Chapitre XXIV. Trois livres sur la psychiatrie de l’enfant et l’autisme

Léo Kanner, Child Psychiatry, Londres, Balliere, Tindalland Cox, 193748

Ce manuel, préfacé par le Dr Adolf Meyer et le Dr Edwards A. Park, est une étude très complète et inégalée à ce jour. Il est le fruit de la coopération entre pédiatrie et psychiatrie en vigueur à l’hôpital Johns Hopkins (le service que dirige le Dr Kanner est sans doute absolument colossal). La somme de travail nécessaire pour réunir ce matériel clinique étonnera tous ceux qui ont une activité dans ce domaine et savent combien elle est prenante.

De plus, le type de matériel présenté témoigne d’un contact satisfaisant entre les travailleurs sociaux et leurs patients, ces derniers étant toujours considérés comme des êtres humains, avec un corps, une intelligence et des sentiments.

Ce livre cherche à couvrir la totalité de la psychiatrie infantile, d’où des longueurs, sans doute inévitables dans un ouvrage aussi ambitieux.

Dans la première partie, les principes de base sont d’abord énoncés, puis une centaine de pages sont consacrées à l’examen médical et au diagnostic. Vient ensuite un chapitre sur les thérapeutiques. C’est la partie la moins satisfaisante du livre, le lecteur étant averti que ce qu’il va trouver dans les pages suivantes n’est pas d’une grande utilité pour les psychologues scientifiques.

La deuxième partie est divisée en trois chapitres. Le premier (cinquante pages), intitulé « Les troubles de la personnalité en tant que caractéristiques intrinsèques ou séquelles d’une maladie physique », traite des troubles mentaux d’origine organique (malformations cérébrales, trisomie, encéphalites, parésies juvéniles, traumatismes cérébraux, etc.), des troubles mentaux d’origine toxique (délire, hallucinose, stupeur, coma), de la danse de Saint-Guy et des endocrinopathies.

Le deuxième chapitre (soixante-dix pages) est intitulé « Les troubles de la personnalité en tant que dysfonctionnement partiel involontaire », il traite du système nerveux central, de l’appareil digestif, de l’appareil circulatoire, etc.

Le troisième chapitre (deux cent quarante pages) est intitulé « Les troubles de la personnalité en tant qu’expression sans équivoque d’un dysfonctionnement global de l’individu ». Treize sous-chapitres sont consacrés à tous les autres types de symptômes : insuffisance intellectuelle, troubles affectifs (jalousie, colères, peur), troubles de la pensée, du langage et de l’alimentation, etc., et enfin un chapitre sur les suicides d’enfants.

Cette classification est intéressante et exacte, cependant pas toujours convaincante. Elle nécessite de nombreux recoupements et elle reste artificielle. Elle ne prend pas en considération les catégories habituellement utilisées en psychiatrie pour faire un diagnostic. Elle ne fait pas référence à la part de normalité présente dans tant de symptômes infantiles. En fait, il faut se rendre à l’évidence et considérer que ce livre n’a rien d’original pour les psychologues, malgré tout le travail qu’il représente. On peut lui faire une critique plus sérieuse (puisque les manuels sont rarement originaux), à savoir que l’auteur ne connaît ni la psychologie de l’inconscient, ni la psychanalyse, ni les publications sur les analyses d’enfants telles qu’elles sont pratiquées en Angleterre. Aujourd’hui, un bon manuel de psychiatrie de l’enfant ne peut être rédigé par quelqu’un qui ignore ce qu’est la psychanalyse. Il est incroyable qu’un manuel provenant du remarquable hôpital Johns Hopkins fasse preuve de telles lacunes à propos de la littérature à ce sujet, et on peut affirmer sans se tromper que cet établissement n’est pas à l’origine d’un manuel de médecine aussi incomplet.

Si l’auteur croit en l’inconscient, il ne le dit pas clairement. Lorsqu’il mentionne l’« inconscient », ce qui est rare, on voit bien que ce mot ne désigne à ses yeux qu’un lieu d’hébergement pour les désirs sexuels refoulés. L’importance des fantasmes inconscients, le fait que l’enfant identifie l’inconscient avec l’intérieur de son corps, le concept de culpabilité inconsciente et d’autres notions similaires lui semblent étrangères.

Ce livre remplace l’approche de la psychologie de l’inconscient par une insistance excessive sur la présence de facteurs externes néfastes, caractéristique des ouvrages publiés par tous les centres de guidance infantile d’inspiration américaine.

William Goldfarb, Childhood Schizophrenia, Cambridge (Ma.), Harvard University Press, 196149

La schizophrénie infantile est un terme dont Futilité évolue peu à peu. Les tableaux cliniques que recouvre ce terme ne sont pas nouveaux, ils ne sont pas en augmentation, néanmoins les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé de l’enfant les repèrent de plus en plus souvent. Le mot « autisme » (Kanner) a un intérêt, et aussi des désavantages. Son intérêt est qu’il évoque une maladie bien déterminée et qu’il s’adresse aux pédiatres, habitués à penser en termes de maladie physique. Cependant en psychiatrie cette notion de maladie clairement définie est erronée puisque les troubles psychiatriques sont toujours liés à des déviations du développement normal. Certains éléments de la schizophrénie infantile ne se limitent pas à cette maladie et peuvent se retrouver chez un enfant normal. Autrement dit, l’observateur s’intéresse d’abord au développement affectif de l’individu, puis aux déviations de ce développement par rapport à la normale. Ensuite il considère certains facteurs quantitatifs qui amènent à diagnostiquer une maladie et, enfin, il s’occupe de l’anomalie physique, qui est dans certains cas à l’origine du trouble du développement affectif. Ces anomalies physiques n’entraînent pas toujours une schizophrénie infantile, et il arrive que la schizophrénie infantile se présente comme une affection d’ordre purement psychologique chez des enfants supposés normaux et en bonne santé sur le plan physique (c’est d’ailleurs généralement le cas).

Ces complexités théoriques sont exposées dans cet excellent compte rendu d’une recherche très bien organisée, effectuée au centre Henry Ittleson, à New York, et il faut noter que l’équipe de chercheurs y travaille en collaboration avec l’équipe soignante chargée de ces enfants. Cet excellent programme de recherche contient l’observation de cas témoins soigneusement choisis. Les résultats statistiques obtenus sont significatifs et confirment ce que nos observations cliniques nous enseignent avec moins de précision. Cette étude démontre que le diagnostic de la schizophrénie infantile, qui était jusqu’alors laissé à l’intuition du clinicien, peut être maintenant soumis à une observation plus élaborée. Cela s’applique déjà au diagnostic différentiel entre une schizophrénie infantile d’origine organique et une schizophrénie infantile d’origine non organique.

Cette monographie couvre toute la gamme des schizophrénies infantiles connue de l’auteur du présent article. En revanche, la théorie du développement affectif précoce du nourrisson n’est pas présentée de manière adéquate, en particulier en ce qui concerne les conséquences d’un déficit physique (par exemple une lésion congénitale du cerveau) sur les interactions entre le bébé et son environnement, ainsi que leur rôle dans l’instauration d’un développement sain. Cette question est abordée par le biais d’une référence intéressante à la « perplexité parentale », expression utilisée pour décrire une distorsion des attitudes parentales provoquée par des anomalies chez le nourrisson ou l’enfant. Cette perplexité parentale gagne le personnel soignant et affecte sa capacité à supporter les maladies des enfants. Certaines anomalies sont parfois un facteur étiologique de schizophrénie infantile, mais il arrive aussi qu’une schizophrénie infantile, qu’elle soit organique ou non, soit une cause de perplexité parentale, voire de troubles importants chez les parents, ou d’un éclatement de la famille. Bien qu’il se présente comme le compte rendu d’un projet de recherche, ce livre constitue une introduction très claire à ce sujet complexe et peut être conseillé à ce titre.

Bernard Rimland, Infantile Autism, New York, Appleton-Century-Crofts, 196450

Le Dr Rimland présente une étude exhaustive de l’autisme infantile et son livre mérite d’être lu attentivement. Il aborde le problème avec méthode. Il s’intéresse attentivement aux diverses théories et aucune référence n’est oubliée. Dans la troisième partie, le Dr Rimland tente de cerner le sujet en donnant son opinion personnelle et en établissant une théorie de l’autisme dont, affirme-t-il, une théorie globale du comportement devra tenir compte. Quant à moi, j’ai, à ce propos, un certain parti pris sur lequel le Dr Rimland est en désaccord. Lorsque j’ai découvert les idées de Kanner sur l’autisme, j’avais déjà une expérience considérable de la psychose infantile et je n’ai jamais compris pourquoi cette pathologie devait être, sur le plan théorique, séparée de l’ensemble des schizophrénies de la petite enfance et de l’enfance. Il est évident que l’utilisation du terme « autisme » a eu un intérêt didactique en offrant aux pédiatres quelque chose de similaire aux maladies du corps, qu’ils connaissent bien. On pouvait ainsi enseigner l’autisme aux étudiants sans faire intervenir la théorie du développement affectif de l’être humain, exactement comme on enseigne ce qu’est une néphrite aiguë sans parler de la théorie de l’évolution phylogénétique et ontogénétique du rein. Un grand nombre de personnes travaillant dans le domaine de la pédopsychiatrie donnent leur aval aux idées de Rimland, selon lesquelles l’autisme est le syndrome d’une maladie. Même si les méthodes d’investigation actuelles ne révèlent aucun dysfonctionnement physique dans plus de la moitié des cas, on en déduit que les outils d’investigation ne sont pas assez sensibles et qu’on finira un jour par expliquer ce syndrome par un dysfonctionnement physique. Néanmoins, nous devons reconnaître aujourd’hui qu’on ne peut encore rien conclure sur ce point. Parallèlement à une analyse de plus en plus fine du fonctionnement physique de l’autisme, une étude très détaillée des stades les plus précoces de la formation de la personnalité sera nécessaire. Ce livre met en évidence le pour et le contre, mais il me semble que les idées du Dr Rimland datent un peu en ce qui concerne les premiers stades de l’intégration de la personnalité, lorsque la dépendance est quasiment absolue. Je pourrais m’en tenir là et laisser le lecteur découvrir cette question telle qu’elle est exposée dans cet ouvrage. Je pense cependant qu’il est justifié de dire que la dernière partie du livre forme un système de pensée. Ce système de pensée résulte de ce que l’auteur ignore certains points essentiels, à savoir la théorie du développement précoce, qui permet de se rendre compte que la santé psychique de l’individu (qui est en positif ce que la schizophrénie est en négatif), se met en place dès le départ par le biais des soins que la mère donne à son enfant. L’auteur de ce livre serait en droit de me renvoyer la balle et de me dire que mes théories constituent également un système de pensée. En d’autres termes, ce sujet si important reste en suspens.

Il faut noter que le questionnaire destiné à établir un diagnostic comprend soixante-seize rubriques, mais pas une seule question pouvant amener une réponse significative. C’est ainsi que fonctionnent les questionnaires qui se contentent de tester les brillantes idées de personnes capables d’être créatives.