Qu’il est justifié de séparer de la neurasthénie un certain complexe symptomatique sous le nom de « névrose d’angoisse »
Il est difficile d’énoncer sur la neurasthénie des vérités d’une portée générale, aussi longtemps qu’on laisse cette dénomination nosologique recouvrir tout ce que Beard a voulu y mettre. À mon avis, la neuropathologie ne peut que gagner à tenter de distinguer de la neurasthénie proprement dite toutes les affections névrotiques dont les symptômes, d’une part, sont plus solidement reliés entre eux qu’ils ne le sont avec les symptômes neurasthéniques typiques (maux de tête à type de pression, irritation spinale, dyspepsie avec flatulence et constipation), et dont l’étiologie et le mécanisme, d’autre part, montrent des différences essentielles avec la névrose neurasthénique typique. Si l’on suit cette visée, on arrivera bientôt à un tableau assez uniforme de la neurasthénie. On sera alors en mesure de distinguer, de la neurasthénie véritable, différentes pseudo-neurasthénies (le tableau de la névrose nasale réflexe à mécanisme organique, les troubles nerveux des cachexies et de l’artériosclérose, les stades préliminaires de la paralysie progressive et ceux de nombreuses psychoses) ; en outre on pourra — comme le propose Möbius — éliminer un certain nombre de status nervosi des dégénérés héréditaires, et l’on trouvera aussi des raisons pour porter plutôt au compte de la mélancolie un certain nombre de névroses que l’on nomme aujourd’hui neurasthénies, particulièrement celles qui sont d’une nature intermittente ou périodique. Mais la modification la plus tranchée résulte de la décision de séparer de la neurasthénie le complexe symptomatique que je vais décrire et qui remplit de façon particulièrement adéquate les conditions posées ci-dessus. Les symptômes de ce complexe sont cliniquement beaucoup plus étroitement rapprochés les uns des autres que de ceux de la neurasthénie véritable (c’est-à-dire qu’ils se présentent souvent ensemble et qu’ils se remplacent les uns les autres dans le cours de la maladie) et l’étiologie comme le mécanisme de cette névrose sont fondamentalement différents de l’étiologie et du mécanisme de la neurasthénie véritable, telle que celle-ci subsiste une fois qu’on a effectué cette séparation.
Je nomme ce complexe symptomatique « névrose d’angoisse », parce que l’ensemble de ses éléments se regroupe autour du symptôme fondamental de l’angoisse, parce que chacun d’entre eux possède une relation déterminée avec l’angoisse. Je croyais avoir la priorité pour cette conception des symptômes de la névrose d’angoisse, jusqu’au jour où je mis la main sur un intéressant exposé de E. Hecker1 où je trouvai la même interprétation exposée aussi clairement et complètement qu’il est possible. Pourtant, Hecker ne sépare pas de l’ensemble de la neurasthénie, comme je veux le faire, les symptômes qu’il reconnaît comme équivalents ou rudiments de l’accès d’angoisse ; mais cela provient manifestement du fait qu’il n’a pas pris en considération la différence des conditions étiologiques dans un cas et dans l’autre. Avec la connaissance de cette dernière différence, nous ne sommes plus du tout contraints de désigner les symptômes d’angoisse du même nom que les symptômes authentiquement neurasthéniques, puisqu’une dénomination serait arbitraire si elle n’avait avant tout le but de nous faciliter l’énoncé d’affirmations générales.
I. Symptomatologie clinique de la névrose d’angoisse
Ce que je nomme « névrose d’angoisse » se rencontre soit sous forme complète soit sous forme rudimentaire, isolée ou en combinaison avec d’autres névroses. Ce sont naturellement les cas plus ou moins complets et, de plus, isolés qui confirment particulièrement l’impression que la névrose d’angoisse possède une autonomie clinique. Dans d’autres cas, devant un complexe symptomatique qui correspond à une « névrose mixte », la tâche consiste à choisir et à séparer les symptômes qui n’appartiennent pas à la neurasthénie, à l’hystérie, etc., mais à la névrose d’angoisse.
Le tableau clinique de la névrose d’angoisse comprend les symptômes suivants :
1) L’excitabilité générale. C’est là un symptôme nerveux fréquent appartenant comme tel à de nombreux status nervosi. Je la mentionne ici parce que dans la névrose d’angoisse elle apparaît constamment et qu’elle a une importance théorique. En effet l’augmentation de l’excitabilité indique toujours une accumulation d’excitation ou une incapacité de supporter une accumulation, donc une accumulation d’excitation absolue ou relative. Une expression de cette excitabilité augmentée me paraît digne d’être particulièrement soulignée : une hyperesthésie auditive, une sensitivité excessive aux bruits, symptôme qui s’explique certainement par l’intime relation innée entre les impressions auditives et l’effroi. L’hyperesthésie auditive se retrouve souvent comme cause de l’insomnie dont plus d’une forme fait partie de la névrose d’angoisse.
2) L’attente anxieuse. Je ne saurais mieux expliquer l’état dont je parle qu’en lui donnant ce nom et en ajoutant quelques exemples. Ainsi, une femme qui souffre d’attente anxieuse pense, chaque fois que son mari est enrhumé et tousse, à une pneumonie grippale et elle voit en esprit passer son cortège funèbre. Rentrant à la maison, elle voit devant sa porte deux personnes debout, et elle ne peut se défendre de la pensée qu’un de ses enfants est tombé par la fenêtre ; elle entend la cloche sonner, c’est qu’on lui apporte la nouvelle d’un deuil, etc. ; pourtant, dans tous ces cas, il n’existe aucune circonstance particulière qui soit venue renforcer une simple possibilité.
L’attente anxieuse, naturellement, trouve constamment un certain écho dans le normal ; elle englobe tout ce qu’on désigne communément comme « anxiété, tendance à une conception pessimiste des choses », mais en chaque occasion elle dépasse cette anxiété plausible, et fréquemment le malade lui-même peut y reconnaître une espèce de compulsion. Pour une forme de l’attente anxieuse, celle qui est en rapport avec la santé du sujet, on peut réserver la vieille dénomination nosographique d'hypocondrie. L’hypocondrie ne va pas toujours de pair avec l’intensité de l’attente anxieuse générale, elle nécessite comme condition préalable l’existence de paresthésies et de sensations corporelles pénibles, de sorte que l’hypocondrie est la forme préférée des neurasthéniques authentiques lorsqu’ils tombent dans la névrose d’angoisse, ce qui se produit fréquemment.
Une autre manifestation de l’attente anxieuse serait, chez des personnes d’une sensibilité morale particulière, la tendance si fréquente à l’angoisse de conscience, à la scrupulosité et à la maniaquerie, tendance qui elle aussi varie depuis le normal jusqu’à la forme extrême de la folie du doute2.
L’attente anxieuse est le symptôme nucléaire de la névrose ; on y découvre à ciel ouvert une partie de la théorie. On pourrait dire qu’ici est présent un quantum d’angoisse librement flottant, qui, pendant l’attente, domine le choix des représentations et est chaque fois prêt à se lier avec n’importe quel contenu représentatif qui convienne.
3) Ce n’est pas là la seule manière dont peut se manifester cette anxiété, le plus souvent latente pour la conscience mais constamment aux aguets. Elle peut encore faire brusquement irruption dans la conscience, sans être éveillée par le cours des représentations : elle provoque alors un accès d’angoisse. Ou bien cet accès d’angoisse comporte uniquement le sentiment d’angoisse sans aucune représentation associée, ou bien il relie ce sentiment à l’interprétation la plus proche, anéantissement de la vie, « attaque »3, menace de folie ; ou bien encore, une quelconque paresthésie se combine au sentiment d’angoisse (de la même façon que dans l’aura hystérique) ; ou bien enfin il s’associe à la sensation d’angoisse un trouble d’une ou plusieurs fonctions corporelles, respiration, activité cardiaque, innervation vasomotrice, activité glandulaire. Dans cette combinaison, le malade choisit particulièrement tantôt un facteur tantôt l’autre, se plaignant de « spasmes cardiaques », « étouffements », « accès de transpiration », « fringale », etc. ; dans sa description, le sentiment d’angoisse passe souvent tout à fait à l'arrière-plan, ou bien est désigné de façon tout à fait méconnaissable comme « inconfort », « malaise », etc.
4) Il est intéressant et important pour le diagnostic de mentionner que la proportion de ces éléments dans l’accès d’angoisse varie à l’infini et que pour ainsi dire chaque symptôme accompagnateur peut, aussi bien que l’angoisse elle-même, constituer à lui seul tout l’accès. Il y a donc des accès d’angoisse rudimentaires et des équivalents de l’accès d’angoisse, qui vraisemblablement ont tous la même signification et présentent une grande richesse de formes, peu soulignées jusqu’à ce jour. Une étude plus précise de ces états d’angoisse larvés (Hecker) et leur séparation diagnostique d’avec d’autres accès pourraient constituer bientôt une tâche indispensable pour les neuropathologistes.
J’ajoute ici la simple liste des formes d’accès d’angoisse que je connais :
a) Formes avec troubles de l’activité cardiaque, palpitations, avec arythmie transitoire, avec une tachycardie plus durable allant jusqu’à de sévères états de faiblesse cardiaque qui ne sont pas toujours faciles à distinguer d’une affection cardiaque organique ; pseudo-angine de poitrine, domaine où le diagnostic est épineux !
b) Avec troubles de la respiration, diverses formes de dyspnée nerveuse, accès asthmatiformes. Je souligne que même ces accès ne sont pas toujours accompagnés d’une angoisse reconnaissable.
c) Accès de sudation, souvent nocturnes.
d) Accès de tremblements et de secousses corporelles, qui ne sont que trop facilement confondus avec des accès hystériques.
e) Accès de fringale, souvent accompagnés de vertige.
f) Diarrhées survenant comme des accès.
g) Accès de vertige locomoteur.
h) Accès de ce qu’on dénomme congestions, incluant pratiquement tout ce que l’on a nommé neurasthénie vasomotrice.
i) Accès de paresthésies (mais il est rare qu’elles ne s’accompagnent pas d’angoisse ou d’un malaise comparable).
5) Le réveil nocturne dans l’effroi (pavor nocturnus des adultes) accompagné habituellement d’angoisse, de dyspnée et de sueurs, etc., n’est très fréquemment rien d’autre qu’une variété d’accès d’angoisse.
Ce trouble est à l’origine d’une seconde forme d’insomnie, dans le cadre de la névrose d’angoisse. — Je suis d’ailleurs arrivé à la conviction que le pavor nocturnus des enfants comporte une forme qui appartient à la névrose d’angoisse. La teinte hystérique, la connexion de l’angoisse avec la reproduction d’un événement ou d’un rêve approprié font que le pavor nocturnus des enfants apparaît comme quelque chose de particulier ; mais il survient aussi dans une forme pure, sans rêve ni hallucination répétitive.
6) Le « vertige » occupe, dans l’ensemble des symptômes de la névrose d’angoisse, une place éminente ; dans ses formes légères on le nomme plus justement « étourdissement » ; dans ses manifestations plus sévères, c’est l’accès de vertige, avec ou sans angoisse, qui appartient aux symptômes les plus graves de la névrose. Le vertige de la névrose d’angoisse n’est pas un vertige rotatoire et ne privilégie pas, comme le vertige de Menière certains plans ou certaines directions. Il appartient aux vertiges locomoteurs ou coordinatoires, comme le vertige de la paralysie occulaire ; il consiste en un état de malaise spécifique, accompagné des sensations que le sol flotte, que les jambes se dérobent, qu’il est impossible de se tenir debout ; les jambes sont lourdes comme du plomb et tremblent, les genoux plient. Ce vertige n’aboutit jamais à une chute. Par contre, j’affirmerai qu’un accès de vertige de ce type peut aussi être remplacé par un accès d’évanouissement profond. D’autres sortes d’évanouissement semblent dépendre, dans la névrose d’angoisse, d’un collapsus cardiaque.
Il n’est pas rare que l’accès de vertige soit accompagné de la pire sorte d’angoisse, et il est combiné fréquemment avec des troubles cardiaques et respiratoires. Dans la névrose d’angoisse on rencontre fréquemment aussi, selon mes observations, le vertige des hauteurs, le vertige de la montagne et du précipice ; si bien que je me demande si on est encore autorisé à admettre en outre un vertigo a stomacho laeso.
7) Sur la base d’une part de l’anxiété chronique (attente anxieuse), d’autre part de la tendance aux accès d’angoisse vertigineuse, il se développe deux groupes de phobies typiques, le premier en rapport avec les menaces physiologiques communes, l’autre ayant trait à la locomotion. Au premier groupe appartiennent l’angoisse des serpents, des orages, de l’obscurité, des araignées, etc., l’hyperscrupulosité morale typique et des formes de la folie du doute ; ici, l’angoisse disponible est simplement utilisée pour renforcer des répulsions qui sont instinctivement implantées en tout être humain. Habituellement, il se forme une phobie se manifestant sur le mode obsessionnel, mais seulement lorsque vient s’ajouter la réminiscence d’un événement au cours duquel cette angoisse a pu se manifester, par exemple après que le malade a assisté à un orage en plein air. On fait erreur en voulant expliquer de tels cas simplement comme persistance d’impressions fortes : ce qui rend ces événements importants, et leur souvenir, durable, c’est seulement l’angoisse qui a pu se manifester alors, et qui peut de même se manifester aujourd’hui. En d’autres termes, de telles impressions ne gardent leur pouvoir que chez des personnes où l’on trouve l’« attente anxieuse ».
L’autre groupe comprend l'agoraphobie et toutes ses formes annexes, dont la caractéristique d’ensemble est la relation à la locomotion. Ici, un accès d’angoisse préalable se retrouve fréquemment comme fondement de la phobie ; je ne crois pas qu’on puisse le postuler à chaque fois. On observe parfois qu’après un premier accès de vertige sans angoisse, la locomotion va s’accompagner constamment de la sensation de vertige mais demeurer pourtant possible sans limitation ; mais, une fois que l’angoisse s’est associée à un accès de vertige, la locomotion se refuse dans des conditions telles que la solitude, les rues étroites, etc.
La relation de ces phobies aux phobies de la névrose obsessionnelle, dont j’ai révélé le mécanisme dans un précédent numéro de cette revue4, est la suivante : ce qui est commun aux deux cas, c’est qu’une représentation devient obsédante par sa connexion avec un affect disponible. Le mécanisme de la transposition de l'affect5 vaut donc pour les deux sortes de phobies. Mais dans les phobies de la névrose d’angoisse 1° cet affect est monotone, toujours celui de l’angoisse ; 2° il ne provient pas d’une représentation refoulée mais l’analyse psychologique montre qu’il n’est pas réductible plus avant, de même qu'il n'est pas non plus attaqué par la psychothérapie. Le mécanisme de la substitution ne vaut donc pas pour les phobies de la névrose d’angoisse.
Les deux sortes de phobies (ou d’obsessions) se produisent fréquemment côte à côte, bien que les phobies atypiques, qui reposent sur des obsessions, ne se développent pas nécessairement sur le terrain de la névrose d’angoisse. Il se produit très fréquemment un mécanisme d’apparence compliquée, lorsque, dans ce qui est à l’origine une simple phobie de la névrose d’angoisse, le contenu de la phobie se voit substituer une autre représentation, la substitution s’ajoutant ainsi après coup à la phobie. Pour cette substitution, sont utilisées le plus fréquemment les « mesures de protection » qui à l’origine ont été essayées pour combattre la phobie. Ainsi, par exemple, la rumination mentale provient de l’effort pour se donner la preuve que l’on n’est pas fou, malgré ce qu’affirme la phobie hypocondriaque ; l’hésitation et le doute, et encore plus les répétitions de la folie de doute6, proviennent du doute justifié concernant la certitude de ses propres pensées, car le sujet est bien conscient du trouble apporté à leur cours par le retour obstiné de la représentation obsédante, etc. On peut donc affirmer que bien des syndromes de la névrose obsessionnelle, comme la folie de doute et d’autres, peuvent être attribués cliniquement, sinon conceptuellement, à la névrose d’angoisse7.
8) L’activité digestive ne connaît dans la névrose d’angoisse que peu de perturbations, mais celles-ci sont caractéristiques. Des sensations comme l’envie de vomir et les nausées ne sont pas rares, et le symptôme de la fringale peut, à lui seul ou accompagné d’autres symptômes (congestions), représenter un accès d’angoisse rudimentaire ; une tendance à la diarrhée, occasion des plus étranges erreurs de diagnostic, est une modification chronique analogue à l’attente anxieuse. Si je ne me trompe, c’est sur cette diarrhée que Möbius8 a récemment attiré l’attention dans un petit article. Je soupçonne aussi que la diarrhée réflexe de Peyer, qu’il fait dériver des troubles de la prostate9, n’est pas autre chose que cette diarrhée de la névrose d’angoisse. L’illusion d’une relation de type réflexe vient du fait que, dans l’étiologie de la névrose d’angoisse, entrent en jeu les mêmes facteurs qui agissent à l’origine de ces affections prostatiques.
Le mode de fonctionnement gastro-intestinal dans la névrose d’angoisse offre un contraste net avec les modifications de la même fonction dans la neurasthénie. Des cas mixtes présentent souvent la familière « alternance de diarrhée et de constipation ». Analogue à cette diarrhée est l'envie impérieuse d'uriner de la névrose d’angoisse.
9) Les paresthésies qui peuvent accompagner l’accès de vertige ou d’angoisse sont intéressantes en ce qu’elles s’associent en une série définie, tout comme les sensations de l’aura hystérique ; cependant je trouve, en opposition avec l’hystérie, que ces sensations associées sont atypiques et changeantes. Une autre similitude avec l’hystérie vient du fait que, dans la névrose d’angoisse, il se produit une sorte de conversion10 sur des sensations corporelles qui échappent aisément à l’observation, par exemple sur les muscles rhumatisants. Un bon nombre de soi-disant rhumatisants, dont on peut d’ailleurs montrer qu’ils le sont aussi, souffrent en réalité de névrose d’angoisse. À côté de cette augmentation de la sensibilité douloureuse, j’ai observé dans un certain nombre de cas de névrose d’angoisse une tendance aux hallucinations, celles-ci ne se laissant pas interpréter comme hystériques.
10) Plusieurs des symptômes énumérés, qui accompagnent ou remplacent l’accès d’angoisse, peuvent se présenter aussi de façon chronique. Ils sont alors moins faciles encore à reconnaître car la sensation anxieuse qui les accompagne est moins nette que dans l’accès d’angoisse. C’est le cas en particulier pour la diarrhée, le vertige et les paresthésies. Tout comme l’accès de vertige peut être remplacé par un accès d’évanouissement, le vertige chronique peut l’être par une sensation persistante de grande faiblesse, de lassitude, etc.
II. Circonstances d’apparition et étiologie de la névrose d’angoisse
Dans certains cas de névrose d’angoisse, aucune étiologie ne peut être découverte. Il est remarquable que, dans ces cas, la preuve d’une lourde tare héréditaire est rarement difficile à apporter.
Mais lorsqu’on est fondé à tenir cette névrose pour acquise, un examen soigneux et orienté en ce sens découvre comme facteurs étiologiques actifs une série de nuisances11 et d’influences provenant de la vie sexuelle. Au premier abord celles-ci semblent être de natures diverses, mais on découvre facilement le caractère commun qui explique la similitude de leur action sur le système nerveux ; on les trouve soit de façon isolée, soit associées à d’autres nuisances banales auxquelles on peut attribuer une action adjuvante. Cette étiologie sexuelle de la névrose d’angoisse peut être démontrée dans l’immense majorité des cas, si bien que je me permets, dans les limites de cette courte communication, de laisser de côté les cas dont l’étiologie est douteuse ou d’autre nature.
Pour une présentation plus précise des conditions étiologiques d’apparition de la névrose d’angoisse, il est souhaitable de considérer séparément les hommes et les femmes. Chez les individus du sexe féminin — en faisant ici abstraction de leur prédisposition — la névrose d’angoisse s’installe dans les cas suivants :
a) Angoisse virginale ou angoisse des adolescentes. Un certain nombre d’observations indubitables m’ont montré qu’une première rencontre avec le problème sexuel, une révélation plus ou moins soudaine de ce qui a été voilé jusqu’alors, par exemple par le spectacle d’un acte sexuel, une conversation ou des lectures, peuvent provoquer, chez des jeunes filles en voie de maturation, une névrose d’angoisse ; celle-ci est combinée, de façon presque typique, avec une hystérie.
b) Angoisse des jeunes mariées. II n’est pas rare que de jeunes femmes qui sont restées anesthésiques pendant les premiers rapports, soient atteintes d’une névrose d’angoisse qui disparaît à nouveau une fois que l’anesthésie a fait place à une sensibilité normale. Mais comme la plupart des jeunes femmes ne tombent pas malades malgré une telle anesthésie des débuts, il faut, pour que survienne cette angoisse, que s’ajoutent d’autres conditions que j’indiquerai plus loin.
c) Angoisse des femmes dont les maris souffrent d’éjaculation précoce12 ou d’une puissance sexuelle très diminuée ; et
d) dont les maris pratiquent le coït interrompu ou réservé. Ces cas vont ensemble car on peut facilement se convaincre, par l’analyse d’un grand nombre d’exemples, que le seul point important est de savoir si la femme parvient ou non à la satisfaction dans le coït. Dans le cas négatif, la condition est donnée pour que survienne la névrose d’angoisse. Par contre la femme est épargnée par la névrose lorsque l’homme atteint d’éjaculation précoce est capable aussitôt après de répéter le rapport avec un meilleur résultat. Le rapport réservé, au moyen d’un préservatif, ne comporte aucune nuisance pour la femme lorsqu’elle est très rapidement excitable et que l’homme est très puissant ; dans le cas contraire, cette sorte de précaution n’est pas moins nuisible que les autres. Le coït interrompu est presque régulièrement une nuisance ; mais, pour la femme, il n’en est une que si l’homme le pratique sans égards, c’est-à-dire interrompt le coït aussitôt qu’il est proche de l’éjaculation, sans se soucier du déroulement de l’excitation chez la femme. Au contraire, si l’homme attend la satisfaction de la femme, le coït a pour celle-ci la signification d’un rapport normal ; mais c’est alors l’homme qui est atteint de névrose d’angoisse. J’ai rassemblé et analysé un grand nombre d’observations d’où ressortent les affirmations ci-dessus.
e) Angoisse des veuves et des femmes intentionnellement abstinentes, qu’il n’est pas rare de trouver combinée, de façon typique, avec des obsessions.
f) Angoisse de l’âge critique13, lors de la dernière grande augmentation du besoin sexuel.
Les cas c), d), et e) comprennent les conditions les plus fréquentes et les plus indépendantes d’une disposition héréditaire pour que survienne la névrose d’angoisse dans le sexe féminin. C’est sur ces cas — guérissables, acquis — de névrose d’angoisse que je tenterai d’apporter la preuve que la nuisance sexuelle retrouvée constitue véritablement le facteur étiologique de la névrose. Mais auparavant je discuterai les conditions sexuelles de la névrose d’angoisse chez les hommes. Je constituerai les groupes suivants, qui trouvent dans l’ensemble leurs analogies chez la femme.
a) Angoisse des hommes intentionnellement abstinents, fréquemment combinée avec des symptômes de défense (obsessions, hystérie). Les motifs qui sont déterminants pour cette abstinence intentionnelle impliquent qu’un bon nombre de sujets héréditairement prédisposés, excentriques, etc., entrent dans cette catégorie.
b) Angoisse des hommes à l’excitation frustrée (pendant les fiançailles), des personnes qui (par peur des conséquences du rapport sexuel) se contentent de toucher ou de regarder la femme. Ce groupe de conditions (qui d’ailleurs peut être transféré sans changement à l’autre sexe — fiançailles, relations avec réserve sexuelle), donnent les cas les plus purs de la névrose.
c) Angoisse des hommes qui pratiquent le coït interrompu. Comme on l’a déjà vu, le coït interrompu est nuisible pour la femme lorsqu’il est pratiqué sans considération pour sa satisfaction ; mais il devient nuisible pour l’homme lorsque celui-ci, pour atteindre la satisfaction de la femme, dirige volontairement le coït et retarde l’éjaculation. On peut ainsi comprendre que, dans un couple qui pratique le coït interrompu, seul un des partenaires tombe habituellement malade. Chez les hommes, d’ailleurs, le coït interrompu ne provoque que rarement une pure névrose d’angoisse, mais la plupart du temps un alliage de celle-ci avec la neurasthénie.
d) Angoisse des hommes à la sénescence14. Il est des hommes qui, comme les femmes, présentent un âge critique et font une névrose d’angoisse à l’époque où leur puissance diminue et où la libido augmente.
Je dois enfin ajouter encore deux cas, valables pour les deux sexes :
α) Les neurasthéniques par suite de masturbation tombent dans la névrose d’angoisse aussitôt qu’ils abandonnent leur type de satisfaction sexuelle. Ces personnes se sont rendues particulièrement incapables de supporter l’abstinence.
Je ferai ici la remarque, importante pour la compréhension de la névrose d’angoisse, qu’un développement tant soit peu notable de celle-ci ne se produit que chez les hommes demeurés puissants et chez les femmes qui ne sont pas anesthésiques. Chez les neurasthéniques, qui ont déjà gravement endommagé leur puissance par la masturbation, la névrose d’angoisse, dans le cas de l’abstinence, est tout à fait minime, et se limite la plupart du temps à de l’hypocondrie et à un léger vertige chronique. Les femmes, en vérité, doivent être considérées dans leur majorité comme « puissantes » ; une femme véritablement impuissante c’est-à-dire véritablement anesthésique est, de la même façon, peu accessible à la névrose d’angoisse et supporte remarquablement bien les nuisances dont j’ai parlé. Dans quelle mesure est-on, par ailleurs, autorisé à admettre des relations constantes entre chacun des facteurs étiologiques et chacun des symptômes du complexe de la névrose d’angoisse, c’est ce que je ne voudrais pas encore discuter ici.
β) La dernière des conditions étiologiques à mentionner ne semble tout d’abord pas être de nature sexuelle du tout. La névrose d’angoisse survient aussi, et ceci dans les deux sexes, comme résultat d’un facteur de surmenage, d’effort épuisant, par exemple après des veilles, des soins donnés aux malades et même après des maladies sévères.
***
Le reproche majeur contre ma postulation d’une étiologie sexuelle de la névrose d’angoisse sera sans doute le suivant : des circonstances anormales de la vie sexuelle, telles que je les ai décrites, se retrouvent avec une telle fréquence qu’elles seraient partout à portée de la main pourvu qu’on les recherche. Leur présence dans les cas de névrose d’angoisse que je rapporte ne prouverait donc pas que l'étiologie de la névrose serait découverte là. D’ailleurs, le nombre des personnes qui pratiquent le coït interrompu, etc., serait incomparablement plus grand que celui des patients atteints de névrose d’angoisse et la grande majorité des premiers supporterait parfaitement bien cette nuisance.
Je répliquerai tout d’abord qu’étant donné l’énorme fréquence reconnue pour les névroses, et spécialement la névrose d’angoisse, on ne peut certainement pas s’attendre à trouver un facteur étiologique d’une rare occurrence ; d’autre part, c’est précisément un postulat de la pathologie qui se trouve satisfait lorsque, dans une recherche étiologique, le facteur étiologique se révèle être encore plus fréquent que son effet, puisque ce dernier peut exiger encore d’autres conditions (disposition, sommation de l'étiologie spécifique, renforcement par d’autres nuisances de nature banale) ; de plus, un démembrement détaillé de cas appropriés de névrose d’angoisse démontre sans aucune ambiguïté l’importance du facteur sexuel. Je me limiterai cependant ici au seul facteur étiologique du coït interrompu, en mettant en évidence certaines observations probantes.
1) Aussi longtemps que, chez des jeunes femmes, la névrose d’angoisse n’est pas encore constituée, ne survenant que par bribes qui redisparaissent toujours spontanément, on peut prouver que chacune de ces poussées de la névrose se rapporte à un coït avec défaut de satisfaction. Deux jours après cette expérience, et, chez des personnes peu résistantes, le jour suivant, survient régulièrement l’accès d’angoisse ou de vertige auxquels se joignent d’autres symptômes de la névrose ; les rapports conjugaux devenant plus rares, les symptômes s’estompent ensemble. Un voyage fortuit du mari, un séjour à la montagne avec séparation du couple, ont un effet favorable ; le traitement gynécologique, auquel on a le plus souvent recours en première ligne, est bénéfique en ce que, pendant sa durée, les relations conjugales sont interrompues. Fait remarquable, le succès du traitement local est passager, la névrose se réinstalle à la montagne, dès que le mari prend à son tour ses vacances, etc. Si, alors que la névrose n’est pas encore établie, un médecin averti de cette étiologie fait remplacer le coït interrompu par des relations normales, on obtient la preuve thérapeutique de la thèse que nous soutenons. L’angoisse est supprimée et ne revient pas, à moins d’une nouvelle occasion semblable.
2) Dans l'anamnèse de nombreux cas de névrose d’angoisse, chez l’homme comme chez la femme, on est frappé par une oscillation dans l’intensité des manifestations, et même dans la survenue et la disparition de l’ensemble de l’état pathologique. Telle année a été presque entièrement bonne, la suivante effroyable, etc. ; on portera une fois l’amélioration au crédit de telle cure, mais celle-ci fera faux bond à l’accès suivant, etc. Mais si l’on s’informe du nombre et de la succession des enfants et si l’on met cette chronique du mariage en regard du déroulement particulier de la névrose, la solution est simple : les périodes d’amélioration ou de bonne santé coïncident avec les grossesses de la femme pendant lesquelles, naturellement, les raisons de prendre des précautions avaient disparu. Quant au mari, il avait soi-disant tiré profit du traitement, que ce soit celui du Pasteur Kneipp ou d’un établissement hydrothérapique, pour la raison que sa femme était enceinte lorsqu’il était retourné auprès d’elle.
3) L’anamnèse des malades montre souvent que les symptômes de la névrose d’angoisse ont succédé à une certaine époque à ceux d’une autre névrose, neurasthénie par exemple, et se sont mis à leur place. On peut alors montrer tout à fait régulièrement que peu avant ce changement du tableau clinique un changement correspondant a eu lieu dans la forme d’altération de la vie sexuelle.
Des observations de ce genre, que le médecin pourrait multiplier à volonté, lui imposent pour ainsi dire l’étiologie sexuelle pour une certaine catégorie de cas ; mais d’autres cas, qui sans cela demeureraient incompréhensibles, se laissent au moins comprendre et classifier sans contradiction grâce à la clé de l'étiologie sexuelle. Ce sont les cas très nombreux où certes est présent tout ce que nous avons trouvé dans la catégorie précédente, d’une part les manifestations de la névrose d’angoisse, d’autre part le facteur spécifique du coït interrompu ; pourtant quelque chose d’autre vient encore s’intercaler : un long intervalle entre l’étiologie supposée et son effet, et peut-être aussi des facteurs étiologiques de nature non-sexuelle. Voici par exemple un homme qui a une attaque cardiaque à la nouvelle de la mort de son père et, à partir de là, est victime de la névrose d’angoisse. Le cas n’est pas compréhensible, car cet homme n’était pas un nerveux jusqu’alors ; la mort du père, très âgé, s’est produite dans des circonstances qui n’avaient rien de particulier, et l’on admettra que le décès normal, attendu, d’un vieux père n’appartient pas aux événements qui rendent habituellement malade un adulte sain. Peut-être l’analyse étiologique s’éclairera-t-elle si j’ajoute que cet homme pratiquait depuis onze ans le coït interrompu en prenant en considération le plaisir de sa femme. Les manifestations, en tout cas, sont exactement les mêmes que celles qui surviennent chez d’autres personnes après une courte nuisance sexuelle de ce type et sans survenue intercurrente d’un autre traumatisme. Notre opinion sera semblable dans le cas d’une femme dont la névrose d’angoisse se déclare après la perte de son enfant, ou d’un étudiant perturbé dans la préparation de son dernier examen. Dans un cas comme dans l’autre je trouve que l’étiologie alléguée n’explique pas l’effet. On ne doit pas se laisser « surmener » dans ses études, et une mère en bonne santé ne réagit à la perte d’un enfant que par un deuil normal. Mais, avant tout, je m’attendrais à ce que l’étudiant acquière par le surmenage une céphalasthénie, et la mère de notre exemple une hystérie. Que tous les deux fassent une névrose d’angoisse, cela m’amène à mettre l’accent sur le fait que la mère, depuis huit années, vit conjugalement dans le coït interrompu, tandis que l’étudiant, depuis trois ans, entretient une chaude relation amoureuse avec une jeune fille « comme il faut » qu’il doit se garder de rendre enceinte.
Ces considérations nous amènent à la conclusion que la nuisance sexuelle spécifique du coït interrompu, lorsqu’elle n’est pas capable à elle seule de provoquer la névrose d’angoisse, prédispose tout au moins à son acquisition. La névrose d’angoisse éclate alors dès que vient s’ajouter à l’action latente du facteur spécifique celle d’une autre nuisance, banale. Cette dernière peut quantitativement suppléer le facteur spécifique, mais non pas le remplacer qualitativement. C’est toujours le facteur spécifique qui détermine la forme de la névrose. J’espère pouvoir prouver également dans un contexte plus large, cette proposition concernant l’étiologie des névroses.
Dans ces dernières considérations se trouve encore comprise une hypothèse qui n’est pas invraisemblable : une nuisance sexuelle comme le coït interrompu acquiert son efficace par sommation. Selon la disposition de l’individu et les autres tares de son système nerveux, il faudra plus ou moins longtemps pour que l’effet de cette sommation devienne visible. Les individus qui supportent apparemment sans dommage le coït interrompu sont en réalité prédisposés par celui-ci aux troubles de la névrose d’angoisse, qui peuvent éclater un jour spontanément ou après un traumatisme banal en soi inadéquat, tout comme l’alcoolique chronique, par la voie de la sommation, développe finalement une cirrhose ou une autre affection, ou bien, sous l’influence d’une fièvre, fait un delirium.
III. Éléments pour une théorie de la névrose d'angoisse
Les considérations qui suivent ne prétendent être rien d’autre qu’une première tentative tâtonnante, et la critique qu’on peut en faire ne devrait pas affecter l’acceptation des faits présentés ci-dessus. De plus, l’appréciation de cette « théorie de la névrose d’angoisse » est encore rendue difficile par le fait qu’elle ne correspond qu’à un fragment d’une présentation plus englobante des névroses.
Dans ce qui a été apporté jusqu’ici, on trouve déjà quelques points d’appui pour pénétrer dans le mécanisme de la névrose d’angoisse. D’abord la supposition qu’il pourrait s’agir d’une accumulation d’excitation ; puis le fait, d’une importance capitale, que l'angoisse qui est à la base des manifestations de la névrose n’admet aucune dérivation d'origine psychique. Celle-ci existerait par exemple si on trouvait comme fondement de la névrose d’angoisse un effroi justifié, unique ou répété, qui depuis lors fournirait la source de la propension à l’angoisse. Eh bien, ce n’est pas le cas ; un effroi unique peut bien provoquer une hystérie ou une névrose traumatique, mais jamais une névrose d’angoisse. Étant donné que, parmi les causes de la névrose d’angoisse, le coït interrompu occupe une place si prééminente, j’ai cru au début que la source de l’angoisse continue pouvait se trouver dans la crainte, répétée à chaque acte sexuel, que la technique échoue et que la conception se produise. Mais j’ai découvert que la présence de ce sentiment, chez la femme ou chez l’homme, pendant le coït interrompu, est sans importance pour la survenue de la névrose d’angoisse ; les femmes qui au fond sont indifférentes aux conséquences d’une conception possible sont tout aussi exposées à la névrose que celles qui tremblent devant cette possibilité ; le seul point important est de savoir quel partenaire a sacrifié sa satisfaction dans cette technique sexuelle.
Un autre point d’appui est fourni par une observation que je n’ai pas encore mentionnée : dans quantité de cas, la névrose d’angoisse s’accompagne de la diminution la plus claire de la libido sexuelle, du plaisir psychique, si bien que les malades, lorsqu’on leur déclare que leur souffrance provient d’une « satisfaction insuffisante », répondent régulièrement : c’est impossible puisque maintenant, justement, tout besoin s’est éteint. Toutes ces indications : il s’agit d’une accumulation d’excitation ; l’angoisse qui correspond vraisemblablement à cette excitation accumulée est d’origine somatique, si bien que ce qui est accumulé est donc de l’excitation somatique ; de plus cette excitation somatique est de nature sexuelle, et une diminution de la participation psychique aux processus sexuels va de pair avec elle ; — toutes ces indications, dis-je, nous mènent à supposer que le mécanisme de la névrose d'angoisse est à rechercher dans la dérivation de l’excitation sexuelle somatique à distance du psychisme et dans une utilisation anormale de cette excitation, qui en est la conséquence.
Cette représentation du mécanisme de la névrose d’angoisse peut être rendue plus claire si l’on accepte, concernant le processus sexuel et tout d’abord celui de l’homme, les conceptions suivantes. Dans l’organisme masculin sexuellement adulte, est produite — vraisemblablement de façon continue — l’excitation sexuelle somatique, qui, périodiquement, se transforme en un stimulus pour la vie psychique. Pour mieux fixer nos idées, intercalons ici la notion que cette excitation sexuelle somatique se manifeste sous forme d’une pression exercée sur les terminaisons nerveuses de la paroi des vésicules séminales ; si bien que cette excitation viscérale augmentera certes de façon continue, mais ne sera capable qu’à partir d’un certain niveau de vaincre la résistance interposée par les conductions nerveuses jusqu’à l’écorce cérébrale, et de se manifester comme excitation psychique. Alors, le groupe des représentations sexuelles présent dans la psyché se trouve approvisionné en énergie, et il se produit l’état psychique de tension libidinale, accompagné de la poussée tendant à supprimer cette tension. Une telle décharge psychique n’est possible que par la voie que je désignerai comme action spécifique ou adéquate. Cette action adéquate, pour la pulsion sexuelle de l’homme, consiste d’une part en un acte réflexe spinal compliqué qui a pour conséquence de décharger ces terminaisons nerveuses, et d’autre part dans tous les préparatifs psychiques qui doivent être mis en œuvre pour le déclenchement de ce réflexe. Toute autre chose que l’action adéquate ne servirait de rien, car l’excitation sexuelle somatique, une fois qu’elle a atteint la valeur du seuil, se transforme continuellement en excitation psychique ; il faut absolument que se produise l’action qui libère les terminaisons nerveuses de la pression qui pèse sur elles, supprimant ainsi toute l’excitation somatique existante, et permettant à la voie de conduction subcorticale de rétablir sa résistance.
Je renoncerai à présenter de façon semblable des cas compliqués de processus sexuel. J’affirmerai seulement que ce schéma peut, pour l’essentiel, être transféré aussi à la femme, malgré toute l’atrophie et tout le retard artificiels de la pulsion sexuelle féminine, qui viennent compliquer le problème. Chez la femme aussi, il faut admettre l’existence d’une excitation sexuelle somatique, un état dans lequel cette excitation devient stimulus psychique, libido, provoquant la poussée à l’action spécifique, action à laquelle est attaché le sentiment de jouissance. Mais chez la femme on n’est pas en mesure d’indiquer ce qui pourrait bien être analogue au relâchement de tension des vésicules séminales.
Dans le cadre de cette description du processus sexuel, on peut aussi bien faire entrer l’étiologie de la neurasthénie authentique que celle de la névrose d’angoisse. La neurasthénie survient chaque fois où la décharge (l’action) adéquate est remplacée par une moins adéquate, où le coït normal pratiqué dans les conditions les plus favorables est remplacé par une masturbation ou une pollution spontanée ; ce qui mène à la névrose d’angoisse, ce sont tous les facteurs qui empêchent l’élaboration psychique de l’excitation sexuelle somatique. Les manifestations de la névrose d’angoisse surviennent quand l’excitation sexuelle somatique, dérivée hors du psychisme, se dépense de façon subcorticale dans des réactions totalement inadéquates.
J’essaierai maintenant de voir si les conditions étiologiques de la névrose d’angoisse mentionnées plus haut comportent bien la caractéristique commune que nous avons posée. Chez l’homme, le premier facteur étiologique que j’ai indiqué est l’abstinence intentionnelle. L’abstinence consiste dans le refus15 de l’action spécifique qui d’habitude résulte de la libido. Un tel refus pourra avoir deux conséquences : l’excitation somatique s’accumule, et, immédiatement, elle est dérivée sur d’autres voies où s’offre une meilleure possibilité de décharge que par la voie du psychisme. Finalement donc, la libido déclinera et l’excitation se manifestera de façon subcorticale, comme angoisse. Quand la libido n’est pas diminuée, ou quand l’excitation somatique est dissipée, par court-circuit, dans des pollutions, ou quand cette excitation, à force d’être repoussée, est véritablement tarie, alors il se produit toutes sortes d’autres choses que la névrose d’angoisse. C’est de cette façon que l’abstinence mène à la névrose d’angoisse. Mais l’abstinence est aussi l’élément actif dans le second groupe étiologique, celui de l’excitation frustrée. Le troisième cas, celui du coït réservé mais attentif à la femme, agit en perturbant la préparation psychique à l’acte sexuel, en introduisant, à côté de la maîtrise de l’affect sexuel, une autre tâche psychique qui fait dérivation. Cette dérivation psychique, elle aussi, aboutit progressivement à la disparition de la libido, de sorte que le déroulement ultérieur est le même que dans le cas de l’abstinence. L’angoisse de la sénescence (âge critique de l’homme) nécessite une autre explication. Ici la libido ne diminue pas ; mais il se produit, comme à l’âge critique de la femme, une telle augmentation dans la production de l’excitation somatique que le psychisme est dans un état d’insuffisance relative pour maîtriser cette excitation.
Nous ne rencontrerons pas de plus grandes difficultés pour subsumer sous le point de vue qui est le nôtre les conditions étiologiques de la femme. Le cas de l’angoisse virginale est particulièrement clair. Ici, précisément, les groupes de représentations avec lesquels l’excitation sexuelle doit se connecter ne sont pas encore suffisamment développés. Chez la jeune mariée anesthésique, l’angoisse ne survient que lorsque les premières relations éveillent une quantité suffisante d’excitation somatique. Lorsque manquent les signes locaux d’une telle excitation (comme la sensation spontanée d’excitation, l’envie d’uriner, etc.), l’angoisse elle aussi est absente. Le cas de l’éjaculation précoce et du coït interrompu s’explique comme chez l’homme par le fait que, pour un acte psychiquement insatisfaisant, la libido disparaît progressivement, tandis que l’excitation qui a alors été éveillée est dissipée de façon subcorticale. L’établissement d’un divorce16 entre le somatique et le psychique dans le cours de l’excitation sexuelle se produit plus rapidement et est plus difficile à supprimer chez la femme que chez l’homme. Le cas du veuvage et celui de l’abstinence volontaire, tout comme le cas de l’âge critique, s’expliquent de la même façon chez la femme que chez l’homme, mais, dans le cas de l’abstinence, il faut certainement encore ajouter ce refoulement intentionnel du cercle des représentations sexuelles auquel la femme abstinente, dans son combat contre la tentation, doit souvent se résoudre ; la même action peut provenir à l’époque de la ménopause, de l’horreur ressentie par une femme vieillissante à l’égard d’une libido devenue trop grande.
Les deux conditions étiologiques que nous avions indiquées pour terminer semblent aussi prendre leur place sans difficulté.
La tendance à l’angoisse des masturbateurs devenus neurasthéniques s’explique par le fait que ces personnes passent facilement à l’état de « l’abstinence » après s’être si longtemps habitués à décharger chaque petite quantité d’excitation somatique, aussi déviante que soit une telle décharge. Considérons enfin le dernier cas, la survenue de la névrose d’angoisse à la suite d’une maladie sévère, d’un surmenage, du soin épuisant donné aux malades, etc. : en prenant appui sur le mode d’action du coït interrompu, on peut, sans rien forcer, avancer l’interprétation que le psychisme, du fait de sa dérivation sur autre chose, devient insuffisant à maîtriser l’excitation sexuelle somatique, tâche qui, on le sait, est continuellement présente. On connaît le bas niveau auquel peut descendre la libido dans de telles conditions, et l’on se trouve ici devant le bel exemple d’une névrose qui, sans avoir d’étiologie sexuelle, présente néanmoins un mécanisme sexuel.
La conception développée ici présente dans une certaine mesure les symptômes de la névrose d’angoisse comme des succédanés de l’action spécifique qui fait défaut à la suite de l’excitation sexuelle. Pour confirmer encore ces vues, je rappelle que, dans le coït normal aussi, l’excitation se dépense conjointement sous forme d’accélération respiratoire, battements de cœur, sudation, congestion, etc. Dans notre névrose, l’accès d’angoisse correspondant nous présente la dyspnée du coït, ses battements de cœur, etc., isolés et exagérés.
On pourrait encore demander : pourquoi donc dans de telles circonstances, dans cette insuffisance psychique à maîtriser l’excitation sexuelle, le système nerveux tombe-t-il dans cet état affectif particulier qu’est l'angoisse ? Nous suggérerons la réponse suivante : la psyché tombe dans l’affect d’angoisse lorsqu’elle se sent incapable de liquider par la réaction correspondante une tâche provenant de l'extérieur (danger) ; elle tombe dans la névrose d’angoisse lorsqu’elle se voit incapable de régler l’excitation d’origine endogène (sexuelle). Elle se comporte donc comme si elle projetait cette excitation vers l'extérieur. L’affect et la névrose qui lui correspond sont dans une étroite relation, le premier est la réaction à une excitation exogène, la seconde la réaction à l’excitation endogène analogue. L’affect est un état passager, la névrose un état chronique parce que l’excitation exogène agit comme un impact unique et l’excitation endogène comme une force constante. Le système nerveux réagit dans la névrose contre une source d'excitation interne comme il le fait, dans l'affect correspondant, contre une source externe.
IV. Relation à d’autres névroses
Il reste à faire quelques remarques sur les relations de la névrose d’angoisse avec les névroses, selon les points de vue de leur apparition et de leurs affinités internes.
Les cas les plus purs de la névrose d’angoisse sont généralement aussi les plus marqués. On les rencontre chez des individus jeunes et puissants, lorsque l'étiologie forme une unité et que la maladie ne dure pas depuis trop longtemps.
Plus fréquente, cependant, est l’apparition simultanée et combinée de symptômes d’angoisse avec ceux de la neurasthénie, de l’hystérie, des obsessions, de la mélancolie. Si une telle intrication clinique devait nous empêcher de reconnaître la névrose d’angoisse comme une unité autonome, alors on devrait aussi, de façon conséquente, renoncer à cette séparation de l’hystérie et de la neurasthénie qu’il a fallu tant d’efforts pour établir.
Pour l’analyse des « névroses mixtes » je puis avancer une thèse importante : lorsqu'on rencontre une névrose mixte, on peut mettre en évidence une intrication de plusieurs étiologies spécifiques.
La multiplicité des facteurs étiologiques qui conditionnent une névrose mixte peut être purement le fait du hasard, comme lorsqu’une nuisance nouvelle vient ajouter son action à celle d’une autre déjà présente ; par exemple une femme, hystérique depuis toujours, se met à pratiquer, à un certain moment de son mariage, le coït réservé, ajoutant alors une névrose d’angoisse à son hystérie ; un homme qui s’était jusqu’alors masturbé et était devenu neurasthénique se fiance, s’excite auprès de sa fiancée, et voilà que s’associe à la neurasthénie une toute nouvelle névrose d’angoisse.
Dans d’autres cas, la multiplicité des facteurs étiologiques n’est pas accidentelle, c’est l’un de ceux-ci qui a mis l’autre en action. Par exemple une femme dont le mari pratique le coït réservé sans considération pour la satisfaction de son épouse, se sent contrainte, après cet acte, à mettre fin à l’excitation pénible par une masturbation ; à la suite de quoi, elle ne présente pas une pure névrose d’angoisse mais aussi des symptômes de neurasthénie ; une deuxième femme, soumise à la même nuisance, aura à combattre des images lubriques dont elle veut se défendre de sorte que, par le coït interrompu, elle fera des obsessions en plus de la névrose d’angoisse ; une troisième femme enfin, par suite du coït interrompu, perdra son attachement pour son mari, contractera un autre attachement qu’elle maintient soigneusement secret, à la suite de quoi elle présentera un mélange de névrose d’angoisse et d’hystérie.
Dans une troisième catégorie de névroses mixtes, l’interrelation des symptômes est encore plus intime puisque c’est la même condition étiologique qui, régulièrement et simultanément, provoque les deux névroses. Ainsi par exemple les explications sexuelles subitement reçues, que nous avons retrouvées dans l’angoisse virginale, provoquent toujours en même temps de l’hystérie ; la grande majorité des cas d’abstinence intentionnelle sont reliés dès le début à d’authentiques obsessions ; le coït interrompu de l’homme me semble ne pouvoir jamais provoquer une pure névrose d’angoisse, mais toujours une intrication de celle-ci avec la neurasthénie, etc.
Il ressort de ces considérations qu’on doit encore distinguer, des facteurs étiologiques spécifiques des névroses, les conditions étiologiques d’apparition. Celles-ci, par exemple le coït interrompu, la masturbation, l’abstinence, sont encore ambiguës et peuvent chacune produire différentes névroses ; ce sont seulement les facteurs étiologiques qu’on peut en abstraire, comme la décharge inadéquate, l'insuffisance psychique, la défense avec substitution, qui ont une relation univoque et spécifique avec l’étiologie de chacune des grandes névroses.
Dans son essence intime, la névrose d’angoisse présente les plus intéressantes concordances et les plus intéressantes différences avec les autres grandes névroses, en particulier la neurasthénie et l’hystérie. Avec la neurasthénie, elle partage ce seul caractère fondamental que la source d’excitation, la cause déclenchante du trouble, se trouve dans le domaine somatique, et non pas, comme dans l’hystérie et la névrose obsessionnelle, dans le domaine psychique. Pour le reste, on trouverait plutôt une sorte d’opposition entre les symptômes de la neurasthénie et ceux de la névrose d’angoisse, opposition qui pourrait s’exprimer schématiquement ainsi : accumulation d’excitation — appauvrissement en excitation. Cette nature opposée n’empêche pas que les deux névroses puissent s’intriquer, mais elle se révèle en ceci que les formes les plus extrêmes de chacune sont aussi les formes les plus pures.
Avec l’hystérie, la névrose d’angoisse montre d’abord toute une série de concordances dans la symptomatologie qui n’ont pas encore été prises en considération avec une précision suffisante. La survenue des manifestations comme symptômes durables ou par accès, les paresthésies groupées sur le mode d’une aura, les hyperesthésies et les points de pression qu’on retrouve dans certains succédanés de l’accès d’angoisse, dans la dyspnée et l’accès cardiaque, l’intensification (par conversion) de douleurs qui peuvent être organiquement justifiées : ces traits communs, et d’autres encore, permettent même de supposer que bien des choses qu’on attribue à l’hystérie pourraient être à plus juste titre mises au compte de la névrose d’angoisse. Si l’on entre dans le mécanisme des deux névroses, pour autant que celui-ci s’est laissé pénétrer à ce jour, on arrive à des points de vue qui font positivement apparaître la névrose d’angoisse comme le pendant somatique de l’hystérie. Ici et là, accumulation d’excitation — ce qui fonde peut-être la similitude des symptômes ci-dessus décrite ; ici et là, une insuffisance psychique, à la suite de quoi se produisent des processus somatiques anormaux. Ici et là survient, à la place d’une élaboration psychique, une dérivation de l’excitation dans le somatique ; la seule différence, c’est que l’excitation, dont le déplacement est la manifestation de la névrose, est purement somatique (excitation sexuelle somatique) dans la névrose d’angoisse, tandis que, dans l’hystérie, elle est psychique (provoquée par conflit). Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que l’hystérie et la névrose d’angoisse se combinent régulièrement l’une à l’autre, comme dans « l'angoisse virginale » ou dans « l'hystérie sexuelle », à ce que l’hystérie emprunte tout simplement un certain nombre de symptômes à la névrose d’angoisse, etc. Ces relations intimes entre la névrose d’angoisse et l’hystérie sont encore un nouvel argument pour exiger qu’on sépare la névrose d’angoisse de la neurasthénie ; car si l’on refuse cette séparation, on ne peut plus maintenir non plus la distinction de la neurasthénie et de l’hystérie, qui a été acquise après tant d’efforts et qui est si indispensable pour la théorie des névroses.
Vienne, décembre 1894.
1 E. Hecker, Uber larvierte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie (Les états d'angoisse larvés et abortifs dans la neurasthénie), Zentralblatt für Nervenheilkunde, décembre 1893. — L’angoisse est justement présentée comme un des symptômes majeurs de la neurasthénie dans l’étude de Kaan, Der neurasthenische Angsaffekt bei Zwangsvorstellungen und der primordiale Grübelzwang (L’affect d’angoisse neurasthénique dans les obsessions et les ruminations obsédantes primordiales), Vienne, 1893.
2 Zweifelsucht. Plus loin, Freud emploie le terme français classique : folie de doute ou folie du doute. (N. d. T.)
3 Schlagtreffen. (N. d. T.)
4 Die Abwehr-Neuropsychosen (Les psychonévroses de défense), Neurologisches Zentralblatt, 1894, n° 10 et 11.
5 Affektversetzung. C’est le même mécanisme que Freud désigne, dans « les psychonévroses de défense », du terme français transposition. (N. d. T.)
6 En français dans le texte. (N. d. T.)
7 Obsessions et phobies, Revue neurologique, 1895.
8 Möbius, Neuropathologische Beiträge (Contributions neuropathologiques), 1894, t. 2.
9 Peyer, Die nervösen Affektionen des Darmes (Les affections nerveuses de l’intestin), Wiener Klinik, janvier 1893.
10 Freud, Die Abwehr-Neuropsychosen (Les psychonévroses de défense).
11 Schädlichkeit. Nous avons employé le vieux vocable « nuisance » qui désigne tout facteur, action ou circonstance aux conséquences préjudiciables. (N. d. T.)
12 Ici et dans la suite, Freud emploie les termes latins, comme il est de tradition dans la médecine allemande : Ejaculatio praecox, coïtus interruptus, congressus reservarus. (N. d. T.)
13 Klimakterium. (N. d. T.)
14 Im Senium. (N. d. T.)
15 Versagung. Ce passage, parmi d’autres, confirme le fait que le terme Versagung recouvre des significations plus variées que le français « frustration ». (N. d. T.)
16 Entfremdung (N. d. T.)