Maladie de l’artère coronaire et interaction familiale : une étude de la modification des facteurs de risque*

Fred C. Hoebel

Dans son article sur la pratique familiale (p. 1, supra), Don D. Jackson émet plusieurs hypothèses sur l’interaction chez les familles de malades susceptibles d’avoir une crise cardiaque. Il exprime fréquemment l’opinion que l’inaptitude ou le refus notoire de ces individus de corriger le comportement qui les met en danger (fumer, trop manger, boire, ne pas faire d’exercices physiques, etc.) n’est pas un phénomène isolé mais qu’il ne peut au contraire (et surtout à la lumière de ses éventuelles conséquences mortelles), qu’influencer et être influencé par leur interaction familiale. Une étude de ces familles aurait donc non seulement un grand intérêt théorique mais encore une très grande importance pour la médecine pratique.

En 1974, Fred Hoebel entreprit dans ce domaine une étude pilote et en fit le sujet de sa thèse de doctorat. Nous présentons maintenant une rapide description de ses travaux et de leurs implications. Le lecteur pourra apprécier leur portée considérable. Les travaux de Hoebel confirment non seulement l’exactitude des hypothèses cliniques de Jackson, mais encore ils montrent que des changements importants, et peut-être même capables de sauver des vies humaines, peuvent être effectués chez les familles de patients susceptibles d’avoir une crise cardiaque, grâce à de simples interventions rapides. Mais ils montrent aussi le contraire, c’est-à-dire que, très fréquemment, les efforts du conjoint du malade (même s’ils paraissent bien intentionnés et raisonnables) ne servent qu’à alimenter le cercle vicieux du comportement dangereux du patient difficile.

Introduction

On considère que de nombreux « facteurs de risque » associés à l’infarctus, et que l’individu peut contrôler – régime, tabagisme, exercice, comportement de « type A » de l’individu à l’esprit de compétition qui est incapable de prendre son temps, décrit par Friedman et Rosenman (1,2) – sont impliqués dans la maladie de l’artère coronaire (MAC). Bien que le degré d’importance attribuable à chacun d’entre eux et les rapports mutuels entre ces divers facteurs et d’autres facteurs et la MAC en soient toujours au niveau de la spéculation, on accepte généralement que lorsque la MAC a été diagnostiquée, le malade doit modifier son style de vie (c’est-à-dire ses comportements particulièrement dangereux) s’il veut empêcher une aggravation de la maladie de cœur. Cependant, un nombre important de malades (y compris de ceux qui ont éprouvé les plus graves symptômes) se refusent à ces changements, malgré les évidentes et graves conséquences personnelles qu’implique ce refus. La façon de traiter efficacement avec ces malades difficiles est un grave problème auquel se heurtent les médecins et, depuis peu, les behavioral scientists124.

Tous les efforts destinés à faire face à ce problème qui ont été rapportés par le passé ont eu pour commune hypothèse que le problème de la maladie de cœur trouve son origine chez le malade lui-même ; on s’est principalement intéressé à la dynamique de la structure de la personnalité du malade et aux rapports entre cette structure et les modèles de dysfonctionnement physique observés. On n’a guère fait plus que reconnaître, avec hésitation, la possibilité d’envisager la MAC (ou d’ailleurs d’autres maladies auxquelles on attribue, conventionnellement, une nature « organique ») du point de vue de l’interaction familiale ou sociale, malgré l’impact évident qu’a la famille sur l’individu tout au long de sa vie. Dans les travaux exploratoires dont nous donnons ci-dessous un compte rendu, nous avons examiné un changement d’optique fondamental : l’intérêt est passé de l’individu atteint d’une maladie de cœur qui constituait l’unité d’étude et de traitement à l’interaction entre cet individu et sa femme.

L’étude était fondée sur l’hypothèse que l’interaction entre les individus atteints d’une maladie de cœur et qui se montraient difficiles (c’est-à-dire ceux qui, à la suite d’une crise cardiaque qui avait mis leur vie en danger, se refusaient à modifier leurs modèles de comportement dangereux) et les familles de ces derniers perpétuait (dans leurs efforts pour faire face à la maladie de cœur) les modèles de comportement dangereux des malades125. Au contraire, les malades « non difficiles » (ceux qui avaient modifié leurs comportements dangereux) auraient, selon cette hypothèse, une interaction avec leur femme susceptible de permettre le changement de ces comportements qui les prédisposaient à l’infarctus. On a émis l’hypothèse que les efforts que fait la femme pour modifier le comportement de son mari à la suite d’une crise cardiaque étaient un facteur clef qui contribuait à la persistance de tels comportements, et que, s’il était possible de modifier de façon adéquate le comportement de la femme, une modification s’ensuivrait dans celui du mari.

Méthode

Les malades qui ont participé au projet étaient les patients de médecins de Palo Alto et ses environs. Nous avions demandé aux médecins de nous envoyer les familles dont un membre, atteint d’une maladie de cœur, comptait parmi les plus difficiles de leurs malades en raison de son manque de coopération quant au régime médical qui lui avait été prescrit, de l’absence de progrès satisfaisants de sa condition physique, ou des nombreuses plaintes et inquiétudes de l’épouse du malade quant à la nature du comportement dangereux de ce dernier, chez lui. À part ces directives assez générales, les critères selon lesquels le médecin déclarait qu’un malade était « difficile » étaient déterminés par ce médecin lui-même. Nous avons décidé de suivre cette approche afin de mieux répondre aux besoins cliniques du médecin, ainsi que pour mieux comprendre quels étaient les types de malades et de problèmes que les médecins trouvaient difficiles, et comment ils choisissaient de traiter ce type de malades.

Pour participer au projet, les individus atteints d’une maladie de cœur devaient également satisfaire aux critères suivants : a) la MAC du malade devait avoir été cliniquement diagnostiquée ; b) le malade devait avoir été explicitement prévenu par son médecin traitant qu’il devait modifier ses comportements dangereux ; c) le malade devait habiter avec sa femme ; d) sa plus récente hospitalisation causée par la MAC devait avoir pris fin au plus tard un mois avant la date du premier contact de la famille avec le projet. Cette période était destinée à permettre la « re-normalisation » du modèle d’interaction de la famille.

Après avoir obtenu le nom d’une famille, nous entrions en contact avec l’épouse du malade pour l’informer de la nature de nos services (nous pouvions lui offrir une rapide orientation – un maximum de cinq heures – visant à l’aider à modifier le comportement de son mari, et nous la prévenions que nos relations avec son mari seraient minimes ou non existantes).

La procédure clinique suivie avec chacune des femmes de nos malades peut être divisée en trois phases principales : au cours de la première phase, la nature spécifique des comportements dangereux du malade qui inquiétaient sa femme et la façon dont celle-ci essayait de les modifier ou de leur faire face étaient établies. Chaque femme devait, en outre, expliquer quel serait le plus petit changement dans le comportement de son mari qui lui indiquerait (s’il devait se produire) qu’un pas important avait été fait dans sa réaction au comportement de son mari. Nous entrions aussi en contact à ce moment-là avec le malade (le mari), si les deux époux n’y voyaient pas d’inconvénient et si cela ne devait pas gêner la poursuite des buts du traitement. Cela nous permettait d’obtenir certaines informations et de vérifier le compte rendu de l’épouse.

Au cours de la deuxième phase, notre intention était de modifier les conduites des femmes dans leurs efforts pour résoudre les problèmes auxquels elles se heurtaient et faire face aux comportements dangereux de leur mari. Le raisonnement qui était à la base de notre approche du traitement était fondé sur l’hypothèse susmentionnée selon laquelle même les efforts les mieux intentionnés par lesquels on espère résoudre les problèmes ne servent souvent qu’à perpétuer ou même exacerber les problèmes humains. Si ces efforts devaient donc être abandonnés ou modifiés de façon prescrite, l’on pouvait peut-être aussi s’attendre à un changement dans les comportements dangereux.

Tableau VIII

Diagnostics et comportements dangereux des malades au moment où leurs noms nous ont été confiés

famille

type

de

maladie

tabagisme

lipidémie

hyper

tension

manque

d’exercice

obésité

comportement de « type A »126

divers

1

IM

X

X

X

 

 

X

 

2

IM

X

X

 

X

X

X

éthylisme

3

IM

 

 

 

X

X

X

éthylisme

4

P

 

X

 

X

X

 

dépres

sion

nerveuse

5

IM

X

X

 

X

X

X

 

6

« APG »

 

X

 

X

X

X

 

7

« APG »

 

X

 

 

X

 

 

8

IM

 

X

 

X

 

X

 

9

IM

 

 

 

 

X

X

 

La dernière phase d’évaluation du projet avait lieu approximativement un mois après la dernière séance de traitement et s’effectuait par l’intermédiaire d’une conversation téléphonique avec à la fois la femme et le médecin traitant qui nous avait donné le nom du malade. La femme devait répondre à deux questions : a) avait-elle fait les changements suggérés dans sa propre conduite lorsqu’elle essayait de résoudre les problèmes ? b) dans l’affirmative, le comportement de son mari s’était-il amélioré, était-il resté identique à ce qu’il était avant, ou avait-il empiré ? Nous demandions aux médecins traitants de participer à l’évaluation des changements qui s’étaient produits chez leurs malades. Au moment où le médecin nous avait donné le nom de son patient, nous lui avions demandé quels étaient les aspects du comportement de ce dernier qui l’inquiétaient le plus et ce que pourrait être un changement minime mais important dans le comportement du malade. Nous lui demandions, un mois après la conclusion de notre traitement, si le malade avait modifié d’une façon ou d’une autre son comportement dangereux et si ce changement avait été un progrès, une aggravation de la situation, ou s’il n’avait servi à rien.

Neuf patients difficiles et leurs épouses ont jusqu’à présent participé à notre projet. Dans le tableau ci-contre, nous résumons les diagnostics et les comportements dangereux notés pour chaque malade au moment où son nom nous a été confié pour le projet.

Avant de passer à une discussion des résultats de nos travaux avec ces neuf familles, nous présentons le résumé suivant de l’un de ces cas, afin de mieux illustrer notre raisonnement clinique et les procédures dont nous nous sommes servis.

Résumé d’un cas : la famille a problèmes cardiaques n° 4

Les membres de la famille

M. X. était âgé de quarante et un ans et sa femme était âgée de trente-neuf ans. Ils avaient assisté tous deux à deux ans de cours universitaires et n’avaient aucune préférence religieuse. M. X. qui était jadis fonctionnaire, avait été mis à la retraite à la suite d’une opération de pontage et n’avait pas repris le travail. Mme X., avait eu récemment un travail d’employée à mi-temps, mais elle était actuellement au chômage. Le salaire précis de la famille n’était pas mentionné mais dépendait presque entièrement d’une pension d’invalidité. Ils avaient deux enfants adolescents qui vivaient à la maison.

Renseignements médicaux

A. MX. :

  1. Antécédents de la MAC : il avait subi une opération de pontage de l’artère coronaire au début de l’année 1973.
  2. Symptômes actuels de la MAC : douleurs pectorales ; arythmie ; vertiges ; fatigue ; essoufflement.
  3. État des facteurs courants de risque : M. X. ne fumait pas, et son taux de cholestérol était contrôlé par des médicaments et un régime alimentaire. Il pesait entre neuf et douze kilos de trop, et ne faisait pas d’exercice.
  4. Autres problèmes de santé : Mme X. nous apprit que son mari était atteint d’arthrite, qu’il était déprimé à la suite de son opération cardiaque, et avait tendance à l’hypocondrie.

B. Mme X. :

Elle déclara que ni elle ni les enfants n’avaient de graves problèmes de santé.

Renseignements obtenus en même temps que le nom du malade

  1. Source : un centre de rééducation cardiaque de la région.
  2. Comment nous avons obtenu le nom du malade : Mme X. avait exprimé l’inquiétude que lui inspirait le comportement de son mari. Le nom de la famille a ensuite été communiqué au Projet familial du cœur et nous sommes entrés en contact avec Mme X.
  3. Compréhension du projet par la famille : Mme X. désirait notre assistance pour apprendre à faire face et à s’adapter à la maladie de son mari, et des conseils qui la guideraient pour aider son mari à s’adapter « mentalement » à son problème cardiaque. M. X. refusait de coopérer, mais il savait que nous allions voir sa femme et ne s’y opposait pas.
  4. Problèmes : M. X. pesait onze kilos de trop. Son poids était, selon son médecin, son plus grand problème. De plus, M. X. ne faisait pas d’exercice, aménageait les prescriptions médicales, et il était « déprimé chronique » depuis son opération cardiaque.

Problème décrits par la femme

  1. Problèmes cardiaques : Mme X. déclara que la dépression nerveuse de son mari était ce qui l’inquiétait le plus. Par exemple : « Depuis son opération, il reste tout le temps assis à attendre la mort. » Elle parla aussi de son poids et de son manque d’exercice, mais elle considérait que ces problèmes étaient liés à la dépression.
  2. Autres problèmes : Mme X. se sentait angoissée et « paniquée », surtout en ce qui concernait son désir de pouvoir faire « ce qu’il fallait » si elle se trouvait confrontée à une crise.

Solutions envisagées et rétroaction circulaire du système

  1. Comportement et raisonnement de la femme : Mme X. se décrivait comme « optimiste », avec une tendance à encourager son mari et à lui signaler le côté positif des choses, en réponse à son « pessimisme » et à sa « dépression ». Le répertoire de son comportement était fondé sur l’hypothèse que, si quelqu’un est déprimé, il est préférable de l’encourager.
  2. Comportement et raisonnement du mari : M. X. n’a pas été interviewé, mais d’après la description de Mme X., il avait tendance à vaciller entre l’optimisme verbal (exemple : « Je devrais faire de l’exercice, je devrais me mettre au régime », etc.) et le désespoir verbal (exemple : « À quoi ça sert ? Je vais mourir de toute façon »). Il ne passait jamais à l’action quand il s’agissait de suivre un régime, de faire de l’exercice ou de se livrer à d’autres activités.
  3. Autres individus importants : le personnel du centre de rééducation cardiaque opérait en gros de la même façon que Mme X. et se fondait sur les mêmes hypothèses. Le chirurgien de M. X. était, au contraire, « pessimiste » et « sombre » avec lui (exemple : « Continuez comme ça et vous allez encore plus abréger votre vie »).
  4. Rétroaction circulaire du système : plus M. X. était déprimé, plus Mme X. et le personnel du centre de rééducation essayaient de l’encourager et de l’égayer. Mme X. réagissait à tout signe d’optimisme de la part de son mari en l’encourageant d’autant plus. M. X. ne faisait aucun changement positif dans son comportement dangereux en réponse à l’un ou l’autre de ces comportements visant à résoudre les problèmes généraux, il restait tel qu’il était ou se laissait aller un peu plus à la dépression. En général, plus les efforts de Mme X. et du personnel du centre de rééducation échouaient, plus ils essayaient. Le chirurgien put, en revanche, avec son « pessimisme », faire que M. X. maigrisse et se mette à faire de l’exercice pendant six mois environ ; après cela ils se virent moins souvent.

Objectifs

A. Objectifs de la femme :

  1. « Améliorer l’attitude de son mari » était à ses yeux l’objectif le plus important. Elle croyait que si M. X. se remettait à travailler, à faire des études, ou s’il adoptait un hobby, cela indiquerait ce changement d’attitude.
  2. Que M. X. maigrisse ou du moins fasse un effort en ce sens, au lieu de parler sans cesse de la nécessité de suivre un régime.
  3. Que M. X. fasse de l’exercice – qu’il reprenne par exemple les exercices cardiaques.

B. Objectifs du thérapeute ; ses objectifs étaient les mêmes que ceux de Mme X., surtout le premier.

Stratégie du traitement

Faire en sorte que Mme X. cesse d’être optimiste et d’encourager son mari à faire de l’exercice, à maigrir, à trouver de nouveaux intérêts, etc., et qu’elle devienne plutôt pessimiste sur ses chances de s’améliorer ou de suivre son régime médical. Qu’elle lui rende, en général, les choses plus difficiles.

Interventions majeures et réactions relatives au comportement

  1. Première séance : L’anxiété de Mme X. fut très visible au cours de cette séance. Elle voulait savoir que faire en cas d’urgence. Elle avait peur de réagir avec excès, par exemple de conduire son mari à l’hôpital lorsque ce n’était pas nécessaire. Elle était sûre que son mari la critiquerait si elle « faisait une gaffe ». On lui demanda de se souvenir de la naissance de son premier enfant et du comportement de son mari à ce moment-là. Elle parut moins tendue et nous parla de l’anxiété de son mari et de l’excès de sa réaction lorsqu’il l’avait vue souffrir alors qu’elle était en travail.
  2. Deuxième séance : Mme X. allait cesser de travailler, et elle envisageait avec impatience la possibilité « de commencer notre régime et nos exercices physiques » (les siens et ceux de son mari). « Je sais qu’il sera plus heureux que je sois à la maison et il s’enthousiasme à l’idée de se mettre au régime. » Le thérapeute s’opposa à ce comportement bien intentionné mais qui servait à perpétuer le problème, en déclarant : « Cela fait deux ans que vous travaillez à l’extérieur. Votre mari est maintenant habitué à tenir la maison. Il faudra nécessairement un certain temps pour que vous vous adaptiez à vos nouveaux rôles. Nous suggérons donc que vous preniez votre temps. Nous vous recommandons de déclarer un moratoire des activités nouvelles cette semaine. Appréciez plutôt simplement la joie d’être ensemble et de vous adapter à votre vie nouvelle. Prenez des vacances, faites la grasse matinée et mangez bien ! Si M. X. pose des questions au sujet du régime ou des exercices, expliquez-lui cela et ajoutez : “Nous pouvons tout aussi bien commencer la semaine prochaine.” » Mme X. fut d’accord pour déclarer que c’était logique.
  3. Troisième séance : Mme X. avait pris les « vacances » suggérées et déclara que M. X. avait fait de même, bien qu’avec hésitation. Il avait dit à plusieurs reprises qu’il était important de maigrir et de faire de l’exercice. Fidèle à sa position fondamentale, Mme X. était désireuse de satisfaire les désirs de son mari au cours de la semaine qui venait. On l’encouragea à ne pas le faire, et elle sembla comprendre que si elle le faisait il « reculerait » de nouveau et se laisserait aller un peu plus à la dépression. Il lui fut suggéré (explicitement cette fois-ci) de « traîner les pieds » en ce qui concernait le régime, et d’exprimer, en outre, son accord avec tous les propos pessimistes de son mari. Elle accepta de suivre nos suggestions.
  4. Quatrième séance : Mme X. avait fait tout cela avec succès. M. X. avait continué de parler de régime et d’exercice, mais n’avait rien fait de lui-même. Mme X. avait du mal à croire que le fait de ne rien faire était en soi-même un acte important. On l’encouragea à continuer de « traîner les pieds » et d’ajouter son propre pessimisme, par exemple : « Nous savons tous deux que tu as de bonnes intentions, mais il nous faut voir la réalité en face : nous savons tous deux que tu ne seras pas vraiment capable de suivre un régime ou de t’en tenir à un programme d’exercices. Alors, pourquoi essayer ? »
  5. Cinquième séance (trois semaines plus tard) : Mme X. s’était une fois de plus bien acquittée de sa tâche. Elle nous apprit que M. X. s’était mis de lui-même à suivre un régime et qu’il avait l’air d’avoir minci. Mme X. fut encouragée à poursuivre dans ce sens, mais on la prévint de s’attendre à des retours en arrière tout à fait normaux.

Résultats manifestes après la fin du traitement

A. D’après la femme :

  1. Il fut déterminé que Mme X. avait continué de se comporter à l’égard de son mari de la façon que nous avions suggérée.
  2. « Quand vous êtes venue pour la première fois voir l’équipe s’occupant des familles à problèmes cardiaques, vous étiez préoccupée par l’attitude de votre mari. Cette attitude a-t-elle changé, et si oui en bien ou en mal ? – En bien. Il a de nouveau des centres d’intérêt. » Elle cita comme exemple de cette amélioration le fait qu’il avait participé sans elle à une expédition de pêche qui avait duré une semaine. Il restait avant cela chez lui ou ne sortait qu’avec elle.
  3. « Son poids aussi vous inquiétait. A-t-il minci, grossi, ou son poids est-il resté stationnaire ? – Il a maigri. Il suit un régime seul depuis un mois, mais je ne sais pas exactement de combien il a minci. Il a l’air beaucoup mieux ainsi. »
  4. « Son manque d’exercice vous préoccupait aussi. Est-ce que cela a changé, et, si oui, en bien ou en mal ? – En bien. Il s’adonne maintenant au jardinage et se promène à bicyclette. »
  5. « De nouveaux problèmes sont-ils apparus dans la famille depuis la dernière fois que nous nous sommes vus ? – Non. Il ne se plaint plus de son ennui, il veut sortir, mais je sais que c’est ce que nous voulons. Enfin, je ne l’ai pas encouragé. »
  6. « Est-ce qu’aucun des vieux problèmes dont nous ne nous sommes pas directement occupés a trouvé une solution depuis la dernière fois que nous nous sommes vus ? – Non. »
  7. « Avez-vous sollicité l’assistance de quelqu’un d’autre pour vous aider à faire face au comportement de votre mari ? – Non. »

B. Compte rendu du médecin traitant : Aucun contact n’a eu lieu avec la famille depuis que le nom a été communiqué (3).

Résultats et discussion

Les résultats de l’étude allaient dans le sens de l’hypothèse que les efforts de la femme pour modifier le comportement de son mari contribuaient, au contraire, à son maintien, et que le fait d’opérer un changement dans cette conduite où l’on s’efforce de résoudre les problèmes conduirait à une modification du système familial et, par là, du comportement de son mari. Dans sept des cas « difficiles » (les familles 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 classées dans les tableaux A et B), les changements suggérés se produisirent dans le comportement des femmes. Ces changements furent accompagnés par les changements désirables subséquents dans le comportement qui prédisposait leur mari à l’infarctus. Dans les deux autres cas « difficiles » (les familles 8 et 9 des tableaux A et B), les changements n’eurent pas lieu dans la conduite des femmes et, comme on pouvait s’y attendre, il n’y eut aucun changement dans le comportement des maris. Dans le tableau B ci-dessous, nous avons résumé l’état de la conduite pour laquelle les femmes espéraient résoudre les problèmes et les comportements de leur mari, un mois après le traitement.

Tableau IX

État des comportements des femmes et de leur mari cardiaque un mois après le traitement127

familles

comportement des femmes

comportement dangereux des malades

famille

statut du comportement des femmes

tabagisme

lipidémie

hyper-tension

manque d’exercice

obésité

comportement de « type A »

divers

1

CP

Pa

I

I

 

 

M

 

2

CP

Pa

1

 

Pa

Pa

M

M

3

C

 

 

 

M

Pi

(+2,5kg)

M

M

4

C

 

I

 

M

M

 

M

5

CP

M

I

 

Pa

Pa

M

 

6

CP

 

I

 

Pa

M

(-3,5kg)

Pa

 

7

C

 

I

 

 

M

(-4kg)

 

 

8

AC

Pa

 

 

Pa

 

Pa

 

9

AC

 

 

 

 

Pa

Pa

 

Les changements qui se produisirent dans les comportements des maris étaient limités. Des changements partiels furent observés dans chacun des cas pour un ou deux de ces comportements parmi les trois ou quatre qui exigeaient généralement une modification. On peut cependant considérer comme importantes les implications de ces changements pour les raisons suivantes : d’abord, ils furent la conséquence d’un traitement très bref, qui eut lieu sans la coopération ou la présence des malades et dans des familles qui jusque-là s’étaient montrées presque, ou totalement, incapables de modifier ces comportements. Dans chacun de ces cas, en outre, le ou les changements désirés qui se produisirent transformèrent le comportement qui avait le plus inquiété la femme. Ils eurent aussi lieu dans un contexte suggérant qu’un tel changement, s’il devait se produire, ne représenterait qu’un « premier pas important » vers l’élimination du problème, et non une fin en soi. Dans la mesure où la femme acceptait la définition proposée du changement, des modifications, même mineures, du comportement du mari pouvaient être interprétées par elle comme un signe qu’elle parvenait, grâce à sa nouvelle conduite, à résoudre les problèmes. Cela l’encourageait à continuer d’adopter ce nouveau comportement et permettait un changement bénéfique du système familial.

L’importance attribuable à ces découvertes doit aussi tenir compte de facteurs tels que la taille limitée de l’échantillon et la brève période de temps qui sépare la fin du traitement du moment où nous faisons notre évaluation. Nos résultats nous permettent, cependant, de suggérer que la poursuite des recherches effectuées d’un point de vue interactionnel sur l’adaptation postopératoire des « familles à problèmes cardiaques » peut être utile.

Conclusions

À cause de la perspective surtout individuelle et du modèle linéaire cause/effet suivi par la majorité des programmes de prévention et de rééducation cardiaques, nos efforts de modification des comportements dangereux se sont immanquablement révélés insatisfaisants lorsque le malade refusait – pour n’importe quelle raison – de coopérer avec le traitement. Le modèle d’interaction sociale adopté dans cette étude, modèle qui met l’accent sur les comportements servant à perpétuer les problèmes et les systèmes de rétroaction circulaire, s’est révélé être un outil conceptuel utile pour affronter cette difficulté clinique spécifique. La découverte que la tâche du clinicien n’est pas limitée, lorsqu’il travaille à la modification du comportement dangereux, au traitement direct du malade seul fut d’une importance capitale. Le traitement biunivoque de l’épouse du malade, traitement au cours duquel celle-ci commence à effectuer des changements dans sa conduite à l’égard de son mari, suffit à causer un changement dans le comportement du malade. Le thérapeute a donc, dans ce type de cas, la possibilité de travailler avec les membres de la famille qui sont facilement accessibles au changement – améliorant ainsi les chances d’une issue efficace et heureuse du traitement.

Les résultats de notre étude laissent aussi entrevoir d’autres avantages cliniques inhérents à l’application de la perspective interactionnelle au problème de la modification des facteurs de risque chez les malades difficiles.

  1. Parce que, selon cette approche thérapeutique, nos travaux ne portent pas sur la modification des comportements dangereux spécifiques en eux-mêmes, mais plutôt sur les comportements familiaux que l’on croit responsables de la persistance du comportement dangereux ; l’élimination de ces conduites peut conduire à la modification de plus d’un facteur dangereux. Cela est particulièrement bénéfique lorsqu’on a affaire à des individus cardiaques dont la vie est menacée par plusieurs de ces comportements et qui vraisemblablement ne toléreraient pas des thérapies multiples.
  2. La modification de ce type de comportement peut aussi se produire rapidement, en particulier – mais pas uniquement – dans les cas où la femme désire profondément changer le comportement de son mari.
  3. Si l’accent est mis sur la façon dont les comportements d’une famille particulière perpétuent le « comportement problématique », le thérapeute se trouve mieux à même d’établir un renforcement social implicite, continu, des comportements désirés – c’est-à-dire un système de rétroaction circulaire négatif entre le mari et la femme. Nous pensons que ce facteur crucial est souvent absent dans la thérapie qui, bien qu’elle parvienne à changer le comportement dans le milieu contrôlé du bureau du thérapeute, ne réussit pas à maintenir ce changement lorsque le malade retourne à un système familial qui n’a pas changé.

Le rôle de l’interaction sociale et son pouvoir potentiel de structurer et perpétuer les comportements dangereux ne doivent pas être nécessairement limités au système familial, comme c’était le cas dans la présente étude ; ils pourraient aussi bien s’étendre à d’autres systèmes sociaux. La relation entre le médecin et son patient semblerait être spécialement importante à cet égard, à cause de la signification que lui attribuent à la fois le patient et le médecin, lorsque a été diagnostiquée une maladie pouvant entraîner la mort comme la MAC. Dans les cas, en particulier, où le malade s’est montré difficile et où le personnel médical responsable de son traitement se montre inquiet à son sujet ou a essayé de nombreuses fois, en vain, de traiter avec lui, une évaluation de l’interaction entre le médecin et son patient semble s’imposer. Des conduites bien intentionnées mais qui, malgré cela, servent à perpétuer les problèmes ont été observées chez les médecins, mais nous n’avons réalisé aucune enquête systématique sur ce sujet pendant ce travail.

Il est aussi probable que les effets de l’interaction sociale sur la MAC ne se limitent pas à la phase postcardiaque de la maladie ou aux comportements sur lesquels le malade peut exercer un contrôle volontaire direct (les comportements dangereux), ce qui était le cas dans la présente étude. La majeure partie des recherches effectuées sur la MAC a porté sur des facteurs que l’on croit responsables du stress du système cardio-vasculaire, qui prédispose l’individu à l’apparition de la MAC. Il n’est, toutefois, pas inconcevable d’imaginer des modèles interactionnels sociaux qui opéreraient de la sorte. Friedman et Rosenman émettent, par exemple, l’hypothèse que le « modèle de comportement de type A » produit bien ce type de stress chez l’individu, mais que ce comportement pourrait bien représenter une interaction de « type A » et non une caractéristique inhérente à la personnalité. Le modèle interactionnel de la « double contrainte » (8) et d’autres situations interactionnelles dans lesquelles nul ne gagne, et qui n’ont pas encore été identifiées, influencent aussi vraisemblablement le fonctionnement du corps, et sont peut-être en corrélation avec l’apparition de la MAC.

Bibliographie

(1) Friedman, M. et Rosenman, R. H., « Overt behavior patterns in coronary heart disease », Journal of American Medical Association, 1960, 173, p. 1320-1325.

(2) Friedman, M. et Rosenman, R. H., Type A Behavior and your Heart, New York, Alfred A. Knopf, 1974.

(3) Hoebel, F. C., Coronary Artery Disease and Family Interaction. A Study of Risk Factor Modification, dissertation soumise à l’École de Psychologie professionnelle de Californie, San Francisco, juil. 1975.

(4) Honeyman, M. S., Eisenberg, H., Glueck, B. C., Rappaport, H. et Reznikoff, M., « Psychological impact of heart disease in the family of the patient », Psychosomatic Medicine, 1968, 9, p. 34-37.

(5) Mc Alister, A., Farquhar, J., Thoresen, C. et Maccoby, N., « Behavioral science applied to cardiovascular health : a survey of progress in the modification of risk-taking habits in adult populations », inédit.

(6) Meissner, W. W., « Family dynamics and psychosomatic processes », Family Process, 1966, 5, p. 142-161.

(7) Watzlawick, P., Weakland, J. H. et Fisch, R., Change. Principles of Problem Formation and Problem Resolution, New York, W. N. Norton, 1974 ; en trad. : Changements, Paradoxes et Psychothérapie, Paris, Seuil, 1975.

(8) Weakland, J.H., « The double-bind theory by self-reflexive hind-sight », Family Process, 1974, 13, p. 269-277.