Chapitre XXXI. La pédopsychiatrie, le travail social et les autres formes de prise en charge70

Je souhaiterais profiter de l’occasion qui m’est offerte pour reconsidérer la question de notre travail avec des enfants, dont fait partie bien entendu le travail avec les parents, les familles, tous ceux qui s’occupent d’enfants, les diverses écoles, les associations à caractère social et l’environnement sous ses aspects les plus variés, ainsi que la société telle qu’elle est aujourd’hui et telle qu’elle sera demain.

Je n’hésiterai pas à utiliser un fait incontestable, à savoir que j’ai soixante-quatorze ans, et que je contemple la vie du haut de toutes ces années. Cet âge paraît souvent incroyable aux enfants. La semaine dernière, un petit garçon m’a demandé, après m’avoir accusé d’avoir les yeux cernés et d’être vieux : « Vous rappelez-vous les trains à vapeur qui marchaient au charbon ? Avez-vous vraiment pris le Flying Scotsman ? » Plus sérieusement, je me rends compte que, depuis que j’ai passé le cap de la soixantaine, les adolescents m’apprécient lors des consultations car je ne fais plus partie de la catégorie des

parents mais de celle des grands-parents ; le thème du meurtre peut donc être abordé de manière indirecte au lieu d’être directement menaçant dans le transfert.

Je veux être positif et ne pas perdre de temps à terrasser mes adversaires, même si cet exercice donne parfois satisfaction. Je tiens à vous dire à quel point je suis heureux de pouvoir m’appuyer sur la psychanalyse, c’est-à-dire sur les fondements théoriques de ce que nous appelons aujourd’hui la psychologie dynamique. Notre travail nous fait rencontrer des personnes, et non une expérience, une hypothèse ou une commission qui prend des dispositions pour que d’autres personnes rencontrent l’enfant, les parents, l’infirmière, l’enseignant, le travailleur social ou le directeur des études à l’université.

Cette association est la preuve qu’il y a de la place dans ce monde pour toutes sortes de gens et diverses formes de travail. Pour ma part, je m’intéresse à l’intercommunication entre les individus que sont mes patients et moi, chacun étant sur un pied d’égalité avec l’autre et chacun apprenant quelque chose à l’autre et tirant un enrichissement de l’expérience partagée.

Ce que nous faisons ensemble est toujours assez naturel et correspond à un point précis d’un processus naturel : les soins que reçoit un enfant au sein de sa famille, la manière dont un enfant se développe ou ne réussit pas à se développer dans le cadre qui est le sien. Lorsque nos actions et nos comportements n’ont pas de contrepartie dans la vie et l’existence quotidiennes de l’enfant, nous devons alors nous arrêter et prendre le temps de réfléchir.

Notre travail consiste à mettre en place un cadre professionnel fait de temps, d’espace et d’attitudes, destiné à une aire limitée du vécu de l’enfant ou de l’expérience des soins infantiles, et ensuite à voir ce qui se passe. Le rôle de ce cadre est le même que celui de la forme dans le domaine de l’art. Quant aux croyants de confession chrétienne, ils utilisent l’expression « servir en toute liberté », qui n’est pas sans évoquer le sonnet tel que Shakespeare ou Keats le concevaient, c’est-à-dire comme une forme littéraire permettant l’impulsion spontanée et le geste créatif inattendu. C’est ce que nous espérons et apprécions énormément dans notre travail ; il nous arrive même de garder pour nous nos brillantes idées de peur de bloquer celles que pourraient exprimer nos jeunes patients ou nos patients adultes.

Je vais maintenant tenter d’établir une classification. Sans classification, nous ne réussirons pas à organiser notre travail dans cet immense domaine qui recouvre la pédopsychiatrie, le travail social et les autres formes de prise en charge.

Je pars du principe que chaque être humain ne cesse de croître et de se développer en fonction de certains facteurs de croissance héréditaires et en fonction du stade qu’il a atteint dans sa progression de la dépendance absolue à l’indépendance en passant par la dépendance relative. La dépendance demeure mais, en se développant, l’individu trouve la manière et le moyen de paraître et de se sentir indépendant, et cela grâce à sa nouvelle capacité de s’identifier à l’environnement et d’intérioriser un certain environnement.

On peut donc en déduire que la dépendance absolue des stades précoces est une réalité, ce qui signifie qu’une défaillance de l’environnement (« pas suffisamment bon » est l’expression que j’utilise) est une catastrophe pour l’individu. Lorsque la dépendance devient relative, une défaillance de l’environnement n’est plus obligatoirement ni systématiquement catastrophique : des défaillances graduelles de l’adaptation en arrivent même à donner une dimension positive à la fonction assumée par l’environnement.

En d’autres termes, l’apport de l’environnement évolue en fonction de la modification des besoins de l’individu en train de se développer sur le plan affectif. Tout cela est extrêmement complexe, bien trop complexe pour un ordinateur. Seul un être humain peut le faire « suffisamment bien » s’il entretient avec tel bébé, tel enfant ou tel adolescent cette relation particulière que l’on nomme habituellement amour. Cet amour nécessite de la sollicitude, un sentiment de responsabilité continuel et la capacité d’accepter facilement que, après avoir eu besoin de vous, tantôt on vous accepte, tantôt on vous rejette.

J’ai parlé de « préoccupation maternelle primaire71 » pour décrire ce qui arrive aux mères (et aux pères) depuis des millions d’années, et qu’on peut également observer dans une certaine mesure chez les lions, les chats et les pingouins.

Je suis maintenant prêt à vous exposer la classification dont je me sers quand je travaille. Le développement affectif de l’individu est précaire, et quand tout se passe bien il est cause de souffrance tout autant que de joie, sans oublier le facteur chance. Dans certains cas, on peut constater que l’apport de l’environnement est suffisamment bon. Des difficultés surgissent toutes les cinq minutes mais, si les efforts d’adaptation aux besoins sont assez rapides, le mal est réparé. L’enfant commence à avoir la preuve qu’une situation épouvantable peut être redressée et que quelqu’un lui manifeste de la sollicitude (nous le disons et l’enfant apprend à le dire). C’est la vie et, si on peut décrire ainsi la vie d’un enfant, c’est qu’il est en bonne santé. Nous pouvons laisser de côté les symptômes et ne pas tenir compte des catégories propres à la psychiatrie de l’adulte telle qu’on la pratique dans les hôpitaux psychiatriques. Nous parlons d’un enfant en bonne santé. Demain, cette santé se sera peut-être évanouie, mais aujourd’hui, le diagnostic est : en bonne santé. Ces mots doivent nous servir à faire une description appropriée, non à rassurer les parents ou à nous rassurer nous-mêmes.

De l’autre côté de la ligne de démarcation il y a la mauvaise santé, c’est-à-dire un environnement incapable de jouer son rôle, soit en raison de déficiences dans le domaine de la fiabilité, soit parce que les contraintes et les provocations de l’enfant qui grandit (et par la suite des autres enfants) exigent beaucoup trop des êtres humains composant son environnement affectif, si bien que les innombrables blessures marquant sa vie ne sont pas toujours réparées et que, au contraire, les dommages accumulés l’obligent à édifier des défenses. Cet enfant est en mauvaise santé au sens psychiatrique du terme, une catastrophe se prépare même si son corps est sain et fonctionne bien.

Hélas, même les meilleurs pédiatres peuvent être induits en erreur et croire qu’un enfant va bien parce que son corps est bien fait. En revanche, il leur arrive de ne pas se rendre compte qu’un enfant se porte bien sur le plan psychique alors qu’il est atteint d’une infirmité physique invalidante et qu’il faut faire appel de manière aiguë et chronique aux compétences du corps médical.

On peut donc distinguer deux catégories : d’une part ceux qui ont la chance de bénéficier d’un environnement suffisamment bon en ce qui concerne l’adaptation aux besoins, d’autre part ceux qui n’ont pas cette chance, les laissés-pour-compte, ceux dont l’environnement n’a pas réussi à faire face à la situation, quelle qu’en soit la raison. Plus tard, la rigidité de l’organisation défensive de ces derniers prouve qu’ils portent en eux les « agonies impensables » dues à un dysfonctionnement de l’environnement, ou à des dysfonctionnements répétés, et même très souvent répétés. Pour couronner le tout, la société catalogue certains de ces enfants comme des « inadaptés ». C’est une erreur.

Entre ces deux catégories, nous trouvons parmi nos patients un grand nombre d’enfants dont l’environnement n’a en quelque sorte pas réussi à maintenir un niveau suffisamment bon d’adaptation aux besoins et de fiabilité sous toutes ses formes. Dans chaque cas, nous devons décider comment faire usage de la classification sommaire que j’ai énoncée.

Cette classification est utile. Elle a une valeur pratique en ce sens qu’elle nous permet de recourir au concept de « santé » lorsque nous nous trouvons face à certaines anomalies comportementales, dysfonctionnements psychosomatiques, troubles de l’humeur et traits schizoïdes. Bien entendu, nous pouvons essayer d’aider nous-mêmes ces enfants en détresse, ce qui entraîne parfois un changement permettant à un environnement vacillant de fonctionner de manière adéquate, et même de finir par acquérir la stabilité dont l’enfant a besoin.

C’est dans ce domaine qu’intervient la psychothérapie.

Il est important de repérer l’environnement pas-suffisamment-bon aussi rapidement que possible, afin que l’enfant ne perde pas son temps à faire une psychothérapie alors qu’il aurait besoin d’un autre type de prise en charge spécialisée. Cette prise en charge est temporaire ou permanente : placement en institution ou en famille d’accueil, adoption… Les travailleurs sociaux, quel que soit leur secteur d’activité, sont spécialisés dans cette forme de pédopsychiatrie. Chaque cas doit être suivi pendant un certain temps, et ce suivi est caractérisé par un projet à long terme.

Je dois dire que pour moi la plupart des médecins ne sont pas très compétents dans cette tâche. Il ne faut pas s’en inquiéter, ils font beaucoup sur le plan physique et on doit leur rendre cette justice. J’observe le versant somatique de la pédiatrie depuis 1920 et je sais le génie qui s’est emparé de la théorie et de la pratique pédiatriques depuis un demi-siècle. Cependant, pour ce qui est de l’autre versant de la pédiatrie, celui qui concerne le développement affectif de l’individu et les processus de maturation en relation avec l’environnement facilitant, les pédiatres en sont dans l’ensemble toujours au même point. Pendant toutes ces années, ce sont les travailleurs sociaux qui ont porté le poids de la pratique psychiatrique, et c’est le travail social qui pourra élargir cette pratique à tous les types de cas et entreprendre un travail préventif.

C’est donc le travail social qui aura des répercussions sur la politique locale et générale, sur la pédiatrie, la pratique judiciaire et la psychiatrie de l’adulte. Assez curieusement, je considère que la psychiatrie de l’adulte a peu apporté à la psychiatrie de l’enfant, du moins au cours des cinquante années dont j’ai été le témoin.

On pourrait se demander à quel moment intervient la psychologie ? Je pense que nous devons faire appel aux psychologues lorsque les tests psychologiques peuvent nous donner des indications valables. Mais dans notre pratique clinique, ces tests ne nous servent que bien rarement de guides.

1

Je tiens à remercier mon collègue Masud Khan pour ses conseils, qui m’ont amené à modifier le texte original de cette conférence. (D.W.W.)

Conférence prononcée devant les élèves des classes terminales de l’école Saint-Paul à Londres, en 1945, à l’invitation de son directeur.

2

Substance antimicrobienne découverte en 1938, qui a ensuite été remplacée par la pénicilline et les antibiotiques.

3

John Keats, « En ouvrant pour la première fois l’Homère de Chapman », in Poèmes et poésies, traduit par Paul Gallimard, Paris, Gallimard, coll. « Poésie », 1996.

4

Conférence adressée à des étudiants en psychologie et travail social (London School of Economies) en 1950.

5

En français dans le texte. (N.d. T.)

6

Idem. (N.d.T.)

7

Ce texte fait partie d’une série de conférences données aux étudiants de l’Institute of Education à l’université de Londres en 1948.

8

Texte d’une des conférences faite aux étudiants de l’Institute of Education à l’université de Londres, en 1948.

9

Roméo et Juliette, acte I, scène III.

10

Conférence prononcée devant la Royal Society of Medicine lors d’un colloque consacré au nourrisson et à son environnement, organisé par le Gerber Baby Council le 17 mars 1967.

11

Article publié dans Medical News Magazine, juillet 1968.

12

Eduard Henoch, Lectures on Children’s Diseuses, Londres, The New Sydenham Society, 1889, t. 1 ; en français : Leçons cliniques sur les maladies des enfants, traduit par L. Hendrix, Paris, Savy, 1985.

13

Ce texte a été écrit à l’intention des directeurs du Cruse Club en 1968. Le Cruse Club, fondé en 1959, organisait des groupes de parole pour les veuves et leurs enfants.

14

Critique de Emanuel Montague Eppel. May Eppel. Adolescents and Morality, Londres, Routledge, 1966, publiée dans New Society, septembre 1966.

15

Journaliste et écrivain américain (1884-1946). (N.d. T.)

16

Ce texte a probablement été écrit au début de la guerre, avant que les enfants de Londres et des grandes villes d’Angleterre ne soient évacués.

17

John Bowlby, « Fourty-Four Juvénile Thieves : Their Characters and Home-Life », International Journal of Psychoana-lysis, 25,1944.

18

Conférence inaugurale à un cours sur le développement de l’être humain (Human growth and development) destiné à da« travailleurs sociaux de la London School of Economies (1959)

19

Le professeur Gilbert Murray (1866-1957) est célèbre pour ses traductions poétiques de tragédies grecques antiques qui ont soulevé un grand intérêt à l’époque. (N.d.É.)

20

Conférence prononcée le 25 septembre 1936 à Hull devant des personnes travaillant dans des j ardins d’enfants (Conférence of the Nursery School Association).

21

Donald W. Winnicott ne donne pas les références de ce texte. (N.d.T.)

22

Muriel Amy Payne, Oliver Untwisted, New York, Longman, Green & Co, 1929. (N.d. É.)

23

Article lu lors d’un colloque réunissant des médecins et des enseignants à Oxford (Pâques 1936).

24

On ne connaît pas l’origine de cet article, qui date sans doute de 1931.

25

On pourrait dire également que, si la plupart des enfants sont heureux, c’est parce que la réalité est naturellement déguisée et déformée au cours de l’enfance : on leur ment à propos de la sexualité, on leur cache la situation économique de la famille, on les fait dormir dans un petit lit à part, dans une chambre à part, etc. (D.W.W.)

26

Article publié dans The New Era in Home and School, 19, 1938.

27

Article de source inconnue et non daté.

28

Conférence prononcée dans le cadre de l’aide sociale à l’enfance (Association of Child Care Officers) le 5 décembre 1953. Nouvelle traduction d’un article déjà publié dans L’Enfant et le Monde extérieur, traduit par Annette Stronck-Robert, Paris, Payot, 2001.

29

Nouvelle traduction d’un article publié dans Medical Press (décembre 1954), puis dans L 'Enfant et le Monde extérieur, traduit par Anette Stronck-Robert, Paris, Payot, 2001.

30

Conférence prononcée lors d’un colloque réunissant divers organismes chargés des procédures d’adoption (1955).

31

Article publié dans les comptes rendus de la Royal Society of Medicine, n° 29,1936.

32

Article publié dans le British JournalofChildren’s Diseuses, n° 31,1934, p. 5-16.

33

L’urticaire papuleuse est une maladie cutanée très répandue chez les nourrissons. Bien entendu, Winnicott n’ignorait pas les facteurs physiques liés à cet état, il parle ici des situations sans cause démontrable. Il traite de l’urticaire papuleuse dans « Masturbation », in Clinical Notes on Disorders of Childhood, Londres, Heinemann, 1931. Voir aussi une autre étude de cas au chapitre xm du présent ouvrage. (N.d.É.)

Nous pensons que ce que Winnicott dit à propos de l’urticaire papuleuse pourrait également s’appliquer à l’eczéma. (N.d. T.)

34

G.W. Bray, « Lichen Urticatus or Urticaria Papulosa », British Journal ofChildren ’s Diseases, n° 30,1933, p. 180.

35

J. Kinnear, « Urticaria Papulosa », British Journal ofDerm. and Syph., n° 45,1933, p. 65.

36

J. T. Ingram, « The Personality of the Skin », Lancet, 1,1933, p. 889.

37

On peut parfois confondre un œdème de Quincke avec une urticaire qui a subi la transformation suivante : la démangeaison a disparu et l’œdème est accentué. De cette façon, la satisfaction physique (se gratter) se transforme en une satisfaction psychique (susciter la compassion parce qu’on est malade).

38

Article publié in St. Bartholomew’s Hospital Journal, 37, avril 1930.

39

Fragment d’un article daté de 1931 (source inconnue).

40

Conférence prononcée lors de rassemblée générale annuelle de l’Association européenne de cardiologie pédiatrique à Helsinki (29 juin-2 juillet 1966).

41

Voir Robert Hutchison, Lectures on Diseases of Children, Londres, Arnold, 1904.

42

À l’heure actuelle, on n’aurait aucun mal à trouver un pédiatre ayant vu moins de cinquante cas de chorée, et même moins de dix. (D.W. W.)

43

Plus tard, certains conférenciers ont dit que, quand le public a été averti des risques de maladies cardiaques congénitales, les services hospitaliers ont commencé à voir arriver des parents craignant que leur enfant n’en soit atteint : tout était prêt pour l’entrée en scène d’une certaine forme de névrose cardiaque. (D. W. W.)

44

Donald W. Winnicott, Clinical Notes on Disorders in Childhood, Londres, Heinemann, 1931.

45

« The Psychology of Juvénile Rhumatism », in R. G. Gordon (éd.), A Survey ofChild Psychiatry, Londres, Oxford University Press, 1939.

46

International Journal of Psycho-Analysis, 19,1938.

47

British Journal of Psychiatrie Social Work, 7,1963.

48

British Medical Journal, 10 septembre 1966.

49

Article préparé à l’intention d’une association pour les enfants autistes (Society for Autistic Children), Leicester, le 26 mars 1966.

50

Voir le cas n° 9, « Ashton », in La Consultation thérapeutique et l’enfant, traduit par Claude Monod, Paris, Gallimard, 1995.

51

Cet article a été écrit à l’occasion des « Journées d’études sur les psychoses chez l’enfant », qui se sont tenues à la Maison de la chimie 28, rue Saint-Dominique, à Paris, les 21 et 22 octobre 1967. Il a été publié en France dans Enfance aliénée, Paris, Denoël, 1984.

52

Bruno Bettelheim, La Forteresse vide, traduit par Roland Humery, Paris, Gallimard, coll. « Folio », 1998.

53

Voir Donald W. Winnicott, L’Enfant et sa famille. Les premières relations, traduit par Annette Stronck-Robert, Paris, Payot, coll. « Petite Bibliothèque Payot », 2002 ; et Donald W. Winnicott, De la pédiatrie à la psychanalyse, traduit par Jeannine Kalmanovitch, Paris, Payot, 1997.

54

Léo Kanner, Child Psychiatry, Londres, Balliere, Tindall and Cox, 1937.

55

Heinz Hartmann, Ego Psychology and the Problem ofAdap-, tation, Londres, Imago, 1958 (1 » éd. 1939) ; trad. fr. La Psychologie du moi et te problème de l’adaptation, Paris, PUF, 1968.

56

Voir Donald W. Winnicott, Processus de maturation chez l’enfant, traduit par Jeannine Kalmanovitch, Paris, Payot, 1996.

57

Voir Donald W. Winnicott, Processus de maturation chez l’enfant, op. af., et l’ensemble de son œuvre.

58

Publié dans St. Mary’s Hospital Gazette, septembre 1961.

59

Notes en vue d’une conférence faite le 4 juin 1961 au West Sussex County Council Children’s Department.

60

Allocution du président de l’Association de psychologie et psychiatrie de l’enfant (Association for Child Psychology and Psychiatry) du 17 février 1967.

61

The International Association for Child Psychology and Psychiatry, aujourd’hui International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.

62

En français dans le texte. (N.d. T.)

63

« Psychosomatic illness in its positive and négative aspects », International Journal ofPsychoanalysis, n° 47,1966 ; trad. fr. « Les aspects positifs et négatifs da la maladie psychosomatique », Revue de médecine psychosomatique, 1969.

64

En français dans le texte. (N.d. T.)

65

Winnicott fait ici allusion à ce qu’il appelle la psychologie académique qu’il oppose à la psychologie dynamique d’inspiration psychanalytique. (N.cl. T.)

66

Le texte se termine ici. (N.d.É.)

67

Cette conférence, connue sous le nom de Catherine Chisholm Mémorial Lecture, a été faite à Manchester le 24 mai 1968 (Insti-tute of Child Health). Catherine Chisholm (1878-1952), membre du Royal College of Physicians, a été très active dans le domaine de la santé de l’enfant, en particulier dans la région de Manchester.

68

Eduard Henoch, Lectures on Children’s Diseases, Londres, The New Sydenham Society, 1889.

69

Voilà le lien avec le cas de Henoch où il était question de morsure. (D.W.W.)

70

Conférence faite à I’acpp (Association of Child Psychology and Psychiatry) à Newcastle, en 1970.

71

« La préoccupation maternelle primaire » (1956), in La Mère suffisamment bonne, traduit par Jeannine Kalmanovitch, Paris, Payot, coll. « Petite Bibliothèque Payot », 2006.