Langsley et leurs collègues (18) – la croyance à l’importance d’un changement touchant la situation, pour l’abord des problèmes et des directives, comme pour la négociation des conflits, si l’on veut créer un meilleur fonctionnement des systèmes familiaux. Minuchin et Montalvo (16), ainsi que plusieurs de leurs collègues de la Philadelphia Child Guidance Clinic, insistent de plus en plus sur l’interaction active visant à réorganiser la structure des relations familiales pour parvenir à une résolution rapide des problèmes ; nos buts sont souvent les mêmes. D’autres thérapeutes familiaux encore, notamment Bowen, donnent à leurs malades des devoirs à faire chez eux comme partie de leur traitement. Un travail familial semblable au nôtre a aussi été entrepris à l’étranger par exemple à l’Athenian Institute of Anthropos sous la direction du Dr George Vassiliou et à l’Istituto per lo Studio della Famiglia à Milan, sous la direction du Pr Mara Selvini Palazzolli. En plus de cela, l’école de thérapie par modification du comportement inclut dans sa doctrine de nombreuses idées et interventions qui ressemblent aux nôtres, bien que cette école s’intéresse toujours peu aux systèmes d’interaction. En outre, comme nous le faisons remarquer plus loin, un grand nombre des techniques d’intervention dont nous nous servons a aussi été utilisé et décrit, quoique habituellement dans un différent contexte conceptuel, par d’autres thérapeutes.

Bref, de nombreux éléments conceptuels et techniques, particutiers à notre approche, ne nous sont pas propres. Nous considérons cependant que notre travail est caractérisé par le système général des idées et des pratiques, intégrées et explicitement posées comme appartenant à ce système – lequel constitue notre approche.

Principes généraux de notre travail

  1. Notre orientation est carrément celle du symptôme, au sens général. Les patients ou des membres de leur famille viennent nous soumettre certains problèmes, et notre responsabilité, si nous acceptons de les traiter, est de les aider à les résoudre. En outre, puisque le comportement symptomatique déviant et les cercles vicieux de réactions et contre-réactions qui l’accompagnent peuvent, en eux-mêmes, causer une importante perturbation dans le fonctionnement du système, nous croyons qu’il ne faut pas chercher précipitamment d’autres origines plus profondes de la pathologie. Le problème qui nous est soumis nous permet de connaître ce que le patient est prêt à consentir pour travailler à sa propre guérison. Il nous donne aussi tout à la fois une manifestation concentrée de ce qui ne va pas et une mesure concrète de tout progrès réalisé.
  2. Nous considérons que les problèmes présentés aux psychothérapeutes (à l’exception, bien sûr, des syndromes qui relèvent clairement de la psychiatrie organique) sont constitués par des difficultés situationnelles entre des individus – des problèmes d’interaction. Ils impliquent le plus souvent le patient identifié comme tel et sa famille ; cependant, d’autres systèmes tels que les rapports du patient avec les autres dans le contexte de son travail peuvent parfois être importants.
  3. Nous considérons que les problèmes en question sont principalement le résultat de difficultés quotidiennes, souvent consécutives à une mauvaise adaptation à un changement qui se produit dans la vie. Lorsqu’on affronte mal les difficultés ordinaires de la vie, les problèmes non résolus tendent de plus en plus à créer des situations d’impasse ou de crise pour d’autres activités et relations, et c’est alors qu’apparaissent les symptômes.
  4. Alors que les difficultés fortuites de la vie, telles que la maladie, les accidents ou la perte d’un travail semblent, parfois, être à l’origine d’un trouble, nous considérons que les étapes normales de transition dans la vie d’une famille constituent les « difficultés de tous les jours » qui sont les plus communes et les plus importantes dans la formation des troubles. Ces transitions incluent : le passage de la relation volontaire qui existe lorsqu’on sort ensemble à l’engagement du mariage ; de là à l’engagement plus sérieux encore que représente la naissance d’un premier enfant ; le partage de l’influence avec d’autres autorités, qui est de rigueur lorsqu’un enfant commence à aller à l’école et lorsque l’enfant et ses amis arrivent à l’époque de l’adolescence ; le passage de la relation conjugale orientée vers l’enfant au système du couple seul, lorsque les enfants quittent le foyer, et son intensification au moment de la retraite ; le retour à la vie célibataire à la mort de l’un des époux. Bien que la plupart des individus parviennent à survivre, au moins passablement bien, à ces transitions, ces étapes exigent toutes des transformations majeures dans les relations personnelles avec autrui et il peut arriver – c’est fréquent – que ces transformations s’opèrent mal. C’est là aussi l’opinion d’Erickson et Haley (12).
  5. Nous voyons deux raisons principales à l’origine des troubles : le fait de traiter comme un « problème » une difficulté ordinaire, ou le fait de traiter une difficulté ordinaire (ou plus grave) comme s’il ne s’agissait pas du tout d’un problème – c’est-à-dire le fait d’exagérer ou de minimiser les difficultés de la vie.

    « La première raison semble liée à une vision utopique. Il y a d’innombrables difficultés qui sont parties intégrantes de la vie quotidienne et auxquelles on ne connaît aucune solution idéale ou définitive. Même lorsqu’elles sont relativement graves, elles sont en elles-mêmes faciles à surmonter, mais peuvent aisément devenir des « problèmes » si l’on croit qu’elles devraient ou doivent avoir une solution idéale ou définitive. Nous savons par exemple que le « fossé des générations » existe depuis au moins cinq mille ans, mais les difficultés qui lui sont inhérentes ont été élevées au rang de « problèmes » lorsqu’on fut convaincu qu’il faudrait les résoudre.

    Des « problèmes » aussi importants peuvent au contraire surgir de la négation des difficultés manifestes, ce qu’on pourrait appeler une affirmation utopique. Par exemple, le mari et la femme qui sont persuadés que leur mariage est idyllique, ou les parents qui nient l’existence de tout conflit avec leurs enfants (et qui peuvent soutenir que ceux qui en voient doivent être mauvais ou fous), posent vraisemblablement les fondations d’une apparition soudaine du comportement symptomatique.

    Il est nécessaire de mentionner deux autres aspects de la question. Premièrement, l’exagération ou l’atténuation des difficultés de la vie n’est pas entièrement une question de caractéristiques personnelles ou familiales. Cela dépend aussi d’attitudes et de concepts culturels plus généraux. Bien que ces derniers puissent nous aider à définir et à affronter les vicissitudes communes de la vie sociale, ils peuvent aussi être peu réalistes et causer des problèmes. Par exemple, à l’exception de la mort d’un époux, notre culture considère la plupart des transitions énumérées plus haut comme autant d’étapes merveilleuses le long de la route de la vie. Puisque chacune de ces étapes comprend ordinairement des difficultés importantes, auxquelles on ne peut pas échapper, une optique aussi exagérément optimiste rend plus vraisemblable l’apparition de problèmes – particulièrement pour les gens qui prennent au sérieux ce qu’on leur dit. Deuxièmement, une évaluation et un traitement inappropriés des situations difficiles sont souvent aggravés par l’interaction entre les individus impliqués. Si deux personnes partagent les mêmes idées erronées, elles peuvent renforcer réciproquement leur méprise commune, mais si l’une des deux exagère une difficulté tandis que l’autre la minimise, l’interaction peut conduire à une plus grande polarisation et les deux individus peuvent prendre des positions encore plus inappropriées.

  6. Nous supposons qu’une fois que l’on commence à considérer qu’une difficulté est un « problème », la suite, et souvent l’exacerbation de ce problème, vient de la formation d’un système de rétroaction positif en circuit fermé, qui tourne le plus souvent autour des comportements des individus du système, destinés à résoudre la difficulté : la difficulté originelle fait l’objet d’une tentative de « solution » qui intensifie la difficulté originelle, et ainsi de suite (26).

    Considérons, par exemple, un modèle commun entre un patient atteint de dépression et sa famille. Plus ils essaient de l’encourager et de lui faire voir les aspects positifs de la vie, plus le patient sera vraisemblablement déprimé : « Ils ne me comprennent même pas. » L’action destinée à améliorer le comportement de l’autre l’aggrave. La « cure » est pire que la « maladie » originelle. Malheureusement, les intéressés prennent rarement conscience de la situation et ils ne croient même pas ceux qui essaient de la leur signaler.

  7. Nous considérons que les problèmes ou les symptômes de longue date ne sont pas « chroniques », si l’on entend par là l’implication habituelle, selon laquelle il existerait chez l’individu ou la famille un défaut fondamental, ou qu’un problème se serait « établi » au cours des années ; nous considérons plutôt qu’il s’agit de la persistance d’une difficulté à laquelle on ne sait jamais réagir. Les individus qui ont des problèmes chroniques se débattent depuis plus longtemps, sans trouver de solution. Notre hypothèse est donc qu’il est tout aussi possible de « guérir » les problèmes chroniques que les problèmes aigus, et que la différence principale réside dans l’attitude généralement pessimiste des thérapeutes qui découvrent une situation chronique.
  8. Nous considérons que la résolution des problèmes exige principalement un changement des modèles de comportement afin d’interrompre les cercles vicieux des systèmes de rétroaction positifs. D’autres comportements moins destructifs et moins affligeants sont, à tout instant, potentiellement ouverts au patient et aux membres de sa famille qui sont impliqués dans sa maladie. Il leur est cependant habituellement impossible de transformer de leur propre initiative leur comportement rigide, traditionnel, et qui ne leur permet pas de résoudre leurs problèmes en un comportement plus approprié. Cela est surtout le cas lorsque ce comportement habituel est encouragé par la culture, ce qui est très fréquent : Tout le monde sait que l’on doit faire de son mieux pour encourager un être aimé qui est triste et déprimé et lui rendre l’espoir. Un tel comportement est à la fois « bon » et « logique » – mais souvent cela ne marche pas.
  9. Par contraste, nous cherchons des moyens d’encourager un changement bénéfique et qui « marche », même si nos remèdes paraissent illogiques. Par exemple, nous remarquerions peut-être tout haut qu’un patient déprimé a l’air très triste et nous suggérerions qu’il doit avoir une bonne raison, une importante raison d’être triste. Après avoir reçu quelques renseignements sur la situation, nous dirions peut-être qu’il est étonnant qu’il ne soit pas encore plus déprimé. Le résultat habituel, bien que paradoxal, est que le patient commence à avoir l’air d’aller mieux.
  10. Outre l’acceptation de ce que le patient a à offrir et le fait de « renverser » le « traitement » habituel, qui a pour résultat de faire empirer la situation, ce simple exemple illustre aussi notre concept du « but limité » qui consiste dans le fait de s’intéresser au symptôme présenté et de travailler de façon limitée à sa disparition.

    Nous soutenons généralement que le changement est plus facile si l’objet de ce changement est raisonnablement limité et clairement établi. Une fois que le patient subit un changement limité mais défini dans la nature en apparence monolithique du problème qui lui est le plus réel, l’expérience conduit à de nouveaux changements, qui s’effectuent d’eux-mêmes et qui s’opèrent dans ce même domaine et dans d’autres domaines de la vie. C’est-à-dire que l’on assiste à la création de cercles qui, loin d’être vicieux, sont plutôt bénéfiques.

    Il peut sembler que cette opinion ne tient pas compte des problèmes « réels », « importants » ou « fondamentaux » que de nombreux thérapeutes et patients espèrent changer par la thérapie. De tels objectifs sont cependant souvent vagues ou peu réalistes, et la thérapie qui met tout son optimisme dans les concepts est facilement longue et décevante dans la pratique. Les opinions sur les problèmes humains, qu’elles soient pessimistes sur le changement ou excessives et emphatiques dans la conception du degré de changement nécessaire, nuisent à la forte influence potentielle du thérapeute lorsqu’il s’agit d’obtenir un changement limité mais important.

  11. Notre approche est fondamentalement pragmatique. Nous essayons de fonder nos concepts et nos interventions sur l’observation directe, dans le contexte du traitement, de ce qui se produit dans les systèmes d’interaction humaine, de la façon dont ils continuent de fonctionner ainsi et de la façon dont ils peuvent être plus efficacement transformés.

    Nous évitons en conséquence la question : « Pourquoi ? » Selon notre point de vue, cette question n’a aucune pertinence, et le fait de la soulever conduit souvent à se préoccuper des causes sous-jacentes « plus profondes » (causes historiques, mentales, familiales) du comportement problématique et de la « compréhension » que l’on a de ces causes.

    La question : « Pourquoi ? » tend à promouvoir une conception individualiste, volontaire et rationaliste du comportement humain, plutôt que fondée sur l’importance des systèmes d’interaction et d’influence. En outre, puisque les causes sous-jacentes sont, par nature, obtenues par déduction et non par observation, l’intérêt que leur porte un thérapeute l’éloigne d’une observation attentive du problème actuel et du comportement qui peut le perpétuer.

    En nous fondant sur cette conception générale des problèmes et de leur résolution, concept qui est discuté plus profondément par Watzlawick, Weakland et Fisch (25), nous pouvons maintenant décrire l’approche pratique générale et les techniques spécifiques dont nous nous servons.

Fonctionnement du centre de thérapie courte

L’établissement du centre de thérapie courte fut l’un des projets du Mental Research Institute en janvier 1967. Depuis l’épuisement des subventions destinées à sa création, nous avons continué notre travail sur une échelle quelque peu réduite et avec des volontaires. Certaines des dépenses directes nécessaires au fonctionnement du centre ont été couvertes par les donations des patients, bien que nous offrions un traitement gratuit à ceux qui en ont besoin.

Nos locaux de travail consistent en une salle de traitement et une salle d’observation, séparées par une glace sans tain, et nos installations permettent simultanément d’écouter la séance et de l’enregistrer sur bande magnétique. Il y a aussi un interphone entre les deux salles. Dans les premiers temps, un thérapeute et un observateur officiel étaient affectés à chaque cas, suivant un système de rotation. Plus récemment, nous avons commencé à travailler en équipe, et plusieurs observateurs de même statut sont habituellement présents.

Nous procédons selon un schéma en six étapes – mais en pratique ces étapes se chevauchent parfois :

  1. présentation de l’organisation du traitement ;
  2. enquête et définition du problème ;
  3. évaluation du comportement qui cause la persistance du problème ;
  4. définition des objectifs du traitement ;
  5. choix et réalisation des interventions sur le comportement ;
  6. conclusion.

Chacune de ces étapes va maintenant être présentée, dans un ordre chronologique.

Présentation de l’organisation du traitement

Les patients sont, intentionnellement, acceptés sans procédure de sélection. Un premier rendez-vous est fixé par la secrétaire du projet, chaque fois qu’un candidat téléphone et que nous sommes disponibles. Nous n’avons pas de liste d’attente. Lorsque nous ne sommes pas disponibles, nous demandons au candidat de s’adresser ailleurs.

Le jour du premier rendez-vous, notre secrétaire fait remplir au patient ou à sa famille un formulaire concernant des données démographiques de base et conduit le malade (ainsi que sa famille lorsqu’elle l’accompagne) à la salle de traitement. Le thérapeute commence par expliquer comment le centre est disposé et organisé, citant les avantages possibles qu’offrent l’enregistrement et l’observation, et demande le consentement écrit des participants. – Seuls deux patients ont refusé de procéder ainsi. Le thérapeute prévient aussi le patient que nous ne consacrons qu’un maximum de dix séances à chaque cas. Cela permet l’attente positive d’un changement rapide.

Définition du problème

Notre traitement se fonde sur les symptômes. Nous voulons donc obtenir d’abord une définition claire et explicite du problème qui nous est présenté. Dès que le thérapeute a, donc, appris par qui le patient lui est envoyé et qu’il s’est informé de tout traitement préalable, il demande quels sont les problèmes qui ont entraîné le patient à s’adresser au centre. Si un patient en mentionne plusieurs, nous lui demandons quel est le plus important. Dans les problèmes matrimoniaux ou familiaux, les points de vue étant souvent différents bien qu’intimement liés, nous demandons à chacun des individus de déclarer quel est son problème principal. Nous procédons donc dès le départ suivant le principe général : « Commençons par voir où en est le patient. »

Le patient donne assez souvent une réponse adéquate – nous entendons par cela une claire déclaration relative à un comportement concret. Cependant, dans de nombreux cas, la réponse n’éclaircit pas complètement le problème présenté. Il est alors nécessaire de procéder à une enquête plus approfondie pour définir plus clairement ce point de départ du traitement tout entier. Par exemple, les patients armés de l’expérience d’un traitement antérieur ou de certaines connaissances dans le domaine de la psychologie auront tendance à se lancer, à la moindre mention d’une difficulté actuelle dans leur comportement, dans une discussion des facteurs sous-jacents supposés, en particulier des facteurs intrapsychiques et de l’histoire de la famille, les présentant comme le « vrai problème ». Nous insistons alors pour savoir quelles sont les difficultés précises qui les ont amenés à nous consulter maintenant. Pour rendre les choses plus spécifiques, nous posons souvent des questions du type : « Que faites-vous maintenant à cause de votre problème, que voulez-vous cesser de faire, ou faire différemment ? » et : « Que voudriez-vous faire, que vous ne pouvez pas faire maintenant, à cause de votre problème ? » Ce type de questions en amène une autre, qui lui est liée : celle des buts du traitement.

D’autres patients, les plus jeunes en particulier, peuvent parler de leurs difficultés en termes vagues, sans aucun rapport avec des situations de la vie ou des comportements concrets. Par exemple : « Je ne sais pas qui je suis vraiment » ou : « Nous ne pouvons tout simplement pas communiquer. » Ce type de patient peut, au départ, être extrêmement difficile. Nous pensons qu’il est important de ne pas accepter ces déclarations qui ne sont ni appropriées ni instructives, et de continuer plutôt à questionner le malade jusqu’à ce qu’au moins le thérapeute, sinon le patient lui-même, puisse formuler une image concrète du problème et du comportement qui l’accompagne – problème dont l’attachement du patient à une manière de penser et de s’exprimer, vague et souvent emphatique, peut être en soi un aspect majeur.

Évaluation du comportement qui cause la persistance du problème

Comme nous l’avons mentionné plus haut, nous croyons que le comportement problématique ne persiste que lorsqu’il est renforcé à de nombreuses reprises au cours de l’interaction sociale entre le patient et d’autres individus importants. De plus, c’est en général précisément ce que le patient et ces autres individus font, lorsqu’ils tentent de réagir contre le problème (souvent ces efforts pour aider semblent les plus « logiques » ou indéniablement les meilleurs), qui joue le plus grand rôle et permet au problème de persister ou de s’aggraver.

Si l’on observe et considère le comportement sous ce jour, le processus est, souvent, assez évident : la femme qui harcèle son mari et cache sa bouteille pour l’aider à surmonter son alcoolisme et qui ne réussit qu’à placer la boisson au premier rang de ses pensées ; le mari indulgent qui ne critique jamais sa femme jusqu’à ce qu’elle soit persuadée qu’il n’a aucun amour pour elle et se moque de ce qu’elle fait, l’amenant ainsi à la dépression (il lui pardonne aussi cela) ; les parents d’un enfant malheureux à l’école qui l’« encouragent », en lui parlant, chaque jour davantage, de l’importance et de la grandeur de l’éducation – au lieu de lui dire que c’est une corvée nécessaire. Dans d’autres cas, bien sûr, il peut être plus difficile de percevoir les encouragements ; soit parce qu’ils sont subtils ou complexes – comportements non verbaux, contradictions entre déclarations et actions, comportements différents de plusieurs personnes – soit parce que même les thérapeutes sont conditionnés à accepter les critères culturels de la logique et du bien, sans examiner si les choses se passent vraiment ainsi.

En pratique, le thérapeute se contente de commencer par demander au patient et aux membres de sa famille qui sont présents comment ils ont essayé de résoudre le problème. Cela peut, en soi, conduire rapidement à comprendre ce qui fait que les choses continuent à aller mal. Sinon, la question, qui se rapporte toujours à un comportement concret, peut être approfondie, mais avec bienveillance, car le but du thérapeute est d’obtenir assez de renseignements pour comprendre ce qui se passe ; il a besoin de la coopération des individus en cause, et il ne peut pas les accuser d’avoir commis les erreurs qu’ils ont commises. En plus de ce que le patient ou les autres déclarent explicitement, il est important de remarquer comment ils discutent du problème et de quelle façon ils y réagissent, y compris par leur interaction. Ce type d’enquête met souvent au jour de nombreux éléments contribuant, d’une manière ou d’une autre, à la persistance du problème ; mais la thérapie courte oblige à choisir ce qui est prioritaire : en se fondant sur l’observation et l’expérience, on doit décider quel est le comportement qui semble le plus important.

Définition des objectifs du traitement

Établir un objectif est à la fois une façon de faire la suggestion positive selon laquelle le changement est possible, dans le laps de temps accordé, et de fournir au thérapeute et au patient un critère de réalisation thérapeutique. C’est pourquoi nous voulons que les objectifs soient définis clairement par rapport à un comportement observable et concret, afin de minimiser toute possibilité d’incertitude ou, plus tard, de refus. Si un parent nous amène un enfant qui est en train d’échouer dans ses études, nous demandons un critère explicite de ce qui constituerait un progrès satisfaisant – parce que nous voulons éviter des équivoques subséquentes telles que : « Il reçoit maintenant des B au lieu de F, mais il n’apprend toujours pas assez. » Nous encourageons aussi des objectifs limités, pour les raisons déjà discutées. Notre question habituelle est donc du type : « Quel changement minimal dans le comportement vous indiquerait qu’un pas en avant a été fait vers la résolution de votre problème ? »

Cependant, en ce qui concerne tout spécialement les objectifs, les patients s’expriment souvent en termes vagues et généraux, malgré nos efforts pour expliquer que notre question se rapporte à un comportement spécifique. Nous essayons, alors, d’obtenir des réponses plus spécifiques, par la discussion, l’éclaircissement et la présentation d’exemples d’objectifs possibles. Nous avons découvert qu’avec les patients « vagues », « emphatiques » ou utopiques, il est utile de renverser nos méthodes et de les ramener sur terre, en suggérant des objectifs trop éloignés même pour eux. Il faut, pour cela encore, accepter ce qu’offre le patient, et même le développer, afin de le transformer. Par exemple, un étudiant, déjà âgé de vingt-cinq ans environ, et qui vivait toujours à la charge de sa mère, qui travaillait, nous a dit qu’il étudiait l’« anthropologie philosophique » afin de faire briller sur l’Occident la lumière de l’Inde et de la Chine. Il ajouta, cependant, qu’il envisageait de s’inscrire aux cours d’une célèbre école de musique indienne. On lui fit alors remarquer que c’était là un objectif plutôt limité, comparé à son désir d’unir la spiritualité de l’Inde au communisme pratique de la Chine et de se servir des deux pour reconstruire la société occidentale. Il déclara alors que, puisqu’il n’obtenait que des résultats médiocres dans ses études et qu’il était à court d’argent, s’il pouvait obtenir une bourse et apprendre vraiment la musique indienne, ce serait une réussite suffisante, pour l’instant.

En général, nous parvenons, directement ou indirectement, à obtenir la définition d’un objectif qui nous semble suffisamment explicite et approprié au problème. Dans certains cas, cependant, nous n’y parvenons pas. Soit le patient continue à ne parler que de buts vagues, que l’on ne peut pas mettre à l’épreuve, soit (mais le cas est rare) il établit un objectif explicite que nous jugeons impropre par rapport à son problème, et s’y tient. Dans ces cas-là nous ne mettons pas en doute les dires du patient, mais nous établissons, en privé, notre propre objectif, au cours d’une discussion entre les membres du personnel, en cherchant à déterminer quelle sorte de comportement illustrerait mieux un changement positif pour lui. En fait, ce type de discussion a lieu pour chaque cas : le personnel doit toujours décider, au moins, si les déclarations du patient sur son objectif sont satisfaisantes. Le personnel discute aussi des buts intermédiaires du comportement. Comment le patient (ou les membres de sa famille) doivent-ils se comporter pour atteindre le but spécifique du traitement116 ?

Nous cherchons à établir un but spécifique dès la deuxième séance, mais le rassemblement et l’assimilation des données nécessaires prennent parfois plus longtemps. De temps à autre, au cours du traitement, il nous arrive de modifier le but originel ou d’ajouter un but secondaire.

Choix et réalisation des interventions

Lorsque nous avons établi une image du comportement actuel qui est central dans le problème, et choisi un comportement différent qui puisse conduire au but spécifique que nous nous sommes fixé, notre tâche est d’intervenir pour encourager ce changement. Cette étape du traitement doit être présentée de façon assez détaillée, car elle constitue à l’ordinaire la partie la plus longue, la plus variée, et probablement la plus inhabituelle, de notre traitement.

Changement et prise de conscience de soi (insight)

Nous avons déjà déclaré que notre objet était de produire un changement dans le comportement et que nous ne considérions pas que consacrer ses efforts à l’encouragement de la prise de conscience de soi, que ce soit au niveau individuel ou au niveau familial, fût très utile ici. Travailler à la prise de conscience peut même être, en fait, une entrave au cours du traitement. Les patients à l’esprit simple et pratique sont souvent déconcertés par cette approche, étant donné qu’ils veulent de l’action et des résultats ; les patients plus intellectuels préfèrent, généralement, cette approche mais s’en servent pour retarder ou détruire tout changement dans le comportement réel. Sans doute, nous ne nous contentons pas de suggérer ou de prescrire des changements dans le comportement : nous avons aussi recours à l’interprétation ; mais notre objet n’est qu’un reclassement (relabeling) efficace du comportement. L’interprétation que font les patients de leur propre comportement, comme de celui des autres, est souvent cause de la persistance des difficultés. Par conséquent, si nous pouvons seulement redéfinir la signification ou les implications qui sont attachées à ce comportement, cela peut, par soi-même, profondément influencer les attitudes, les réponses et les relations. Ce type d’interprétation peut sembler être un effort pour parvenir à la prise de conscience, mais cela n’est pourtant pas le cas. Se servir de l’interprétation pour parvenir à cette prise de conscience implique que la vérité puisse être révélée et reconnue de façon qui soit utile. Ce n’est là ni notre objet ni notre croyance. Nous pensons plutôt que redéfinir un comportement, étiqueté comme « hostile », en « intérêt personnel » peut être utile du point de vue thérapeutique, quelle que soit la vérité de l’une ou l’autre des étiquettes. Cette vérité, d’ailleurs, ne peut, à notre avis, jamais être établie avec certitude. Nous pouvons seulement noter que certaines étiquettes sont sources de difficultés, alors que d’autres, auxquelles on accède par cette redéfinition, encouragent l’adaptation et l’harmonie – mais assez sur ce point.

Cette redéfinition du comportement peut être particulièrement importante pour les patients rigides. Elle n’exige pas de changement direct de comportement ; on peut même l’effectuer sans aucune coopération active du patient ou de tout membre de sa famille. Si la redéfinition que fait le thérapeute d’une action ou d’une situation n’est pas ouvertement mise en question (et l’on peut en général s’arranger pour cela), la signification et les effets de ce comportement sont déjà modifiés.

Utilisation des caractéristiques et de la motivation idiosyncrasiques

Nous essayons, dès le début du traitement, de déterminer quelle est l’approche qui plairait le plus au patient – d’observer « où il en est », et de tenir compte de ses besoins, que ce soit croire en la magie, l’emporter contre le spécialiste, prendre soin de quelqu’un, faire face à une difficulté, etc. Puisque les conséquences des caractéristiques particulières de chaque individu dépendent largement de la situation et de la manière de la définir, nous considérons que de telles caractéristiques ne sont ni des obstacles ni des défauts, mais de puissants leviers d’intervention pour le thérapeute.

Certains patients, par exemple, semblent enclins à s’opposer au thérapeute, bien qu’ils aient sollicité son aide. Cela peut être indiqué par plusieurs échecs dans des traitements antérieurs, par le fait qu’ils ne comprennent pas les explications et n’obéissent pas aux instructions, etc. Dans de tels cas, le thérapeute peut insister sur le fait que le patient ne peut absolument pas se libérer de son problème et que le traitement peut, au plus, l’aider à le mieux endurer. C’est là la méthode la plus facile et la plus efficace. Le patient, pour s’opposer au thérapeute, s’améliorera probablement.

Une veuve d’âge moyen se présenta à nous en se plaignant du comportement de son fils de dix-huit ans : délinquance, échec scolaire, colères et menaces de violence contre elle. Elle déclara que c’était le seul problème qu’elle avait, mais indiqua toutefois qu’elle était épileptique et qu’elle ne pouvait se servir de son bras droit à la suite d’un accident du travail. La mère et le fils avaient, tous deux, déjà participé à deux ans de thérapie. Nous lui avons d’abord suggéré directement que son fils se comportait comme un grand gamin difficile et provocateur et qu’en conséquence il serait bénéfique pour lui qu’elle fasse preuve d’une plus grande fermeté à son égard et qu’il y avait, pour cela, plusieurs façons simples. Elle s’opposa rapidement à nos suggestions en se plaignant de plus en plus de son impuissance. Elle insista sur son épilepsie ; puis elle parla de son autre bras qui lui causait des problèmes, d’une hystérectomie et d’une appendicectomie, des rhumatismes articulaires qu’elle avait eus dans son enfance, de ses gencives qui saignaient, des problèmes qu’elle avait eus avec son ex-mari et sa belle-mère, de ses problèmes financiers qui s’aggravaient constamment, et ainsi de suite. En bref, elle affrontait déjà courageusement une mer de problèmes qui aurait complètement noyé tout autre qu’elle. Comment pouvions-nous donc lui demander d’en faire encore davantage ? Nous avons alors modifié notre approche pour nous servir de cette tendance caractéristique à s’opposer. Nous avons d’abord insisté sur le fait qu’elle était beaucoup trop optimiste, qu’elle minimisait ses problèmes de façon bien peu réaliste, et ne reconnaissait pas que l’avenir lui réservait probablement des désastres encore plus terribles dans sa vie personnelle et en ce qui concernait le comportement de son fils. Il fallut un certain talent pour aller plus loin qu’elle dans le pessimisme, mais lorsque nous y parvînmes elle commença à s’améliorer. Elle se mit à s’opposer à notre pessimisme – ce qu’elle ne pouvait faire qu’en déclarant et prouvant qu’elle n’était pas aussi malade et impuissante que ça – et à faire preuve d’une plus grande fermeté à l’égard de son fils, ce à quoi ce dernier réagit de façon très positive.

Changement dirigé de comportement

L’un de nos principaux objectifs déclarés est de changer le comportement apparent – obtenir que les individus cessent de faire les choses qui perpétuent le problème et qu’ils en fassent d’autres qui conduiront au but du traitement. Nous sommes disposés à donner des instructions autoritaires, mais peu de patients se montrent dociles. Après tout, la plupart d’entre eux ont déjà reçu beaucoup de conseils. Si ces conseils étaient bons, ils n’ont pas su en profiter ; s’ils étaient mauvais, il faudra les préparer à en accepter d’autres, assez différents. De plus, c’est précisément le comportement qui semble le plus logique qui sert souvent à perpétuer les problèmes des individus en cause. Ils ont ensuite besoin d’aide, pour accomplir ce qui leur semblera illogique et erroné. Lorsqu’on monte un cheval farouche, il n’est pas facile d’obéir au moniteur qui ordonne de lâcher les rênes. On sait que le cheval va s’emballer, et pourtant c’est précisément la façon dont on tire les rênes qui le fait ruer.

Les ordres relatifs au comportement sont donc plus efficaces lorsqu’ils sont formulés avec soin et donnés de façon indirecte, implicite ou apparemment insignifiante. Lorsque nous demandons des changements, il est utile de minimiser l’objet de la requête ou la manière de faire la demande. Nous suggérons un changement au lieu de l’ordonner. Si le patient semble toujours hésitant, nous procédons avec plus grande prudence encore. Nous pouvons suggérer qu’il est trop tôt pour faire cela, que le patient peut y penser, mais qu’il ne devrait pas encore agir. Lorsque nous demandons des actions précises, nous pouvons demander qu’elles ne soient accomplies qu’une fois, deux fois au maximum, avant la prochaine visite. Nous pouvons nous limiter à demander des actions qui paraîtront sans importance au patient, bien qu’elles représentent à nos yeux la première étape d’une série ou qu’elles impliquent, en microcosme, le problème central. Par exemple, nous pouvons enjoindre à un patient, qui s’abstient d’exiger quoi que ce soit des autres dans sa vie privée, de demander quatre litres d’essence dans une station-service, puis tous les services gratuits habituels, puis de sortir pour payer un billet de vingt dollars117.

Cet exemple illustre aussi notre utilisation des « devoirs » qui doivent être faits entre les séances. On a régulièrement recours à des devoirs de toutes sortes, à la fois pour mieux utiliser le temps dont on dispose et pour promouvoir un changement positif là où il compte le plus, c’est-à-dire dans la vie réelle, loin de la salle de traitement.

Instructions paradoxales

L’instruction paradoxale implique généralement le fait de prescrire un comportement qui semble opposé au but recherché, pour précisément atteindre ce but. On peut concevoir cette technique comme le contraire de la poursuite des méthodes « logiques » qui ne conduisent qu’à une aggravation de la situation. Ces instructions constituent probablement le type d’interventions le plus important de notre traitement. Cette technique n’est pas nouvelle ; elle a été décrite dans ses divers aspects et avec des exemples par Frankl (8, 9), Haley (11), Newton (17) et Watzlawick et al. (24). Nous nous sommes contentés d’inclure cette technique dans notre approche générale et de décrire en détail son utilisation.

La technique de l’instruction paradoxale est le plus fréquemment utilisée sous forme d’une « prescription de symptôme », particulière à chaque cas, dans laquelle on semble encourager le comportement symptomatique ou même indésirable, et ce afin de minimiser ce comportement ou de le contrôler. Par exemple, on peut dire à un patient qui se plaint d’un symptôme physique précis (migraine, insomnie, tic nerveux, etc.) qu’au cours de la semaine qui vient, en général pendant des périodes spécifiées, il devra faire tout ce qui est en son pouvoir pour aggraver le symptôme. On lui fournit habituellement une explication du motif : on lui dit, par exemple, que, s’il peut parvenir à l’aggraver, le sentiment d’impuissance qu’il éprouve devant son manque de contrôle de lui-même le fera, en tout cas, moins souffrir. Agir selon cette injonction conduit généralement à une diminution du symptôme – ce qui est souhaitable. Mais même si le patient ne fait qu’aggraver le symptôme, cela encore est positif. Il a suivi les ordres du thérapeute, et le résultat a montré que le problème, en apparence immuable, peut connaître un changement. Les patients décrivent souvent aux thérapeutes des problèmes qui semblent insolubles, et toutes les solutions paraissent vouées à l’échec : il est donc au contraire réconfortant de pouvoir proposer au malade une « double contrainte thérapeutique » (4), qui favorise un progrès, quelle que soit sa manière d’y réagir.

La même approche s’applique également aux problèmes d’interaction. Lorsqu’un fils schizophrène avait recours à un comportement verbal bizarre pour paralyser l’action appropriée de ses parents, nous avons suggéré que, quand il aurait besoin de se défendre contre les exigences de ses parents, il pourrait les intimider en adoptant un comportement démentiel. Cet ordre fut donné en la présence des parents, ce qui eut deux effets paradoxaux positifs : le fils eut moins de conduites bizarres, et les parents perdirent de leur anxiété et furent moins paralysés par ce type de comportement.

Il n’est pas rare que nos collègues aient du mal à croire que les patients obéissent vraiment à des ordres aussi étranges ; pourtant, ils le font en général facilement. En premier lieu, en effet, le thérapeute occupe la position d’un spécialiste qui donne des conseils. En second lieu, il veille à présenter son « ordonnance » de la façon qui sera le plus facilement acceptée. Il donne à un certain type de patient l’explication appropriée et refuse de donner toute explication à d’autres, sous prétexte qu’il faut qu’ils découvrent une chose à laquelle ils ne s’attendent pas. En troisième lieu, il ne fait souvent que demander aux patients de continuer à faire ce qu’ils font, mais selon une autre perspective.

Nous pouvons aussi encourager les patients à se servir eux-mêmes de paradoxes semblables, en particulier avec leur conjoint ou leurs enfants. Nous avons, par exemple, demandé à une mère, qui était inquiète de voir que son enfant faisait mal ses devoirs scolaires (mais qui, probablement, le décourageait indirectement), d’apprendre à l’enfant à faire preuve d’une plus grande indépendance, en lui donnant des réponses incorrectes lorsqu’il lui demanderait de l’aider à résoudre ses problèmes.

Nous utilisons souvent aussi les instructions paradoxales à un niveau plus général. Par exemple, en contraste direct avec le nom de notre centre et avec la limite de dix séances établie pour chaque thérapie, nous encourageons de façon presque routinière les patients à « aller lentement » au début du traitement ; plus tard, nous prenons un regard inquiet, déclarant : « Je crois que les choses vont un peu trop vite », lorsqu’un patient nous dit qu’il est en progrès. Nous usons aussi de cette technique, plus implicitement, en mettant l’accent sur des buts plus limités, ou en signalant aux patients les désavantages possibles de l’amélioration : « Vous voudriez obtenir de meilleurs résultats dans votre travail, mais êtes-vous prêt à faire face à la jalousie de vos collègues ? » Ce type d’avertissement favorise paradoxalement une amélioration rapide, sans doute parce qu’il réduit l’angoisse que le patient éprouve devant le changement et augmente son désir d’entreprendre ce qui peut contrecarrer l’apparente prudence excessive du thérapeute.

Selon le même principe, quand un patient montre qu’il fait des progrès étonnamment rapides ou spectaculaires, nous prescrivons parfois une rechute, après avoir parlé du changement, en arguant du fait que cela va augmenter encore le contrôle du patient : « Maintenant vous êtes arrivé à éliminer le symptôme. Si vous pouvez vous arranger pour le faire revenir la semaine prochaine, vous serez parvenu à mieux le contrôler. » Cette intervention, semblable à la « réactivation de la psychose » de Rosen (19) et à certaines techniques apparentées d’Erickson, anticipe sur le fait que, chez certains patients, l’amélioration peut aggraver leur appréhension à l’égard du changement, et fait face à ce danger en redéfinissant paradoxalement toute rechute qui pourrait avoir lieu comme un pas en avant, et non en arrière.

Puisqu’en tant que thérapeutes, nous sommes par définition des spécialistes, qui donnons à ce titre des ordres sur la façon de penser et d’agir, un autre élément du paradoxe auquel il est difficile d’échapper réside dans le fait que la plupart du temps nous procédons expérimentalement, par suggestions ou questions plutôt que par des ordres directs, et que nous prétendons souvent être dans l’ignorance ou dans le flou. Nous avons découvert que les patients, comme tous les êtres humains, acceptent et suivent plus facilement les conseils lorsqu’ils ne sont pas donnés avec une trop grande fermeté.

Utilisation de l’influence interpersonnelle

Bien que beaucoup de nos séances de traitement n’incluent directement qu’un thérapeute et un patient, nous tenons compte, et nous nous servons constamment dans notre travail, de plus vastes relations interpersonnelles. Premièrement, même lorsque nous ne voyons que le « patient identifié comme tel », nous envisageons son problème dans le cadre du système de relations et de comportements qui permet la persistance du problème – système comprenant sa famille, ses amis ou ses collègues. Nous croyons donc que toute intervention auprès du malade doit aussi tenir compte des conséquences probables qu’elle aura dans la vie des autres. Des interventions tout aussi utiles peuvent cependant avoir lieu à n’importe quel point du réseau, et il semble souvent plus efficace de concentrer nos efforts sur quelqu’un d’autre que le patient identifie comme tel. Lorsqu’un enfant est le centre du problème qui nous est présenté, nous ne voyons souvent qu’une ou deux fois la famille tout entière. Ensuite, nous ne voyons que les parents et nous travaillons avec eux à modifier leur manière de traiter l’enfant ou leur propre interaction. Dans le cas des couples, également, nous voyons en général les conjoints séparément, et nous passons souvent plus de temps avec celui qui est considéré comme « normal ». À notre avis, une intervention efficace, quel que soit le point du système où elle porte, produit des changements dans le système tout entier, mais, selon la situation, un individu ou un autre peut être pour nous plus accessible, plus facile à influencer, ou encore être un meilleur levier, permettant d’opérer un changement dans le système.

En outre, le thérapeute et les observateurs constituent aussi un système de relations fréquemment utilisé pour faciliter le traitement. Avec les patients qui ont du mal à accepter les conseils donnés directement par une personne « en chair et en os », un observateur peut se servir de l’interphone pour faire part de ses commentaires au thérapeute, et ces commentaires sont ainsi transmis au malade par le biais de cette autorité en la matière, invisible et probablement objective. Quand un patient a tendance à exprimer son constant désaccord, un observateur peut entrer et critiquer le « manque de compréhension » du thérapeute, formant ainsi une alliance apparente avec le patient. L’observateur peut alors transmettre avec succès une nouvelle version de ce que le thérapeute offrait à l’origine. Avec les patients qui passent d’une position à l’autre, deux membres de l’équipe traitante peuvent, chacun à son tour, soutenir les deux positions. Quelle que soit donc la position que prenne alors le patient, il sera d’accord avec l’interprétation de l’un des thérapeutes, et il lui sera plus facile d’accepter de nouvelles suggestions. Ce type de stratégie interactionnelle (thérapeute-observateur) peut provoquer un changement rapide, même chez les patients supposés « difficiles »118.

Comme il est peut-être évident, toutes ces techniques d’intervention sont des moyens d’obtenir le maximum (en quantité et en puissance) de l’influence du thérapeute. Certains verront sûrement dans de telles interventions de simples manipulations, et ils les rejetteront éventuellement. Nous n’allons pas argumenter là-dessus, nous nous contenterons plutôt d’exposer notre croyance fondamentale. Premièrement, l’influence est un élément inhérent à tout contact humain. Deuxièmement, le rôle du thérapeute inclut nécessairement ce fait appartenant à la vie, mais va beaucoup plus loin ; professionnellement il est un spécialiste de l’influence. On va voir un thérapeute lorsqu’on n’est pas satisfait d’un aspect de sa vie, que l’on ne peut rien faire pour le changer, et que l’on a besoin d’aide pour le faire. Lorsqu’un thérapeute accepte un cas, il accepte, de ce fait, d’influencer le comportement, les sentiments ou les idées des individus en cause, afin d’atteindre le but visé. Troisièmement, et en conséquence, la responsabilité la plus importante du thérapeute est de chercher et d’appliquer des méthodes d’influence appropriées et efficaces.

Ceci veut dire, bien sûr, qu’il doit tenir compte de la situation et des buts exprimés par le patient et observés par lui. Et il doit toujours cependant choisir ce qu’il va dire et faire, ainsi que ce qu’il ne va pas dire et ne va pas faire. Il ne peut pas fuir cette responsabilité inhérente à sa fonction en suivant une méthode de traitement standardisée, quels que puissent être ses résultats, en laissant le patient diriger le traitement, ou même en obéissant à l’idéal moral selon lequel il faut toujours être ouvert et direct avec lui. Ces méthodes, même si elles sont possibles, représentent en elles-mêmes des choix stratégiques. Ce qui est fondamental à nos yeux, c’est de savoir dans quelle mesure le thérapeute essaie de se persuader lui-même de la nécessité de ces choix, et non ce qu’il en dit au patient. Nous croyons qu’il est préférable d’admettre qu’ils sont nécessaires, d’essayer de se servir des moyens d’influence qui paraissent les plus prometteurs selon les circonstances, et d’accepter d’être responsable des conséquences.

Fin du traitement

Que nous ayons besoin, pour un cas donné, des dix séances auxquelles nous limitons notre traitement ou que nous parvenions à atteindre plus rapidement le but que nous nous sommes fixé, nous préférons, en général, réexaminer brièvement avec le patient le déroulement du traitement dans son ensemble, et signaler les bénéfices visibles (insistant au maximum sur les réussites du patient), ainsi que les problèmes qui ne sont toujours pas résolus. Nous discutons aussi de l’avenir probable du patient après la fin du traitement ; habituellement, nous lui rappelons que nous prendrons contact avec lui environ trois mois plus tard pour suivre son cas. Cette discussion offre, en général, des suggestions positives quant à une amélioration plus grande encore. Nous rappelons, par exemple, au patient que l’objet de notre traitement n’était pas de parvenir à des solutions finales mais de faire un pas en avant pour lui permettre de s’améliorer davantage. Dans un petit nombre de cas (en particulier avec les patients atteints de négativisme, ceux qui ont des difficultés à reconnaître l’aide des autres, ou ceux qui aiment les difficultés), nous essayons pourtant, parfois, une tactique opposée ; nous minimisons les résultats positifs du traitement et exprimons notre scepticisme quant aux progrès à venir. Dans les deux cas, notre but est le même : étendre notre influence thérapeutique au-delà de la période de contact effectif.

Dans certains cas, les patients s’améliorent mais paraissent incertains de leurs progrès et s’inquiètent de voir que le traitement approche de sa fin. Nous faisons souvent face à ce problème en terminant le traitement sans le terminer. C’est-à-dire que nous disons que nous pensons avoir accompli suffisamment pour terminer le traitement, mais que ce n’est pas certain, que cela ne peut vraiment être déterminé que par un examen de la vie réelle, pendant une assez longue période. Nous proposons donc de mettre fin au traitement, mais de garder tout le matériel qui reste des dix visites, afin d’avoir la possibilité de l’utiliser plus tard si le patient devait éprouver des difficultés particulières. Le patient s’en va alors généralement rassuré, et il ne fait plus appel à nous.

Évaluation et résultats

Si nous voulons prendre la psychothérapie au sérieux comme traitement, et pas seulement comme expérience de recherche ou d’expression, nous devons pouvoir évaluer son efficacité de façon sûre. Mais cela n’est guère facile, et les thérapeutes n’offrent, assez fréquemment, que des impressions cliniques générales de leurs résultats, sans suivre les cas après la fin du traitement, tandis que les chercheurs présentent des modèles d’étude idéaux qui sont rarement suivis.

Nous ne pouvons certes pas prétendre avoir complètement résolu le problème, malgré notre désir, depuis le début de notre travail, d’effectuer une évaluation systématique des résultats. Notre méthode d’évaluation comprend toujours des jugements cliniques et, de temps à autre, des ambiguïtés, malgré nos efforts pour les réduire au minimum. Jusqu’à une époque très récente, nous n’avions pas les ressources nécessaires pour suivre systématiquement les patients longtemps après la fin de leur traitement. Et notre processus d’évaluation paraîtra probablement d’une simplicité extrême s’il est comparé à ceux, complets et détaillés, de Fiske et de ses collègues (6). Nous pouvons seulement déclarer que notre méthode d’évaluation est simple, qu’elle ne dépend ni d’une manipulation et d’une interprétation élaborées d’une foule de données détaillées, ni d’une inférence théorique élaborée ; qu’elle est raisonnablement systématique et praticable ; et, plus important encore, qu’elle est en accord avec notre approche d’ensemble des problèmes et du traitement.

Nous considérons que la tâche essentielle de l’évaluation est une comparaison systématique entre ce que le traitement propose de faire et ses résultats observables. L’objet de notre traitement est de transformer des aspects précis du comportement du patient, afin de résoudre le principal problème qui nous est présenté. En tenant compte de la courte durée de notre travail, de ce que les problèmes passés avaient de réfractaire, et de notre fréquente observation des changements de comportement aussitôt après des interventions précises, nous sentons que nous pouvons sans danger attribuer à notre traitement le mérite des changements observés. Notre évaluation dépend alors des réponses aux deux questions suivantes : le comportement s’est-il transformé selon nos prévisions ? La demande a-t-elle été satisfaite ?

Lorsqu’on revoit le patient, après la fin du traitement, l’enquêteur, qui n’a pas participé au traitement, demande d’abord si le but précis du traitement a été atteint. Par exemple : « Habitez-vous toujours chez votre mère, ou avez-vous maintenant votre propre logement ? » On demande ensuite au patient quelle est la situation actuelle du problème principal, et s’il a cherché à entrer de nouveau en thérapie depuis la fin de notre traitement. On lui demande aussi s’il s’est amélioré dans des domaines auxquels on ne s’est pas spécifiquement intéressé au cours du traitement. Enfin, à cause du danger possible d’un déplacement des symptômes, on demande régulièrement au patient si de nouveaux problèmes ont apparu.

Idéalement, ce type d’évaluation diviserait nos cas en deux groupes bien différenciés : celui des réussites, où le but fixé au traitement aurait été atteint, et où le problème du patient aurait été complètement résolu ; et celui des échecs, dans lequel nous ne serions parvenus ni à notre but, ni à la résolution du problème du patient. En réalité, notre traitement n’est pas parfait. Dans la majorité des cas, les résultats ainsi définis sont clairement visibles, mais l’issue du traitement peut toutefois être moins facile à classer, et ce pour plusieurs raisons :

  1. Nous avons, assez souvent, eu des cas pour lesquels nous avons atteint notre but, ou presque : une amélioration considérable était évidente, mais nous n’étions pas parvenus à résoudre totalement le ou les problèmes qui nous avaient été soumis.
  2. Nous ne sommes, parfois, pas parvenus à formuler un but assez explicite et concret pour pouvoir vérifier nos résultats avec certitude.
  3. Dans un très petit nombre de cas, l’atteinte du but projeté et la disparition déclarée du problème ont été inversement liées ; soit que le fait de parvenir au changement escompté n’ait pas entraîné la disparition du problème, soit que nous ayons, d’une façon ou d’une autre, obtenu des résultats malgré notre incapacité d’atteindre notre objectif spécifique.

Du point de vue de nos principes de base, tous ces cas contradictoires doivent être considérés comme des échecs de conception ou d’exécution qui exigent un examen plus approfondi. Cependant, du point de vue des patients, certains de ces cas ont été des réussites totales, et de nombreux autres représentent un progrès assez important. Dans le propos, plus limité et immédiat, d’évaluer l’utilité générale de notre approche, nous avons donc classé nos cas en trois catégories, selon les résultats pratiques que nous avons obtenus, reconnaissant qu’ils correspondent généralement, mais non complètement, à la réalisation de nos buts spécifiques de modification du comportement. Ces groupes représentent : a) la disparition complète du problème présenté ; b) une amélioration évidente et considérable, mais non totale ; c) un changement restreint ou nul. Pour simplifier les choses, nous avons classé le seul cas dans lequel les choses étaient pires après le traitement dans la troisième catégorie. Nous n’avons pas décomposé notre échantillon en sous-groupes se définissant par un diagnostic commun, étant donné que le système conventionnel de catégories de diagnostics et notre conception des problèmes et de leur traitement sont fondés sur des hypothèses différentes, et que la nature du problème présenté semble avoir eu très peu d’influence sur notre taux de réussite ou d’échec.

Il faudrait aussi remarquer que cette évaluation ne se rapporte directement qu’au principal problème présenté. Cependant, dans aucun des cas dans lesquels ce problème a été résolu, on n’a signalé l’apparition de nouveaux problèmes ; dans beaucoup de ces cas, on a signalé une amélioration dans d’autres domaines. Si l’on se base là-dessus, nos résultats d’ensemble pour 97 cas, comprenant une moyenne de 7 visites chacun, sont les suivants :

Réussite

39 cas

(40%)

Amélioration importante

31 cas

(32%)

Échec

27 cas

(28%)

Ces résultats semblent généralement comparables à ceux qui ont été obtenus par divers traitements de plus longue durée.

Conclusion : implications

Nous avons exposé dans cet article notre conception particulière de la nature des problèmes psychiatriques, ainsi que la perspective et les techniques du traitement de courte durée qui y correspondent, et nous avons présenté certains résultats de leur application. Il est évident que les recherches cliniques devraient être poursuivies, étant donné qu’il reste manifestement à résoudre d’importants problèmes : les buts sont toujours difficiles à établir dans certains types de cas ; le choix des interventions n’a pas été systématisé ; les méthodes d’évaluation ne sont pas parfaitement mises au point. Il faudrait cependant se préoccuper, en même temps, de l’importance, plus grande encore, de ces idées et de ces méthodes. Nos résultats offrent déjà des preuves considérables de l’utilité de notre conception d’ensemble des problèmes humains et de leur traitement pratique. Puisque cette conception est à la fois très différente des positions plus courantes et potentiellement tout à fait pertinente, nous conclurons par une présentation de ce que peuvent être certaines implications générales de notre travail.

Les possibilités les plus immédiates et évidentes qu’offre notre travail sont une utilisation plus efficace du personnel et des installations psychiatriques actuelles. Cela pourrait comprendre une réduction de la durée habituelle du traitement et une augmentation parallèle du nombre de patients traités, sans sacrifier, pour autant, l’efficacité. On peut attendre, de notre approche, une efficacité supérieure à la moyenne dans nombre de problèmes communs mais réfractaires, tels que les troubles caractériels, les difficultés conjugales, les psychoses et les problèmes chroniques en général. Elle n’est pas, en outre, limitée aux patients de classe moyenne possédant une bonne éducation et sachant bien s’exprimer, mais elle s’applique aux patients de tous les niveaux sociaux, qu’ils aient ou non poursuivi de longues études.

De plus, c’est une approche des problèmes qui est relativement claire et simple. Il serait donc possible d’enseigner son usage effectif à un grand nombre de thérapeutes profanes. Même si la surveillance par des professionnels restait nécessaire, le traitement de courte durée, joint à la présence de nombreux thérapeutes, pourrait beaucoup nous aider à répondre aux exigences actuelles dans le domaine de l’assistance psychologique. Cela n’aurait que peu d’intérêt pour les praticiens privés, mais pourrait être d’une grande importance pour les agences de services sociaux qui sont surchargées de travail.

Sur un plan plus général, il faut, par ailleurs, souligner que notre modèle conçoit les difficultés liées au comportement comme étant toutes apparentées, et ce, de deux façons : premièrement, nous mettons en corrélation le comportement individuel et son contexte social, au lieu de les séparer (non seulement à l’intérieur de la famille, mais peut-être à tous les niveaux de l’organisation sociale) ; deuxièmement, ce cadre nous aide à identifier les éléments de continuité, les ressemblances et les corrélations entre les problèmes quotidiens normaux, les problèmes psychiatriques du comportement d’un individu déviant et de nombreux types de comportement socialement problématiques, tels que le crime, l’isolement social et l’anomie, et même certains aspects de l’échec et de la pauvreté. Les services sociaux qui essaient actuellement de traiter ces problèmes au niveau individuel ou familial sont caractérisés par des divergences conceptuelles ou d’organisation marquées (entre les approches psychologique et sociologique, l’encouragement et la discipline et, plus spécifiquement, à cause du classement des problèmes en de nombreuses catégories que l’on suppose distinctes et discrètes, et qui rappellent les « syndromes » de la psychiatrie conventionnelle). Cela peut avoir, au mieux, trois types de résultats : – un manque de continuité ; – une approche inefficace ou partielle ; – une reproduction des efforts. Au pire, il semble de plus en plus vraisemblable que de telles divisions puissent servir à renforcer des tentatives inappropriées de solution à de nombreux types de problèmes, comme l’ont suggéré Auerswald (1), et Hoffman et Long (14). Nos travaux suggèrent non seulement la nécessité d’organiser les services sociaux de façon plus unifiée et efficace, mais les fondations potentielles de cette nouvelle organisation.

Nos travaux ont, en dernier lieu, des implications encore plus considérables, qui méritent d’être explicitement reconnues, bien qu’on ne puisse leur donner suite qu’avec beaucoup de difficulté et que cela représente un travail de longue haleine. Notre point de vue théorique est centré sur les façons dont les problèmes de comportement et leurs solutions sont liés à l’interaction sociale. Ces problèmes se produisent non seulement chez les individus et leurs familles, mais aussi à tous les niveaux de l’organisation et du fonctionnement de la société. Nous pouvons déjà discerner deux types de parallèles entre les problèmes que nous avons vus dans notre travail clinique et les problèmes sociaux plus vastes. Les problèmes peuvent être reproduits à grande échelle, comme c’est le cas lorsque le souci des différences entre les parents et les enfants devient le « problème » plus général du « conflit des générations ». Quant aux conflits entre groupes (qu’ils soient économiques, raciaux ou politiques), ils peuvent être semblables à ceux que nous voyons chez les individus. Notre travail, comme une grande partie de l’histoire sociale récente, suggère très fermement que les moyens ordinaires d’appréhender avec « bon sens » ces problèmes sont souvent voués à l’échec et exacerbent, en fait, souvent la difficulté. En conséquence, certaines de nos idées et techniques singulières de résolution de problèmes pourront un jour être adaptées pour s’appliquer à ces plus vastes sphères du comportement humain.

Bibliographie

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