Chapitre XXI. Brève communication à propos de l’énurésie40

Cette communication n’a pas pour objectif de traiter de manière exhaustive ce symptôme fréquent qu’est l’énurésie. Je ne pense pas non plus être en mesure de vous expliquer tous les mécanismes en jeu et j’ai encore moins l’intention de vous proposer des médicaments ou des trucs destinés à guérir l’énurésie, l’expérience m’ayant appris à renoncer à espérer des résultats magiques. Je vais vous présenter une manière d’aborder ce symptôme.

Le point de vue de la médecine a tellement changé au cours de ces cinq dernières années qu’il est banal de considérer l’énurésie comme un symptôme d’origine psychologique, même si la littérature ne l’a pratiquement traitée que sous son aspect somatique.

Je veux que les choses soient bien claires : pour nous, les réflexes conditionnés ne font pas partie de la psychologie. Dans certains milieux, on a tendance à dire : « Oui, l’énurésie est un phénomène psychologique, c’est simplement une question de réflexes conditionnés. » Pourtant, on ne peut expliquer ainsi le symptôme, c’est-à-dire en l’isolant de la vie affective de l’enfant. Certes, les thèses de Pavlov permettront sans doute de bâtir des théories complexes du comportement, qui contribueront à expliquer ce qui se passe quand, par exemple, un enfant se sent coupable. Mais la réalité du sentiment de culpabilité demeurera et la psychologie sera toujours une science à part. De même, l’énurésie continuera à poser un problème aux psychologues.

En vérité, ma position est claire pour tous ceux qui se donnent la possibilité d’observer le fonctionnement des sentiments infantiles. Elle est donc nécessairement incompréhensible et hypothétique pour tous ceux dont les centres d’intérêt sont autres.

Un médecin peut utiliser la réaction de Wassermann et apprendre à en interpréter intelligemment les résultats sans pour autant porter un intérêt particulier aux techniques employées en anatomopathologie. De même, celui qui ne tient pas à étudier les facteurs affectifs peut se faire aider dans son diagnostic par celui qui se penche sur ces mêmes problèmes.

Je vais vous montrer comment une telle coopération peut aider à établir un diagnostic lorsque les mouvements du corps font penser à une chorée d’origine rhumatismale, sans être tout à fait probants. L’augmentation de la fréquence et de l’urgence des mictions va à l’encontre de ce diagnostic, elle va dans le sens d’une nervosité d’ordre psychologique, et non physique. Le traitement indiqué sera alors très différent de celui qu’on prescrirait s’il s’agissait d’une chorée, en raison de la présence éventuelle d’une cardiopathie.

Cette nervosité, accompagnée d’angoisse, non choréique, m’amène donc à l’intitulé de cette conférence car, chez ce type de patients, l’énurésie, et en particulier l’énurésie diurne, est la conséquence d’une sensibilité accrue des voies urinaires. Ces enfants-là ne sont pas toujours amenés chez le médecin parce qu’ils sont énurétiques, mais parce qu’ils refusent de rester assis tranquillement « même pendant les repas » et parce qu’ils présentent d’autres symptômes d’angoisse tels que coliques abdominales, troubles de la défécation, dysurie (surtout les filles), etc. Chez les patients appartenant à cette catégorie bien définie, l’énurésie est en réalité un sous-produit de l’angoisse. L’angoisse est le signe extérieur du sentiment de culpabilité qui accompagne les fantasmes masturbatoires (inconscients).

On rencontre tout aussi fréquemment des énurésies sans angoisse manifeste. Ce sont le plus souvent des énurésies nocturnes, l’apparition d’énurésie diurne étant le signe d’une maladie plus grave. Les enfants souffrant de cette forme d’énurésie consultent généralement en raison de leur incontinence ou d’un autre symptôme d’origine nettement psychologique tel que nervosité, phobie ou bégaiement. Bien que ces enfants forment un immense groupe hétérogène, l’énurésie est toujours le symptôme physique qui accompagne un fantasme (généralement inconscient) de miction. On pourrait dire que l’enfant a réussi à éviter l’angoisse en s’exprimant selon un mode qui était le sien quand il était un tout petit nourrisson, à un stade prégénital, où le sentiment de culpabilité était relativement faible. L’énurésie fait alors partie d’une régression et les fantasmes liés à la génitalité recouvrent les fantasmes liés à la miction. Chez ces patients, l’énurésie peut s’accompagner de troubles de la défécation, c’est-à-dire d’encoprésie, et parfois d’une certaine insensibilité. Dans ce cas, l’enfant est encoprétique parce qu’il ne ressent aucune sensation, alors que l’enfant nerveux et agité l’est parce qu’il éprouve un besoin urgent de déféquer.

Certaines personnes ont du mal à croire que tous les enfants ont matière à alimenter des fantasmes de miction. D’autres, en revanche, trouvent dans les paroles, les jeux et les rêves des enfants, ainsi que dans leurs symptômes, la preuve que l’abondance de ces fantasmes n’a rien d’anormal. L’affect correspondant est d’abord un affect de plaisir ayant pour origine l’expérience infantile de la miction telle qu’elle a été vécue avec la mère ou la nourrice. Le second affect est un affect agressif, souvent cruel (représenté par les pistolets à eau).

Voici deux cas qui me serviront d’exemples.

Cas n°1

Dennis, enfant unique, est un petit garçon très intelligent. Il est âgé de cinq ans et je le suis depuis qu’il a deux ans. À cet âge, il était apathique, incapable de jouer ou de s’intéresser à quoi que ce soit. Au bout de quelque temps il s’est avéré que ce tableau clinique cachait une grande anxiété, qui se manifestait par des crises de hurlements d’une gravité et d’une fréquence inhabituelles. Lors de ces crises, il transpirait abondamment, s’évanouissait ou devenait très pâle ; il lui arrivait de perdre connaissance, d’avoir la bouche couverte d’écume et d’être cyanosé. À d’autres moments, il était dans un état maniaque et faisait preuve d’une force tout à fait inattendue chez un enfant de son âge. Il était victime d’importantes hallucinations auditives et visuelles.

Au cours du traitement, il a commencé à pouvoir jouer. Il fait preuve maintenant d’une riche imagination et ses jeux traduisent toutes les facettes de sa vie affective. Parmi ses nombreux jeux, j’ai choisi ceux qui font intervenir le feu et l’eau. Au début, ces jeux représentaient des incendies et des trombes d’eau et s’accompagnaient souvent d’une très nette envie d’uriner. À mesure que sa personnalité s’est libérée, le thème de ces jeux est devenu évident aux yeux de toutes les personnes qui l’ont observé. Il joue à me faire mal, à me mutiler ou à détruire quelque chose d’important dans mon bureau, et pour cela il verse de l’eau bouillante sur ma tête, mes pieds, mes livres, etc. Je dois montrer que je souffre beaucoup. Il y a aussi un autre jeu, dans lequel un bébé se mouille et se salit, et sa mère reconnaît son cadeau en lui infligeant une légère punition. Dans l’ambiance anormalement libre de mon cabinet de consultation, il peut jouer ouvertement, sans avoir à dissimuler. L’observation des jeux de ce petit garçon ne me permet pas d’attribuer son énurésie à des causes physiques.

Cas n°2

Edward, âgé de onze ans, aîné de trois enfants (un frère de neuf ans et une sœur de quatre ans) m’a été adressé par le docteur Helen Mackay pour des crises convulsives qui ne semblaient pas avoir des causes organiques. Voici ce qu’avait écrit à son sujet le directeur de l’école : « Mauvaise conduite […] paresseux et sournois […] évite certaines matières (l’arithmétique par exemple) […] joue avec des enfants plus jeunes que lui […] je sais très bien comment il faudrait traiter cet enfant, sauf s’il était atteint d’une maladie organique, mais ce genre de traitement est mal vu de nos jours. » Lorsque l’enfant a eu la possibilité de s’exprimer librement lors d’entretiens fixes et réguliers, un certain nombre de fantasmes sont apparus. Voici ceux qui nous intéressent.

L’évocation d’un homme de grande taille (Canera) en train de tabasser un homme plus petit l’a conduit à inventer une histoire où une bande de voleurs maltraitaient la fille du roi, qui était sauvée par son fiancé. À partir de là, il a exprimé un fort désir d’être maltraité, qui l’a amené à se rendre compte qu’il méritait d’être puni.

À première vue, cette manière de chercher à se faire punir avait une double origine. D’une part, il aimait beaucoup les animaux et craignait de se retrouver en prison s’il les traitait avec cruauté. (Son père était dans la police et les animaux se confondaient avec l’image de son petit frère et sa petite sœur.)

D’autre part, il y avait chez lui un fantasme qui nous permet de mieux comprendre la fréquence de l’énurésie infantile. L’une de ses crises s’est produite après qu’il eut renversé un vase. En me racontant cela, il s’est souvenu avoir renversé son pot alors que sa mère venait de finir de faire sa chambre à fond. Il a ensuite remarqué, de façon tout à fait spontanée : « Un bébé aime quelquefois mouiller ce que sa mère a passé longtemps à nettoyer et à sécher. » Il est donc évident que, maintenant, lorsque sa mère le punit, les sentiments qu’il éprouve représentent ceux qui étaient à l’origine liés à ce fantasme infantile si fréquent.

De peur qu’on ne m’objecte : « Ce ne sont que des mots, qui ne reflètent pas vraiment sa personnalité », j’ajouterai qu’il a mouillé son lit pendant toute la semaine qui a suivi, alors que cela ne lui était jamais arrivé depuis qu’il était bébé.

Il est intéressant de noter qu’il exprime actuellement deux désirs, qui sont en réalité des formations réactionnelles : il dit qu’il ne sait pas encore s’il veut être agent de police comme son père et mettre en prison les gens qui maltraitent les animaux ou être pompier et risquer sa vie pour sauver les autres (et par la même occasion verser de l’eau sur les maisons en feu, bien qu’il ait oublié de le mentionner).

On ne peut parler de l’énurésie sans évoquer deux problèmes somatiques. Premièrement, les crises d’épilepsie nocturnes pourraient passer inaperçues si le lit de l’enfant n’était mouillé le matin. Deuxièmement, une infection des voies urinaires peut augmenter la fréquence et l’urgence des mictions, d’où l’incontinence. Dans notre pratique, nous devons garder le premier de ces cas présent à l’esprit même s’il est peu courant, le second ne posant pas de difficulté particulière. La dysurie, l’urgence récemment accrue des mictions sans manifestation de nervosité, l’état fébrile, et surtout un examen au microscope des urines permettent de reconnaître assez facilement une cystite. Mais, à l’exception de ces deux cas, l’origine de l’énurésie se situe généralement dans la vie affective de l’enfant.

Vous remarquerez que j’ai parlé de l’enfant, et non des parents. Logiquement, on ne peut parler des parents sans parler aussi des parents des parents, et ainsi de suite. Une mère trop désireuse d’apprendre la propreté à son enfant risque de donner une force excessive aux sentiments normalement liés à la miction, ce qui peut entraîner ultérieurement des troubles si le développement affectif de l’enfant est soumis à de trop fortes tensions. Mais la conduite de la mère étant dictée par ses propres sentiments, qui nous dit qu’elle serait meilleure mère si elle passait d’une prévenance excessive à une insouciance forcée ? Un bébé est sensible aux attitudes inconscientes constantes de ses parents, il ne remarque pas les changements superficiels.

L’énurésie correspond à la persistance anormale d’une phase normale du développement affectif. Dans les psychonévroses, la miction peut être réinvestie par des sentiments appartenant à l’organisation génitale proprement dite et se trouver ainsi exposée aux inhibitions, aux compulsions, à l’insensibilité et à l’excitation propres à ce stade. Toute théorie sérieuse de l’énurésie doit prendre en compte le matériel fantasmatique inconscient du patient. En outre, on ne parlera de « guérison » de l’énurésie que si l’auteur des observations cliniques a pris en compte le facteur de suggestion inconsciente qui peut intervenir chez un médecin.

Dans cet article, je n’ai fait qu’effleurer le problème, mais j’espère susciter des réactions qui permettront de clarifier le point de vue de la profession médicale sur les mécanismes sous-tendant l’énurésie