15. Le travail social des cas individuels37 et la maladie mentale38 (1963)

Depuis le début du siècle, les efforts tentés pour faire sortir la psychiatrie de la stagnation sont allés crescendo. Les psychiatres ont eu fort à faire pour transformer les soins et le traitement des malades mentaux et passer de contraintes mécaniques à une méthode humaine et humanitaire. Puis la psychologie dynamique fut appliquée à la psychiatrie : c’est la psychologie de la maladie mentale qui intéresse les psychanalystes et tous ceux qui travaillent sur les bases de la psychologie dynamique, et cela englobe de nombreux travailleurs sociaux. Je me propose d’établir le rapport entre la maladie mentale et les divers stades du développement affectif et j’irai de l’avant sans être en mesure d’offrir vraiment une preuve des détails de ma théorie.

Laissez-moi tout d’abord vous rappeler la classification psychiatrique des troubles mentaux. Je passerai rapidement sur ceux qui proviennent d’une anomalie physique du cerveau, cet appareillage électronique dont l’esprit dépend pour son fonctionnement. L’appareillage peut être défaillant de différentes manières : héréditairement, congénitalement, par l’intermédiaire d’une maladie infectieuse, à cause d’une tumeur ou de processus de dégénérescence comme l’artériosclérose. Certains troubles physiques généraux affectent également l’appareillage électronique, comme le myxœdème ou un déséquilibre hormonal associé à la ménopause. Il nous faut laisser ces sujets de côte, si importants soient-ils, afin d’arriver au trouble mental qui relève de la psychologie, de la psychologie dynamique de l’immaturité affective.

Je présumerai aussi que vous connaissez les répercussions de la maladie physique ou de la menace de la maladie sur l’état mental. 11 n’y a pas de doute qu’être atteint d’un cancer ou d’une maladie cardiaque affecte l’état d’esprit d’une personne. C’est seulement la psychologie de ces conséquences qui nous intéressera ici.

Une classification commence donc avec ces trois catégories :

a) Maladies du cerveau engendrant un trouble mental secondaire.

b) Maladies du corps ayant une répercussion sur l’état mental.

c) Troubles mentaux a proprement parler, c’est-à-dire troubles qui ne dépendent pas d’une maladie du cerveau ou d’une autre affection physique.

Partant de la, nous en venons à distinguer dans les troubles mentaux les psychonévroses et les psychoses. Ne concluez pas trop vite que les personnes névrosées sont nécessairement moins malades que les psychotiques Tout d’abord, que signifie le mot « malade » ? Qu’on me permette de me servir de la définition de feu mon ami John Rickman : « Ne pas être en mesure de trouver quelqu’un capable de vous supporter, telle est la maladie mentale ». En d’autres termes, la société contribue pour une part à donner un sens au mot « malade » Il est certain qu’il est extrêmement difficile de vivre avec certaines personnes névrosées, mais pourtant, on ne peut habituellement les interner Cela présente une difficulté dont je parlerai plus loin.

La santé équivaut à la maturité affective, la maturité affective de l’individu. La psychonévrose est liée d’une part à l’état de la personne telle qu’elle était enfant, à l’âge des premiers pas, d’autre part aux soins familiaux positifs ou négatifs, ensuite à la façon dont la période de latence a soulagé ou accentué les tensions à l’œuvre chez l’individu, ainsi qu’au regroupement – lors des différents stades de l’adolescence – des pulsions instinctuelles après transformation Elle est également liée à la nouvelle organisation des défenses contre l’angoisse, défenses esquissées au cours de la première enfance.

Psychonévrose est le terme qu’on emploie pour décrire la maladie des personnes qui sont tombées malades au stade du complexe d’Œdipe, au stade où l’individu vit l’expérience des relations entre trois personnes totales. Les conflits issus de ces relations aboutissent à des mesures défensives qui, si elles s’organisent d’une manière relativement rigide, peuvent être qualifiées de psychonévroses. La liste de ces défenses a été établie et elles ont été clairement définies. D’une façon évidente, la manière dont elles s’établissent et se fixent dépend, dans une certaine mesure, de l’histoire de l’individu avant son arrivée au stade des relations triangulaires entre personnes totales.

La psychonévrose implique le refoulement – ainsi que l’inconscient refoulé qui est un aspect particulier de l’inconscient. Alors que l’inconscient renferme généralement les trésors du « self » d’une personne, l’inconscient refoulé est la poubelle dans laquelle est retenu (à grand prix, du point de vue de l’économie mentale) ce qui est intolérable et que l’individu n’est pas en mesure d’intégrer dans le « self » et l’expérience personnelle. On peut atteindre l’inconscient proprement dit dans les rêves et son apport est fondamental dans les aspects les plus significatifs de l’expérience personnelle. L’inconscient refoulé, au contraire, ne peut être utilisé librement et il n’apparaît que comme une menace ou une source de formation réactionnelle (par exemple une sentimentalité qui est l’indication d’une haine refoulée). Tout cela est du domaine de la psychologie dynamique. Le refoulement appartient à la psychonévrose, tout comme le clivage de la personnalité appartient à la psychose.

Une maladie psychonévrotique peut être vraiment grave. De plus, ce type de maladie désespère le travailleur social parce que l’inconscient refoulé est du domaine du psychanalyste. Au contraire, ainsi que j’essaierai de le montrer, les sphères de la maladie qu’on appelle psychose ou folie sont plus ouvertes au travailleur social, en partie parce que ces troubles le sont moins au psychanalyste – à moins qu’il ne sorte en fait de son rôle à certains moments et qu’il ne se transforme lui-même en travailleur social. (Je développerai ce thème peu à peu au cours de mon exposé).

Comme je l’ai dit, dans la psychonévrose l’une des défenses a un rapport avec le refoulement. On s’aperçoit que la personne malade s’est éloignée de la sexualité génitale et des relations triangulaires entre personnes totales, et qu’elle a adopté certaines positions qui étaient celles de sa vie antérieure – avant le stade des positions hétérosexuelles et homosexuelles dans les rapports entre personnes. Dans une certaine mesure, les points de fixation, les points utilisés dans ces défenses régressives dépendent des expériences bonnes et mauvaises au cours des stades de l’évolution antérieure de l’individu et, bien entendu, des bons et des mauvais facteurs de l’environnement qui leur correspondent.

On peut considérer la psychose comme une maladie qui est liée aux expériences vécues au cours des phases primitives bien plus qu’aux tensions qui se situent au niveau des relations inter-personnelles et aboutissent à des défenses par refoulement. À l’extrême, il n’y a pas eu de véritable complexe d’Œdipe car l’individu s’est trouvé tellement enserré dans un stade plus primitif du développement que des relations triangulaires authentiques et complètes ne sont jamais parvenues à s’établir.

Naturellement, il se trouve des cas dont la description offrira un mélange d’une part de normalité du point de vue du complexe d’Œdipe et d’autre part de psychose en raison de la fixation à une phase du développement affectif primaire. Il n’est pas nécessaire, toutefois, de nous intéresser ici à ces cas mixtes, notre but étant d’exposer en termes simples un sujet extrêmement complexe.

La psychonévrose est donc du domaine des défenses organisées autour des angoisses et des conflits de personnes relativement normales, c’est-à-dire de personnes qui, en tout cas, ont atteint le stade du complexe d’Œdipe. Dans un traitement psychanalytique, la quantité du refoulement peut diminuer grâce à l’aide du psychanalyste ; à la fin du traitement, les relations inter-personnelles s’expriment et sont vécues pleinement et l’élément prégénital de la sexualité devient moins important.

Toutes les maladies mentales (la psychonévrose exceptée) ont rapport à l’édification de la personnalité dans la toute petite enfance, qui va de pair avec les soins que l’environnement assure en remplissant avec plus ou moins de succès sa fonction : favoriser les processus de maturation de l’individu. En d’autres termes, la maladie mentale qui n’est pas la psychonévrose, est importante pour le travailleur social parce qu’elle concerne moins les défenses organisées de l’individu que son incapacité à atteindre cette force du moi ou cette intégration de la personnalité qui permet aux défenses de se former.

Je peux reprendre maintenant la classification des catégories psychiatriques avec plus de facilité car je pense vous avoir fait comprendre que la folie est de votre ressort, tout comme la psychonévrose est du ressort de l’analyste freudien orthodoxe. En outre, la folie a un rapport avec la vie ordinaire. Dans la folie, au lieu du refoulement, nous trouvons l’inverse des processus d’édification de la personnalité et de différenciation du « self ». C’est là le domaine de la folie et c’est ce que je vais principalement essayer de décrire. Naturellement, les faillites du processus de maturation (lui-même affaire d’hérédité) sont souvent associées à des facteurs pathologiques innés, mais ce que je veux faire ressortir, c’est que ces échecs sont très souvent étroitement liés à des faillites de l’environnement. C’est donc ici que le travailleur social intervient, étant donné que le facteur de l’environnement a une signification particulière dans l’étiologie de la folie. Mon hypothèse fondamentale, c’est que la santé mentale de l’individu prend racine dans la sphère des soins au nourrisson et à l’enfant, sphère qui tient une place dans le travail social des cas individuels. Dans la psychothérapie de la psychonévrose, qui est essentiellement un trouble relatif à un conflit intérieur (c’est-à-dire un conflit au sein d’un « self », intact, intégré, personnalisé et ayant établi des relations objectales), ces phénomènes qui tirent leur origine des soins infantiles se manifestent dans ce qu’on appelle la névrose de transfert.

Revenons donc à ma tentative de rassembler les maladies autres que la psychonévrose dans le cadre de la classification psychiatrique-Ce serait plus simple, du point de vue de mon exposé, si je pouvais prendre les deux extrêmes et parler, d’un côté de la psychonévrose, et de l’autre de la schizophrénie ; mais cela ne m’est pas possible à cause des troubles d’ordre affectif. Entre la psychonévrose et la schizophrénie s’étend tout le domaine que recouvre le terme de dépression. Lorsque je dis « entre », je veux vraiment dire que, dans l’étiologie de ces troubles, les points d’origine de la dépression se trouvent entre les points d’origine de la psychonévrose et ceux de la schizophrénie. Je veux dire aussi qu’il n’y a pas de distinctions bien nettes, qu’il peut y avoir enchevêtrement à des degrés divers, et qu’en matière de psychiatrie c’est une erreur que de ranger des maladies sous des étiquettes, comme s’il s’agissait d’affections, au sens courant dans la classification qui existe en médecine somatique. (Bien entendu, j’exclus ici les maladies du cerveau qui sont en réalité des maladies physiques avec des conséquences psychologiques secondaires).

Les dépressions constituent une catégorie très étendue des troubles mentaux. La psychanalyse et ses prolongements ont permis d’élucider une grande partie de la psychologie de la maladie dépressive et ont aussi relié la dépression à une chose essentiellement saine ; la capacité de deuil et la capacité de sollicitude. Les dépressions vont donc de la para-normalité à la para-psychose. Du côté de la normalité, nous trouvons ces maladies dépressives qui impliquent une maturité chez l’individu et un degré d’intégration du « self ». Là, comme dans la psychonévrose, c’est l’action du psychanalyste qui est requise plutôt que celle du travailleur social. Il existe cependant un élément qui peut être d’une très grande importance pour le travailleur social : à savoir la tendance de la dépression à disparaître. Sans pratiquer une psychothérapie, le travailleur social peut avoir une action appréciable en permettant à la dépression de suivre son cours. Pour ce faire, il faut juger que, d’après son histoire, l’individu a bien atteint un degré d’intégration de la personnalité suffisant pour supporter la tension de la maladie dépressive dans laquelle un certain type de conflit opère. Dans la dépression, ce conflit correspond en gros à l’effort personnel que l’individu doit accomplir pour tenir compte de sa propre agressivité et de ses pulsions destructives. Lorsqu’on perd quelqu’un de cher, on se considère personnellement responsable de cette mort, en raison même des pulsions de destruction qui accompagnent l’amour, et le processus de deuil – découle de ce sentiment qui s’élabore aussi chez l’individu.

À cet échelon proche de la normale, la dépression reproduit le schéma qui se dessine clairement dans le deuil, avec pourtant une différence ; dans la dépression, le refoulement est plus important et les processus se situent à un niveau plus inconscient (parce que refoules) que dans le deuil.

Du point de vue du psychanalyste, la psychothérapie de cette sorte de dépression ressemble à celle des psychonévroses, sauf que. dans le transfert, la dynamique la plus puissante se trouve dans la relation à deux fondée sur celle qui liait à l’origine la mère à son nourrisson. Dans le traitement de la dépression, le rôle important de la thérapie de l’analyste est sa survie tout au long d’une période où le patient est sous l’empire des idées destructives et, là encore, le travailleur social qui suit une personne déprimée jusqu’au terme de sa dépression fait de la thérapie tout simplement en continuant à exister en personne et parce qu’il survit aux idées de destruction.

Proche de cette dépression réactionnelle, nous trouvons la maladie dépressive qui accompagne la diminution de possibilités constructives et créatrices, comme dans la ménopause.

À l’autre extrémité de cette gamme d’affections se situe la dépression psychotique, dans laquelle apparaissent certaines caractéristiques qui relient cette maladie à la schizophrénie. Il peut y avoir dans une certaine mesure dépersonnalisation ou sentiments d’irréalité. Dans ce cas, la dépression est également associée à la perte, mais la perte est d’une nature plus obscure que dans le cas qui s’accompagne d’une dépression réactionnelle et elle remonte à une période plus archaïque du développement de l’individu. La perte peut être par exemple celle de certains aspects de la bouche qui, du point de vue du nourrisson, disparaissent en même temps que la mère et le sein lorsqu’il y a séparation à une date antérieure au stade du développement affectif où l’enfant aurait disposé des éléments lui permettant d’affronter la perte. Cette même perte de la mère, quelques mois plus tard, serait la perte d’un objet, sans cet élément supplémentaire d’une perte partielle du sujet.

Il faut donc sérier deux sortes de dépressions : la dépression réactionnelle et la dépression schizoïde. Dans les cas extrêmes de cette dernière, le tableau clinique ressemble à celui de la schizophrénie et, en fait, il ne peut y avoir de démarcation bien définie entre une forme de maladie mentale et les autres. Et il faut s’attendre à trouver chez un individu toutes sortes de mélanges et d’alternances. Les alternances surviennent chez un individu entre une manifestation psychonévrotique et une maladie plus psychotique (par exemple une névrose obsessionnelle laissant place à une phase de dépression agitée dont on se remet pour revenir à une névrose obsessionnelle, etc.). Car les maladies mentales ne sont pas des maladies comme la phtisie, les rhumatismes ou le scorbut. Dans l’état du développement affectif de l’individu, il existe des schémas de compromis entre la réussite et l’échec. La santé, c’est donc la maturité affective, la maturité par rapport à l’âge et la mauvaise santé mentale cache toujours un blocage du développement affectif. La pulsion vers la maturation persiste et c’est elle qui pousse à la guérison et à l’auto-guérison si l’on n’y a pas d’aide extérieure. C’est elle qui sous-tend le processus sur la réapparition duquel on peut compter, à condition de fournir un environnement favorable, bien adapté aux besoins immédiats suivant le stade de maturation de l’individu. C’est là que le travailleur social entre enjeu d’une manière constructive. Il a, en fait, un pouvoir dont ne dispose pas le psychanalyste, dans la mesure où ce dernier se borne à interpréter dans la névrose de transfert les éléments qui affleurent à la conscience d’une manière appropriée au traitement de la psychonévrose.

J’insiste sur l’idée que les maladies mentales ne sont pas des idiopathies. Ce sont des compromis entre l’immaturité de l’individu et les réactions sociales du moment, qui sont à la fois porteuses d’aide et de vengeance. C’est ainsi que le tableau clinique d’un malade mental varie selon l’attitude de l’environnement, même lorsque la maladie du patient demeure fondamentalement inchangée. Je donnerai l’exemple d’une fille de treize ans qui se mourait de faim chez elle, refusant toute nourriture, mais qui était normale et même heureuse dans un autre environnement.

Au dernier échelon, au delà de la dépression schizoïde, il y a la schizophrénie proprement dite. Là, l’accent porte sur certaines faillites de l’édification de la personnalité. Leur liste sera établie, mais il faut tout d’abord faire comprendre clairement que, même dans un cas schizoïde grave, il peut y avoir une sphère de la personnalité qui fonctionne normalement, si bien que celui qui n’est pas averti peut se tromper. Je parlerai plus loin de cette complication en employant le terme de faux « self ».

Pour comprendre la maladie de type schizophrénique, il est nécessaire d’étudier les processus de maturation qui font passer le nourrisson puis le petit enfant par les premiers stades du développement affectif. Au début, alors que toute cette évolution s’ébauche et que rien ne s’achève, on peut décrire les deux courants à l’aide des termes de maturation et de dépendance. L’environnement est essentiel et peu à peu le devient moins, de sorte que l’on peut parler d’une dépendance double qui se transforme en dépendance simple.

L’environnement ne fait pas pousser le nourrisson, pas plus qu’il ne détermine la direction de sa croissance. L’environnement, lorsqu’il est suffisamment bon, favorise le processus de maturation, et pour y parvenir il adapte ses soins d’une manière extrêmement subtile aux besoins changeants qui naissent du fait de la maturation. Une adaptation aussi subtile à des besoins changeants ne peut être donnée que par une seule personne, une personne qui n’a alors pas d’autre souci, qui « s’identifie au nourrisson », si bien que ses besoins sont ressentis et qu’on y répond comme par un processus naturel.

Dans un environnement favorable, la personne du nourrisson est poussée à franchir plusieurs étapes dont trois peuvent être décrites comme l’intégration, la personnalisation, la relation d’objet.

L’intégration devient rapidement complexe et comprend bientôt le concept du temps. Le processus inverse est celui de la désintégration et c’est un terme qu’on utilise pour décrire un type de maladie mentale : la désintégration de la personnalité. À un degré moindre, l’inverse de l’intégration est le clivage. C’est cet élément, le clivage, qui caractérise la schizophrénie, d’où son nom.

La personnalisation est un terme que l’on peut utiliser pour décrire l’heureuse instauration d’une relation étroite entre la psyché et le corps. Freud dit que le moi s’édifie essentiellement sur la base d’un fonctionnement corporel. Le moi est essentiellement un moi somatique (c’est-à-dire que ce n’est pas une question d’intellect). Dans le contexte présent, ce que nous observons chez chaque individu, c’est le résultat de l’association entre la psyché et le soma. La maladie psycho-somatique n’est parfois rien de plus qu’une manifestation exagérée de cette association en face d’une menace de rupture qui, si elle se réalise, peut entraîner différents états cliniques qu’on désigne sous le terme de « dépersonnalisation ». Là encore, l’inverse du développement que nous observons chez le nourrisson dépendant est un état que nous reconnaissons comme une maladie mentale, à savoir la dépersonnalisation ou le trouble psycho-somatique qui la cache.

On trouvera la même chose si l’on étudie la relation d’objet et la vie instinctuelle. Le nourrisson devient capable d’établir une relation objectale et d’associer la représentation de l’objet à la perception de la totalité de la personne de la mère. Cette capacité d’établir une relation objectale ne se développe qu’en conséquence d’une adaptation maternelle suffisamment bonne. Cette théorie est complexe et j’ai essayé de décrire sa complexité dans un autre travail (Winnicott, 1951). Le processus de maturation seul ne peut pas permettre le développement de cette capacité. L’adaptation suffisamment bonne de la mère est essentielle et il est nécessaire qu’elle s’étende sur une période assez longue. Cette capacité d’établir une relation avec les objets peut se perdre partiellement ou totalement. Au début, la relation s’établit avec un objet subjectif et une longue évolution est nécessaire pour aboutir, à partir de là, au développement et à l’établissement d’une capacité de fonder une relation avec un objet perçu objectivement et dont on admet l’existence séparée, une existence en dehors de la sphère d’omnipotence de l’individu.

Dans ce domaine de l’évolution, la réussite est étroitement liée à la capacité de la personne de se sentir réelle. Cependant, cela doit s’accorder à l’idée de se « sentir réel dans le monde » et » d’avoir le sentiment que le monde est réel ». Il faut reconnaître que la personne normale ne peut élaborer un sentiment de réalité dans le monde comparable au sentiment de réalité du schizophrène dans le monde absolument personnel de sa relation à des objets subjectifs. Pour des personnes normales, la seule façon d’approcher cette qualité d’affect se situe dans le domaine culturel. La tendance de maturation vers la relation d’objet a pour opposé la déréalisation et la perte de contact avec la réalité (partagée) et là encore, nous avons des termes qui décrivent un trouble mental.

II faut ajouter à tout cela une autre catégorie de maladie : la paranoïa et les idées de persécution qui peuvent compliquer une dépression et qui, lorsqu’elles sont contenues dans la personnalité, entraînent un état d’hypocondrie. Il n’est pas possible d’inclure une description de cet état car la paranoïa n’est pas une maladie en soi, mais une complication soit de la dépression, soit de la schizophrénie. En dernière analyse, l’origine des idées de persécution qui compliquent la maladie dépressive conduit le patient et l’analyste au sadisme oral qui n’a pas été accepté par l’individu, avec ses répercussions dans le concept imaginaire qu’a le patient du « self » psycho-somatique. Toutefois, il peut y avoir une origine plus profonde de la paranoïa et elle peut être associée à l’intégration et à l’établissement d’un « self » unitaire, du je suis.

C’est maintenant que l’on pourrait introduire le concept du vrai et du faux « self ». Il est essentiel de ne pas oublier ce concept quand nous nous efforçons de comprendre le tableau clinique trompeur qu’on trouve dans la plupart des cas de maladies de type schizophrénique. Ce qu’on trouve est un faux « self », adapté aux attentes des différentes couches de l’environnement de l’individu. En fait, le « self » obéissant ou le faux« self » est une version pathologique de ce qu’on appelle, pour un état normal, l’aspect poli, socialement adapté de la personnalité bien-portante. J’ai décrit ailleurs39 le point d’origine du faux « self » par rapport à une adaptation qui n’est pas suffisamment bonne dans le processus de l’instauration d’une relation objectale chez le nourrisson.

Dans le cas de la forme pathologique, l’individu en arrive en fin de compte à détruire le faux « self » et à essayer de réinstaurer un vrai « self », bien que cela puisse ne pas être compatible avec le fait de vivre dans le monde, ou même simplement avec la vie. Une dépression nerveuse est souvent un signe « sain », dans la mesure où cela implique que l’individu a la capacité d’utiliser un environnement qui est devenu disponible afin de rétablir une existence sur un fondement éprouvé comme réel. Naturellement, ce moyen ne réussit pas toujours, loin de là, et la société est très surprise de voir un faux « self » complaisant, et peut-être de valeur, détruire de bonnes perspectives en renonçant à tous les avantages évidents, uniquement pour un avantage caché : parvenir à un sentiment de réalité.

Il me faut enfin décrire un autre type de maladie, la psychopathie. Dans ce but, il est nécessaire d’emprunter une autre voie et d’observer la croissance affective de l’individu en termes de dépendance.

On s’apercevra que, dans ma façon d’exposer les choses, il n’y a pas de place pour une maladie mentale qui ne soit pas associée à une immaturité du développement, comportant peut-être des distorsions dues à la tentative que fait l’individu pour utiliser l’environnement dans un but d’auto-guérison.

En termes de dépendance, on peut dire qu’il y a deux extrêmes à comparer et qu’entre les deux il y a tout un domaine. À l’un des pôles, lorsque la dépendance est satisfaite de façon adéquate l’enfant établit avec succès des relations inter-personnelles entre personnes totales ; il est suffisamment sain ou a atteint une maturité qui le met à même de souffrir des conflits qui sont personnels, qui appartiennent à la propre réalité psychique de l’individu, ou qui se situent dans le monde intérieur de sa personne. Il peut y faire face. C’est dans ce cas que la maladie s’appelle psychonévrose et qu’elle se mesure au degré de rigidité des défenses personnelles organisées pour affronter l’angoisse dans le rêve personnel.

À l’autre pôle, nous avons la maladie mentale du type que l’on voit dans les hôpitaux psychiatriques, la psychose, qui est étiologiquement liée à la faillite de l’environnement, qui ne réussit pas à favoriser les processus de maturation au stade de la double dépendance. Ce terme de double dépendance implique que les soins essentiels étaient complètement en dehors de la perception et de la compréhension du nourrisson à l’époque. Il s’agit ici d’un échec par carence.

Entre les deux, nous avons l’échec venant à la suite d’un succès, échec de l’environnement qui a été perçu par l’enfant en tant que tel au moment où il s’est produit. Pour un tel enfant, il y a eu des soins suffisamment bons de la part de l’environnement et ils se sont ensuite arrêtés. La continuité d’existence, qui venait de ce que l’environnement suffisamment bon allait de soi, a été remplacée par une réaction à une faillite de l’environnement, réaction qui a rompu le sentiment de la continuité d’existence. Le nom donné à cet état de choses est la privation (i)40, le sevrage affectif.

C’est le point d’origine de la tendance antisociale. C’est là que commence ce qui s’empare dé l’enfant chaque fois qu’il éprouve un sentiment d’espoir ; il est alors poussé d’une manière compulsive à une activité antisociale jusqu’à ce que quelqu’un reconnaisse la faillite de l’environnement et essaie d’y remédier. Dans l’histoire de l’enfant, une faillite a réellement eu lieu et il y a réellement eu une mauvaise adaptation importante à ses besoins essentiels. L’ironie du sort veut que l’on taxe de mal adapté l’enfant qui est forcé de manifester sans cesse cette revendication envers la société.

La tendance antisociale est, bien entendu, très courante dans ses manifestations mineures, étant donné que, dans une certaine mesure, il faut que les parents ne réussissent pas toujours à satisfaire des besoins même essentiels. Toutefois, ces déficits mineurs de l’adaptation sont corrigés par les parents lorsque l’enfant vit une vie de famille dans son foyer. Mais dans les exemples plus graves d’enfants qui ont été trahis (faillite du soutien du moi), on trouve là l’origine d’une tendance antisociale qui entraîne des troubles du caractère et la délinquance. Lorsque les défenses se sont durcies, lorsque la désillusion est complète, l’enfant qui a été traumatisé de cette manière est destiné à devenir psychopathe, à se spécialiser dans la violence ou dans le vol – ou bien les deux. L’acte antisocial requiert une certaine habileté qui fournit des bénéfices secondaires, avec pour résultat que la tendance à devenir normal disparaît chez l’enfant. Dans de nombreux cas, si le traitement était intervenu plus tôt, avant que les bénéfices secondaires aient compliqué les choses, il aurait été possible de trouver dans les manifestations de la tendance antisociale de l’enfant un S.O.S. adressé à la société, pour qu’elle reconnaisse ses dettes et qu’elle redonne à l’enfant un environnement dans lequel une action impulsive serait à nouveau sans risque et acceptable, comme c’était le cas avant la mauvaise adaptation de l’environnement.

Le domaine de la psychiatrie ayant été ainsi couvert sous l’angle psychologique, en fonction du développement affectif de l’individu, je puis maintenant en venir à une description de la maladie mentale en fonction de la réponse au besoin d’être secouru. Il nous faut reconnaître qu’il y a des cas sans remède. Nous pouvons mourir en essayant de donner une aide là où il n’est pas possible de la donner. Cela mis à part, je connais des psychiatres et des psychanalystes qui ne cessent de confier des cas aux soins des travailleurs sociaux psychiatriques, pour la bonne raison qu’ils ne peuvent rien faire eux-mêmes. Il m’arrive de le faire. Qu’est-ce que cela signifie ?

Eh bien, selon moi, il y a des raisons qui font qu’il vous est possible d’accepter les choses telles qu’elles sont. Tout d’abord, je voudrais attirer votre attention sur l’exposé de Clare Winnicott (1962) concernant la fonction d’un service social. Le fait, par exemple, que votre action s’appuie sur le « Mental Health Act »41 ou que vous représentez le Ministère de la Justice et des Affaires sociales ou l’intérêt véritable de la société pour ses enfants souffrant de privation vous met dans une situation qui est chaque fois unique. Cela vous donne une compétence particulière, surtout en ce qui concerne les malades mentaux qui ne sont pas psychonévrotiques et les cas où une tendance antisociale commence à se manifester.

Logiquement, on peut décrire votre fonction en termes de soins maternels, c’est-à-dire en termes d’un environnement favorable, d’un encouragement des processus de maturation. L’intégration a, à cet égard, une importance vitale et votre travail neutralise largement les forces de désintégration existant chez les individus, dans les familles, et dans certains groupes sociaux déterminés.

Je considère chaque travailleur social comme un thérapeute – non pas de la catégorie des thérapeutes qui font une interprétation exacte au bon moment, celle qui éclaire la névrose de transfert. Faites cela si vous le désirez, mais vous avez une fonction plus importante : une thérapie qui ressemble à celle qui est toujours fourme par les parents pour corriger des faillites relatives des soins de l’environnement. Que font ces parents ? Ils exagèrent quelque fonction parentale pendant un certain temps, en fait jusqu’à ce que l’enfant l’ait utilisée et soit prêt à se passer de soins particuliers. Les soins particuliers deviennent gênants lorsque le besoin est passé.

Ainsi, considérez le travail social des cas individuels (casework) sous l’image d’un panier : un panier humain. Les clients mettent tous leurs œufs dans le même panier, qui est vous-même (et ce que vous représentez). Ils prennent un risque et doivent d’abord vous éprouver pour voir si vous êtes capable de vous montrer sensible et s’ils peuvent compter sur vous, ou bien si, avec vous, ils répéteront les expériences traumatisantes de leur passé. En un sens, vous êtes une poêle à frire, le processus de cuisson s’effectuant à l’envers si bien qu’en réalité vous « débrouillez les œufs brouillés ».

On peut presque décrire les soins maternels comme un maintien (holding), l’action de maintenir l’enfant qui commence très simplement et qui devient rapidement extrêmement complexe, mais qui pourtant demeure toujours identique à ce qu’elle est. En d’autres termes, le travail social se fonde sur les soins de l’environnement qui favorisent le processus de maturation de l’individu. Il s’agit d’une chose simple et, en même temps, c’est aussi complexe que ce que deviennent rapidement les soins de l’environnement pour le nourrisson puis pour le jeune enfant. Il s’agit même d’une chose encore plus complexe car le service s’étend aux soins de la famille et de la petite unité sociale. Il vise non pas à diriger la vie ou le développement de l’individu, mais à favoriser les tendances qui sont à l’œuvre chez lui, pour aboutir à une évolution naturelle au moyen de la croissance. C’est la croissance affective qui a été retardée et peut-être déformée. Si les conditions deviennent bonnes, les forces qui auraient conduit à la croissance permettent maintenant de dénouer la situation.

Parmi les difficultés que vous rencontrez, nous en distinguerons qui méritent de faire l’objet d’une attention toute particulière. Je veux parler des clients qui ont des troubles cliniques parce qu’ils trouvent en vous et dans vos soins l’environnement sur lequel ils peuvent compter, ce qui, pour eux, est pratiquement une invitation à un effondrement sur le plan mental. Dans le domaine de la délinquance (la tendance antisociale liée à la privation sur le plan affectif), cela signifie que lorsque le patient prend confiance en vous, le vol ou la destruction apparaît, qui fait appel à votre aptitude à agir fermement avec l’appui de l’organisme auquel vous appartenez. Dans le domaine de la folie, ce qui arrive, c’est que votre patient utilise vos soins particuliers afin de ne plus maintenir son intégration, de devenir irresponsable ou dépendant d’une manière qui appartient à la petite enfance (régression vers la dépendance). Le patient devient fou.

Cette folie porte en elle le germe de sa guérison : un processus d’auto-guérison qui requiert votre aide. Dans quelques cas, cela réussit ; c’est un relâchement qui n’est possible que dans la situation que vous pouvez assurer comme vous l’avez montré, dans un domaine professionnel délimité. Quoi qu’il en soit, il se peut que Vous trouviez difficile de distinguer cela des décompensations, voulues ou non, caractéristiques de ceux qui ne peuvent attendre des conditions meilleures et ne parviennent simplement pas à maintenir l’intégration et la croissance affective qu’ils ont atteintes ou qu’ils paraissent avoir atteintes. Habituellement, il n’est pas impossible d’établir cette distinction.

Vous voyez pourquoi j’ai parlé d’abord de la psychonévrose et de l’inconscient refoulé. Dans l’ensemble, les soins de l’environnement, aussi habiles et constants soient-ils, n’apportent pas de soulagement au refoulement. C’est dans ce cas qu’il faut avoir recours au psychanalyste.

Par contre, les troubles plus psychotiques ou démentiels se forment par rapport à des faillites des soins de l’environnement et on peut les traiter, quelquefois avec succès, par de nouveaux soins de l’environnement. Votre travail social psychiatrique, le service des cas individuels, peut remplir cette fonction et l’on peut décrire de la manière suivante ce que vous y apportez :

Vous vous penchez sur le cas.

Vous en venez à savoir ce qu’on ressent à être aidé par vous, Vous devenez celui (ou celle) sur qui l’on peut compter dans le domaine délimité de votre responsabilité professionnelle.

Votre comportement demeure strictement professionnel.

Vous vous intéressez au problème de votre patient.

Vous acceptez d’être dans la situation d’un objet subjectif dans la vie du patient, tout en gardant en même temps vos deux pieds sur terre.

Vous acceptez l’amour et même l’état amoureux sans fléchir et sans passer à l’acte dans votre réponse.

Vous acceptez la haine et vous l’affrontez avec vigueur plutôt qu’avec vengeance.

Vous supportez l’illogisme, l’instabilité, l’attitude soupçonneuse, la confusion, le manque d’énergie, la médiocrité de votre patient, etc., et vous reconnaissez que toutes ces choses déplaisantes sont des symptômes de détresse. (Dans votre vie privée, ces mêmes choses vous feraient garder vos distances).

Vous n’avez pas peur et vous ne vous laissez pas submerger par des sentiments de culpabilité lorsque votre patient devient fou, qu’il se désintègre, qu’il s’enfuit dans la rue en chemise de nuit, qu’il tente de se suicider et y parvient peut-être. S’il y a risque de meurtre, vous appelez la police non seulement pour vous aider, mais aussi pour aider votre patient. Dans tous ces cas, vous reconnaissez l’appel au secours du patient ou son cri de désespoir parce qu’il a perdu l’espoir d’être aidé.

À tous ces égards, vous êtes, dans les limites de votre domaine professionnel, une personne profondément engagée sur le plan affectif et pourtant détachée en même temps, parce que vous savez n’être pas responsable de la maladie de votre patient et que vous connaissez également les limites de vos possibilités d’amener un changement dans une situation de crise. Si vous pouvez tenir la situation en mains, il est possible que la crise se résolve d’elle-même et ce sera grâce à vous qu’un résultat aura été obtenu.