Chapitre XXIII. La névrose cardiaque infantile1

Ce congrès réunit des spécialistes de la santé et des troubles cardiaques, notamment des maladies cardiaques congénitales. Cette première séance de travail étant consacrée à l’enfant dans son environnement familial ou autre, je suis très heureux d’intervenir au moment où les deux aspects de la pédiatrie se rejoignent.

Les maladies sont des choses. Certains préfèrent s’occuper des choses, d’autres choisissent d’être en contact avec des personnes. Parmi nous, il s’en trouve qui appartiennent à la première ou à la deuxième catégorie. Nos jeunes patients ont réellement besoin que nous puissions tous nous entendre, même s’ils tentent parfois de nous opposer du fait de leur maladie.

Vous me pardonnerez de m’être éloigné depuis vingt-cinq ans de la pédiatrie dans sa dimension somatique. J’ai cependant exercé la médecine à part entière de 1920 jusqu’à la guerre. En tant que médecin dans un hôpital de l’East End à Londres, 40

j’avais la responsabilité d’un service de rhumatologie où un grand nombre de malades pouvaient être mis en observation et bénéficier d’un diagnostic. Ma contribution à ce colloque repose essentiellement sur mon expérience dans ce service.

Les personnes qui étudient la croissance et le développement de l’être humain, les représentants de la psychologie dynamique, les pédopsychiatres (quel que soit le titre qu’on leur donne) peuvent être amenés à travailler de diverses façons avec les pédiatres qui s’occupent du cœur des enfants. À mon avis, la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies rhumatismales comportant un risque de complications cardiaques sont des problèmes vitaux.

Je me souviens que, entre 1920 et 1940, les maladies rhumatismales étaient endémiques à Londres et nous avions le souci d’établir un diagnostic précoce. C’était notre seul espoir de prévenir ce fléau qu’était à l’époque le rhumatisme articulaire aigu et, dès l’apparition de la maladie, le risque de myocardite et de séquelles telles qu’une sténose mitrale ou une fibrillation auriculaire. Je ne sais pas si le rhumatisme articulaire aigu sévit encore en Europe. Pendant les vingt années dont il est question, nous avons été aux prises avec une maladie fréquente, comme l’avaient été Goodhart, Henoch, Cheadle et Still. Poynton et Robert Hutchison étaient en train de passer le flambeau à Bernard Slesinger et à d’autres que vous connaissez soit de nom, soit personnellement, ainsi qu’à Bonham-Carter, présent à ce congrès.

Vous le savez tous, les maladies rhumatismales ont commencé à disparaître au milieu des années 1930 et personne n’a encore trouvé d’explication à cet aspect de l’histoire naturelle d’une maladie qui n’est (à mon avis) pas mieux connue aujourd’hui que du temps de Hutchison et Poynton, en 1920. C’est

pourquoi elle demeure un terrain d’exploration idéal, à la fois pour les médecins qui s’intéressent aux problèmes physiologiques et pour ceux qui s’intéressent aux problèmes psychologiques. Nous ne devons pas oublier que cette maladie était très répandue ; sinon, comment expliquer les mesures radicales prises au début des années 1920 pour favoriser un diagnostic précoce41 ?

Hutchison conseillait de considérer les douleurs chez les enfants comme la preuve d’un état prérhumatismal, avec pour conséquence sur le plan clinique d’obliger de nombreux enfants à garder le lit et de leur interdire d’aller jouer, alors qu’ils n’étaient pas rhumatisants.

Dans le service où je travaillais, j’ai pu observer plusieurs centaines de cas, établir un premier diagnostic et faire appel à un excellent service de suivi, dont l’efficacité m’a permis de prendre des risques. À cette époque, il était terrible de passer à côté d’un rhumatisme débutant. Ce service a été pour moi un champ d’observation exceptionnel et je vais vous le prouver. En une seule année – 1932 sans doute –, j’ai été brusquement débordé, au mois d’octobre, par cinquante cas de chorée, qui tantôt se manifestaient pour la première fois, tantôt était récurrents42. C’est ainsi que j’ai pu établir l’incidence des variations saisonnières sur l’apparition de la chorée alors que, à l’inverse, les autres formes d’agitation ne variaient pas avec les saisons. En fait, lorsque la chorée est devenue une maladie rare, les autres formes d’agitation ont subsisté, et il en sera

toujours ainsi car elles sont caractéristiques de l’enfance.

Comme il n’y avait à l’époque – pas plus qu’aujour-d’hui – aucun examen clinique susceptible de donner des informations spécifiques sur le rhumatisme et la chorée, les cliniciens ont été obligés de se rabattre sur leur propre sens clinique, ce qui nous a été très bénéfique. Le sens clinique, je vous le rappelle, n’est pas de l’ordre de la conjecture, c’est quelque chose qui s’acquiert avec l’expérience et qui se fonde sur :

1. une anamnèse très minutieuse ;

2. le plaisir procuré par l’examen médical du corps de l’enfant.

L’anamnèse

C’est par l’intermédiaire de l’anamnèse que la psychanalyse a véritablement aidé la pédiatrie et la pratique médicale en général. Je suis convaincu que certains spécialistes de renom dans le champ des maladies organiques ne savent pas faire une anamnèse. Ils confient parfois cette tâche à un jeune médecin, auquel on demande seulement de cocher d’innombrables rubriques afin de pouvoir faire entrer les réponses dans un ordinateur.

La psychanalyse, quoi qu’on en dise ou quoi qu’on en pense, nous apprend de manière irréfutable qu’on ne peut pas utiliser la méthode des questions et des réponses pour faire une anamnèse. Pour obtenir le tableau clinique d’une maladie, il faut effectivement passer beaucoup de temps à étudier comment, chez l’enfant ou ses parents (ou les deux à la fois), l’organisation de la personnalité se modifie progressivement en réaction à diverses formes d’angoisse. C’est un vaste sujet et ma pensée ne peut être comprise que si elle s’inscrit dans une théorie opérante du développement

affectif de l’individu dans l’environnement qui est le sien. Je ne pourrai pas vous présenter ici une version satisfaisante du développement affectif de l’être humain, car il me faudrait du temps pour vous l’exposer comme je le souhaiterais. Je vous dirai cependant que, en pratique, une anamnèse se fait à partir d’un entretien ou d’une série d’entretiens avec les parents. Les parents connaissent l’enfant depuis toujours et, dans ce domaine, ce sont eux les spécialistes. On peut aussi, si on est habile et expérimenté, tirer d’un jeune patient (dès l’âge de deux ans et demi) les éléments permettant de déterminer si sa personnalité est normale ou pathologique, et d’évaluer son développement affectif.

En réalité, la psychanalyse est une anamnèse prolongée et, de nos jours, les psychanalystes sont les mieux placés pour nous aider à comprendre l’histoire naturelle des maladies.

Il faut admettre qu’un grand nombre.de médecins de renommée mondiale ne savent pas faire une anamnèse, et que cette situation risque de perdurer. Lorsque les examens ne laissent aucune équivoque quant au diagnostic, l’absence d’anamnèse complète, est moins importante, surtout si la maladie est connue et si l’axe du traitement est clairement indiqué. En revanche, si les examens ne révèlent aucune maladie, les médecins qui ne s’intéressent qu’aux examens de laboratoire sont perdus, dans la mesure où on ne leur a jamais parlé des symptômes présentés par les sujets en bonne santé.

Un grand nombre de médecins sont à mon sens incapables de mettre en place le cadre nécessaire pour faire une bonne anamnèse. Pour cela, le médecin doit :

1. aimer cette partie de son travail afin d’avoir la patience d’écouter ;

2. n’avoir aucune idée préconçue, car une peur irrationnelle du médecin pousse les parents à lui faire (provisoirement) confiance et à vouloir lui faire plaisir en lui donnant ce qu’ils croient qu’il attend ;

3. éviter toute attitude moralisatrice ; quel que soit son propre code moral, il doit accepter celui de ses patients comme il accepterait la couleur de leurs cheveux (sur ce point, il doit se comporter comme un travailleur social compétent) ;

4. pouvoir être confronté à la détresse de ses patients sans réagir immédiatement en leur donnant de l’argent, des conseils ou un médicament, ce qui serait une manière de se protéger ;

5. être capable de détecter les parents malades, et en particulier certaines mères dépressives qui ont besoin que leur enfant soit l’objet de leurs propres craintes hypocondriaques.

Il serait peut-être souhaitable que les médecins surchargés de travail et de préoccupations confient l’anamnèse à un travailleur social spécialisé en psychiatrie. Je me permets cependant de suggérer au médecin spécialiste d’assister à l’entretien sans y prendre part (et sans se faire remarquer) afin de pouvoir au moins voir se dessiner lentement la description de l’organisation familiale et du développement de la personnalité de l’enfant, ainsi que des troubles de ce développement.

Le service hospitalier tout entier doit faire preuve d’une certaine cohésion afin que l’enfant et sa famille soient accueillis et considérés comme des personnes à part entière. Malheureusement, du fait des progrès de la médecine moderne, il n’y a plus de véritable rencontre entre patients et médecins. Il y a une visite chez le médecin, on découvre une maladie, on prescrit un traitement et on guérit la maladie, mais personne ne rencontre personne, personne ne se heurte à personne.

Ensuite, l’examen médical

Il arrive souvent que le médecin n’examine même pas le corps du patient et se prive ainsi de l’une des motivations propres à la médecine. Or c’est également à partir de l’examen médical de tous les patients que se développe le sens clinique du médecin, indispensable s’il veut devenir un bon clinicien.

Je vais maintenant vous parler brièvement de mon activité dans le service de rhumatologie que j’ai déjà évoqué, lequel travaillait en relation avec la médecine scolaire.

Dans ce service que je dirigeais à Londres, j’ai vite appris à répartir les patients en cinq catégories et à ranger leurs dossiers dans des classeurs de couleur afin de m’assurer que toute erreur de diagnostic serait bien visible :

— orange : inflammation cardiaque d’origine rhumatismale passée ou actuelle, déclarée et sans équivoque ;

— rose : rhumatisme probable mais sans inflammation cardiaque déterminée ;

— bleu : autres maladies (malformations cardiaques congénitales, etc.) ;

— gris : chorée observée lors des crises, sans aucun signe (à première vue) d’inflammation cardiaque actuelle ou passée ;

— vert : diagnostic catégorique :

non – rhumatismal non – choréique

Chez ces patients, je ne prescrivais aucune restriction de l’activité et je tentais de donner un autre diagnostic.

Environ 50 % des cas étaient placés dans des classeurs verts (absence de rhumatisme) et passaient très rarement du vert à l’orange (maladie cardiaque d’origine rhumatismale) de sorte que, une fois sur

deux, je pouvais dire immédiatement aux parents : « Votre enfant n’est pas malade, il ne sera pas atteint d’une maladie du cœur. » À partir de là, on pouvait, le cas échéant, leur proposer de les aider à prendre en charge les difficultés de l’enfant. Tous ces enfants étaient donc libres de vivre pleinement et leurs parents n’avaient pas à s’inquiéter en permanence. Je vous rappelle que tous les enfants présentaient des symptômes (des douleurs, par exemple) qui avaient alerté un médecin, un enseignant ou leurs parents. Tel fut donc le diagnostic en ce qui concerne la moitié des enfants adressés à notre service pour un rhumatisme ou une chorée.

J’attire votre attention sur le fait que « le diagnostic n’était pas établi sur la foi des résultats négatifs de certains examens (il n’y avait pas d’examens) mais à partir des conclusions positives de l’anamnèse et de l’examen médical ».

Naturellement, je prenais chaque fois un risque et, si je pouvais le faire, c’était grâce à l’excellente organisation du suivi médical.

Je souhaiterais maintenant vous démontrer qu’il est possible de procéder de la sorte, mais je dois me contenter d’illustrer ce que je veux dire par des exemples. Je tiens simplement à préciser que les couleurs des dossiers ont toujours correspondu à une description exacte des cas.

À cause des bombardements et de la disparition de ce fléau qu’était à Londres le rhumatisme articulaire aigu, notre travail n’a jamais donné lieu à une étude statistique. En vue de cette communication, j’ai donc analysé moi-même un échantillon, et je pense pouvoir dire que la méthode se justifie.

Ce travail m’a permis de constater que, chez la plupart des patients souffrant d’une véritable maladie rhumatismale avec risque de complications cardiaques, la maladie se déclarait puis, à un moment

donné, les articulations étaient atteintes l’une après l’autre ; elles étaient enflées, brûlantes et douloureuses. Autrement dit, des termes tels que « prérhumatismal » ne servaient à rien quand il s’agissait de dépister la maladie à un stade précoce. Nous les avons donc abandonnés, puisqu’ils impliquaient que des enfants qui auraient dû pouvoir aller et venir se retrouveraient alités.

Quant à la chorée, elle ne présentait pas de difficulté particulière. Au début, on observait une faiblesse et des mouvements unilatéraux des deux membres, ainsi que des changements d’humeur. Lorsque ces patients venaient consulter, l’état choréique s’était nettement généralisé, et il n’est pas nécessaire que je le décrive à nouveau.

Je tirerai de ces observations une conclusion d’ordre général concernant l’attitude des médecins envers la maladie. À partir du moment où un médecin pense qu’il peut s’agir d’un état prérhumatismal ou préchoréique, il doit s’efforcer de rassembler tous les autres signes et symptômes qui n’ont rien à voir avec une inflammation cardiaque d’origine rhumatismale, tels que souffles cardiaques, palpitations et tachycardie, extrasystoles et bradycardie.

C’est ici que je ferai intervenir mes observations à propos des maladies cardiaques congénitales43 et que je vous parlerai d’une de mes jeunes patientes. On l’avait déclarée rhumatisante en raison de ses douleurs et le médecin qui avait diagnostiqué une maladie cardiaque lui avait ordonné de garder le lit. Je me rappelle encore le jour où j’ai écrit à ce collègue

pour lui dire que son diagnostic était erroné et que j’avais prescrit à cette jeune fille de reprendre ses activités.

En bref, j’ai découvert, grâce à une anamnèse minutieuse, qu’elle avait toujours eu peur qu’il lui arrive quelque chose et qu’elle exagérait ses symptômes quand ils correspondaient à ceux de sa mère. Le père n’avait joué qu’un tout petit rôle, si ce n’est qu’il les avait engendrés, elle et son petit frère.

C’était une jeune fille très douée et une patiente très agréable. Elle a réussi à se montrer à la fois intéressante et intéressée. Tout le monde l’aimait, à l’hôpital elle était la « reine du service ». En digne fille de sa mère, qui était comédienne, elle a commencé très tôt une carrière de danseuse. Douée en dessin et en peinture, elle avait également une très belle voix.

Quand elle n’était pas en représentation, c’est-à-dire quand elle n’était pas occupée à charmer une amie, une infirmière, un médecin ou un autre patient, elle était déprimée, elle avait sans cesse peur de tomber malade, ses rêves d’angoisse l’empêchaient de dormir. Elle passait son temps à attendre qu’on s’intéresse à ses innombrables douleurs, qui la faisaient réellement beaucoup souffrir, de même que ses fantasmes de persécution. C’est quand elle était en représentation ou en pleine activité qu’elle donnait le meilleur d’elle-même.

Naturellement, les examens ont mis en évidence une hyperactivité du cœur, avec tantôt une accélération des battements cardiaques dans les moments d’excitation, tantôt des pulsations lentes et de peu d’amplitude, soit accompagnées de salves d’extrasystoles, soit associées à une brachycardie.

J’attribuai tous ces symptômes à des troubles d’ordre psychiatrique remontant à la petite enfance et

fort de cette certitude, je la déclarai non-rhumatisante. Elle a donc pu reprendre ses cours de danse pour continuer à se préparer à sa vie sur scène. Bien entendu, j’ai pris soin de lui faire subir régulièrement des examens, au cas où je me serais trompé.

On notera qu’un pédiatre s’est servi d’un diagnostic psychiatrique positif pour faire un diagnostic physiologique négatif.

Mon anxiété tout autant que mon affection pour cette jeune fille et sa famille m’ont poussé à suivre sa carrière. Je suis allé la voir danser dans divers spectacles, je suis allé l’entendre jouer et chanter. En somme, j’ai été le témoin de son succès, mais aussi de l’échec auquel elle était vouée. Fixée à une mère qui souffrait du même mal qu’elle, elle était toujours absente au moment où ses efforts allaient aboutir : à chaque tournant décisif de sa carrière, sa mère est tombée malade. Elle a toujours tout abandonné pour aller s’occuper d’elle. Au bout d’un certain temps, plus personne n’a voulu l’engager, à cause des exigences de sa mère.

Elle n’a cessé d’être poussée et persécutée par ses angoisses dépressives. Elle a eu des relations amoureuses malsaines avec des metteurs en scène et des danseurs célèbres, elle a subi plusieurs avortements et vécu dans la crainte des maladies vénériennes. Elle a fait une tentative de suicide et a fini par épouser avec un panache tout théâtral, mais sans amour, un homme riche et plus âgé qu’elle, disposé à subvenir aux besoins de sa belle-mère. Des troubles psychosomatiques sont alors venus s’ajouter à ses inhibitions sexuelles. À la mort de sa mère, elle a souffert de dépression, au sens clinique du terme, et elle est finalement devenue une grande malade. Elle n’a pas semblé profondément affectée par la mort de son mari et, la dernière fois que je l’ai vue, elle restait agrippée à son frère, qui souffrait à son tour de maladies psychosomatiques. Ils étaient tous les deux marginaux dans le milieu du théâtre, toujours dans l’attente d’un emploi, ils dépensaient lentement mais sûrement l’argent que leur avait miséricordieusement légué le mari de la jeune femme.

Ainsi, cette patiente a été suivie pendant trente ans et le diagnostic initial s’est trouvé confirmé, aussi bien dans ses conclusions positives sur le plan psychiatrique que dans ses conclusions négatives sur le rhumatisme articulaire aigu et l’atteinte cardiaque. Un seul cas ne prouve rien, mais il peut servir d’exemple.

Résumé

Voici le point essentiel de ma communication : la psychiatrie contribue à établir un diagnostic précis et positif et, lorsque la symptomatologie peut être attribuée à certains troubles de la personnalité, le médecin devrait pouvoir dire sans hésiter : « Cet enfant n’est atteint ni de rhumatisme articulaire aigu ni de chorée, il n’a nullement besoin des soins spécifiques que nécessiterait une maladie cardiaque. » Étant donné que les troubles de la personnalité sont courants et communs et que les maladies rhumatismales sont tout aussi fréquentes, il convient de suivre de près les enfants chez lesquels les deux coexistent.

Note de l’auteur

Dans cet article, je n’avais pas pour objectif de faire une description exhaustive des maladies rhumatismales ou de la chorée. J’ai dit tout ce que je savais à ce propos dans mon livre Clinical Notes on Disorders in Childhood Vous pourrez également consulter mon article sur la psychologie du rhumatisme articulaire aigu juvénile44 45.