« Somatique familiale » : une marge négligée

John H. Weakland

Les articles précédents peuvent donner l’impression que, depuis la publication de l’article de Jackson sur la pratique familiale, on a poursuivi au MRI, et de ce fait, ailleurs, des travaux considérables sur l’impact de la maladie somatique sur l’interaction familiale. Cependant, comme le lecteur doit le savoir, l’idée que la thérapie familiale n’est pas seulement un traitement des troubles psychiatriques mais qu’elle est pleine de promesses pour presque tous les domaines de la médecine est restée pour l’essentiel ce qu’elle était précisémentune idée. Même les articles inclus dans ce chapitre ne traitent que des premiers pas. Ils présentent des études pilotes et des formulations expérimentales. L’étude des aspects somatiques de la pathologie familiale est vraiment une marge négligée, ce qui est précisément le titre de l’article qui conclut ce chapitre. Il a été écrit par John H. Weakland pour être communiqué au congrès qui a eu lieu à Cumaná (Venezuela) à la mémoire de Nathan W. Ackerman, en février 1974 ; il établit les bases d’une conception axée sur la famille de la maladie physique.

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Si mon titre « Une marge négligée » semble refléter une attitude négative, c’est parce que je prends le thème de notre congrès, « La marge croissante », tout à fait au sérieux. Le but positif de la croissance peut parfois être servi par des moyens négatifs, ou du moins critiques. Pour citer un exemple, qui est ici particulièrement pertinent, la critique constructive du traitement individuel a été un facteur important, qui a contribué aux bases établies par Nate Ackerman pour la thérapie familiale. Je vais donc faire ici quelques commentaires critiques sur ce que nous ne faisons pas dans un domaine spécifique, dans le but positif de stimuler une pensée et une action utiles.

Notre intérêt, comme le déclare l’en-tête de notre revue, porte sur « l’étude, la recherche et le traitement familiaux ». Nos travaux justifient, je crois, une définition plus vaste encore : nous cherchons en effet à appliquer le point de vue des systèmes interactionnels, portant principalement mais pas uniquement sur les systèmes familiaux, à l’étude et au meilleur traitement des problèmes humains. Aucune des deux définitions ne décrit, cependant, le type de problèmes qui doivent précisément être examinés et traités. Cela semble bénéfique, particulièrement puisque notre domaine d’étude est encore nouveau. Cela nous permet d’éviter une clôture prématurée, et le danger, qui lui est inhérent, d’exclure peut-être de notre compétence des problèmes potentiellement pertinents – du moins au niveau de la définition formelle.

Cette exclusion pourrait néanmoins se produire, dans la pratique et dans les effets, si nous limitions à certains domaines d’études notre intérêt et nos efforts et négligions d’autres possibilités. Cet article suggérera que cela s’est en effet produit en ce qui concerne la pertinence potentielle de l’interaction familiale par rapport à la maladie en général (cela inclut même la pathologie clairement organique), et proposera des mesures possibles visant à rectifier cette apparente négligence. J’ai nommé ces travaux « somatique familiale » par analogie évidente avec « psychosomatique ».

Antécédents

Je ne prétends pas, bien sûr, qu’il n’y ait actuellement aucun intérêt pour la maladie envisagée du point de vue de l’interaction familiale. La négligence, et même l’exclusion, sont des termes relatifs, et relatifs ici à deux égards : en premier lieu, il semble que la maladie intéresse moins qu’auparavant les spécialistes de la famille, malgré la croissance considérable de notre discipline, dans l’intervalle ; en second lieu, cette perspective des problèmes de la maladie ne semble généralement recevoir que très peu d’attention, si l’on pense au temps, à l’argent et à l’effort consacrés à la recherche génétique, physiologique et biochimique.

Dans les premiers temps des études sur l’interaction familiale et la thérapie familiale (il n’y a de cela que quinze ou vingt ans), tout notre travail se déroulait expérimentalement dans un domaine jusque-là inexploré. Même si nous avions affaire à de vieux problèmes, peut-être surtout lorsque nous avions affaire à de vieux problèmes « connus », l’application d’un point de vue nouveau en faisait quelque chose de tout à fait différent et de fort douteux aux yeux des observateurs professant des opinions établies. L’intérêt de Nate Ackerman pour la famille parut d’abord, dans le contexte analytique de New York, une idée folle. Il en fut de même pour les premiers travaux effectués sur la schizophrénie et la famille, qui constituèrent le point de départ de plus vastes travaux sur la famille pour beaucoup de thérapeutes dont Wynne, Bowen et Lidz, ainsi que pour mes collègues de Palo Alto et moi-même. Au début de ces travaux, il est certain que ni les professionnels ni les profanes ne considéraient certainement que la schizophrénie était un problème d’interaction, et surtout d’interaction actuelle. Certains voyaient plutôt en elle un problème purement « mental », d’autres, plus nombreux (les professionnels surtout), un problème physiologique ; ils accordaient une plus grande importance tantôt à la génétique, tantôt à la neurologie ou à la biochimie. Cette dernière opinion est d’ailleurs toujours très puissante. Le travail d’exploration fondé sur le point de vue de l’interaction familiale, a néanmoins produit des contributions importantes et durables à la compréhension et au traitement de la schizophrénie, c’est-à-dire dans un domaine où ce point de vue avait surtout été jugé sans rapport avec la nature de la maladie.

On s’intéressa alors, au MRI (que je cite comme exemple à cause de ma familiarité avec cet institut), à d’autres problèmes plus ou moins clairement « physiques » – allant de l’asthme et de la colite ulcéreuse, troubles plus manifestement psychosomatiques, à la maladie coronarienne, qui l’est moins. Mais malgré les quelques idées et observations qui en résultèrent, ce travail ne fut jamais poursuivi au-delà d’une enquête préliminaire, en partie à cause de la mort prématurée de Don Jackson, en partie à cause de changements dans les subventions accordées à la recherche, et en partie parce que nous nous sommes consacrés davantage au traitement lui-même.

Si nous adoptons un point de vue plus large, la situation ne semble guère changer. Le contenu de Family Process offre probablement le meilleur aperçu isolé du travail réalisé dans notre discipline. Les cinq premiers volumes n’offraient que deux articles traitant clairement de la famille et la maladie physique. L’article de Bursten (1) sur « La dynamique familiale, le rôle du malade, et l’hospitalisation médicale », quoique intéressant, se limite surtout à l’intérêt qu’il porte à l’exacerbation ou à l’aggravation par la famille de la maladie qui existe déjà. Quant à l’article de Meissner (9) sur « La dynamique familiale et les processus psychosomatiques », c’est une étude importante des idées psychosomatiques appliquées à toute une série de maladies (dont l’ulcère duodénal, la colite ulcéreuse, l’hypertension, l’hyperthyroïdie, l’arthrite, l’amygdalite, la tuberculose, le diabète, le cancer et la leucémie) ; il fait des suggestions pertinentes sur les avantages d’un point de vue familial plutôt qu’individuel lorsqu’on considère les facteurs « psychologiques » de la maladie : « Au cours des dernières années, nous avons pris conscience du fait que la maladie humaine, en plus d’une pathologie, possède une écologie. La compréhension de la maladie doit inclure les aspects pertinents de cette écologie, si nous voulons qu’elle ait du sens. La participation affective du malade dans le système familial constitue l’un des principaux aspects de cette écologie que nous ne pouvons plus nous permettre d’ignorer » (9, p. 157). Cet exposé ne fut pourtant qu’un commencement, comme Meissner le reconnaissait lui-même – « une formulation provisoire qui pourrait servir de base heuristique à une étude plus poussée et d’une nécessité évidente ». Mais, contrairement à ses espérances, elle ne fut pas poursuivie. Dans les cinq volumes suivants de Family Process, il n’y a aucun article traitant directement de ce sujet. Au plus, l’exposé de Spark et Brody, intitulé « Les personnes âgées sont aussi des membres de la famille », a quelque rapport implicite avec le problème de la sénilité. Si l’on considère que la revue publie de plus en plus d’articles, cela tendrait à prouver un déclin de l’intérêt porté aux problèmes de la maladie physique ; mais les articles pertinents sont si rares qu’il est probablement plus juste de conclure que ce sujet d’études audacieux et difficile, mais prometteur, n’est jamais vraiment parvenu à « décoller ».

Cet examen n’a, cependant, pas suffisamment pris en compte le domaine établi de la médecine psychosomatique. Peut-être des travaux pertinents ont-ils été faits, mais publiés seulement dans des revues spécialisées ? Ceci ne semble cependant pas être non plus le cas. Une brève analyse de Psychosomatic Medicine et de Psychosomatics suffit à montrer à quel point ces revues possèdent encore une orientation individualiste ou, au mieux, insistant sur la relation mère-enfant, lorsqu’elles traitent des facteurs psychologiques de la maladie. L’article de Grolnick récemment publié dans Family Process et intitulé « Une perspective familiale des facteurs psychosomatiques de la maladie ; une étude de ce qui a été publié » est une documentation approfondie, quoique inintentionnelle, du fait que nous décrivons. Il est évident que Grolnick s’est appliqué à chercher des exemples de « perspective familiale », comme en témoignent les cent vingt-neuf ouvrages qu’il a cités. Pourtant, un nombre considérable des ouvrages auxquels il nous renvoie traite de problèmes essentiellement psychologiques ou hypocondriaques, et beaucoup d’entre eux ne traitent que d’individus ou de dyades. Très peu se préoccupent des rapports entre les modèles d’interaction et la maladie physique.

En somme, depuis l’origine dont nous avons parlé plus haut, le point de vue de l’interaction familiale s’est répandu, et la thérapie familiale, en particulier, est plus solidement implantée ; elle est acceptée, et pratiquée à grande échelle. Des variations dans l’approche et la technique thérapeutique continuent aussi à se développer. Mais il ne semble pas qu’une croissance parallèle ait eu lieu dans l’étendue ou la variété des problèmes auxquels on applique, en pratique ou même en théorie, le point de vue interactionnel. Le traitement, et même la pensée et l’observation, se sont plutôt concentrés sur des problèmes qui (du moins aux yeux de ceux qui sont associés à la discipline) semblent maintenant relever clairement, par nature, des émotions ou du comportement – c’est-à-dire sur le domaine traditionnel, même s’il a reçu le nouveau nom de « psychopathologie ». Notre point de vue interactionnel fondamental non plus n’a pas semblé s’étendre, pendant ce temps, ni influencer de façon significative ceux qui ont plus immédiatement affaire aux facteurs « psychologiques » de la maladie.

Il est évident que je propose ici que des efforts soient faits pour changer cette situation ; que les thérapeutes familiaux et les chercheurs consacrent eux-mêmes une plus grande partie de leur attention aux problèmes de la maladie physique ; et que nous puissions aussi encourager une meilleure compréhension et une meilleure utilisation de notre perspective interactionnelle chez ceux qui se préoccupent déjà de la maladie – les spécialistes de la médecine psychosomatique certainement, et peut-être aussi les médecins en général. D’autre part, encourager ce type de changement ne saurait être chose facile ; et puisque si peu de travail a vraiment été réalisé dans ce domaine-là, nous ne pouvons pas appuyer nos suggestions visant à l’action et au changement sur de nombreuses preuves directes de pertinence et d’utilité. Comme c’est le cas pour toute recherche originale, si nous possédions les sortes d’informations que nous espérons, nos travaux ne seraient pas nécessaires. La question est plutôt de procéder en nous fondant sur des espoirs raisonnables.

Je vais, par conséquent, dans ces circonstances, tenter d’offrir un fondement à mes suggestions en présentant : 1) une discussion du raisonnement qui justifie les travaux sur la maladie et l’interaction – des raisons générales que nous avons de croire que cette perspective est pertinente ; 2) des suggestions sur la façon de commencer, au moins, ce type de travaux ; 3) quelques remarques sur les conséquences probables (les difficultés et les bénéfices) de ces travaux.

Raisonnement

La base fondamentale de nos recherches sur l’interaction et la maladie est, en fait, évidente. Nous sommes confrontés à une situation qui a été, historiquement, à l’origine de recherches importantes dans de nombreux autres domaines : nous en savons juste assez pour reconnaître qu’il y a beaucoup de choses que nous ne savons pas et qui peuvent être importantes. Plus simplement, nous possédons certains indices suggérant que l’interaction peut influencer et influence le fonctionnement du corps. Elle peut donc être importante pour certains ou même pour tous les types de fonctions ou dysfonctions (cette différence est purement sémantique et reflète un point de vue) que nous appelons maladie. Il est pourtant tout aussi clair que nous savons peu de chose (généralement ou spécifiquement) sur l’étendue de cette importance potentielle ou sur ses limites. Nous disposons d’un indice concernant des problèmes majeurs, mais (nous mentionnerons plus tard quelques raisons possibles) nous n’avons pas poursuivi l’enquête qui nous permettrait de déterminer si cet indice est, par rapport à ces problèmes, d’une importance majeure ou mineure.

Il n’est pas nécessaire ici de présenter en détail les preuves que nous possédons de l’influence qu’a l’interaction sociale sur les fonctions corporelles. Comme base raisonnable de notre enquête (en particulier dans les circonstances de négligence générale de ce domaine de relations possibles), nous n’avons besoin que d’un signe nous indiquant que cette influence est possible et non impossible. En fait, les preuves de l’influence de l’interaction sur le fonctionnement corporel abondent. On pourrait même dire avec justesse que cela fait partie du savoir commun et quotidien des professionnels de la médecine comme des profanes. C’est seulement conçu et exprimé différemment. Le fait que les émotions affectent souvent des fonctions corporelles telles que la circulation sanguine et la sécrétion hormonale de façon évidente et marquée relève de l’expérience quotidienne. De tels effets sont aussi étudiés scientifiquement, au moins depuis l’époque de Cannon (2), et des comptes rendus réguliers de ce type de travaux apparaissent couramment dans les revues psychosomatiques. Des changements considérables dans les fonctions corporelles peuvent également être assez facilement obtenus sous hypnose. La question de changements corporels plus profonds et plus durables, tels ceux qui se produisent dans la maladie, est une question plus difficile, mais, ici encore, les observateurs professionnels et profanes – de Dunbar (4) à Selye (11) – se préoccupent sérieusement de l’importance de l’expérience pour les maladies les plus graves. La croyance populaire qui, dans le monde entier, associe à la maladie une influence personnelle mauvaise devrait être examinée avec plus de sérieux. Du moins, Cannon (3) croyait-il que la mort causée par sorcellerie était une possibilité réelle, explicable d’un point de vue scientifique. Au bout du compte, la déclaration de Herman (7) semble modérée et raisonnable : « Nul ne nie que des phénomènes émotifs accompagnent ou conduisent à des phénomènes physiques. Nous savons aussi très bien que les facteurs du modèle psychologique ou les événements de la vie du malade ont une grande influence sur la progression ou l’amélioration de la maladie. »

La plus grande partie de ce qui précède signale, simultanément, l’importance de ce sujet et (quoique implicitement) le problème fondamental auquel nous avons affaire. Ces conceptions de l’influence et des changements corporels portent en effet principalement sur l’individu, étudié en relation avec les « émotions », sur l’« état » d’hypnose, ou la « tension nerveuse » générale. Elles ne remarquent pas que les émotions, l’hypnose (6) et la tension nerveuse dépendent grandement de l’interaction communicative, qui peut être observée et étudiée. Comme nous l’avons déjà mentionné, cela peut n’être qu’une différence de conception et d’expression, mais notre travail sur les familles se base justement sur ce type de différences, et il a montré quelle importance cela peut avoir sur la théorie, la recherche et la pratique.

Ainsi nous possédons, souvent sous d’autres noms, des preuves considérables et variées à l’appui de la théorie suivant laquelle les fonctions corporelles peuvent être et sont influencées par l’interaction communicative. En même temps, il y a beaucoup de choses que nous ignorons quant aux modèles qui peuvent être importants pour les effets, continus ou à long terme, de ce type de fonctionnement, sans parler de la possibilité de changements structuraux ; et probablement en savons-nous moins encore quant aux maladies particulières. Encore une fois, cela signifie seulement qu’un domaine, qui est peut-être d’une grande importance, est laissé en friche, comme une terre en jachère. Peut-être que ces relations n’existent pas ; ou peut-être qu’elles ne peuvent pas être distinguées à partir de nos connaissances scientifiques actuelles. Mais peut-être qu’elles peuvent l’être, et nous ne le saurons que si nous essayons, si nous le vérifions. Il y a sans doute en ce moment quelques enquêtes de ce type, mais il y en a très peu, si on compare avec les études psychosomatiques centrées sur l’individu, sans parler des énormes dépenses de temps et d’argent systématiquement consacrées aux recherches physiologiques et biochimiques sur la maladie.

Nous pouvons aussi considérer plusieurs façons différentes selon lesquelles l’interaction pourrait, de façon quelque peu plus spécifique, être liée à la maladie.

Si, en procédant du point de vue de la chronologie ou du développement, nous commençons avec l’apparition ou l’étiologie de la maladie, il y a au moins trois types de pertinence principaux des situations ou des modèles interactionnels. Premièrement, un certain type d’interaction, qui se poursuivrait, par hypothèse, pendant assez longtemps, pourrait constituer, de lui-même, les conditions suffisantes pour l’apparition d’une certaine maladie. « De lui-même », dans ce cas, signifierait non pas : dans un état d’isolement, mais : en relation avec des individus par ailleurs en bonne santé et des circonstances communes. Si un tel cas peut exister, cette sorte d’interaction devrait être très particulière, mais pas nécessairement évidente ou flagrante. Il n’est pas facile d’imaginer même un exemple possible, mais une telle possibilité logique ne doit pas être ignorée. Deuxièmement, un certain type d’interaction peut constituer une condition nécessaire, mais non suffisante, à l’apparition d’une certaine maladie. Alors que le développement d’une maladie peut, sans nul doute, exiger la présence de quelques virus ou autre agent nocif, il peut simultanément exiger un type particulier de situation interactive sans laquelle l’agent ne serait pas efficace. Il faut donc prêter attention aux deux aspects : même si un agent est essentiel, il ne devrait pas être perçu comme la seule cause de la maladie à laquelle on l’associe. On peut penser, à ce sujet, aux nombreuses maladies dont les agents actifs sont omniprésents ou, du moins, se rencontrent un peu partout, mais qui se développent chez certains individus seulement. Les facteurs purement médicaux, tel l’état de santé général de l’individu, ne semblent pas jusqu’à présent expliquer totalement ce genre de sélection : l’interaction peut influer sur la réceptivité ; il est peut-être même concevable, et cela vaut la peine d’être envisagé, que, même s’il n’y a qu’une corrélation limitée (ou aucune corrélation du tout) entre des modèles d’interaction spécifiques et des maladies spécifiques, la corrélation soit plus lâche, c’est-à-dire qu’une ou des formes d’interaction fassent augmenter la réceptivité générale de l’individu à la maladie. La maladie particulière contractée dépendrait dans ce cas-là d’autres facteurs. Il pourrait, finalement, y avoir des maladies auxquelles certains types d’interaction, bien que non nécessaires, contribueraient, en tant qu’influences sensibilisantes ou prédisposantes.

Lorsqu’une maladie s’est installée, l’interaction peut influencer sur sa progression, pour le meilleur ou pour le pire. Cette influence peut être directe, c’est-à-dire qu’une forme d’interaction peut interférer avec les fonctions corporelles de résistance et de guérison, alors qu’une autre forme peut les renforcer, comme la suggestion hypnotique semble le faire dans certains cas. De façon moins directe, et pourtant tout aussi significative, les facteurs interactifs peuvent entraver ou faciliter l’application utile du traitement médical pour un problème donné. Pour citer un exemple relativement simple, le succès des thérapies actuelles contre le cancer dépend grandement du moment (précoce ou tardif) où l’on détecte et traite la maladie. Comme l’ont remarqué Shands (10) et d’autres, l’échec dans la détection de la maladie semble, dans de nombreux cas, être le résultat d’un déni ou d’un refus actifs, et pas seulement de la négligence de signes mineurs. L’interaction peut certainement être ici d’une grande importance.

Sous d’autres aspects, cependant, la perspective interactionnelle pourrait conduire à une remise en question utile de la distinction habituelle entre l’étiologie et la progression de la maladie, et de l’importance prévalente accordée tout spécialement à l’étiologie par la recherche et les organismes de santé publique. Notre travail en recherche familiale et en thérapie – et, sur ce point encore, les premiers travaux sur la schizophrénie sont un exemple clair, suivi par de nombreux autres – a inclus en grande partie ce type de changement de point de vue et d’intérêt en ce qui concerne les problèmes du comportement. Partis d’une recherche de l’étiologie originale et de la causalité linéaire des problèmes, nous nous intéressons maintenant beaucoup plus à la causalité circulaire, qui comprend des systèmes de rétroaction circulaire, et à l’importance analogue des renforcements qui permettent à un problème de persister ou d’empirer. Selon cette perspective, tout tend à prouver que ce qui a causé l’apparition d’un problème – il peut s’agir de causes mineures ou plutôt ordinaires – est souvent moins important que ce qui cause la persistance et le développement du problème. Il est tout à fait possible que ce type d’orientation soit aussi d’une grande pertinence dans le cas d’une nouvelle optique de la maladie physique, mais ici encore nous ne pouvons rien dire a priori.

Une approche de ces recherches

Bien qu’il ne soit pas possible, puisque nous savons si peu sur le sujet, d’établir par avance un programme de recherches spécifiques, notre grande ignorance suggère, en elle-même, certaines directives d’ordre général, visant au développement d’études productives. Ainsi ce type d’étude devrait être, en conséquence, expérimental et souple au départ. Il devrait être guidé par des principes généraux plutôt que par des prescriptions rigides. Puisque ce qui fait l’importance de l’interaction par rapport à la maladie est une variable inconnue, qui est le sujet même de notre enquête, toute tentative de déterminer par avance ce qui exactement doit être envisagé et la manière de l’envisager est susceptible non seulement d’être inutile mais encore d’avoir un effet contraire à l’effet recherché. Dans cette sorte d’entreprise, les cibles fixées et les instruments ne peuvent qu’attirer l’attention sur les choses importantes ou que l’on suppose devoir être importantes ; mais si ces choses étaient importantes, il est plus vraisemblable qu’elles auraient déjà conduit à d’importantes découvertes. Cela entrave, pendant ce temps, un examen de terrain que l’on voudrait minutieux mais de grande envergure.

C’est là encore le type d’approche que nous avons suivi dans nos premières études sur les schizophrènes et leur famille. Cela nous a permis de distinguer le modèle d’interaction de la double contrainte qui, en dépit de sa simplicité et de sa clarté, était auparavant passé inaperçu dans le flot des nombreuses enquêtes cherchant des facteurs assez radicaux ou spectaculaires pour expliquer une aussi redoutable maladie et des nombreux tests psychologiques limités par des catégories précises mais non pertinentes. Ce que l’on sait devoir être important n’est pas toujours ce qui importe vraiment.

Dans le cas actuel, une semblable approche pourrait vouloir dire que l’on commence par une forme d’étude d’histoire naturelle, en se servant de l’observation directe de l’interaction liée à la maladie plutôt que d’une collection d’une masse de données discontinues obtenues grâce à des questionnaires, par exemple. On pourrait commencer par observer longuement un petit échantillon de familles dont un membre a un type particulier de maladie, en cherchant simplement tout modèle d’interaction perceptible que les membres de la famille ont en commun.

Nous pouvons offrir quelques suggestions provisoires sur l’orientation générale de ce type d’interview familiale, bien qu’une trop grande spécificité semble présenter encore un plus grand danger que le manque de rigueur. En plus du rassemblement ordinaire des données démographiques familiales, les interviews pourraient au départ porter sur trois questions. Premièrement, la conception qu’a la famille de la maladie, de sa nature et de son histoire – qui pourrait comprendre des questions sur toute maladie semblable ayant atteint la famille au cours de cette génération ou des générations précédentes. Deuxièmement, de quelles façons concrètes la maladie est-elle actuellement un problème, pour le malade et pour les autres membres de la famille, dans la vie quotidienne ? Troisièmement, comment le malade et les autres membres de la famille essaient-ils de traiter ces problèmes ? Cela pourrait inclure éventuellement une enquête sur leurs réponses à toute suggestion que l’on pourrait faire quant aux moyens peut-être plus efficaces de faire face à la maladie, étant donné que les réactions au changement potentiel nous apprennent souvent beaucoup sur le comportement familial. Il faut espérer qu’un examen des données ainsi rassemblées nous permettra de percevoir des régularités dans la façon de conceptualiser des maladies particulières (leur nature supposée, leurs causes, celui ou ce qui est à blâmer) et le traitement qu’elles ont reçu (le fait de les éviter, l’activité intense, le réconfort ou tout ce qui pourrait nous mettre sur la piste d’une enquête plus poussée).

Il est évident que la simple approche que nous venons de proposer a pour point de départ des cas de maladies déjà identifiées. Il se peut donc qu’elle n’ait pas un rapport des plus directs avec la question des causes interactionnelles de la maladie ; et elle s’accompagne aussi de la crainte perpétuelle que l’interaction observée soit causée principalement par la maladie. Deux facteurs semblent, cependant, avoir plus de poids que ces difficultés en puissance. D’abord, comme nous l’avons déjà suggéré, notre expérience professionnelle, jointe à la théorie de la cybernétique et des systèmes d’interaction, donne de plus en plus à penser que la vieille distinction entre la cause et le cours de la maladie peut ne pas être aussi valable ou importante qu’on le croyait jadis. Il s’agit peut-être même d’une orientation fallacieuse de la pensée et de l’observation. En second lieu, notre approche semble être le seul moyen possible d’organiser une étude directe de l’interaction liée à la maladie lors de son apparition ; elle constitue ainsi la source la plus vraisemblable d’observations et d’idées nouvelles. On peut espérer que des indices obtenus de cette manière nous permettent plus tard de chercher des cas potentiels de maladies à suivre dans l’avenir.

Ce n’est là, évidemment, que l’un des nombreux aspects possibles des recherches à effectuer, et cela ne représente qu’un premier pas dans cette direction. Une autre manière possible de commencer une enquête serait de suivre la suggestion de Freud lorsqu’il propose, pour nous aider à comprendre les situations humaines, d’« étudier les poètes ». C’est-à-dire que l’étude des récits littéraires de la maladie dans un contexte familial pourrait nous offrir des indices et des signes, de la même façon que cette approche s’est parfois révélée utile dans les études psychiatriques et anthropologiques du comportement problématique. Mais la méthode dans sa particularité n’est pas ici l’essentiel : ce qui importe, c’est de prendre au sérieux la signification possible de l’interaction pour la maladie et de faire débuter une enquête expérimentale qui soit solidement fondée sur cette perspective.

Profits possibles et quelques avertissements

La plupart des bénéfices potentiels directs du type de travaux que nous proposons ici sont assez évidents, ou clairement impliqués dans la discussion précédente du raisonnement sur lequel ils reposent. Ces travaux pourraient nous mener à effectuer des transformations et à réaliser des progrès dans notre compréhension de maladies particulières qui sont importantes à cause de leur étendue ou de leur gravité. Cette meilleure compréhension pourrait permettre à son tour une amélioration dans la prévention et le traitement de la maladie, au niveau individuel et à une plus grande échelle. Il est cependant bon de remarquer que la relation entre une plus grande compréhension et son importance pratique est volontiers complexe et imprévisible. Par exemple, la découverte de quelque modèle interactionnel qui ne ferait que prédisposer les individus à un certain type de maladie pourrait être plus facilement applicable, et posséder par là une plus grande importance pratique, que d’autres conclusions plus radicales. Toute la question de l’économie et du contrôle de la maladie, au sens le plus large, est aussi présente ici qu’en général dans le domaine de la santé publique. Si l’on considère que des facteurs divers sont impliqués dans l’apparition et le cours d’une quelconque maladie, les problèmes de ses coûts et de son contrôle pourraient être abordés de plusieurs façons, selon le ou les facteurs auxquels on s’intéresserait. Il n’y a pas de méthode intrinsèquement meilleure ; l’approche du changement dépendra des connaissances que l’on possède, des évaluations de l’importance du problème et du contexte social donné, qui comprend à la fois les ressources matérielles dont on dispose et, ce qui est tout aussi important, les modes préférés de pensée et d’action devant la maladie.

Ces perspectives sont vastes et incertaines. Il est évident que ce type d’enquêtes et leur application exigeraient des travaux considérables et difficiles. Elles seraient déjà intrinsèquement difficiles, de par leur complexité et leur nature expérimentale, mais seraient plus difficiles encore parce qu’il s’agirait d’une tentative, à la fois conceptuelle et pratique, de progresser contre le courant de la médecine actuelle, et que cette tentative ne pourrait aboutir sans la coopération des milieux médicaux.

Si ces travaux étaient cependant réalisés, ils contribueraient aussi à la création et au développement d’une conception de la maladie qui serait plus vaste et potentiellement plus utile – d’une perception de la maladie essentiellement liée au comportement ou même à l’écologie. Nous considérons maintenant, de plus en plus, que la « maladie mentale » n’est pas un trouble isolé mais plutôt le résultat d’un comportement malheureux, qui peut être expliqué par l’interaction. Nous pourrions, selon un raisonnement parallèle, contribuer à une conception de la maladie qui minimiserait la séparation entre la « pathologie » et la « santé », lesquelles pourraient être mieux comprises si l’on voyait en elles des fonctionnements devant être examinés en termes d’interaction (de l’organisme humain avec d’autres êtres humains ainsi qu’avec d’autres types d’organismes et avec l’environnement inorganique).

Mentionner cette possibilité peut sembler une simple mais grandiose inversion du vieux modèle médical imposé de la « maladie mentale », modèle dont nous nous sommes plaint avec raison, mais il n’en est rien. En premier lieu, en effet, le point de vue interactionnel, basé sur la cybernétique et la théorie des systèmes, est en soi plus général et plus complet que le modèle médical traditionnel de la maladie et du traitement. En second lieu, je ne propose pas une prise de pouvoir, mais plutôt l’accroissement ou l’extension des idées médicales, et ce dans une direction générale vers laquelle se débat déjà une partie de la pensée médicale.

Une aussi vaste conception interactionnelle de la maladie ne serait pas facilement embrassée, immédiatement et radicalement, par les milieux de la médecine. Elle pourrait cependant être graduellement acceptée et utilisée. Un exemple en est la médecine psychosomatique qui comprend déjà un cadre d’études apparenté. Ce cadre d’études est, cependant, surtout implicite et étroit et n’est pas systématique. Un point de vue interactionnel plus vaste et plus explicite pourrait lui être utile. Un autre exemple est la discipline nouvellement baptisée de la « médecine familiale ». Kellner (8) et d’autres médecins perspicaces ont, au cours des dernières années, observé et décrit des groupes et des associations de maladies se produisant dans certaines familles. En outre, les étudiants en médecine ont, de plus en plus, la possibilité de se spécialiser en médecine familiale. Cependant, il ne semble exister jusqu’à présent aucun cadre d’ensemble permettant à ces médecins d’aller au-delà d’une simple observation des associations et de l’ordre temporel dans l’établissement d’une corrélation entre ces maladies, ou permettant aux étudiants d’envisager comme unité les familles dont ils vont traiter les membres. Notre point de vue peut être ici aussi utile, dans ce domaine où est exceptionnellement manifeste ce besoin apparenté.

Nous pouvons, en dernier lieu, examiner le prolongement de la perspective interactionnelle, au-delà des domaines où il est déjà établi, et dans une plus vaste perspective. Il ne faut pas oublier que ce qui nous a préoccupé, tout au long de cet exposé, ce n’est pas la vérité abstraite mais l’utilité des points de vue (les façons d’observer et de concevoir notre monde d’expérience, et leurs conséquences). Nous pouvons examiner les perspectives, positives et négatives, qui sont inhérentes à la nature du point de vue interactionnel, comparé à d’autres points de vue.

Au cours de l’histoire, des professionnels et non-professionnels de toutes sortes se sont chargés d’examiner et d’expliquer les événements humains, et en particulier les événements jugés difficiles ou problématiques ; la plupart de leurs explications ont, jusqu’à une époque assez récente, suivi deux orientations générales de la pensée. Les événements et les problèmes humains ont souvent été perçus comme le résultat ou la conséquence de puissantes forces impersonnelles qui échappaient au contrôle des êtres humains. Ces forces peuvent être physiques, sociales au sens large ou surnaturelles (telles que le climat, la géographie, l’économie, la structure des classes sociales, ou la volonté de Dieu). À notre époque moderne et scientifique, il est aussi possible d’ajouter à cette liste de petits mais puissants microbes et virus. Les événements et le comportement humains ont aussi été expliqués comme une conséquence de facteurs intrinsèquement humains – des attributs physiques, mentaux ou moraux, jugés caractéristiques d’individus ou de groupes, et déterminant leur comportement. Ces deux points de vue généraux semblent être très différents, même opposés. Pourtant, comme beaucoup d’éléments diamétralement opposés, ils ont, à un niveau plus général, beaucoup en commun. Ils conduisent, tous deux, à considérer que la nature d’une situation ou d’un problème donné est évidente, et est généralement le résultat soit de la nette division des problèmes en catégories séparées et discrètes, soit du groupement de ces problèmes en une catégorie globale, à la suite de quoi on s’intéresse au « pourquoi » ou au « qui » de la situation. Tous deux conduisent à une préoccupation pour les choses ultimes – les causes primordiales, les solutions finales, ou les deux. Tous deux ont tendance à placer toute la responsabilité des problèmes et de leurs traitements au-delà des compétences humaines, soit en les attribuant à des forces non humaines, soit en déclarant que le problème est causé par une entité fondamentalement mauvaise ou démente. Tous deux conduisent facilement soit à une acceptation résignée, soit à un appel à la puissance d’une autorité supérieure, qu’il s’agisse de Dieu, d’un dirigeant ou de la science, pour résoudre les problèmes.

La perspective interactionnelle semble assez nouvelle, mais déjà circonscrite et extrêmement différente. Elle examine les événements et les problèmes humains (divers dans le concret mais semblables à un plan plus général) principalement en termes de comportement entre les individus d’un système de relations sociales. Elle assume que la nature des difficultés n’est souvent pas évidente en elle-même, et dirige son enquête sur le « quoi » et le « comment » de la situation en question. Ce type d’enquête s’intéresse moins aux origines ou aux fins ultimes qu’à la situation actuelle, à la manière dont elle est perpétuée et à la manière dont elle pourrait être modifiée de façon bénéfique, bien qu’aucune solution ne soit jamais parfaite ou définitive. Voir les problèmes en termes d’interaction les pose, en même temps, à l’échelle humaine et en termes de responsabilité partagée. Les individus sont « tous impliqués ensemble », au lieu d’attribuer la responsabilité à « tous ou à personne », ou à « toi ou moi ». Cela implique, en outre, que le meilleur traitement des problèmes est une entreprise commune qui peut se montrer également bénéfique pour tous les intéressés. Ce n’est pas qu’affaire de gagnants ou de perdants.

Il semble clair que c’est cette perspective interactionnelle générale qui forme notre principal lien commun, au-delà de nos différences spécifiques d’idées et de pratiques, et qui nous a conduit à une compréhension de la « maladie mentale » plus humaine et plus utile, fondée sur le comportement. Ce point de vue est, cependant, général. Il ne se limite fondamentalement pas aux problèmes mentaux ou émotionnels. Il pourrait s’appliquer de la même façon, et peut-être tout aussi utilement, à d’autres problèmes, et en particulier à la maladie. Pourtant, même si une enquête basée sur un point de vue semblable commençait à mettre en évidence des relations importantes entre l’interaction et la maladie (peut-être, en fait, surtout à ce moment-là), une sérieuse difficulté apparaîtrait probablement. « Nous sommes tous embarqués ensemble » est une façon plus humaine et généralement plus utile de percevoir les problèmes que « nous avons raison et il a tort ». Ce n’est pourtant pas le point de vue habituel : le blâme est plus populaire que le partage des responsabilités et, c’est un fait bien connu, on est rarement désireux de modifier ses opinions fondamentales.

Cette difficulté est, bien sûr, très connue. Nous y faisons constamment face lorsque nous promouvons le point de vue interactionnel dans notre propre travail auprès des familles. Mais nous avons dans ce domaine-là à la fois de l’expérience et des méthodes qui nous permettent d’y faire face. Dans le cas de la maladie physique, la situation serait nouvelle, et peut-être plus sévère. Toutes découvertes positives sur l’interaction et la maladie pourraient très bien, du moins au départ, être prises comme des accusations selon lesquelles les individus rendent malades ceux qui leur sont chers, plutôt que comme la reconnaissance réaliste et utile de la façon dont, même sans le privilège d’une cérémonie, nous sommes ensemble unis dans la vie, pour le meilleur et pour le pire, dans la maladie et dans la santé, jusqu’à ce que la mort nous sépare – et parfois même au-delà.

Par la plus vaste application de la perspective interactionnelle, on a donc l’espoir d’un progrès, mais aucune certitude, si ce n’est de travailler et de se battre. Mais peut-être devrions-nous, après tout, nous contenter de nous occuper de nos propres affaires et ne pas nous mêler de tout ça ?

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