Première partie. Développement et structure du mythe

Chapitre I. Charcot et le problème de l’hystérie

Pour faire justice au problème de l’hystérie, il est nécessaire d’explorer à fond ses rapports avec la simulation. C’est une tâche qui demande que nous examinions l’arrière-plan historique de ce problème. Je commencerai par l’œuvre de Charcot dont on peut dire que la contribution signe le début de la psychiatrie moderne, et je suivrai le développement de ce thème jusqu’à nos jours.

Charcot et l’hystérie

Charcot était un neurologue, ce qui signifie que son rôle social était celui d’un médecin spécialisé dans les troubles du système nerveux. Mais qu’est-ce que cela voulait dire exactement à son époque ? De nos jours, où tout ce qui est médecine est étroitement centré sur la thérapie, il est à mon avis difficile pour la plupart d’entre nous de nous représenter la situation telle qu’elle était alors. À l’époque de Charcot, les neurologues ne possédaient pratiquement aucune méthode thérapeutique leur permettant d’aider leurs patients de manière appréciable. En conséquence, leur fonction première n’était nullement une fonction thérapeutique. Les responsabilités principales d’un homme comme Charcot étaient d’ordre scientifique et pédagogique. En outre, en tant que médecin chargé de patients à la Salpêtrière, il avait à « soigner » ses patients. Si cette tâche revêtait toutes les apparences d’un rôle thérapeutique, elle n’était pas vraiment thérapeutique au sens actuel du terme. On hospitalisait la plupart des malades – en particulier ceux qui avaient des maladies neurologiques organiques – surtout pour les séparer des membres plus normaux de la société. Ainsi, les patients de Charcot – ceux qui n’appartenaient pas à sa pratique privée – comme les patients mentaux hospitalisés involontairement de nos jours, étaient l’objet d’une ségrégation non tant parce que malades, que parce qu’ils troublaient les autres et étaient trop pauvres et trop peu importants sur le plan social pour être pris en charge par leurs propres familles ou par des cliniques privées¹⁰. Donc, les patients provenaient d’une classe sociale bien inférieure à celle des médecins qui travaillaient là. Quelle était l’attitude de Charcot envers ses patients ? Freud (1893 a) a répondu à cette question dans la nécrologie de son grand maître :

« Disposant d’un grand nombre de patients atteints de maladies nerveuses chroniques, il peut prendre pleinement l’occasion de mettre à profit son talent particulier. Ce n’était pas un rumineur, un penseur mais une nature d’artiste – il se qualifiait lui-même de visuel¹¹, de voyant. Voici comment il nous a dépeint la façon dont il travaillait : II avait coutume d’examiner et de réexaminer sans cesse les choses qu’il ne connaissait pas, d’approfondir, jour après jour, l’impression qu’elles lui donnaient jusqu’à ce que soudain leur signification lui sautât aux yeux. L’apparent chaos né de la répétition du même symptôme s’ordonnait pour lui. De nouveaux tableaux cliniques caractérisés par la combinaison constante de certains groupes de symptômes commençaient à se dessiner. Les cas complets et extrêmes, les « types » se laissaient alors distinguer par une certaine espèce de schématisation et, en partant d’eux, le regard pouvait suivre la longue série des cas moins prononcés, les formes frustes¹², allant de la manifestation de l’un ou l’autre trait caractéristique du type jusqu’à l’estompage presque total de ce trait. Il appelait cette espèce de travail intellectuel dans lequel il n’avait pas d’égal, « pratiquer la nosographie » et en était fier » (G. W. I, p. 22 ; S. E., p. 10-11).

Et Freud ajoute :

« Mais pour l’élève qui déambulait avec lui pendant des heures dans les salles de la Salpêtrière – ce musée de faits cliniques qui lui doivent pour la plupart leur nom et leur définition – il faisait penser au Cuvier de la statue du Jardin des Plantes entouré des différents types d’animaux qu’il avait compris et décrits : il leur évoquait peut-être le mythe d’Adam qui dut connaître cette jouissance intellectuelle tant prisée par Charcot, lorsque Dieu lui confia la tâche de grouper et de nommer les créatures du Paradis » (G. W. I, p. 23 ; S. E., p. 11).

C’est là une vue entièrement déshumanisée des patients. Mais dans certaines branches de la médecine, même aujourd’hui, ne considère-t-on pas souvent les patients comme un « matériel clinique », expression qui trahit la nature de l’attitude de l’observateur à l’égard du sujet.

Toutefois, je n’ai pas cité l’attitude de Charcot à seule fin de la critiquer. Comme nous le verrons, ces observations ont une importance pour l’analyse historique des rapports entre la simulation et l’hystérie. Car il est clair que si le principal intérêt de Charcot était de classer les troubles neurologiques, il lui fallait examiner minutieusement et distinguer tout ce qui ressemblait à un trouble du système nerveux, y compris ceux qui n’en étaient finalement pas un. Le géologue doit distinguer l’or du cuivre et les distinguer l’un et l’autre des autres métaux brillants ; le neurologue-nosographe doit distinguer de même la sclérose multiple du tabès et de l’hystérie. Comment y parvient-il ?

Au temps de Charcot, l’outil le plus important, en dehors de l’examen clinique, était l’étude post-mortem du cerveau. Freud (1893 a) nous donne un aperçu intéressant de la façon dont Charcot menait à bien son activité taxonomique :

« Lorsqu’il était étudiant, la chance le mit en contact avec une servante qui souffrait d’une forme particulière de tremblement et qui ne pouvait trouver à se placer à cause de sa maladresse. Bien qu’elle lui coûtât une petite fortune en vaisselle cassée, il garda pendant des années à son service cette intéressante servante et lorsqu’elle mourut, il put prouver que la « paralysie choréiforme » est l’expression clinique de la sclérose cérébro-spinale multiple » (G. W. I, 24-25 ; S. E., 12-13).

Dans sa biographie de Charcot, Guillain (1959) ajoute un nombre considérable d’informations qui cadrent avec le tableau esquissé jusqu’ici. Nous apprenons par exemple que Charcot fréquentait les cercles sociaux les plus élevés. C’était un ami de Gambetta et même du grand-duc Nicolas de Russie. On dit qu’il a frayé la voie de l’alliance franco-russe. Au dire de tout le monde, il aspirait à jouer le rôle d’un autocrate aristocrate. Il n’est point besoin de grands efforts d’imagination pour en déduire quelle sorte de « relation personnelle » doit avoir prévalu entre lui et ses patients misérables et quasi illettrés.

La belle autobiographie d’Axel Munthe, le Livre de San Michèle (1930), peut nous fournir un témoignage de première main, peut-être un peu embelli, de l’aspect humain du travail de Charcot. L’histoire contée par Munthe de la jeune paysanne qui s’est réfugiée dans des symptômes hystériques pour échapper à la vie ingrate qu’elle avait à son foyer, est particulièrement intéressante. Munthe a senti que le « traitement » qu’elle a reçu à la Salpêtrière en a fait une invalide pour toute sa vie et que, d’une certaine manière, Charcot la gardait prisonnière. Il tenta de « sauver » la jeune fille, l’emmena chez lui et espéra la convaincre de retourner chez elle. Mais l’histoire que nous conte Munthe semble montrer cependant que la jeune femme préféra le rôle social de patiente hystérique à la Salpêtrière, à celui d’une paysanne de son village. Il est évident que la vie à l’hôpital était plus passionnante et « gratifiante » que son « existence normale »—contingence sérieusement sous-estimée par Munthe. Ce qui ressort aussi de ce témoignage c’est que, du temps de Charcot, la Salpêtrière était un type particulier d’institution sociale. Outre ses ressemblances avec les hôpitaux psychiatriques actuels, on peut aussi la comparer avec des organismes militaires ou religieux. En d’autres termes, la Salpêtrière fournissait à ses internés un certain confort et certaines gratifications dont était dépourvu leur environnement social ordinaire. Charcot et les autres médecins de la Salpêtrière jouaient le rôle de souverains vis-à-vis de leurs sujets. Au lieu d’engendrer intimité et confiance, leur relation réciproque reposait sur la crainte, la peur et la duperie.

Au fur et à mesure que Charcot en savait davantage en neuropathologie et que son prestige s’accroissait, son intérêt passa des troubles neurologiques aux troubles qui en simulent les conditions. On rangeait alors ces patients parmi les hystériques ou parmi les simulateurs, selon le point de vue de l’observateur. Ceux que l’on qualifiait d’« hystériques » étaient déclarés relativement plus respectables et relevant d’une étude sérieuse. On les considérait comme des gens souffrant d’une maladie plutôt que comme des gens cherchant à égarer le médecin et à afficher une inconduite volontaire. C’est là le lien fondamental – bien que ce ne soit nullement le seul – entre les notions d’hystérie et de simulation. Le compte rendu que fait Freud (1930) du travail de Charcot nous éclaire à nouveau :

« Il [c’est-à-dire Charcot] expliqua qu’à présent la théorie des maladies nerveuses était presque terminée et il se mit à se consacrer presque exclusivement à l’hystérie qui devint brusquement le centre de l’attention générale. Cette maladie la plus énigmatique de toutes les maladies nerveuses – les médecins ne sachant toujours pas comment l’apprécier – était tombée en grand discrédit à ce moment-là ; ce discrédit s’étendait non seulement aux malades mais aussi aux médecins qui s’occupaient de cette névrose. On disait que dans l’hystérie, tout peut se produire et les hystériques ne trouvaient crédit auprès de personne. Le travail de Charcot rendit au thème sa dignité : on se départit peu à peu de l’attitude railleuse à laquelle pouvait s’attendre l’hystérique lorsqu’elle contait son histoire ; elle cessa d’être une simulatrice du jour où Charcot prit parti de tout le poids de son autorité pour l’authenticité et l’objectivité des phénomènes hystériques » (italiques de T. S., G. W. I, 30 ; S. E., 18-19).

Ce passage montre comment l’étude de l’hystérie bénéficia de l’importance de celui qui l’entreprit, à savoir Charcot. C’est pourquoi il nous faut à présent réexaminer certaines conséquences cruciales qui étaient obscurcies. Affirmer que Charcot s’est mis à s’intéresser à l’hystérie, c’est déjà accepter tacitement que c’était bien la maladie du patient. On a décrété, par un simple « fiat », que, contrairement aux malades neurologiques organiques, ces personnes avaient des « maladies nerveuses fonctionnelles ». Et on a alors qualifié d’« hystérie » la plupart de ces « maladies ». Freud ne donne ni preuve empirique ni raison logique à l’appui de sa préférence pour la catégorie d’hystérie plutôt que pour celle de simulation. En revanche, il fait appel – de façon implicite – à des considérations morales :

« Charcot avait répété sur une petite échelle l’acte de libération que commémore l’image de Pinel décorant l’auditorium de la Salpêtrière. Une fois surmontée la terreur aveugle d’être berné par les pauvres malades, terreur qui avait fait obstacle à toute étude sérieuse de la névrose, on pouvait se demander quel type de procédure permettrait de résoudre ce problème de la façon la plus expéditive » (G. W. I, 30 ; S. E., 19).

Cette situation a une double signification historique : elle marque tout d’abord le début de l’étude moderne de ce qu’on appelle les maladies mentales ; elle contient, ensuite, ce qui est pour moi l’erreur majeure de logique et de procédure commise au cours de l’évolution de la psychiatrie moderne.

Toute forme de souffrance est-elle une maladie ?

Freud a comparé le travail de Charcot à celui de Pinel. Mais, à mon avis, en libérant le malade mental de sa prison, Pinel n’a pas du tout fait œuvre de psychiatre. C’était un acte moral. Il proclamait que les patients dont il avait la charge étaient des êtres humains et qu’ils avaient en tant que tels les droits et les dignités qui ont motivé, au moins en principe, la révolution française. Pinel n’a pas demandé que l’on traite mieux les malades parce qu’ils étaient malades. En fait, à cette époque, le rôle social du malade n’était nullement enviable. Ce qui fait qu’inviter sur cette base à ce qu’on le traite mieux serait resté lettre morte.

Il faut considérer que la libération du malade mental par Pinel est une réforme sociale plutôt qu’une innovation dans le traitement médical. Cette distinction est importante. Pendant la Seconde Guerre mondiale, par exemple, ce fut un acte de réforme sociale que de cesser de considérer les maladies vénériennes comme faisant partie des offenses à la discipline. La découverte de la pénicilline, qui porte sur le même problème – à savoir le contrôle des maladies vénériennes –, était une découverte scientifique.

Quelles furent les conséquences de l’insistance de Charcot sur le fait que les hystériques sont des malades et non des simulateurs ? Si ce diagnostic n’a pas modifié l’incapacité de l’hystérique, il lui a permis d’être plus aisément « malade ». Tout comme un savoir réduit, ce type d’assistance peut être dangereux. Il favorise, à la fois pour celui qui souffre et pour celui qui l’aide, la stabilisation de la situation et se satisfait de ce qui est encore un état de choses très insatisfaisant. À ce propos, nous comparerons Charcot avec un autre médecin français fameux, Guillotin.

La contribution très critiquable de Guillotin à la culture humaine a consisté à réinventer la guillotine et à plaider en sa faveur. Il en est résulté une forme d’exécution relativement indolore et, de ce fait, moins cruelle que celles utilisées jusque-là. De nos jours, en Amérique, la chambre à gaz et la chaise électrique ont succédé à la guillotine. Il est clair que l’œuvre de Guillotin est humaine ou inhumaine selon le point de vue où on se place. S’il s’agit de rendre l’exécution moins douloureuse, c’est un acte humain ; mais comme il facilite aussi la tâche du bourreau et de ses assistants, il est inhumain. Charcot a fait quelque chose de semblable. Bref, Guillotin a facilité la mort du condamné et Charcot a facilité la maladie de cette personne souffrante alors communément qualifiée de simulateur. On peut arguer du fait que s’il s’agit de personnes impuissantes et dépourvues d’espoirs, ce sont là des réalisations réelles. Je n’en maintiendrai pas moins que les interventions de Guillotin et de Charcot n’étaient pas des actes de libération, mais plutôt des processus de narcose et de tranquillisation.

Bref, Charcot et Guillotin ont permis aux hommes – en particulier aux opprimés sociaux – d’être plus facilement malades et de mourir plus facilement – sans leur permettre pour autant d’être plus aisément en bonne santé et d’avoir une vie plus facile. Ils ont utilisé leurs connaissances médicales et leur prestige pour aider la société à se modeler selon l’image qui lui plaît. Une exécution capitale efficace et indolore s’accordait bien avec la conception que la société de Guillotin avait d’elle-même. De même, la société européenne de la fin du XIXe siècle était prête à faire de toute incapacité – et en particulier de celle du type de l’hystérie qui ressemble tant à un trouble somatique – une maladie. Charcot, Kraepelin, Breuer et Freud, et beaucoup d’autres, ont prêté leur autorité à la propagation de l’image socialement autovalorisante de ce qui constituait alors « l’hystérie » et qui, de nos jours, est devenu le problème de la « maladie mentale ». Le poids de l’autorité de l’opinion médicale et psychiatrique contemporaine continue naturellement à défendre et à répandre cette image.

Les conséquences pratiques des événements que nous avons décrits ont pour nous, aujourd’hui, une grande portée. De même que les méthodes aisées d’exécution n’ont pas entraîné l’abolition de la peine de mort mais ont probablement retardé, par contre, les réformes sociales dans ce domaine, en appelant « malades mentaux » ceux que la difficulté de vivre a rendus incapables de fonctionner, on n’a fait qu’empêcher et retarder la reconnaissance de la nature essentielle de ces phénomènes. À première vue, il semble humain de plaider qu’une personne malheureuse ou confuse est « malade » car c’est lui accorder la dignité de souffrir d’une « maladie réelle ». Mais quelque chose pèse secrètement sur ce point de vue qui réimpute à celui qui souffre cette sorte de mauvaise réputation dont cette reclassification sémantique et sociale visait à le délivrer.

En décrétant que certains simulateurs doivent être qualifiés d’hystériques, on a commis une autre erreur : on a voilé les ressemblances et les différences entre les maladies organiques et les phénomènes qui ne font que leur ressembler. Lorsque nous analysons l’hystérie, nous sommes libres soit de souligner ses ressemblances avec la maladie neurologique, soit de souligner ses différences avec elle. En fait, les unes comme les autres apparaissent facilement. Les ressemblances entre l’hystérie et une maladie corporelle reposent principalement sur les plaintes du patient, sur son apparence clinique et sur le fait qu’il est, de fait, diminué. Les différences entre elles reposent sur les découvertes empiriques, sur l’examen physique, sur l’examen de laboratoire et sur l’examen post-mortem. En outre, ressemblances et différences ne s’opposent en fait pas les unes aux autres ; il n’y a aucune raison de croire que toute personne qui se plaint d’être malade, ou qui semble malade, ou qui est diminuée, ou qui manifeste ces trois caractéristiques, doit aussi avoir un trouble physico-chimique somatique. Cela ne signifie pas qu’il est impossible qu’il existe un rapport entre de telles plaintes et une maladie corporelle. Mais c’est un rapport empirique et non pas logique. Une fois cela compris, préférer insister sur les ressemblances – et ranger l’hystérie dans la catégorie maladie – ou sur les différences – et la ranger parmi les non-maladies – devient affaire de choix scientifique et social.

Le double standard en psychiatrie

Jusqu’ici mon analyse du problème de l’hystérie visait à expliciter les valeurs qui ont influencé les membres de la profession psychiatrique à la fin du XIXe siècle. J’ai insisté sur l’attitude de Charcot envers les patients pour montrer, tout d’abord, qu’il ne s’est jamais considéré comme leur agent et, ensuite, que ce qu’il voulait avant tout, c’était identifier de manière exacte les maladies spécifiques. En conséquence, Charcot a eu tendance à définir comme des troubles neurologiques tous les phénomènes qu’il a étudiés. Si cela n’avait pas d’autre résultat, cela justifiait au moins l’attention qu’il a portée à ces phénomènes et ce qu’il en a dit. À cet égard, Charcot et son groupe entretenaient vis-à-vis de l’hystérie le même type de relation que celle qu’entretient le physicien moderne vis-à-vis de la guerre nucléaire. Le fait que l’on utilise l’énergie atomique à des fins guerrières ne transforme pas les conflits internationaux en problèmes de physique ; de même, le fait que le comportement humain utilise le cerveau ne transforme pas les conflits moraux et personnels en problèmes de médecine.

Ce qu’il y a, c’est que le prestige du savant – qu’il soit un Charcot ou un Einstein – peut servir à donner du pouvoir à celui qui le possède. Il peut alors parvenir à des buts sociaux qu’il ne serait pas en mesure d’atteindre autrement. Une fois, cependant, qu’un savant s’est ainsi engagé, il possède un puissant ressort pour prétendre que ses opinions et ce qu’il recommande ont le même fondement que sa réputation ! Dans le cas de Charcot, cela signifiait qu’il lui fallait fonder son cas relatif à l’hystérie sur les prémisses que c’était une maladie neurologique organique. Car, si l’hystérie et l’hypnose étaient des problèmes de relations humaines, et de psychologie, qui se serait recommandé de l’opinion de Charcot ? Il ne possédait ni qualification ni compétence particulière dans ce domaine. Ainsi, s’il avait ouvertement reconnu qu’il parlait de matières comme celles-là, qui ne sont pas du ressort de la médecine, il aurait pu rencontrer des oppositions sérieuses.

Ces développements historiques sont à la racine d’un double standard en psychiatrie qui persiste encore. Je me référerai à la double orientation présentée par les médecins et les psychiatres vis-à-vis de certains événements qu’ils rencontrent dans leur pratique. Le commentaire informel et officieux de Charcot sur l’hystérie illustre ce phénomène :

« Quelques années plus tard, à l’une des soirées de Charcot, je me trouvais près du grand maître auquel Brouardel faisait le récit visiblement fort intéressant d’un événement qui lui était arrivé pendant la journée. J’entendis à peine le début mais, peu à peu, mon attention fut attirée par ce qu’il disait d’un couple de jeunes mariés d’un pays lointain de l’Orient, la femme gravement malade, le mari soit impuissant, soit excessivement maladroit. « Tâchez-donc¹³, entendis-je Charcot répéter, je vous assure que vous y arriverez¹⁴. » Brouardel qui parlait moins fort dut alors exprimer son étonnement de ce que des symptômes tels que ceux que manifestait cette jeune femme aient pu se produire dans de telles circonstances. Car soudain Charcot s’écria avec une grande animation : « Mais dans des cas pareils, c’est toujours la chose génitale, toujours… toujours… toujours »¹⁵ et, croisant ses bras sur son estomac, il se mit à sautiller avec la vivacité qui était sienne. Je sais que pendant un instant je fus presque saisi de stupeur et que je me suis dit à moi-même : Mais alors, s’il le sait, pourquoi ne le dit-il pas ?

Mais cette impression fut bientôt oubliée, l’anatomie du cerveau et l’induction expérimentale de paralysies hystériques absorbèrent tout intérêt disponible » (G. W. X, 50-51 ; S. E. XIV, 13-14).

Pourquoi Charcot insistait-il tellement ? Avec qui discutait-il ? Avec lui-même. Charcot a dû être conscient qu’il se trompait lui-même lorsqu’il croyait que l’hystérie est une maladie du système nerveux. C’est là que réside le double standard. Le point de vue organique est dicté par l’opportunité sociale, pour autant que les règles du jeu de la médecine soient définies de telle manière que l’on récompensera l’adhésion à cette position¹⁶. L’adhésion au point de vue psychologique est exigée par la fidélité du médecin à la « vérité » et par son identification au patient ou par son empathie pour lui. Les deux méthodes fondamentales de la psychiatrie contemporaine reflètent cette dichotomie : la méthode physico-chimique et la méthode psychosociale. Cependant, à l’époque de Charcot et de Freud, on estimait que seule la première de ces méthodes relève de la science et de la médecine. S’intéresser à la seconde était synonyme de charlatanerie et d’empirisme médical.

Bien que nous examinions en détail, dans le prochain chapitre, le problème de la simulation, il nous faut dire quelques mots sur le point de vue professé par Charcot à l’égard de la relation entre l’hystérie et la simulation. Dans une de ses conférences, il expliqua :

« Ceci m’amène à vous dire un mot de la simulation. On la rencontre à chaque pas dans l’hystérie et l’on se surprend parfois à admirer la ruse, la sagacité et la ténacité inouïes que les femmes qui sont sous le coup de la grande névrose mettent en œuvre pour tromper… surtout lorsque la victime de l’imposture doit être un médecin » (Guillain, 138-139).

Déjà du vivant de Charcot, à l’époque où il était à l’apogée de sa gloire, on a suggéré – Bernheim en particulier – que les phénomènes hystériques étaient dus à la suggestion. On a aussi insinué que les démonstrations, faites par Charcot, de l’hystérie, étaient truquées ; cette accusation a depuis été pleinement étayée. Il est clair que le problème de la tricherie de Charcot ou de sa volonté d’être dupé – il est impossible d’affirmer à présent s’il s’agissait de l’une ou de l’autre – est délicat. Pierre Marie l’a qualifiée de « légère défaillance » de Charcot. Guillain (1959), plus intéressé par les contributions neurologiques que par les contributions psychiatriques de son héros, minimise l’implication et la responsabilité de Charcot dans des expériences truquées et des démonstrations concernant l’hypnotisme et l’hystérie. Mais il a été forcé de conclure que :

« Charcot eut le tort de ne pas surveiller les expériences… Charcot n’a jamais hypnotisé personnellement un seul malade, n’a jamais exercé une surveillance sur les expériences et par conséquent n’a pu critiquer leurs insuffisances et leurs causes d’erreurs éventuelles » (p. 174 ; italiques de T. S.).

Parler ici d’« insuffisances » et d’« erreurs », c’est se prêter aux euphémismes. Ce que Guillain a décrit et que d’autres avaient insinué avant lui, c’est que les assistants de Charcot ont appris aux patients comment jouer leur rôle de personnes hypnotisées ou hystériques. Guillain lui-même a vérifié cette hypothèse et il en a tiré les conclusions suivantes :

« En 1899, soit six années après la mort de Charcot, j’ai vu, alors que j’étais jeune interne à la Salpêtrière, des anciens sujets de Charcot qui y étaient encore hospitalisés. Plusieurs de ces femmes, excellentes comédiennes, lorsqu’on leur offrait une légère rémunération pécuniaire, mimaient devant les élèves, avec une absolue précision, les grandes crises de jadis » (p. 174).

Ces faits ont troublé Guillain qui s’est demandé comment de telles subtilités ont pu se produire et comment elles ont pu se perpétuer. Il se hâte de nous assurer que tous les médecins étaient d’« une haute intégrité morale » (p. 175). Il suggère alors l’explication suivante :

« II me paraît impossible que plusieurs d’entre eux n’aient pas eu de doutes sur la sincérité des sujets, n’aient pas compris l’invraisemblance de certains faits. Pourquoi n’ont-ils pas mis en garde Charcot ? La seule explication que je conçois avec toutes les réserves qu’elle comporte, est qu’ils n’ont pas osé alerter Charcot, craignant les réactions violentes du maître qu’on appelait le « César de la Salpêtrière » » (p. 175-6).

Nous devons conclure que l’orientation de Charcot vis-à-vis du problème de l’hystérie n’était ni organique ni psychologique. Il a reconnu et dit clairement qu’on peut exprimer par des symptômes hystériques des problèmes de relation humaine. Mais, ce qui compte, c’est qu’il a publiquement maintenu le point de vue médical, pour des desseins officiels en quelque sorte, et qu’il n’a épousé le point de vue psychologique qu’en privé, là où de telles opinions ne couraient aucun risque.

L’hystérie définie comme une maladie : une stratégie

Si je critique Charcot, ce n’est pas tant pour son adhésion à un modèle médical conventionnel de la maladie quand il s’occupe de l’hystérie, que pour son utilisation implicite du prestige scientifique pour parvenir à certaines fins sociales. Quelles sont ces fins ? Il s’agissait de faire accepter les phénomènes de l’hypnotisme et de l’hystérie par l’ensemble des médecins et, en particulier, par l’Académie des sciences. Mais quel était le prix de cette acceptation ? On se le demande rarement. On a l’habitude de ne célébrer que sa conquête de la résistance des médecins. Voici comment Zilboorg (1941) décrit la victoire de Charcot sur l’Académie des sciences :

« Telles furent les idées présentées par Charcot le 13 février 1882 à l’Académie des sciences dans un article sur les divers états nerveux déterminés par l’hypnotisation des hystériques. Il ne faut pas oublier que l’Académie avait déjà condamné à trois reprises toutes les recherches sur le magnétisme animal et que c’était un véritable tour de force¹⁷ que de lui faire accepter une longue description de faits absolument analogues. Les Académiciens croyaient, tout comme Charcot, que l’étude qu’il présentait était fort éloignée du magnétisme animal et le condamnait définitivement. C’est pourquoi l’Académie ne se révolta pas et accepta avec intérêt une étude qui mettait un terme à l’interminable controverse sur le magnétisme, vis-à-vis de laquelle ses membres ne pouvaient manquer d’éprouver quelque remords. Et des remords, ils pouvaient bien en avoir, car, du point de vue des faits réellement observés, Charcot ne fit rien d’autre que ce que Georget avait demandé à l’Académie de faire, cinquante-six années plus tôt. Qu’on qualifie ce phénomène de magnétisme animal, de mesmérisme ou d’hypnotisme, il a supporté l’épreuve du temps. Mais ce ne fut pas le cas pour l’intégrité scientifique de l’Académie. Comme un gouvernement indécis et incertain de lui-même qui agit à contre-cœur, elle ne fit rien tant qu’on ne risquait rien à ne rien faire, et n’agit que lorsque la pression des événements la força à agir, et le changement de la formulation suffit à lui permettre de sauver la face » (italiques de T. S. ; pp. 362-363).

Si j’ai cité ces événements d’une manière détaillée, c’est parce que je pense que ce « changement de formulation » qui a permis l’admission de l’hystérie à l’Académie des sciences, constitue un exemple historique. De la même façon que les parents exercent sur la vie d’un individu une influence précoce certes mais significative, l’attitude de l’Académie continua à exercer une influence néfaste sur le développement ultérieur de la psychiatrie.

On peut s’opposer à des événements historiques « pathogènes » de ce type, d’une ou de deux façons. La première par formation réactionnelle, ce qui implique une surcompensation à l’égard de l’influence primitive, et de ce fait la signification des facteurs psychogéniques dans les soi-disant maladies mentales est exagérée dans le but de corriger l’ancienne théorie organiciste discutable. La psychiatrie moderne, la psychanalyse et la médecine psychosomatique ont fait d’énormes efforts pour donner l’impression que la « maladie mentale est une maladie comme une autre ».

L’autre manière de remédier à ce « traumatisme » nous est donnée par l’exemple de la psychanalyse elle-même ; en aidant les individus à devenir explicitement conscients des événements qui ont influencé leur vie passée, on peut adoucir et en fait modifier radicalement les effets persistants de ces événements sur leur vie future. Dans mon analyse épistémologique du problème de la maladie mentale, je me suis basé en partie sur le même type de méthode et de prémisses : en effet, en prenant explicitement conscience de l’origine historique du fondement philosophique des idées et des pratiques courantes de la psychiatrie, nous nous trouvons mieux placés pour les modifier – s’il s’agit de modifier – que nous le serions si nous ne procédions pas à un tel examen de nous-mêmes.

Chapitre II. Maladie et maladie contrefaite

La logique de la classification

Pour von Domarus (1944), la « perturbation de la conceptualisation » du schizophrène est la conséquence de l’incapacité du patient à suivre une logique non-aristotélicienne. C’est ainsi qu’un schizophrène peut substituer un cerf à un Indien en concentrant son attention sur un trait caractéristique commun à ces deux êtres : la rapidité des mouvements. Partant de là, il met les Indiens et les cerfs sur le même plan.

La logique aristotélicienne, ce qu’on appelle vaguement la logique « normale » ou « adulte », consiste en raisonnements déductifs du type suivant : partant de la prémisse majeure que « tous les hommes sont mortels » et de la prémisse mineure que « Socrate est un homme », nous concluons que « Socrate est mortel ». Ce processus logique présuppose que nous comprenions que la catégorie appelée « hommes » consiste en des individus spécifiques qui ont des noms propres.

Nous verrons plus tard (IIe partie, p. 1, infra) que le type le plus primitif d’opération logique – celui que nous mentionnerons d’abord – est en relation étroite avec un type simple de symbolisation, celle qui repose sur la ressemblance entre l’objet et le signe utilisé pour représenter cet objet. On qualifie de tels signes de signes iconiques parce qu’ils remplacent l’objet représenté, en grande partie comme la photographie remplace la personne photographiée. Les langages composés de signes iconiques se prêtent à une classification sur la base de similarités manifestes (par exemple structurales), et ils sont particulièrement aptes à ce type de classification. D’autre part, les langages plus complexes du point de vue logique, par exemple ceux qui utilisent des signes conventionnels (des mots), permettent de classer des objets et des phénomènes divers sur la base de similitudes mieux cachées (c’est-à-dire fonctionnelles).

Les systèmes de langage complexe, ceux par exemple qui se composent de mots ou de symboles mathématiques, se prêtent à la formation de niveaux d’abstraction de plus en plus élevés. C’est ce qu’illustre la formation de classes et de classes de classes, etc., de manière que chaque classe supérieure contienne à titre de membres de cette classe toutes les classes antérieures. C’est ainsi que John Doe est un membre de la classe (appelée « famille ») Doe. Comme tous les Doe sont nés dans le Vermont, on peut donc dire qu’ils sont tous membres de la classe de l’État du Vermont, c’est-à-dire des Vermontois. La classification pourrait être : Américains et celle encore au-dessus : êtres humains.

Tout ceci pour introduire une analyse logique de la relation entre les notions de simulation, d’hystérie et de maladie. Il est clair que la question de savoir si nous rangeons un fragment de comportement qui ressemble à un trouble neurologique – sans en être un – parmi la « maladie » ou ailleurs, a des implications importantes pour la science du comportement.

Les notions de « réel » et de « faux ».

L’identification et la classification sont fondamentales pour notre besoin d’organiser le monde qui nous entoure. L’activité d’ordonner, si elle a pour la science une importance spéciale, est une activité universelle. Nous disons, par exemple, que certaines substances sont des solides, d’autres, des liquides. Ou bien, nous appelons certains objets de l’« argent », d’autres des « chefs-d’œuvre artistiques » et d’autres encore des « pierres précieuses ». Si nous exprimons cela de manière logique, nous pouvons dire qu’il faut grouper en A certaines choses et en non-A d’autres. Cela provient de deux sources fondamentales : tout d’abord, dans le cas de choses apparaissant de manière naturelle – le cuivre et l’or, par exemple –, l’observateur peut n’être pas en possession du savoir, de la compétence technique, ou des outils requis par une telle distinction. Il peut donc commettre l’erreur de placer l’article non-A (le cuivre) dans la classe A (l’or).

La deuxième source de difficulté dans cette œuvre de classification provient de ce que l’homme participe intelligemment et en fonction d’un but aux événements qui façonnent sa vie. Car, non seulement deux ou plusieurs objets qui se présentent de façon naturelle peuvent être similaires et poser un problème quant à leur différenciation, mais on peut également imiter délibérément l’article X en le rendant aussi semblable que possible à l’article Y. Le langage quotidien tient compte de cela. Il existe de nombreux mots pour désigner un type particulier de rapport entre deux objets, comme A et B, de sorte que A remplace l’objet ou l’événement spécialement désigné et que B signifie ce qu’on peut appeler la « contrefaçon de A ». Ce qui caractérise cette contrefaçon, c’est qu’elle ressemble plus ou moins à A, cette similarité d’apparence étant délibérément créée par un opérateur humain, dans un but quelconque. C’est ainsi que l’argent peut être « vrai » ou « faux » ; qu’un tableau ou une sculpture peuvent être des originaux ou des « faux » ; qu’une personne peut « dire la vérité » ou « mentir » ; qu’un individu qui se plaint de symptômes corporels peut être un « patient malade » ou un « simulateur en bonne santé ».

Quel est le rapport entre cette discussion de la logique de la classification et l’hystérie et le problème de la maladie mentale ? La réponse est que si nous voulons obtenir un concept clair et significatif de la maladie en tant que classe de phénomènes (disons classe A), il nous faut d’abord reconnaître qu’il y a des cas qui ressemblent à la maladie mais qui peuvent se révéler être autre chose (classe B) ; et ensuite, qu’il y a des cas qui peuvent appartenir proprement à la classe de la maladie simulée (classe C). Tout cela fait logiquement partie de la classification de certaines formes de comportement parmi les maladies.

Maladie, maladie simulée et rôle du médecin.

Lorsqu’il se trouve en face d’une contrefaçon, l’observateur peut être dupe parce que l’imitation est très bonne ou parce qu’il est relativement peu qualifié pour distinguer A de non-A, ou parce qu’il souhaite croire que non-A est A. Traduit en termes de maladie corporelle en tant qu’opposée à la maladie mentale, cela veut dire que le médecin peut être trompé parce que certains symptômes corporels hystériques ou hypocondriaques se distinguent trop difficilement des troubles physico-chimiques, ou qu’il n’a pas le don de reconnaître les manifestations des problèmes que pose l’existence et qu’il a pu prendre des symptômes corporels pour une maladie physique, ou enfin que, commis au rôle d’expert-ingénieur du corps en tant que machine physico-chimique, le médecin peut croire que toute souffrance humaine qu’il rencontre appartient à la maladie.

D’autre part, l’observateur peut être capable de distinguer A de sa contrefaçon. Ou il peut croire qu’il les a différenciées alors que ce n’est pas le cas.

La différenciation entre A et non-A repose sur des observations empiriques et se solde par un jugement. Le rôle de l’observateur est semblable à celui d’un arbitre, d’un juge ou d’un expert. Ainsi, on peut présenter un tableau à un expert pour qu’il puisse décider s’il s’agit d’un chef-d’œuvre de la Renaissance ou d’un faux. Il peut faire une identification correcte de la catégorie à laquelle appartient le tableau ; il peut aussi se tromper. Ou bien, il peut décider qu’il ne lui est pas possible de déterminer s’il s’agit d’un original ou d’un faux. En termes médicaux, cela correspond au diagnostic « différentiel » bien connu entre maladie organique et maladie mentale (y compris le fait que le clinicien estime qu’il ignore ce qui fait souffrir son patient). Dans ce rôle, le médecin fonctionne comme un expert-arbitre. S’il se limite à ce rôle, il se contentera de classer les divers articles qui se présentent à lui en A ou en non-A (y compris la contrefaçon A). Autrement dit, le médecin limitera son intervention à dire au patient que le corps prétendu ou apparemment malade, soumis à son examen, est ou n’est pas malade (Szasz 1956 b, 1958 c).

Si l’observateur a distingué ou s’il pense avoir distingué deux classes d’indices tels qu’il puisse en identifier certains comme appartenant à la classe A et en identifier d’autres comme étant une imitation, il aura un certain type de réaction par rapport à son propre jugement. Des actes vis-à-vis des facteurs ou des personnes concernés peuvent alors compléter le jugement. Ainsi, si l’on identifie de l’argent comme contrefait, la police tentera d’arrêter le contrefacteur. Que fait le médecin quand il se trouve en face d’une contrefaçon de maladie ? Le comportement du médecin qui se trouve dans une telle situation a varié avec le temps. Même aujourd’hui, il dépend en grande partie de la personnalité et des conditions sociales qui sont celles du médecin et du patient. Je me contenterai de commenter les réactions à ce défi qui nous intéressent ici :

1. Le médecin peut réagir comme un policier en face d’un contrefacteur. C’était la réponse habituelle avant Charcot, quand on considérait l’hystérie comme la tentative du patient d’abuser le médecin. C’était comme si le patient avait été un faussaire cherchant à donner au médecin des faux billets. En conséquence, le médecin réagissait par la colère et le désir de se venger. Pour l’argent réel – c’est-à-dire une maladie réelle – le médecin récompensait les gens. Pour de la fausse monnaie – c’est-à-dire une fausse maladie – il les punissait. Il y a encore beaucoup de médecins qui se conduisent selon les règles implicites du Jeu originel de la Médecine.
2. Un prêteur sur gages qui veut éviter de prêter de l’argent sur des faux bijoux, se comporte comme s’il pensait que tous ceux qui s’adressent à lui veulent le tromper. Il pense qu’il y va de sa responsabilité de se protéger contre ce risque. Un tel médecin dit en effet : « Je ne m’occupe que des maladies corporelles (réelles). » Il peut avoir ou non conscience du fait que parmi les problèmes dont il doit s’occuper, certains cas ressemblent à des maladies, mais n’en sont pas.
3. La dernière démarche – et non la moindre – est celle que Charcot a – me semble-t-il – accomplie et que Freud mit à exécution. Cette démarche est un complément au Jeu originel de la Médecine. Dans cette situation, le médecin avait le sentiment d’avoir été délibérément berné par le patient. Pour se persuader de ne pas l’avoir été, il a redéfini la situation en changeant les règles du jeu. Il a reclassé le patient et le comportement de celui-ci de la manière suivante : selon les vieilles règles, on faisait de la maladie un trouble physico-chimique du corps qui s’était manifesté ou allait se manifester sous la forme d’une incapacité. Si le patient était en véritable incapacité, il fallait le récompenser d’une certaine manière (par exemple en l’exemptant de travail ; il pouvait alors s’attendre à certaines protections, etc.). Mais lorsqu’il ne faisait qu’imiter une incapacité, il fallait le considérer comme un simulateur et le punir. Cependant, grâce aux nouvelles règles, les gens qui sont diminués par des phénomènes qui ne font que ressembler à des maladies corporelles (l’hystérie par exemple) seront aussi classés parmi les malades – c’est-à-dire comme des malades mentaux – et on leur appliquera les règles qui s’appliquent aux personnes atteintes de maladies physiques.

Je maintiens que Freud n’a pas « découvert » que l’hystérie est une maladie mentale. Il s’est contenté d’affirmer et de défendre l’idée que les gens qualifiés d’hystériques doivent être déclarés « malades ». Les adjectifs « mentaux », « émotionnels » et « névrotiques » sont des stratégies sémantiques destinées à codifier – et en même temps à dissimuler – les différences entre deux classes d’incapacité ou de « problèmes » dans la vie : l’une consiste en maladies corporelles qui, en détériorant le fonctionnement du corps humain en tant que machine, créent des difficultés d’adaptation sociale ; l’autre, en des difficultés d’adaptation sociale qui ne sont pas imputables à un défaut de fonctionnement de la machine, mais qui sont plutôt causées par les buts pour lesquels soit les constructeurs de cette machine (les parents, la société par exemple), soit ses utilisateurs (les individus par exemple) ont voulu l’utiliser.

Les changements des règles de conduite et la reclassification du comportement.

Pour illustrer les vastes implications du processus de reclassification dont nous venons de parler, reprenons l’exemple de l’expert d’œuvres d’art. Son travail ressemble à celui du médecin. On peut charger l’expert de déterminer si un magnifique tableau d’origine incertaine, par exemple, a été peint par Cézanne, comme le prétend le marchand de tableaux, ou si c’est un faux, comme le redoute l’acheteur éventuel. Si l’expert joue comme il faut, il ne peut parvenir qu’à l’une des deux réponses : il conclut soit que le tableau est un véritable Cézanne, soit que c’est un « faux ».

Mais supposons qu’en examinant le tableau, en étudiant son origine, etc., l’expert devienne de plus en plus sensible à l’habileté de l’artiste (sans se soucier de savoir qui c’était), et à la beauté de l’œuvre. Ne pourrait-il pas conclure que, bien qu’il ne s’agisse pas d’un Cézanne authentique, il s’agit néanmoins d’un « réel chef-d’œuvre » ? En fait, si la peinture est vraiment excellente, il pourrait même déclarer que c’est là un chef-d’œuvre bien supérieur à un véritable Cézanne. L’artiste – appelons-le Zénon – jusque-là un peintre inconnu d’origine grecque, peut alors être « découvert » comme un « grand impressionniste ». Mais l’expert a-t-il découvert Zénon et son chef-d’œuvre ? Ou a-t-il fait de lui un artiste célèbre, et de son tableau une toile valable grâce au poids de son opinion d’expert, renforcée, bien sûr, par le poids de nombreux autres experts d’œuvres d’art ?

Nous voulons montrer, grâce à cette analogie, qu’au sens strict, personne ne découvre ou ne fait un chef-d’œuvre. Et personne ne « tombe malade hystérique ». Les artistes font des tableaux et les gens deviennent diminués ou agissent comme tels. Mais les noms et les valeurs que nous donnons aux tableaux – et aux incapacités – dépendent des règles du système de classification que nous utilisons. Cependant, ces règles ne sont pas dictées par Dieu et elles n’apparaissent pas non plus « naturellement ». Puisque tous les systèmes de classification sont établis par les hommes, il faut être conscient de qui a fait la règle et dans quel but. Si nous ne prenons pas cette précaution, nous risquons de demeurer inconscients des règles précises que nous suivons, ou pire, de prendre à tort le produit d’une classification stratégique pour un événement « se produisant naturellement ». C’est à mon avis exactement ce qui s’est passé en psychiatrie pendant les soixante ou soixante-dix dernières années pendant lesquelles un grand nombre de manifestations ont été rangées parmi les « maladies ». Nous en sommes alors venus à faire des phobies, de la délinquance, du divorce, de l’homicide, de la toxicomanie, de l’alcoolisme, de presque tout enfin, des maladies psychiatriques. C’est une erreur colossale et coûteuse.

Mais, pourrait-on objecter immédiatement, il ne s’agit pas là d’une erreur : en effet, n’est-il pas profitable pour les drogués, les homosexuels ou pour ceux qu’on qualifie de criminels, d’être considérés comme des « malades » ? Sans doute, ce type d’étiquette peut éventuellement profiter à certains d’entre eux. Mais s’il en est ainsi, c’est en grande partie parce que les gens tolèrent mal ce qu’ils ne comprennent pas et exigent qu’on classe les « écarts de conduite » soit comme des péchés, soit comme des « maladies ». Il y a lieu de rejeter cette dichotomie. Un comportement socialement déviant ou nuisible peut être classé de diverses manières. On peut aussi ne pas le classer du tout. En réalité, le fait de ranger certains individus ou certains groupes dans la classe des gens malades peut se justifier par des considérations de convenance sociale ; on ne peut l’étayer sur des observations scientifiques ou sur des arguments logiques.

Pour être plus précis, nous devrions demander : pour qui ou de quel point de vue est-ce une erreur de classer la non-maladie comme une maladie ? Il est clair que c’est une erreur du point de vue de la science et de l’intégrité intellectuelle. C’est également une erreur si nous pensons qu’une pieuse solution comme la réhabilitation sociale des criminels ne justifie pas le recours à des moyens moralement douteux ; dans ce cas, nous nous trouvons devant une interprétation quasiment délibérée et une incitation au mensonge délibéré.

Ce reclassement de la non-maladie parmi les maladies a eu bien sûr une valeur particulière pour les médecins et pour la psychiatrie en tant qu’institution professionnelle et sociale. Le prestige et le pouvoir des psychiatres ont subi une inflation liée au fait que l’on a fait rentrer un nombre accru de phénomènes dans le champ de leur discipline. Ainsi, Mortimer Adler (1937) a noté à juste titre que les psychanalystes « sont en train d’essayer de tout faire entrer dans la psychanalyse » (p. 122). Il est difficile de saisir pourquoi nous devrions permettre, et encore moins pourquoi nous devrions encourager, un tel expansionnisme dans une profession et dans une science. Dans les relations internationales, personne ne chérit plus l’idée napoléonienne de l’expansion nationale au prix de l’intégrité des peuples voisins. Pourquoi alors ne considérons-nous pas que l’expansionnisme psychiatrique – même s’il est aidé et encouragé de nombreux côtés (par les patients, les organisations médicales, les juristes) – est indésirable ?

Le rôle du médecin psychiatre comme expert-arbitre chargé de décider qui est malade et qui ne l’est pas n’a pas pris fin quand on a rebaptisé la simulation hystérique et qualifié celle-ci de maladie. Son travail n’en est devenu que plus arbitraire et plus dénué de sens.

Examinons de plus près la logique de la reclassification de certaines non-maladies dans les maladies. Des critères et des méthodes propres permettent de décider que certains items sont des A et que tous les autres sont des non-A. Nous pouvons par la suite réviser la base de notre classification, changer de place les items du second groupe et les mettre dans le premier groupe. Il faut souligner que l’utilité d’une classe et le nom qu’on lui donne dépendent en partie du fait qu’elle n’inclut qu’un petit nombre d’éléments. Il n’y a que quelques couleurs parmi toutes celles du spectre visible que l’on qualifie de « vert ». Si nous agrandissions la marge des couleurs ainsi désignées – ce qui serait certainement possible – ce serait aux dépens des autres couleurs. On peut par exemple concevoir que nous devrions nous préoccuper des similarités entre la lumière verte et des lumières d’autre couleur, en nous centrant sur le fait que nous pouvons voir et lire même lorsque la lumière n’est pas verte. Nous pourrions alors décider de qualifier de « vert » un nombre croissant de couleurs ; mais un tel exploit ne serait réalisé qu’au prix de l’estompage des différences entre le vert et le bleu, le rouge, le violet, etc.

En fait, il s’est déjà passé quelque chose d’analogue dans la médecine et dans la psychiatrie contemporaines. En partant de faits tels que la syphilis, la tuberculose, la fièvre typhoïde, les cancers et les fractures, nous avons créé une classe appelée « maladie ». Tout d’abord, cette classe se composait seulement de quelques éléments qui avaient en commun un trait indiquant un état de désordre structural ou fonctionnel du corps humain en tant que machine physico-chimique. Au fur et à mesure que le temps s’écoulait, on a ajouté à cette classe des éléments supplémentaires. Toutefois, on ne les a pas ajoutés parce qu’ils étaient des troubles corporels nouvellement découverts. L’intérêt et l’attention du médecin se sont écartés de ce critère et se sont centrés sur l’incapacité et la souffrance, choisis comme nouveaux critères de sélection. C’est ainsi que, au début lentement, des faits tels que l’hystérie, l’hypocondrie, la névrose compulsive-obsessionnelle et la dépression se sont ajoutés à la catégorie « maladie ». Puis, avec un zèle croissant, les médecins, et en particulier les psychiatres, se sont mis à qualifier de « maladie » (c’est-à-dire bien sûr de « maladie mentale ») tout ce en quoi ils pouvaient détecter un signe de « dysfonctionnement » par rapport à n’importe quelle norme. Donc, l’agoraphobie est une maladie parce qu’on ne devrait pas craindre les espaces ouverts ; l’homosexualité est une maladie parce que l’hétérosexualité est la norme sociale ; le divorce est une maladie parce qu’il signe l’échec du mariage. Le crime, l’art, un leadership politique indésirable, la participation aux affaires sociales ou le retrait d’une telle participation – tous ces faits et beaucoup d’autres sont considérés, de nos jours, comme des symptômes de maladie mentale.

Trois interprétations de la simulation

Certaines transformations historiques du concept de simulation illustrent cette thèse. On peut montrer que ce concept reflète les idées particulières de l’arbitre-psychiatre vis-à-vis de ce qui constitue la maladie.

La simulation en tant que simulation de la maladie.

Avant Charcot, on ne déclarait quelqu’un malade que si son corps présentait un trouble physique. Lorsqu’on avait à faire à un simulacre de maladie, on parlait de simulation et on faisait d’un tel malade l’objet légitime du mépris du médecin. Après tout, c’est une réaction naturelle que de ressentir de la colère vis-à-vis de qui cherche à nous tromper. Pourquoi les médecins se conduiraient-ils autrement ? C’est sans doute sur la base de cette logique que les médecins ont accepté d’agir de manière destructrice à l’égard de telles personnes. On connaît si bien ce concept de simulation qu’il n’est pas nécessaire de le développer. On sait peut-être moins que ce point de vue, toujours considéré, reste très vivace ; c’est ce qu’illustre l’extrait suivant d’un récent article du Journal of the American Medical Association (Chapman, 1957) :

« Il se peut que des médecins des États-Unis ignorent qu’il existe un type de patient qui passe son temps à aller de place en place, faisant de grands voyages et se présentant dans les hôpitaux avec une histoire fantaisiste et des plaintes extraordinaires. Il n’est pas rare que de tels patients présentent sur l’abdomen de nombreuses cicatrices chirurgicales entrecroisées et déclarent qu’ils sont prêts à subir d’autres interventions, quels que soient les risques. La seule manière de venir à bout de ce problème qui exploite des services médicaux qui pourraient faire l’objet d’un meilleur usage, semble être la publication de l’histoire du cas de ces patients » (p. 927).

L’article conclut ainsi :

« Il existe le cas d’un homme de la marine marchande, âgé de trente-neuf ans, qui constitue un remarquable exemple de vagabondage hospitalier et de fausse hémoptysie. On a dit en Angleterre que les patients de ce type présentent un syndrome de Münchhausen parce que leurs grands voyages et leurs histoires fantaisistes rappellent les aventures du fameux Baron. Ils représentent une menace économique et nuisent extrêmement à l’hôpital qu’ils ont choisi, parce que leur supercherie entraîne invariablement de nombreux diagnostics et de nombreuses interventions thérapeutiques. Publier leur cas dans des journaux et donc alerter ainsi le corps médical semble être la seule façon de résoudre ce problème. Il serait bon de les interner dans des hôpitaux psychiatriques. Ces malades, du fait de leurs manigances sociales et psychologiques, méritent que leur soient dispensés des soins permanents de surveillance, faute de quoi l’exploitation qu’ils font des facilités médicales n’aura pas de cesse » (italiques de T. S. ; p. 933).

Ces extraits montrent aussi que bien souvent des médecins jouent le jeu médical sans réfléchir, en ignorant les règles de ce jeu. Enfin, il est intéressant de noter que l’auteur invoque des « soins permanents de surveillance » à titre de punition, bien qu’il parle de « soins » à l’égard de ces gens qui tentent de duper les médecins en leur faisant croire qu’ils sont malades. Puisque des médecins ont souvent le pouvoir social d’appliquer par la force de telles punitions, ce point de vue n’est pas sans avoir de sérieuses conséquences.

La simulation en tant qu’imitation consciente de la maladie.

Freud et la psychanalyse sont à l’origine d’un nouveau système de classification. La maladie corporelle appartient à la classe A. L’hystérie était toujours considérée comme une forme de maladie simulée, mais c’en était, en fait, une forme très spéciale : le patient ignorait lui-même qu’il était en train de simuler ! On faisait donc de l’hystérie une simulation inconsciente. C’était la classe B. On conservait toujours le concept de simulation, mais on enjoignait à l’arbitre de ne diagnostiquer cette condition que lorsque l’imitation était consciente. Cette nouvelle version de la simulation (classe C) différait de la notion antérieure de maladie simulée (du corps) en vertu de la nouvelle dichotomie « conscient-inconscient ».

En conséquence, le rôle du psychiatre-arbitre a changé. Auparavant, il avait pour tâche de distinguer la maladie corporelle de tout ce qui n’entrait pas dans cette classe. Il lui fallait maintenant, en plus, différencier également l’imitation inconsciente de la maladie ou « hystérie », de l’imitation consciente de la maladie ou « simulation ». Naturellement, de tels jugements sont susceptibles d’un degré d’arbitraire ou d’erreurs bien supérieur à ce qui se passait précédemment. Ce type de conceptualisation et les développements qu’il a connus se prêtaient à un usage de plus en plus capricieux des concepts d’hystérie, de névrose et de maladie mentale. Nous nous heurtons partout aux difficultés inhérentes à ces désignations et à ces classifications vagues et arbitraires. Ainsi Freud (1928) lui-même affirmait que « certaines personnes sont des masochistes complets sans être des névrosés » (S. E. V, p. 224). Mais il n’a jamais expliqué quels masochistes sont névrosés et lesquels ne le sont pas.

La simulation en tant que maladie mentale.

La tendance à considérer virtuellement toutes les formes de conduite humaine comme des maladies – en particulier si ce ne sont pas des formes usuelles ou si elles font l’objet de l’étude des psychiatres – se reflète dans le point de vue psychanalytique relatif à la simulation. Selon ce point de vue, la simulation est une maladie – en fait une maladie « plus grave » que l’hystérie. C’est là une position logique intéressante ; elle revient uniquement à nier complètement l’aptitude des hommes à imiter – dans ce cas à imiter certaines formes d’incapacité. Lorsqu’on considère la simulation même de la maladie mentale comme une forme de maladie mentale, les règles du jeu psychiatrique sont définies de façon à exclure explicitement la classe de la « maladie simulée ». On ne reconnaît que deux classes : A, maladie et non-A, non-maladie. La maladie contrefaite ou simulation est devenue une sorte de maladie. La bonne imitation du chef-d’œuvre est redéfinie comme étant elle-même un chef-d’œuvre ! Du fait qu’une bonne imitation flatte autant l’œil que le chef-d’œuvre original, ce point de vue n’est pas entièrement déraisonnable. Mais il entraîne une redéfinition radicale de l’idée de « faux ». Dans le cas de ce qu’on qualifie de maladie mentale, ce type de redéfinition semble être apparu sans que personne ne réalise ce qui était arrivé.

C’est sans doute Bleuler (1924) qui a suggéré le premier que la simulation de la folie soit considérée comme une manifestation de maladie mentale. Il écrivait : « Ceux qui simulent la folie avec une certaine intelligence sont presque tous des psychopathes et certains sont réellement des fous. C’est pourquoi démontrer s’il y a simulation n’est nullement prouver que le patient est mentalement sain et responsable de ses actes » (p. 191).

L’idée que la simulation est une forme de maladie mentale s’est popularisée pendant la Deuxième Guerre mondiale (en particulier chez les psychiatres américains) quand on pensait que seule une personne « folle » ou « malade » simulerait. Eissler (1951) a exposé vigoureusement ce point de vue. Voici ce qu’il écrit :

« On peut prétendre à juste titre que la simulation est toujours le signe d’une maladie souvent plus grave qu’un trouble névrotique car elle concerne un arrêt du développement à une phase précoce. C’est une maladie dont le diagnostic requiert une perception et une acuité particulières. Ce diagnostic ne doit jamais être établi par quelqu’un qui n’est pas psychiatre. C’est une grande erreur que d’exposer un tel malade à des poursuites pénales, du moins si son type de personnalité appartient à celui que j’ai décrit ici » (italiques de T. S. ; p. 252-3).

Cette proposition a des avantages car elle étaye la morale potentiellement vacillante du médecin civil de naguère appelé au service militaire. Elle appuie – aux dépens du patient, bien sûr – le fait pour le médecin d’endosser implicitement les buts et les valeurs de l’effort de guerre. Bien que faire du patient un « malade » implique de le traiter avec une certaine bonté, cette qualification le prive en même temps de l’occasion particulière de se rebeller contre ce qui est exigé de lui. Cette forme de protestation ne se trouve pas reconnue et ceux qui y ont eu recours sont déclassés et emprisonnés par l’étiquette de « malades mentaux » et de « réformés », et par des méthodes semblables de punition déguisée.

Conclusion : remarques sur les objets et sur leurs représentations

Le fil directeur qui parcourt tout ce chapitre, c’est la notion de similarité. Un signe iconique – une photographie par exemple – ressemble à l’objet qu’il représente. C’est le cas d’une carte géographique qui ressemble au terrain dont elle est un modèle à deux dimensions. Rappelons que l’emploi proprement dit d’une photographie ou d’une carte géographique implique qu’elles représentent simplement des objets réels. Dans la vie quotidienne, il y a une grande différence entre reconnaître clairement que des objets sont des représentations et les accepter comme des choses réelles – c’est-à-dire comme des objets en propre. On peut illustrer ceci en opposant l’argent « pour rire » à la fausse monnaie. Bien que l’argent « pour-rire » puisse ressembler à l’argent vrai, il est en même temps clairement identifié comme servant à « faire-semblant ». Parfois, la clarté ou l’ambiguïté de cette identification pourraient être matière à controverse. Nous pourrions imaginer, par exemple, une situation dans laquelle on prendrait de l’argent « pour-rire » pour de l’argent réel. Ce qu’il faut souligner ici, c’est que le contexte d’un message forme une partie intégrale de l’emballage de la communication. Ainsi, le fait de prendre des billets pour de l’argent « pour-rire » ou pour de la fausse monnaie peut ne pas tant dépendre de l’apparence de cet argent que du fait de savoir qui passe ces billets, à qui, quand et comment. La situation de théâtre implique que l’on utilise les pièces de monnaie comme des accessoires de théâtre. De même, la situation d’une transaction économique implique que ces pièces de monnaie sont réelles et que si elles ne le sont pas, il s’agit de contrefaçon.

Appliquons ces réflexions au problème de l’hystérie. Ce que l’on examine ici, c’est un comportement d’incapacité, mais l’emballage de la communication doit inclure la situation dans laquelle ce type de comportement se manifeste. Si c’est dans le cabinet du médecin, nous devons nous demander s’il faut considérer le comportement d’incapacité comme un objet en soi ou comme une représentation. Si nous considérons les phénomènes qui se présentent à nous comme des objets réels et si nous les traitons comme tels, nous devons les ranger sous l’étiquette maladie ou celle de simulation. Pour cela, nous nous baserons uniquement sur notre mode de définition de la maladie. Cependant, si nous faisons de ces phénomènes des représentations (modèles, signes ou manifestations), il devient alors possible de donner une autre interprétation. Nous pouvons parler alors de comportement d’imitation de la maladie. Mais ce comportement ne peut en aucun cas être qualifié de maladie, sauf si nous sommes prêts à commettre l’erreur de logique qui consiste à ranger dans une même classe une certaine manifestation et son imitation connue.

Mais, si nous sommes d’accord avec la proposition selon laquelle la simulation et l’hystérie se référent toutes deux à un comportement d’imitation de la maladie, nous conservons cependant quelques incertitudes quant à la qualité cognitive (c’est-à-dire le degré de « conscience ») et à l’intention de l’imitation. Dans le cas de la monnaie « pour-rire », nous savons que tant l’acteur que le spectateur sont conscients du fait que ce qui semble être de l’argent est en fait une imitation, un accessoire. Par contre, le terme de « contrefaçon » implique que seul le contrefacteur sait qu’il s’agit d’un fac-similé, tandis que ceux qui reçoivent cet argent, et qui pourraient alors même le transmettre à d’autres, l’ignorent. Ils croient posséder l’objet en propre alors qu’ils ne possèdent qu’une imitation. Bref, on les a bernés.

Que se passe-t-il dans le cas de l’hystérie ? Le patient croit-il qu’il est malade (objet propre), ou croit-il offrir à son médecin une représentation de la maladie (fac-similé) ? Certains insistent sur le fait que la patiente présente en toute bonne foi une maladie. D’autres prétendent qu’il sait qu’il n’est pas malade. Ces deux réponses divergentes reflètent la différence entre les diagnostics de l’hystérie et de la simulation. Il existe des preuves à l’appui de chacune de ces deux suppositions. C’est pourquoi il est impossible de répondre de manière univoque aux questions posées. En vérité, le fait que le patient ne parvient pas à définir son message ou bien comme un objet ou bien comme une représentation, constitue l’une des caractéristiques cruciales de ce type de comportement. (Nous examinerons plus à fond ce problème dans la quatrième partie ; cf. chapitre XIV en particulier, p. 1, infra.)

Tout ceci concerne le patient dans son rôle d’acteur ou d’expéditeur de message. Qu’en est-il des spectateurs, des récipiendaires du message ? La réaction du spectateur au drame de l’hystérie dépendra de sa personnalité et de sa relation avec l’acteur (le patient). Étranger ou parent, ennemi ou ami, médecin non-psychiatre ou psychanalyste, chacun réagira différemment. Je commenterai brièvement la réaction des deux derniers. Le médecin non-psychiatre a tendance à traiter les formes d’incapacité comme des objets propres et non comme des représentations. C’est-à-dire qu’il a tendance à considérer toutes les formes d’incapacité comme des maladies ou comme des maladies en puissance. De l’autre côté, l’analyste dans son travail réel avec le patient aura tendance à traiter tous les phénomènes comme des représentations. Mais comme il n’a pas réussi à codifier clairement cette distinction logique, il persistera à décrire ses observations et les théories qu’il édifie à leur sujet en termes d’objets et non en termes de représentations. Naturellement, les représentations ne sont pas moins réelles que les objets réels. Une photographie de John Doe est aussi réelle que John Doe en chair et en os. Mais il est évident que ce sont là deux choses différentes et qui n’appartiennent pas à la même classe.

Si nous prenons au sérieux la distinction entre les objets et leurs représentations, nous sommes obligés de considérer que la psychiatrie s’occupe de communications ou de comportements d’utilisation de signes et non de maladies mentales. Par conséquent, la psychiatrie et la neurologie ne sont pas des sciences sœurs, appartenant toutes deux à la classe supérieure nommée médecine. La psychiatrie se trouve plutôt dans une méta-relation avec la neurologie et d’autres branches de la médecine. La neurologie s’intéresse à certaines parties du corps humain et à ses fonctions  qua¹⁸ objets propres – et non en tant que signes d’autres objets. La psychiatrie (telle que nous la définissons ici) s’intéresse, elle, expressément aux signes qua signes – et pas simplement aux signes en tant que signant des objets réels et plus intéressants que ces signes eux-mêmes.

Chapitre III. Sociologie de la situation thérapeutique

Traditionnellement, les psychiatres ont considéré la maladie mentale comme un problème séparé du contexte social dans lequel elle apparaît et indépendant de ce contexte. Les manifestations symptomatiques des maladies du corps, de la diphtérie ou de la syphilis par exemple, sont en fait indépendantes des conditions socio-politiques du pays dans lequel elles apparaissent. Une membrane diphtérique était la même et semblait être la même dans la Russie tsariste ou dans l’Angleterre victorienne.

Comme on pensait que la maladie mentale ressemblait fondamentalement à la maladie corporelle, il était logique de n’accorder aucune attention aux conditions sociales où apparaissait la maladie invoquée. Cela ne veut pas dire qu’on n’appréciait pas l’effet des conditions sociales sur la causalité de la maladie. Au contraire, dès l’antiquité, on a reconnu ce type de relation. Cependant, bien qu’on sût que la pauvreté et une mauvaise alimentation favorisaient le développement de la tuberculose ou que la promiscuité sexuelle favorise la propagation de la syphilis, on n’admettait pas moins qu’une fois ces maladies apparues, leurs manifestations sont les mêmes chez le riche que chez le pauvre, chez le noble que chez le serf. Si les traits phénoménologiques de la maladie corporelle sont indépendants de la structure socio-économique et politique de la société dans laquelle elle apparaît, il n’en va pas de même pour ce qu’on appelle la maladie mentale. Les manifestations d’incapacité psycho-sociale varient selon les facteurs éducatifs, socio-économiques, religieux et politiques.

Lorsque des gens qui appartiennent à des groupes religieux et socioéconomiques différents tombent malade physiquement – par exemple lorsqu’ils sont atteints de pneumonie ou d’un cancer bronchogène – leur corps manifeste le même type de troubles physiologiques. Donc, en principe, pour des maladies données, tous les patients – quels qu’ils soient – pourraient recevoir les mêmes traitements. En fait, c’est là la position scientifiquement correcte à l’égard des troubles physico-chimiques du corps. On a cependant appliqué ce standard médical de traitement à ce qu’on qualifie de maladie mentale ; or, à mon avis, il ne s’applique pas à ce type de maladie. Pour comprendre pourquoi, il faut examiner et expliciter la variation des attitudes thérapeutiques – ou plus exactement les relations médecin-patient, en fonction des circonstances historiques et socio-politiques. Pour ce faire, nous décrirons et analyserons brièvement la situation thérapeutique qui caractérise trois contextes socio-culturels différents : 1) La médecine d’Europe occidentale à la fin du XIXe siècle ; 2) la pratique médicale des démocraties occidentales et, en particulier, des États-Unis ; 3) la pratique médicale soviétique.

Nous emploierons le terme « situation thérapeutique » pour nous référer à la pratique médicale et psychothérapeutique. Comme les inter-relations de la structure sociale, de la valeur et de la situation thérapeutique sont nombreuses et complexes, nous nous attacherons particulièrement à deux aspects clairement identifiables du problème général. On peut les énoncer sous la forme interrogative : 1) De qui le thérapeute (médecin, thérapeute, etc.) est-il l’agent ? 2) Combien de personnes et d’institutions sont-elles directement impliquées dans la situation thérapeutique ?

Le libéralisme, le capitalisme et l’individualisme du XIXe siècle

Depuis l’antiquité, les soins médicaux ont été considérés de la même façon que d’autres biens économiques ou d’autres services rémunérés. C’était un privilège que seuls les riches pouvaient acheter. S’il était dispensé aux pauvres, ce pouvait être que gratuitement, comme une charité. Cet arrangement social était fermement établi au moment où les progrès scientifiques modernes ont fait leur apparition, en médecine, pendant la seconde moitié du XIXe siècle. Rappelons aussi que cette période a été caractérisée par la floraison rapide en Europe d’idées et d’actes libéraux tels que l’abolition du servage en Autriche-Hongrie et en Russie.

Avec l’épanouissement de l’industrialisation et de l’urbanisation, le prolétariat a remplacé la classe paysanne inorganisée et moins définie sur le plan socio-psychologique. Ainsi s’est développé un capitalisme ayant une conscience de lui-même et une conscience de classe et, avec lui, la reconnaissance d’une nouvelle forme de souffrance et d’incapacité des masses, à savoir la pauvreté. Sans doute, le phénomène de pauvreté comme tel n’avait rien de nouveau. Cependant, l’existence d’un nombre considérable de gens appauvris, entassés en foule dans les limites d’une ville, était un phénomène nouveau. En même temps, et par suite du besoin de faire quelque chose pour remédier à la pauvreté de la masse, sont nés des « thérapeutes » de cette nouvelle « maladie » des masses. Le plus fameux de ces thérapeutes est naturellement Karl Marx. Ce n’était cependant pas un phénomène solitaire, mais plutôt l’exemple d’un nouveau rôle, d’une nouvelle fonction sociale – le révolutionnaire comme « thérapeute social ». Ces développements se sont accompagnés d’un renforcement de l’éthique individualiste. Les classes sociales supérieures spécialement ont insisté sur la valeur fondamentale de l’individu – par opposition aux intérêts des masses ou de la nation. Les professions – et la médecine en premier lieu – épousèrent les valeurs éthiques de l’individualisme. Cette valeur a été peu à peu opposée à son antonyme, le collectivisme. Bien que l’éthique de l’individualisme et celle du collectivisme représentent des pôles opposés, c’est un développement simultané qui a conduit à leurs formes présentes et on les rencontre souvent côte à côte. C’était déjà le cas dans une certaine mesure, à l’époque de Charcot, de Breuer et de Freud. On peut illustrer cette lutte en faisant appel à des observations de la situation thérapeutique qui caractérise cette période.

D’habitude, le médecin du Paris de Charcot ou son correspondant de Berlin, Moscou ou Vienne, était engagé dans des pratiques ou des situations thérapeutiques appartenant à deux types opposés. Dans le premier cas, il se trouvait en face d’un patient de clientèle privée, économiquement à l’aise. Cela signifiait qu’il servait plus ou moins d’agent du patient, ayant été loué par celui-ci pour établir un diagnostic et si possible réaliser une guérison. De son côté, le médecin demandait que soient payés les services rendus. Il avait donc une motivation économique en plus d’autres motivations à aider son patient. En outre, comme on considérait que certaines maladies corporelles (non seulement les maladies vénériennes, mais la tuberculose et certaines maladies dermatologiques) étaient des maladies honteuses, une personne riche pouvait aussi profiter de la protection sociale de son intimité. Tout comme un homme riche pouvait acheter une maison assez vaste pour pouvoir disposer comme occupant unique de plusieurs pièces, il pouvait également acheter les services d’un médecin pour son seul usage. Cela revenait, dans les cas extrêmes, à avoir son médecin personnel comme on avait son valet de chambre, sa femme de chambre ou son cuisinier. Cette coutume n’est nullement éteinte. Dans certaines parties du monde, les gens opulents ou prééminents ont encore leur médecin privé dont la tâche est de ne soigner qu’eux – et peut-être leur famille.

La situation médicale privée à deux personnes fournit un arrangement de même type bien que moins extrême. Elle assure au patient le temps, l’effort et l’intimité qu’il estime nécessaires à sa santé, et permet encore au médecin de s’occuper d’autres patients dans les limites du temps et de l’énergie dont il dispose. Le développement de la clientèle privée comme partie intégrale de la situation thérapeutique (privée) semble être étroitement lié au système économique capitaliste. Le serment d’Hippocrate exige que le médecin respecte et sauvegarde les communications confidentielles du patient. Ce médecin grec de l’antiquité pratiquait bien sûr dans une société capitaliste, vendant ses services aux riches et aidant le pauvre sans rémunération.

Cette discussion contient l’idée implicite qu’il est désirable de jouir d’une relation thérapeutique privée. Pourquoi désire-t-on ce type d’intimité ? La réponse réside dans le lien entre maladie (ou incapacité) et honte, et entre honte et intimité. Le sentiment de honte est étroitement lié à ce que les autres pensent de nous. La crainte d’être mis à nu et humilié sert à prévenir des actions honteuses et provoque des sentiments de honte. Le secret et l’intimité protègent l’individu contre cette mise à nu publique et donc contre la honte. Que la honte résulte d’une incapacité physique, d’un conflit psychologique ou d’une faiblesse morale, il est plus facile de l’admettre si on ne la partage qu’avec une personne (c’est ce qui se passe au confessionnal ou dans la psychothérapie individuelle), plus difficile si on la partage avec beaucoup d’autres. L’intimité dans la pratique médicale ou psychothérapique sert donc à protéger le patient contre l’embarras et l’humiliation immérités et facilite ainsi la maîtrise psychologique du problème.

En outre, l’intimité et le secret de la situation thérapeutique sont aussi désirables et nécessaires pour protéger le patient contre les dangers « réels » – c’est-à-dire plus sociaux qu’intrapersonnels. L’isolement social, l’ostracisme, la perte de l’emploi et l’atteinte du statut familial et social sont quelques-uns des hasards qui menacent une personne lorsque sa situation ou le diagnostic la concernant tombent dans le domaine public. Pensons à ce propos à des éventualités telles que la syphilis chez un professeur, le psoriasis chez un cuisinier ou la schizophrénie chez un juge. Ce ne sont là que des exemples parmi d’autres. Les possibilités de récompenser ou de punir les diagnostics établis officiellement sont pratiquement illimitées. Le caractère précis des récompenses et des pénalités variera encore une fois en fonction du caractère moral, politique et social de la société.

Le second type de situation thérapeutique que je désire examiner est la pratique de la charité. On néglige souvent sa différence d’avec la pratique privée, du fait que l’on se concentre sur la maladie du patient et sur le désir invoqué par le médecin de le guérir. Dans la pratique traditionnelle de la charité, le médecin n’était pas principalement l’agent du patient. Il ne l’était même parfois nullement. Par conséquent, il ne pouvait se développer une véritable relation de confiance entre le patient et le médecin. Le médecin était techniquement et légalement responsable envers ses supérieurs et ses employés. Il était donc obligé de chercher sa récompense – tout au moins dans une certaine mesure – plutôt du côté de l’employeur que du côté du patient. On affirme souvent aujourd’hui que la suppression de l’implication financière de la relation avec le patient permet au médecin de mieux se concentrer sur la tâche technique qui est devant lui (à condition qu’il soit rémunéré de manière adéquate). Si cela peut être vrai pour la chirurgie thoracique, il est certain que c’est faux pour la psychanalyse. En tout cas, il est clair que le mobile financier que le patient privé offre au médecin est absent dans la pratique de la charité. Les traits essentiels de ces deux types de situation thérapeutique sont rassemblés dans le tableau I.

Tableau I. – Sociologie de la situation thérapeutique. Opposition de la pratique en cabinet, et de la pratique en établissement public.

Caractéristiques de la situation	Pratique privée	Pratique de charité
Nombre de participants.	Deux (ou quelques-uns). Situation à deux personnes « privée ».	Un grand nombre. Situation multiple (publique).
De qui le thérapeute est-il l’agent ?	Du patient. Du gardien du patient (ex. pédiatrie). De la famille du patient.	De l’employeur (institution, État, etc.).
Sources et nature de la récompense du thérapeute.	Le patient (argent). * * Les parents et amis du patient (la satisfaction d’avoir aidé). Lui-même (satisfaction d’avoir réussi). Les collègues (satisfaction d’avoir démontré des compétences).	L’employeur : argent, promotion, prestige (grâce au statut). Les parents et amis du patient (satisfaction d’avoir aidé). Lui-même (satisfaction d’avoir réussi). Les collègues (satisfaction d’avoir démontré des compétences).

On représente souvent le contraste entre les soins médicaux publics et privés comme la différence entre un palace et un bouge. L’un est beau et onéreux ; tous ceux qui ont les moyens de se l’assurer seraient bien sots de s’en priver, surtout s’ils le désirent. L’autre est inférieur et de second choix ; dans le meilleur des cas, il rend la vie vivable.

Donc, bien que les médecins et les politiciens aient toujours assuré aux pauvres que les soins médicaux qui leur sont dispensés sont aussi bons que ceux que reçoivent les riches, les pauvres sont rarement convaincus. Au lieu d’accepter ce pieux message, ils ont cherché à élever leur niveau de vie. Ce sont les habitants des États-Unis et de certains pays d’Europe qui ont vu le mieux, jusqu’ici, leurs efforts couronnés de succès. Ce qui a entraîné certains changements fondamentaux des schèmes des soins médicaux – et par conséquent de la sociologie de la situation thérapeutique – dans ces pays. Je vais à présent commenter ces changements et j’examinerai l’évolution de la médecine en U. R. S. S.

La société contemporaine et ses méthodes de soins

La complication croissante du technologique et du socioculturel a entraîné le développement de plusieurs moyens de protection contre la pauvreté, le besoin et l’impuissance éventuel. L’un de ces moyens, c’est l’assurance. Nous nous intéresserons spécialement ici aux effets de l’assurance maladie sur les relations médicales et psychothérapeutiques.

La clientèle des assurés volontaires.

Il est relativement peu important à nos yeux que la protection des individus contre la maladie soit assurée par une compagnie d’assurance privée ou par une assurance d’État¹⁹. La protection de la santé par une assurance volontaire assumée par le particulier fait partie de la tradition de la propriété privée et du capitalisme. De ce fait, elle est populaire aux États-Unis ; en Grande-Bretagne, la protection de la santé est assurée par un système de taxes et une médecine socialisée. Cette méthode semble plus socialiste, donc plus mauvaise, à beaucoup d’Américains. Il est indispensable d’écarter ces clichés si l’on veut examiner les variables significatives de ces situations.

L’assurance maladie introduit un phénomène totalement neuf dans la pratique médicale. Le trait le plus significatif de la pratique de la clientèle des assurés volontaires, nom que je suggère pour la distinguer de la clientèle de pratique privée aussi bien que de la clientèle de charité, c’est qu’elle n’est ni privée ni publique. La relation médecin-patient est structurée de manière à ce que le médecin ne soit ni l’agent unique du patient, ni celui d’une institution charitable. On ne peut réduire cet arrangement aux schèmes anciens des soins médicaux et on ne peut l’expliquer par ces schèmes. On pense en général que la situation de la clientèle assurée ne diffère pas significativement de la situation de la clientèle privée, la seule différence étant que c’est la compagnie d’assurance qui règle le médecin à la place du patient. On pense rarement que la médecine d’assurance ressemble à la pratique de la charité. Cependant, je dis qu’il y a des ressemblances plus importantes entre la pratique d’assurance et la pratique de la charité qu’entre la pratique d’assurance et la pratique privée. Car le système de l’assurance comme celui de la relation charitable rend virtuellement impossible une relation de confiance entre deux personnes : le médecin et le patient.

Sans approfondir davantage les intrications sociologiques de la médecine d’assurance, j’aimerais présenter quelques généralisations qui peuvent aider à comprendre le problème de la maladie mentale. Il semble que la règle générale est que plus la maladie d’un patient est nette, objective ou socialement acceptable, plus la pratique de l’assurance ressemble à la pratique privée. Ainsi, si une ménagère glisse sur une peau de banane dans sa cuisine et se fracture la cheville, son traitement peut ne pas être significativement influencé par la qualité de celui qui assume le coût de cette fracture – que ce soit une compagnie d’assurance ou l’État.

En revanche, plus une maladie s’écarte de l’événement qui arrive à quelqu’un et plus elle est quelque chose que quelqu’un fait ou fait se produire, plus la différence entre la situation d’assurance et la situation privée (médecin-malade) est grande. Ainsi, si notre patiente tombe non pas dans sa cuisine mais dans une usine, non seulement elle recevra une compensation mais on lui accordera une dispense médicale qui lui permettra de rester absente de son travail. Et si, disons, elle a un jeune enfant avec lequel elle aimerait passer plus de temps à la maison, elle éprouvera une forte motivation à se vouloir incapacitée au-delà de la durée minima. Naturellement, ce type de situation exige un arbitre ou un juge pour décider si une personne est, ou n’est pas, en état d’incapacité (si elle est « malade »). On considère généralement que le médecin est la personne propre à effectuer cette tâche. On peut arguer du fait que, dans la pratique privée, il y a aussi des médecins qui jouent ce rôle. Mais ce n’est pas vrai. Dans la pratique privée, le médecin est avant tout l’agent du patient. S’il y a conflit entre son opinion et les « faits réels » présumés – ce qui peut arriver par exemple lorsque le patient à affaire à des compagnies d’assurance sur la vie, des conseils de révision ou des entreprises industrielles – ces derniers groupes se fient au jugement de leurs propres médecins. Ainsi, dans le cas du conseil de révision, le médecin qui fait l’examen a le pouvoir absolu de faire la loi sur l’opinion d’un médecin privé et lorsqu’il ne jouit pas d’un tel pouvoir – comme cela se passe dans le cas d’une entreprise industrielle – c’est un tribunal qui arbitre le conflit d’intérêts.

Dans le cas de la pratique de l’assurance, la réponse à la question : de qui le médecin est-il l’agent ? n’est pas clairement définie. Par conséquent, le médecin peut passer d’une position à une autre. Il peut agir un instant entièrement au profit du patient et, l’instant suivant, se dresser contre lui ²⁰.

En troisième lieu, je tiens à dire que les prétendues maladies mentales ne partagent qu’une caractéristique significative avec les maladies corporelles : la personne qui souffre, celle qui est « malade », est plus ou moins incapable de s’adonner à certaines activités. Mais la différence entre ces deux types de maladie, c’est qu’on ne peut comprendre les maladies mentales qu’en les considérant comme des événements qui non seulement arrivent à quelqu’un, mais plutôt qui sont provoqués par lui (peut-être de manière inconsciente), de sorte que ces événements ont pour lui une certaine valeur. Cette affirmation n’est pas nécessaire – elle est même insoutenable – dans le cas de maladie corporelle.

Toutes les psychothérapies « rationnelles » ont pour prémisse que le comportement des personnes qualifiées de malades mentales a un sens et vise un but – à condition que l’on soit capable de comprendre le comportement du patient en se plaçant du point de vue particulier du patient. En outre, si le psychothérapeute veut agir convenablement, il ne doit pas être influencé par des considérations socialement perturbantes à l’égard de son patient. C’est lorsque la relation se restreint étroitement aux deux personnes impliquées dans cette relation que cette condition est le mieux remplie.

La situation en pratique privée.

Nous devons à présent approfondir notre conception de la pratique privée. Jusqu’ici, nous avons employé ce terme d’une manière conventionnelle pour qualifier les activités médicales d’un médecin qui n’est pas l’employé d’une institution ou d’une agence (telle qu’une compagnie ou un syndicat). Selon cette définition, un tel médecin est engagé dans une pratique privée qui ne tient pas compte de la manière dont il est payé ou de la personne qui le paye. Cette définition de bon sens ne nous suffira plus. Nous devons la remplacer par une définition plus limitée de la pratique privée, qui repose sur des critères pragmatiques strictes. Définissons la situation de pratique privée comme un contrat entre patient et médecin : le patient engage le médecin pour qu’il l’aide à se soigner et il le paye pour cela. Si le médecin est engagé par quelqu’un d’autre que le patient ou s’il est payé par une autre partie, la relation médicale ne tombera plus dans la catégorie de situation de pratique privée. Cette définition éclaire tout d’abord la nature bipartite de cette relation et ensuite l’autonomie et l’autodétermination du patient (Szasz, 1957 b ; 1959 g). Je continuerai à employer l’expression « pratique privée » dans son sens conventionnel pour me référer à tous les types de pratique qui ne sont ni des pratiques de charité ni des pratiques institutionnelles. Le terme Situation de Pratique Privée (avec initiales) sera utilisé pour désigner la situation à deux personnes que je viens de décrire (cf. tableau II).

Tableau II. – Sociologie de la situation thérapeutique. La pratique privée par opposition à la pratique prise en charge par les assurances volontaires.

Caractéristiques de la situation	Situation de pratique privée	Pratique de la clientèle assurée volontaire
Nombre de participants.	Deux. Situation à deux personnes.	Trois ou plus. Situation à plusieurs personnes.
De qui le thérapeute est-il l’agent ?	Du patient.	Le rôle du thérapeute est mal défini et ambigu. agent du patient si c’est en accord avec les aspirations du patient. agent de la société si c’est en désaccord avec les aspirations du patient. son propre agent, cherchant à maximiser ses propres gains (cas de compensations, par ex.).
Sources et nature de la récompense du thérapeute.	Patient : argent, etc. Soi-même : satisfaction de sa compétence. Collègues.	Patient : guérison, gratitude, etc. Soi-même : satisfaction de maîtrise. Collègues. Système ou État : argent, promotion, etc.

Il est important de noter à ce propos que la richesse favorise non seulement l’assurance maladie mais aussi la pratique privée. Aux États-Unis, une part considérable de la pratique privée est représentée par la pratique psychiatrique ou psychothérapeutique. Cette proportion devient même encore plus significative si on la met en relation avec non pas la catégorie générale pratique privée, mais avec celle plus étroitement définie comme Situation de Pratique Privée. En fait, je pense que la pratique psychothérapeutique est le représentant (américain) contemporain le plus important d’une véritable relation thérapeutique à deux personnes. Il se peut que la détérioration de l’intimité de la situation médicale traditionnelle (du XIXe siècle) ait été l’un des stimuli qui ont accru la demande de services psychothérapeutiques. Depuis que le généraliste a cessé d’être le véritable représentant du patient, la personne qui souffre s’est tournée vers le psychiatre et vers le psychothérapeute non-médecin, comme représentants nouveaux de ses meilleurs intérêts.

Je ne veux pas dire par là que la détérioration de l’intimité de la situation médicale soit largement responsable de la demande accrue d’aide psychothérapeutique dans l’Amérique contemporaine. Le rôle de la richesse est lui-même probablement significatif à cet égard, car sitôt que les gens ont davantage d’argent que ce qu’exigent ce qu’on appelle les nécessités vitales – quelles qu’elles puissent être –, ils s’attendent à être « heureux ». Et ils emploient alors une partie de leur argent à chercher le « bonheur ». La fonction sociale de la psychothérapie doit être comparée, de ce point de vue, non seulement avec celle de la religion mais aussi avec celle de l’alcool, du tabac, des produits de beauté et des nombreuses activités de distractions.

Ces considérations touchent au problème de la relation entre classe sociale, maladie mentale et type de traitement reçu ; ce sujet a été récemment exploré par Hollingshead et Redlich (1958). Ces auteurs ont trouvé par exemple que les patients psychiatriques aisés ont tendance à recevoir une psychothérapie, tandis que l’on traite les patients pauvres par des méthodes physiques. L’aide psychologique et les thérapies physiques constituent des types d’intervention psychiatrique si grossièrement différents que l’on ne peut faire aucune comparaison valable permettant de savoir laquelle est la « meilleure ». Les résultats auxquels sont parvenus Hollingshead et Redlich montrent cependant qu’il y a des liens significatifs entre le statut économique, l’éducation et la façon autoresponsable et autodéterminée de s’orienter soi-même vers la recherche d’une aide. Je souligne ce fait car je suis d’avis que l’impact social de la société d’abondance sur la psychiatrie (et sur la médecine en général) est tel qu’il favorise et empêche en même temps la croissance d’une situation thérapeutique à deux personnes. Une meilleure éducation et une sécurité économique favorisent les conditions nécessaires au contrat thérapeutique à deux personnes. En même temps, comme la protection par assurance maladie se répand, qu’il s’agisse d’assurance privée, de bénéfice-retraite ou de soins médicaux pris en charge par le gouvernement – il se crée un nouveau type de relation qui tend à prévenir un véritable arrangement à deux personnes.

Enfin, il vaut la peine de noter que tandis que la Situation de Pratique Privée est en train de se voir substituer des schémas d’assurance des soins dans les démocraties, en Union Soviétique, cette substitution a eu lieu quand les médecins sont devenus des employés de l’État. Nous allons examiner à présent la pratique médicale de la Russie soviétique pour opposer le rôle du médecin comme agent du patient à son rôle comme agent de l’État.

La médecine soviétique.

La grande majorité de la population russe dépend des services médicaux fournis par l’État. Si la pratique privée existe, elle n’est accessible qu’à ceux qui occupent les couches supérieures de la pyramide sociale soviétique. Un autre trait capital du schéma médical soviétique est la conséquence de l’accent mis par le gouvernement sur la production de biens agricoles, de biens industriels et autres. On inculque de toutes les manières possibles au peuple le besoin de travailler. Il en résulte que pour ceux qui souhaitent éviter de travailler, tomber malade et demeurer frappé d’incapacité est l’une des échappatoires les plus importantes qui permet de fuir ce qu’ils ressentent comme une exigence intolérable. Comme la présence d’une maladie n’est pas toujours chose évidente pour l’homme de loi, c’est le médecin choisi comme expert-arbitre qui doit décider quelles sont parmi les personnes qui prétendent être malades celles qui le sont « réellement » et celles qui ne font que « simuler ». Field (1957) a décrit ce phénomène de la manière suivante :

« La raison veut qu’on ne puisse laisser dans la plupart des cas le soin de certifier la maladie aux personnes qui prétendent être malades. Cela créerait trop facilement des abus. C’est donc le médecin qui, en tant que seule personne techniquement qualifiée, doit « légitimer » ou « certifier » la maladie aux yeux de la société. Cela signifie à son tour que les abus du rôle de patient consisteront à donner au médecin l’impression que toute maladie est indépendante de toute motivation consciente, alors qu’en fait elle ne l’est pas. Cette possibilité rend obscure l’affirmation classique selon laquelle quiconque vient chez le médecin, doit nécessairement être malade (indépendamment de sa motivation). En revanche, dans certains cas, c’est l’affirmation opposée qui doit précisément être énoncée. Ce qui a naturellement d’importantes implications tant pour le médecin que pour l’« authentique » malade.

Ce qu’on affirme ici, c’est qu’une société (ou un groupe social) qui, pour un certain nombre de raisons, ne peut pas offrir à ses membres des stimulants motivationnels suffisants pour qu’ils s’acquittent honnêtement et spontanément de leurs obligations sociales, doit faire appel à la contrainte pour obtenir de tels résultats. La présence de la contrainte fera qu’une société de ce type engendrera aussi un taux élevé de comportements déviants, cherchant à fuir cette contrainte. La simulation de la maladie sera l’une des formes de ce type de comportements. Cette simulation peut être envisagée comme un problème médical, social et légal. Ce n’est un problème médical que dans la mesure où c’est au médecin qu’il appartient de certifier qui est un patient de bonne foi et qui est un faussaire. C’est un problème social dans la mesure où l’affirmation que la personne qui vient consulter le médecin doit nécessairement être malade cesse d’être valable. L’affirmation contraire peut parfois être valable. C’est souvent un problème juridique parce qu’il y a eu fraude.

La simulation peut avoir des conséquences importantes parce qu’on n’a pas fait le « travail » de la société (ou du groupe) et parce que les sanctions sociales ordinaires ne sont pas adaptées pour prévenir cette valeur-échappatoire. Mais cela signifie qu’il faut prendre certaines dispositions, mettre en place certains mécanismes pour contrôler la distribution des dispenses médicales. Le point logique sur lequel ce contrôle doit s’appliquer, c’est le médecin » (italiques de T. S. ; p. 146-8).

Selon Field, les médecins soviétiques ont peur d’être cléments envers des patients dont la maladie n’est pas démontrable. Il existe une angoisse diffuse que chaque patient soit un espion ou un agent provocateur²¹.

Le statut social du médecin soviétique est relativement bas. La plupart d’entre eux sont des femmes. Leur statut est semblable à celui des assistantes sociales ou des professeurs du secondaire aux États-Unis. Une comparaison de la médecine américaine et de la médecine soviétique soulève de nombreuses questions relatives aux avantages et aux inconvénients des systèmes publics et privés d’éducation et de soins médicaux. Mon hypothèse est que le médecin soviétique, le travailleur social américain et le professeur américain partagent une qualité importante : chacun d’eux fonctionne comme un agent de la société. J’entends par là que des individus qui remplissent ces rôles sociaux sont engagés par la société ou par de larges corps sociaux (un système scolaire par exemple) pour subvenir aux besoins des membres du groupe (des écoliers, des personnes bénéficiaires d’une aide sociale, les malades par exemple). Ce ne sont pas leurs habitués, clients ou patients, qui les engagent et ce n’est donc pas à ceux-ci qu’ils doivent témoigner leur allégeance. Si cet arrangement tend à être bénéfique pour le groupe considéré comme un tout, il n’est pas toujours avantageux pour les individus spécifiques qu’il sert. Le conflit entre les intérêts atteint son maximum lorsque les besoins du groupe et ceux des individus divergent fortement.

J’aimerais maintenant attirer l’attention sur certains liens entre la médecine soviétique moderne d’une part et le rôle social du médecin dans la pratique de charité, disons à l’époque de Charcot, de l’autre. Le diagnostic de la simulation est chose courante dans les deux contextes. Cela est dû principalement à deux facteurs : tout d’abord, le médecin est un agent de la société (ou d’une partie de cette société) et non un agent du patient ; ensuite, le médecin épouse tacitement les valeurs sociales prévalentes relatives à l’utilité productive du patient pour la société. Le médecin soviétique s’identifie avec les intérêts de l’État communiste et sert ces intérêts ; il croit donc, par exemple, que le bien-être de l’individu autant que celui de la société exigent que celui-ci travaille durement et qu’il soit productif. De même, le médecin occidental du XIXe siècle s’identifiait à l’État capitaliste et en épousait souvent les intérêts. De ce fait il croyait, par exemple, que le rôle de la femme était d’être épouse et mère. Peu de voies restaient ouvertes à qui voulait échapper à l’un ou l’autre de ces rôles – qu’il s’agisse de celui de travailleur opprimé ou d’épouse et de mère opprimée –, la maladie et l’incapacité constituant les échappatoires essentielles.

La citation suivante de Field (1957) illustre combien le médecin soviétique est commis au rôle d’agent de la société, en opposition, si nécessaire, avec les besoins individuels de tout patient particulier :

« Il est peut-être significatif de noter que le serment d’Hippocrate qui était prononcé par les médecins tsaristes (comme en Occident) a été aboli après la révolution parce que « symbole » de la médecine bourgeoise, et qu’on considérait qu’il était incompatible avec l’esprit de la médecine soviétique. » « Si », poursuit un commentateur soviétique du Medical Worker, « le médecin pré-révolutionnaire était fier de ce que pour lui la « médecine » seule et rien d’autre existait, le médecin soviétique pour sa part est fier du fait qu’il participe activement à la construction du socialisme. C’est un travailleur de l’État et il sert le peuple… le patient n’est pas seulement une personne, mais un membre de la société socialiste » (italiques de T. S. ; p. 174).

Selon moi, le serment d’Hippocrate a été aboli non pas parce qu’il symbolisait la « médecine bourgeoise » – car la pratique de la charité tout autant que la pratique privée font partie de la médecine bourgeoise – mais plutôt parce que le serment a tendance à définir le médecin comme un agent du patient. Car le serment d’Hippocrate est, entre autres choses, une charte des Droits du patient. Bref, le conflit auquel est soumis le médecin russe est un ancien conflit – c’est celui de l’individualisme et du collectivisme. (Le tableau III présente un résumé abrégé des caractéristiques opposées des systèmes médicaux occidental et soviétique.)

Tableau III. – Sociologie de la situation thérapeutique. Opposition de la pratique occidentale et de la pratique soviétique

Caractéristique de la situation	Pratique occidentale	Pratique soviétique
Nombre de participants	Deux ou quelques-uns.	En grand nombre, pris
	Privé, assurance privée, pris en charge par l’État.	en charge par l’État.
De qui le thérapeute est-il l’agent ?	Du patient. De l’employé. Son propre agent. * * Le rôle du médecin est ambigu.	De la société. Du patient (dans la mesure où il s’identifie avec les valeurs de l’État d’une manière positive). Le rôle du médecin est clairement défini comme agent de la société.
Base éthique de l’action thérapeutique.	Individualiste.	Collectiviste.
Diagnostic conseillé ou permis.	Maladie mentale. La société malade.	Simulation. Diagnostics psychiatriques émis en termes physiologiques.
Diagnostics les plus évités ou considérés comme inexistants.	Simulation.	Maladie mentale (en tant que problème d’existence).
Statut social relatif du médecin.	Élevé.	Bas.

La signification du secret dans la relation médecin-patient.

Deux caractéristiques de la médecine soviétique – tout d’abord la crainte éprouvée par médecin russe de courir à sa perte s’il sympathise avec un agent provocateur²² simulateur, et, ensuite, l’abolition du serment d’Hippocrate – rendent nécessaire un examen plus approfondi du rôle du secret dans la situation thérapeutique. Le premier fait montre que le secret de la relation médecin-patient n’est pas bénéfique que pour le seul patient. Le serment d’Hippocrate, qui affirme explicitement que le médecin n’abusera pas de ce que lui communique le patient, est à l’origine de la croyance erronée selon laquelle le secret ne profite qu’au patient. La définition légale contemporaine des communications confidentielles (au médecin) étaye cette manière de voir car elle donne au patient le pouvoir de renoncer au caractère confidentiel. Ainsi, le patient est le « propriétaire » de ses communications confidentielles. Il contrôle quand et comment sera employée cette information et quand elle sera refusée.

Toutefois, dans un contrat psychanalytique – tel que je l’entends tout au moins (Szasz, 1957 b, 1959 c) –, le secret de la relation implique que le thérapeute ne communique pas avec d’autres – que le patient accorde ou non la permission de communiquer cette information. En fait, même si le patient demande que l’information soit communiquée par l’analyste, cette requête doit rester vaine, si l’on veut préserver le caractère à deux personnes de la relation.

Le point de vue de bon sens selon lequel le caractère confidentiel ne sert que les intérêts du patient permet de négliger facilement le fait que le secret de la relation médecin-patient fournit également une protection indispensable au thérapeute. En faisant participer de manière responsable le patient à son propre traitement, le thérapeute se protège dans une certaine mesure, contre des accusations de méfaits de la part du patient (et de la famille du patient, et de la société à laquelle il appartient). Si à tout moment le patient est pleinement informé de la nature du traitement, c’est de sa propre responsabilité – au moins en partie – qu’il assiste constamment l’action du thérapeute, exigera des changements chaque fois qu’ils lui sembleront nécessaires, et finalement abandonnera le thérapeute s’il sent qu’il ne reçoit pas les soins dont il a besoin.

Il semble qu’il existe un conflit inhérent à la relation entre les avantages que le patient peut tirer d’un arrangement privé à deux personnes et les garanties de protection que lui fournit une certaine publicité thérapeutique (celle qui établit des bilans officiels, publics, des capacités et des performances du thérapeute). Dans une situation privée, le patient lui-même doit protéger ses intérêts. S’il pense que le thérapeute a échoué, son arme clé est l’interruption de la relation. De même, briser la relation est la seule protection du thérapeute (psychanalyste) car il ne peut forcer son patient à se « faire traiter », en faisant appel à d’autres (par exemple à des membres de la famille). À l’extrême opposé de l’intimité de la situation psychanalytique, l’aspect public de la situation thérapeutique soviétique favorise le recours, tant de la part du médecin que de celle du patient, à des influences mutuellement contraignantes. Ainsi, des médecins peuvent forcer les patients à faire diverses choses selon qu’ils leur fournissent ou non des certificats de maladie ; tandis que les patients – par vengeance pourrait-on dire – ont toute latitude pour dénoncer les médecins et leur intenter un procès (Field, 1957, 176-177).

Ces observations permettent aussi d’expliquer l’inexistence de la psychanalyse ou de tout autre type de psychothérapie privée en Union soviétique. L’incompatibilité entre le communisme et la psychanalyse a été attribuée au fait que le communisme proclame que les problèmes de la vie sont dus aux iniquités du système social capitaliste. Il me semble cependant que le nœud du conflit entre psychanalyse et communisme réside dans le secret de la situation analytique.

L’assistance médicale en tant que forme de contrôle social.

Il est évident que tout ce qui affecte un grand nombre de gens et sur quoi l’État (ou le gouvernement) a le contrôle peut être employé comme une forme de contrôle social. Ainsi, aux États-Unis, l’imposition peut servir à encourager ou à inhiber la consommation de certaines denrées. Comme les services médicaux soviétiques sont l’œuvre de l’État, on peut facilement les utiliser pour contrôler les individus et pour modeler la société.

L’emploi fréquent du terme « simulation » dans le diagnostic médical en Union Soviétique suggère que la médecine organisée sert, entre autres, de forme d’anesthésie sociale. À cet égard, les ressemblances entre la médecine soviétique et l’assistance sociale américaine sont particulièrement significatives. Elles sont toutes deux des systèmes de soins sociaux. Toutes deux comblent certains besoins humains fondamentaux tout en pouvant être toutes deux utilisées – et elles le sont à mon avis – pour exercer un contrôle subtil mais puissant sur ceux dont elles prennent soin. En U. R. S. S., c’est l’État qui emploie les médecins et qui, de ce fait, peut les utiliser pour contrôler la population, par exemple à l’aide du diagnostic de simulation. Aux États-Unis, l’État ou les gouvernements locaux, ou des agences philanthropiques privées (rétribuées par les classes supérieures), emploient des travailleurs de service social. Cet arrangement met l’employeur en mesure d’exercer une activité de contrôle social – dans ce cas sur les membres des classes inférieures. Ces deux systèmes – la médecine soviétique et l’assistance sociale américaine – sont donc admirablement propres à maintenir « dans la ligne » les membres (ou les groupes) de la société mécontents en puissance.

Utiliser les soins médicaux de la manière ambivalente et caractéristique que nous venons d’esquisser – se soucier de certains besoins du patient tout en l’opprimant – n’est pas un phénomène nouveau que l’on rencontrerait pour la première fois en Union Soviétique. Ce système existait déjà dans la Russie tsariste aussi bien qu’en Europe occidentale. La rigueur de la vie dans les prisons tsaristes – et peut-être dans les prisons de n’importe quel autre État – était adoucie dans une certaine mesure par le concours d’un personnel médical relativement bienveillant qui faisait intégralement partie du système pénitentiaire (voir Dostoïevski, 1861-1862). Comme ce système social est répandu, il me semble que nous sommes en droit de l’interpréter largement. On peut y voir une manifestation typique de la tension dans un système social oppressif-coercitif, tel qu’en présente par exemple une famille autocrate patriarcale. Dans ce type de famille, le père est un tyran, cruellement répressif vis-à-vis de ses enfants, supérieur et méprisant à l’égard de sa femme. La vie des enfants n’est rendue tolérable que grâce à la protection que donne une mère bonne et dévouée. Les pressions sociales de l’État soviétique qui demande toujours plus de productivité rappellent le rôle du père rigoureux ; le citoyen, c’est l’enfant ; la mère protectrice sera le médecin.

Dans un système comme celui-ci, la mère (le médecin) ne se contente pas de protéger son enfant (le citoyen) contre le père (l’État), mais, par la vertu de ses interventions, elle est aussi responsable du maintien d’une homéostasie familiale précaire (ou du statu quo social). Il peut être constructif de contribuer à briser ouvertement un tel équilibre et ce peut être même parfois nécessaire – pourvu que l’on considère que le système social devrait changer.

Le système médical soviétique représente aussi une nouvelle mise en scène dramatique, dans le cadre de la situation sociale existante, du problème humain fondamental qui consiste à tenir compte des « bons » et des « mauvais » objets. La structure familiale cruellement patriarcale, si bien décrite par Erikson (1950), offre une solution simple mais fort efficace de ce problème. Au lieu de favoriser la synthèse de l’amour et de la haine sur une même personne, en reconnaissant ensuite la complexité des relations humaines, ce système permet et encourage même chez l’enfant – et plus tard chez l’adulte – l’existence dans un monde de diables et de saints : le père est tout mauvais, la mère toute bonne. Ce qui a pour résultat que l’enfant devenu adulte se sent déchiré entre la droiture du saint et une culpabilité insondable. Le système médical soviétique est en quelque sorte une réédition de ce problème et de sa solution. L’État soviétique – ou mieux les principes du système communiste idéal – demeure le « bon » sujet parfait. L’État fournit des soins médicaux gratuits à tous ceux qui en ont besoin et ces soins sont censés être irréprochables Dans le cas contraire, on blâme le médecin. Dans une certaine mesure, le médecin remplit alors le rôle du « mauvais objet » dans le système social soviétique²³. Le citoyen (patient, enfant) peut être considéré comme étant coincé entre le mauvais docteur (le père) et le bon État (la mère). Le fait que l’État accorde beaucoup de crédit aux accusations publiques contre les médecins confirme cette théorie. Bien que ces plaintes puissent être faites à voix haute, on se demande si c’est effectivement ce qui se passe. Il est probable que le patient ne peut bénéficier de la protection que lui offrent les pays occidentaux : il n’a pas le droit d’intenter un procès à un médecin pour mauvaise pratique. Ce serait en effet intenter un procès au gouvernement soviétique lui-même. Cependant, cet arrangement sert aussi bien à obliger les patients qu’à obliger les médecins à rester « dans la ligne ». Chacun possède un pouvoir suffisant pour rendre la vie difficile à l’autre, mais aucun des deux n’a suffisamment de liberté pour modifier sa propre situation.

À cet égard, il est significatif que les citoyens russes qui ont fui leur pays parce qu’ils étaient mécontents du système, disent qu’ils préfèrent de beaucoup la médecine soviétique aux systèmes médicaux pratiqués par l’Allemagne de l’Ouest et les États-Unis (Inkeless et Bauer, 1959). Il y a là une illustration frappante de la manière dont les aspects « bons » et « mauvais » du système social soviétique sont demeurés effectivement isolés dans l’esprit de ces gens. La préoccupation officielle du gouvernement soviétique pour la santé est une valeur absolue (non-spécifiquement désirée) qu’on ne remet pas en question. Si dans cette relation quelque chose ne va pas, le blâme retombe sur une autre partie du système – le médecin dans ce cas.

On peut faire remonter le rôle du médecin en tant que « travailleur social » à l’antiquité. La fusion des fonctions sacerdotales et médicales a créé un lien puissant qui n’a été scindé qu’à une époque récente – pour être rétabli explicitement dans la Science Chrétienne, et implicitement dans certains aspects de la pratique de la charité, de la psychothérapie et de la médecine soviétique. On prétend que le grand Virchow a dit que : « les médecins sont les avocats naturels du pauvre » (Field, 1957, p. 159). Il faut examiner à fond et analyser une telle conception du rôle du médecin. Elle n’a rien de naturel et il n’est pas du tout évident qu’il soit toujours souhaitable que les médecins agissent comme s’ils étaient des avocats naturels.

Il faut noter maintenant certains liens entre les considérations précédentes et ce qui a été dit plus haut, à propos de Charcot. Nous avions suggéré que ce ne fut pas un acte médical mais plutôt un acte de promotion sociale que de passer du diagnostic de « simulation » au diagnostic d’« hystérie ». Charcot lui aussi a agi comme un « avocat du pauvre ». Cependant, depuis cette époque le développement social de certains pays de l’Ouest a entraîné la création d’organisations sociales dont le devoir est d’être des « avocats du pauvre » (c’est-à-dire d’agir comme des représentants des intérêts particuliers de ces pauvres). Le mouvement marxiste-socialiste lui-même a été peut-être la première de ces organisations ; il y en a eu beaucoup d’autres (les syndicats, les organisations religieuses qui sont à l’occasion les gardiens traditionnels du « pauvre », les entreprises d’assistance sociale, les organismes philanthropiques privés, etc.). Dans le contexte social des démocraties contemporaines, le médecin peut avoir une multitude de devoirs, mais il n’a guère celui de protéger le pauvre et l’opprimé. Le pauvre et l’exploité ont, du moins dans l’Amérique contemporaine, leurs propres représentants – plus ou moins adéquats selon le cas. Il y a l’Association nationale pour le progrès des gens de couleur, la Ligue antidiffamation, l’Armée du salut et une légion d’autres organisations moins connues, dont le but principal est de protéger les divers groupes minoritaires contre l’injustice sociale. Si nous valorisons ce qui dans ce domaine est honnête et explicite, alors tant mieux. Si un individu ou un groupe souhaitent agir pour aider le pauvre, le noir, le juif, l’immigrant, etc., il faut que cela soit clair. De quel droit et pour quelle raison le médecin devrait-il se projeter lui-même en tant que médecin pour assumer le rôle de protecteur de tel ou tel groupe ? Parmi les médecins modernes, c’est le psychiatre qui, plus que tout autre spécialiste, s’est arrogé le rôle de protecteur de l’exploité.

En même temps que se développaient des rôles sociaux et des institutions sociales appropriés pour la protection du pauvre, la profession médicale témoignait du développement de nombreux diagnostics nouveaux et de nombreuses techniques thérapeutiques nouvelles. Il n’était donc plus nécessaire pour le médecin de fonctionner comme « avocat du pauvre », pour deux raisons importantes. D’abord, le pauvre avait maintenant des avocats réels qui lui appartenaient et il n’avait donc plus besoin de « tricher » pour être traité de manière humaine, lorsqu’il simulait la maladie. D’autre part, comme la tâche technique que devait accomplir le médecin était devenue plus difficile – c’est-à-dire, au fur et à mesure que se créaient la chirurgie moderne, la pharmacothérapie, la radiologie, la psychothérapie, etc. – le rôle du médecin se vit de mieux en mieux défini par la nature des opérations techniques dans lesquelles il s’engageait. Ainsi, la tâche des radiologues est bien définie, ainsi que celle des urologues ou des neurochirurgiens. Par conséquent, ils n’ont ni le temps d’agir comme les « avocats du pauvre », ni l’intérêt pour ce type d’activité.

Résumé

On peut considérer l’extrême fréquence de la maladie mentale, de la simulation en Russie et en Occident, comme le signe des conditions sociales qui y dominent. Ces diagnostics-étiquettes ne s’appliquent que partiellement au patient qu’elles visent ostensiblement. Elles se réfèrent avant tout au porteur de l’étiquette en tant qu’individu et membre d’une société. La « simulation » est une manifestation de tension dans une société collectiviste. Cette étiquette traduit aussi l’identification fondamentale du médecin aux valeurs du groupe. En revanche, la « maladie mentale » peut être considérée comme une manifestation de tension dans une société individualiste. Pourtant, la maladie mentale n’est pas l’antonyme de la simulation, car elle n’implique pas que le médecin intervient comme agent unique du patient. La maladie mentale est une étiquette ambiguë. Ceux qui l’utilisent semblent souhaiter éviter de se compromettre et échapper au conflit d’intérêts entre le patient et son entourage social (parents, société, etc.). On a tendance à obscurcir la signification des conflits interpersonnels et sociaux en mettant l’accent sur les conflits entre les objets internes (ou les identifications, les rôles, etc.) à l’intérieur du patient. Je ne souhaite pas minimiser la signification théorique et la valeur psychothérapeutique de la position psychanalytique fondamentale relative à la fonction des objets internes. Ma thèse est simplement qu’une personne peut aussi bien utiliser ses conflits interpersonnels (ou ses infortunes passées) pour éviter de faire face à des difficultés interpersonnelles et socio-politiques, qu’utiliser ces dernières difficultés pour éviter de faire face aux premières. C’est à cet égard que la maladie mentale joue un rôle important, dans la mesure où ce concept prétend apporter une explication, alors que celle-ci se borne à égarer plus avant. Cette fuite des conflits interpersonnels en faisant appel au concept de maladie mentale est révélée par la position courante de la « psychiatrie dynamique » américaine (Szasz 1960 c), qui fait de tout problème humain (du manque de bonheur personnel et du désaccord conjugal au conflit politique et à la conviction morale déviante) un symptôme virtuel de la maladie mentale.

Chapitre IV. Les « Études sur l’hystérie » de Breuer et Freud

L’arrière-plan historique

Quand il avait Charcot pour maître, Freud concentra ses études sur l’hystérie. Quand il retourna à Vienne, en 1886, et s’y installa pour se faire une clientèle dans le domaine de ce qu’on appelle les maladies nerveuses, une grande partie de ses malades consistait en des cas d’hystérie (Jones, 1953). Car, comme aujourd’hui, le patient hystérique présentait un sérieux défi au médecin qu’il consultait. La démarche confortable et sûre consistait à adhérer aux attitudes et aux procédés de la médecine traditionnelle. Ce qui signifiait que le patient en tant qu’individu, bien qu’il fût un objet de sympathie, ne pouvait être aussi un objet d’intérêt scientifique. Une science respectable ne pouvait s’intéresser qu’aux afflictions du corps. On traitait alors les problèmes de la vie humaine – ou les problèmes de l’existence, comme nous les appellerions aujourd’hui – comme des manifestations de maladies physiques. Le dilemme implicite du problème de l’hystérie ne pouvait tout simplement pas être résolu dans le cadre de la pensée du XIXe siècle. La performance singulière de Breuer et Freud a consisté à adopter envers la souffrance névrotique une attitude qui était à la fois une attitude humaine et une attitude de recherche compatissante et critique. Par conséquent, leurs observations méritent qu’on s’y attache de très près – tout en gardant à l’esprit l’idée que la plupart des médecins et des psychiatres contemporains pratiquent dans des circonstances entièrement différentes.

On dit souvent que les psychanalystes ont cessé de rencontrer le « malade hystérique » du type décrit par Breuer, Freud et leurs contemporains. On attribue d’habitude ce phénomène à des changements culturels, et, en particulier, à la diminution de la répression sexuelle et aux modifications du rôle social des femmes. En outre, en dehors de ces facteurs qui concernent la situation du patient, le rôle social du médecin qui observe l’hystérie a lui aussi changé. Ainsi, s’il est vrai que les psychanalystes ne rencontrent que rarement – sinon jamais – dans leur cabinet de consultation des « cas classiques d’hystérie », ce type d’incapacité continue encore d’attirer l’attention d’autres médecins – par exemple des généralistes et de divers spécialistes exerçant dans les grands centres médicaux (Ziegler et al., 1960). Je pense que l’hystérie telle que l’ont décrite Breuer et Freud sévit encore en Amérique aussi bien qu’en Europe. Cependant, ceux qui en « souffrent » n’ont pas l’habitude de consulter des psychiatres ou des psychanalystes. Ils s’adressent plutôt à leur médecin de famille ou à des internistes. On les renvoie alors au neurologue, au neuro-chirurgien, au chirurgien orthopédiste ou au chirurgien de chirurgie générale et à d’autres spécialistes médicaux. Il est rare que ces médecins déclarent que les difficultés de ces patients relèvent de la psychiatrie. Cela exigerait, en effet, qu’ils constatent que la « maladie » du patient relève de problèmes personnels plutôt que de problèmes médicaux, chose que, bien entendu, ils ne tiennent pas à faire.

Il y a aussi des médecins qui craignent de rater un « diagnostic organique ». Ils ont tendance à se méfier de la psychiatrie et des psychiatres et il leur est difficile de comprendre ce que font les psychothérapeutes. Ce sont là les raisons essentielles d’une certaine rareté, à l’heure actuelle, des patients hystériques dans la pratique psychiatrique privée. Il faut y ajouter enfin des considérations d’ordre socio-économique. Pour des raisons dont nous discuterons plus tard, l’hystérie de conversion a tendance à être de nos jours une affection qui touche des gens relativement frustes appartenant aux classes inférieures. Pour cette raison, on rencontre moins souvent ces malades dans les cabinets privés des psychanalystes, mais on les trouve plus souvent dans les cliniques gratuites ou peu coûteuses et dans les hôpitaux publics. Les quelques hystériques qui finiront par consulter un psychothérapeute auront eu tant d’expériences médicales et chirurgicales qu’ils ne s’exprimeront plus dans le pur langage de l’« hystérie classique ».

Nouvel examen des données

Breuer et Freud citaient des exemples de patients qui se plaignaient de nombreuses sensations corporelles (d’habitude de nature désagréable) et compliquaient alors sérieusement le problème en parlant de ces symptômes comme s’il s’agissait de désordres de la machine physico-chimique du corps humain. C’est ce qu’exprime le passage suivant²⁴ :

« Un homme fort intelligent assiste à l’opération subie par son frère, sous anesthésie : une extension de l’articulation de la hanche. À l’instant précis où l’articulation cède en craquant, il ressent dans sa propre hanche une violente douleur qui persistera pendant près d’un an. On peut citer d’autres cas. D’autres fois, la liaison n’est pas si simple : elle ne consiste qu’en une relation pour ainsi dire symbolique entre le phénomène pathologique et ce qui l’a provoqué – une relation telle qu’en forment dans leurs rêves les gens en bonne santé – c’est le cas lorsqu’une névralgie s’ajoute à une douleur psychique ou un vomissement au sentiment de dégoût moral. Nous avons étudié des cas qui avaient coutume de faire le plus large emploi de cette sorte de symbolisation » (italiques de T. S. ; G. W. I, 83-4).

Les termes « névralgie », « douleur psychique » et « dégoût moral » se réfèrent non à des observations, mais, dans le meilleur des cas, à des déductions complexes et, dans le pire des cas, à des opinions philosophiques préconçues. La « névralgie » implique un trouble neurologique, c’est-à-dire physico-chimique, du corps. On pense donc que les auteurs voulaient dire : « qui ressemble à la névralgie », impliquant par là que pour le médecin contemporain une telle douleur suggérait la « névralgie ».

Le concept de « douleur psychique » et celui de « dégoût moral » codifient le dualisme cartésien selon lequel le monde se partage en deux réalités, l’une physique, l’autre psychologique. Ainsi « dégoût moral » doit sans doute être opposé à « dégoût physique », un dégoût du type de celui que l’on ressent devant de la nourriture avariée. Mais, dans les deux cas, on ne peut les discerner en tant qu’affects. En d’autres termes, l’adjectif « moral » qualifie une construction théorique. Le dégoût « moral », « gastro-intestinal » et d’autres types possibles de « dégoût », ne sont certes pas des phénomènes observables.

Quelle sorte de maladie a le patient ?

Le nœud des difficultés auxquelles Freud s’est trouvé confronté et que je souligne ici, c’est qu’il a été forcé de se poser la question suivante : Quelle sorte de maladie a ce patient (qui est venu me consulter) ? Poser la question sous cette forme exclut la réponse : « il n’a pas de maladie ». Freud a résolu le problème en faisant un « diagnostic différentiel », comme il appartenait à un médecin de le faire. On considère que les plaintes du patient ou de la patiente sont les symptômes de sa maladie particulière.

À titre d’illustration, examinons l’extrait suivant du compte rendu que donne Freud du cas de Fräulein Elisabeth von R. :

« En Automne 1892, un docteur de mes amis m’a demandé d’examiner une jeune dame qui souffrait depuis plus de deux ans des jambes et qui avait des difficultés pour marcher… Tout ce qui était apparent, c’est qu’elle se plaignait de grandes douleurs quand elle marchait et d’une fatigue qui apparaissait rapidement à la marche ou à la station debout, et qu’elle disait qu’il lui fallait, après un bref moment, se reposer, ce qui atténuait ses douleurs sans aucunement les supprimer… Il ne m’était pas facile de parvenir à un diagnostic, mais deux raisons me poussèrent à adhérer à celui de mon collègue… (à savoir qu’il s’agissait d’un cas d’hystérie) » (italiques de T. S. ; G. W. I, 196-7 ; S. E., 135-6).

La vie voulait que Freud se trouvât fréquemment confronté au besoin de faire un diagnostic différentiel. Il était très fier quand il faisait un diagnostic neurologique correct dans un cas qu’on lui présentait comme un cas d’hystérie (Freud, 1905 a, pp. 16-17).

Bien qu’il considérât l’hystérie comme une maladie, il entendait par là, même à cette date précoce, bien davantage que ce qu’on pourrait inclure dans cette camisole de force sémantique et épistémologique. À cet égard, voici un passage significatif :

« Telle était la malheureuse histoire de cette fière jeune fille en quête d’amour. Irréconciliée avec son destin, rendue amère par l’échec de tous les petits projets qu’elle avait forgés pour rétablir la gloire disparue de sa famille – ayant vu ceux qu’elle aimait mourir, partir ou devenir des étrangers, ne voulant pas chercher refuge dans l’amour d’un inconnu, elle vivait depuis un an et demi dans une réclusion presque totale, s’occupant uniquement de sa mère et de ses propres douleurs » (italiques de T. S. ; G. W. I, p. 206 ; S. E., 143-4).

Est-ce donc une maladie que Freud décrit ici ? Peut-être que les contemporains qui le critiquaient avaient raison de se plaindre de ce que Freud ne s’intéressait pas aux mêmes problèmes qu’eux. Ils reconnaissaient que Freud ne parle vraiment pas des maladies de l’organisme (du corps) comme on avait alors coutume de le faire. Il s’intéressait, en revanche, aux problèmes des gens, en tant qu’êtres humains, en tant que membres de la société, ou simplement que personnes.

Dans le passage que nous venons de citer, Freud parle d’une jeune femme malheureuse et de sensations corporelles avec lesquelles elle communiquait son malheur. Il affirmait que son travail ressemblait plus à celui d’un biographe qu’à celui d’un médecin (Breuer et Freud, 1893-1895, pp. 160-161). La thérapie psychanalytique reposait sur l’idée qu’une meilleure connaissance de l’histoire de sa propre vie serait profitable au biographe. C’était une idée importante mais qui n’avait rien de nouveau. On trouve déjà chez les anciens ce type d’attitude envers la vie. L’affirmation socratique selon laquelle « la vie que l’on n’a pas examinée n’est pas digne d’être vécue », est la philosophie qui sous-tend la psychanalyse en tant que système moral et thérapeutique. La maxime « Connais-toi toi-même » est la règle directrice de tout traitement psychanalytique.

Selon moi, les observations faites par Breuer et Freud sur l’hystérie, bien qu’énoncées dans des termes médico-psychiatriques, sont donc des constatations relatives à certains modes de communication humaine. Si nous adhérons étroitement aux observations plutôt qu’aux théories, nous pourrons dire que les patients que décrivent Breuer et Freud étaient malheureux ou perturbés et qu’ils exprimaient leur détresse par des symptômes qualifiés de corporels ; pour le médecin de ce temps-là, ces symptômes suggéraient une maladie neurologique. Aucun de ces cas n’a fourni la preuve que le patient (hystérique) souffrait en fait d’un trouble anatomique ou physiologique. Malheureusement, cela n’a pas empêché Breuer et Freud de maintenir l’hypothèse du « caractère organique » de la cause de cette « maladie ».

Nouvel examen de la théorie

En dépit de la nouveauté de certaines de leurs prétentions, l’orientation philosophique – ou plus exactement la position métascientifique – qui sous-tendait la pensée scientifique de Breuer et Freud était rien moins que dépourvue d’orthodoxie. Ces deux hommes étaient en fait imbus de la Weltanschauung scientifique contemporaine et condamnés à cette façon de voir qui veut que science soit synonyme de physique et de chimie (on faisait alors des mathématiques un instrument auxiliaire de ces sciences). Il existait une tendance à contraindre la psychologie à se transformer en behaviourisme ou, en cas d’échec, à la réduire à ce qu’on appelait ses bases physiques et chimiques. Dès le début de ses études psychologiques, Freud a adopté l’idée de réduire les observations psychologiques à des explications physiques – ou au moins à des « instincts » – et il ne l’a jamais abandonnée.

Breuer et Freud ont tous deux abordé l’hystérie comme s’il s’agissait d’une maladie essentiellement semblable aux autres désordres physico-chimiques du corps (par exemple, la syphilis). On pensait que ce qui différenciait surtout ces deux types de troubles, c’était que la base physico-chimique de l’hystérie était plus fugace et donc plus difficile à détecter par les méthodes dont on disposait alors. Breuer et Freud agissaient et écrivaient – au moins au début – comme s’ils devaient se contenter de travailler avec des méthodes d’observation et de traitement psychologiques, tandis qu’ils attendaient de découvrir un test physico-chimique de l’hystérie et un traitement organique approprié de cette maladie. Il convient de rappeler que lorsque les Études sur l’Hystérie ont paru (1895), on n’avait pas encore inventé le test de Wasserman et on n’avait pas encore obtenu la confirmation histologique de l’étiologie syphilitique de la paralysie générale. Comme c’est souvent encore le cas, les tenants de la psychopathologie pensaient surtout que la détection des désordres physico-chimiques de la machine humaine est la tâche propre du médecin qui fait de la recherche. Tout le reste n’étant qu’un substitut inférieur, qui devait être relégué à une position de seconde classe. Ainsi, on n’accordait à la psychologie et à la psychanalyse qu’une citoyenneté de second ordre dans le pays de la science, leur émancipation demeurant contingente de la découverte d’une base physico-chimique de l’« esprit » et du « comportement ».

Cette quête d’une causalité physique des phénomènes qualifiés de psycho-pathologiques est davantage motivée par un besoin de prestige de la part des chercheurs que par le désir de clarté scientifique. Nous effleurions un domaine voisin lorsque nous suggérions que l’adhésion au modèle médical de la pensée permet au psychiatre de participer au prestige du rôle médical. Il en va de même pour le prestige de l’enquêteur ou du chercheur. Comme les chercheurs en physique jouissent d’un plus grand prestige que celui qui s’occupe de psychologie, ou de relations humaines, les psychiatres et les psychanalystes ont intérêt à prétendre que, dans le fond, eux aussi recherchent les causes physiques ou physiologiques des maladies mentales. Cela en fait bien sûr des pseudo-physiciens et des pseudo-médecins et entraîne de nombreuses conséquences regrettables. Cependant, cette recherche du prestige qui repose sur l’imitation du chercheur naturaliste a elle aussi abouti au succès, en tout cas à un succès social et opportuniste. J’entends par là le fait que la psychiatrie et la psychanalyse sont largement admises comme des sciences « biologiques » (et donc finalement physico-chimiques) et que le prestige de leurs praticiens repose en partie sur ce lien entre ce qu’ils prétendent faire et ce que font d’autres hommes de science (les physiciens).

La théorie de la conversion.

Le concept freudien original de conversion hystérique a été énoncé sous une forme concise dans les lignes suivantes (à propos du cas de Fräulein Elisabeth R.) :

« Selon la conception que suggère la théorie de la conversion de l’hystérie, le processus était le suivant : Elle refoulait de sa conscience la représentation érotique et transformait son quantum d’affect en sensations corporelles de douleur » (italiques de T. S., G. W. I, 231).

« Cette théorie nécessite un examen minutieux. On peut se demander : qu’est-ce qui se transforme ici en douleur corporelle ? Il serait prudent de répondre : quelque chose qui aurait pu et aurait dû donner naissance à une douleur morale. Si l’on se risque à aller plus loin et à tenter une sorte d’exposé algébrique du mécanisme de la représentation, on pourra attribuer au complexe représentatif de cette inclination demeurée inconsciente un certain quantum d’affect et dire que c’est cette quantité qui a été convertie » (italiques de T. S. ; G. W. I, 234-5).

Nous rencontrons ici le problème de l’hystérie de conversion in statu nascendi. Freud demandait : « Qu’est-ce qui se convertit (en douleur physique) ? Pourquoi le patient a-t-il une douleur physique ? » Il y a des questions annexes : « Qu’est-ce qui cause cette douleur ? Comment un conflit ou un affect peuvent-ils se convertir en douleur physique ? »

Freud a répondu en faisant appel à ce que Colby (1955) qualifie très bien de « métaphore des vases communicants »²⁵. Il semble évident cependant que point n’est besoin d’une explication si compliquée. Il suffit simplement de modifier l’énoncé de nos questions. Nous pourrions alors demander : « Pourquoi un patient se plaint-il de son corps quand son corps est physiquement intact ? Pourquoi le patient ne se plaint-il pas d’ennuis personnels ? » Si nous répondons à la seconde série de questions, nous pouvons énoncer la réponse en termes des ennuis personnels de celui qui se plaint. En fait, les descriptions de Breuer et Freud répondent largement à ces questions.

Voyons simplement combien l’idée que les plaintes hystériques sont des symptômes de troubles physiques (corporels) a compliqué notre problème. Selon Freud :

« Ce mécanisme était celui de la conversion ; c’est-à-dire qu’à la place des douleurs morales qu’elle s’était épargnées, étaient apparues des douleurs corporelles : il s’était effectué ainsi une transformation dont le bénéfice était de permettre à la patiente d’échapper à une situation psychique intolérable, au prix d’ailleurs d’une anomalie psychique : le clivage de la conscience, et d’une souffrance corporelle : ses douleurs, sur lesquelles s’édifiait une astasie-abasie » (italiques de T. S. ; G. W. I, 235).

Tout au long de ce passage, qui en éclaire bien d’autres, les mots « psychique » et « physique » paraissent décrire des observations, alors qu’il s’agit en fait de concepts théoriques servant à ordonner et « expliquer » des observations. En nous basant sur la définition freudienne de la conversion que nous venons de citer, nous serions en droit d’affirmer que le problème est plus épistémologique que psychiatrique. En d’autres termes, il n’y a pas de problème de la conversion, à moins qu’en formulant nos questions d’une certaine façon, nous cherchions des troubles corporels là où, en fait, ces troubles n’existent pas.

Car Freud s’est demandé : « Pourquoi un problème psychologique se manifeste-t-il sous forme de trouble physique ? Comment un problème psychologique prend-il l’aspect d’un phénomène physique ? » Ces questions reprenant l’énigme classique du « saut du psychique à l’organique » que la psychanalyse – et en particulier la théorie de la conversion – cherchait alors à élucider. Par suite de ce contexte conceptuel, on a juxtaposé ce qu’on appelle des phénomènes psychologiques – le fait de se plaindre de son corps – et ce qu’on appelle des phénomènes physiques – les altérations anatomiques ou biochimiques –, comme si ces deux ordres de phénomènes constituaient les deux faces d’une même pièce de monnaie.

C’est à mon avis une optique totalement fausse. Nous ne ferons pas de la relation entre le psychologique et le physique une relation entre deux types différents d’événements ou de manifestations, mais nous considérerons plutôt qu’elle s’apparente à la relation entre deux modes de représentation ou de langage différents (Russell, 1948).

Je pense que les modèles classiques de l’hystérie et de la conversion n’ont plus d’utilité ni pour la nosologie ni pour la thérapie. Cependant, aujourd’hui, il peut exister des raisons sociales ou institutionnelles d’adhérer à cette théorie. La notion qui fait de l’hystérie une maladie mentale et la théorie psychanalytique de l’hystérie (en particulier de l’hystérie de conversion) sont devenues des symboles de la psychanalyse en tant que technique médicale ou corporation médicale. La théorie psychanalytique originale de l’hystérie – et de la névrose qui suit plus ou moins étroitement le même schéma – permet aux médecins (et aux hommes de science concernés) de retenir un tableau assez homogène des « maladies ». Selon ce schéma, on pourrait diviser les maladies en maladies somatiques et maladies psychiques et on pourrait considérer que la psychothérapie est une entreprise tout à fait analogue à des modes établis de traitement médical et chirurgical. Il existe une alternative à ce point de vue familier et confortable : abandonner l’approche physico-médicale de la maladie mentale et lui substituer de nouveaux points de vue et de nouveaux modèles théoriques, cadrant avec les problèmes psychologiques, sociaux et éthiques. La reconnaissance explicite de la fonction sociale (institutionnelle) de certaines idées et de certaines pratiques psychiatriques contemporaines se révélerait utile en ce qu’elle permettrait d’analyser les racines de la notion de maladie mentale.

Chapitre V. Hystérie et médecine psychosomatique

Conversion et psychogenèse

Le concept de conversion hystérique fut la réponse de la psychiatrie moderne à la question : Comment l’esprit influence-t-il le corps ? Comme je l’ai déjà signalé, c’est selon moi une manière erronée de poser la question : en effet, on utilise « esprit » pour « cerveau ».

Néanmoins, puisque le concept d’hystérie de conversion a eu un profond impact non seulement sur la psychiatrie mais aussi – par l’intermédiaire de ce qui a été connu sous le nom de médecine psychosomatique – sur la médecine proprement dite, nous sommes fondés à passer en revue, de manière critique, les liens entre la théorie de la conversion hystérique et les théories psychosomatiques qui se proposent d’expliquer la « psychogenèse des symptômes organiques ».

Cela suppose d’abord que nous identifiions ce qu’on entend par « symptômes organiques ». Tout comme n’importe quel terme de ce type, il faut déduire sa signification de l’usage qu’en font les psychiatres. Les psychiatres emploient ce terme de trois manières distinctes : tout d’abord, pour décrire les plaintes à l’égard du corps : douleurs, palpitations, démangeaisons, par exemple ; en second lieu, pour dénoter des signes corporels : toux, tremblement ou démarche chancelante, par exemple : enfin, pour identifier certaines observations particulières faites sur les patients : bruit du cœur, hypertrophie du cœur ou élévation de la pression sanguine, par exemple. Qualifier simplement de « symptômes organiques » tous ces signes équivaut à qualifier simplement de « carbones » le charbon, le graphite et le diamant. Permettez-moi de tenter de démêler cet écheveau, puis de m’intéresser au problème de la psychogenèse.

La première catégorie, celle des signes d’appel corporels, comprend ce que l’on qualifie souvent de « symptômes », tandis que la seconde, celle des signes corporels, comprend ce que l’on qualifie souvent de « signes ». Du point de vue médical, ces deux types de manifestations se rapportent à des observations faites par la vue et l’ouïe sans l’aide d’un instrument ; en revanche, la troisième catégorie de « symptômes » requiert l’utilisation de certaines extensions de nos organes sensoriels. Il suffit d’écouter pour observer les signes d’appel corporels : le patient fait part de ses plaintes au médecin. Les signes physiques sont observés par la vue : le patient montre ses incapacités au médecin. Entre ces deux catégories de phénomènes, la relation est rigoureusement la même qu’entre les mots parlés et écrits. Il est étonnant que la médecine et la psychiatrie n’accordent que si peu d’importance à cette relation, et quand elles le font, elles la perçoivent mal le plus souvent, car les médecins croient que les signes corporels sont des guides plus fidèles du diagnostic que les signes d’appel corporels. Or, ce n’est pas nécessairement vrai. Certes, la plupart des gens trouvent plus facile de mentir délibérément que de présenter des signes corporels truqués. Autrement dit, les gens mentent plus fréquemment qu’ils ne simulent. Mais il est évident que dans tous les cas particuliers, l’observateur n’a aucune certitude de la véracité tant des signes fonctionnels que des signes physiques ; les uns et les autres peuvent être et sont souvent falsifiés.

La troisième catégorie de « symptômes organiques » consiste elle aussi à enregistrer des observations (cf. Woodger), mais ce sont des observations d’un type particulier : elles sont obtenues par des méthodes particulières, souvent qualifiées de « tests », qui non seulement complètent l’œil et l’oreille du médecin, mais aussi circonviennent l’esprit ou le soi du patient. C’est la raison pour laquelle on considère que les tests sont des guides plus « objectifs » et plus « fidèles » lorsqu’il s’agit de déterminer ce qui fait souffrir le patient, que ne le sont les signes d’appel corporels : le patient peut falsifier ses plaintes, mais il ne peut guère en général falsifier les tests. Donc les tests ne mentent pas ou ne donnent pas délibérément une fausse information, bien que ceux qui font les tests puissent le faire. Par conséquent, si les tests peuvent éliminer les erreurs de diagnostic dues aux supercheries du patient, ils peuvent introduire une nouvelle erreur due à des erreurs accidentelles ou aux erreurs de fabrication délibérées de ceux qui fabriquent les tests. Ainsi, une ombre sur la radio d’un thorax peut être interprétée comme le signe d’une tuberculose, alors qu’il s’agirait en fait d’un signe de coccidiomycose ou d’un artefact.

On pense parfois que les trois types d’observations que nous avons examinés se rapportent pour ainsi dire à des maladies corporelles, autrement dit que les maladies corporelles « causent » certains symptômes qui sont les effets de ces maladies. Cette vue plutôt simpliste peut en de rares occasions être assez correcte, mais en tant que principe général elle est parfaitement fausse. Les notations ou les enregistrements concernant les fonctions corporelles sont des observations ; les notations ou les enregistrements concernant les maladies sont des déductions. La relation entre observation et déduction est la même en médecine que dans les autres sciences empiriques. En tant qu’événements singuliers, les déductions diagnostiques peuvent être vérifiées ou infirmées – ainsi, si un chirurgien opère pour un ulcère peptique, il trouve ou ne trouve pas d’ulcère. Mais on ne peut ni vérifier ni infirmer comme des généralisations des affirmations du type : « Tous ceux qui se plaignent du symptôme X… ou qui présentent le signe Y… ont la maladie Z. » En fait, certains de ces patients auront la maladie Z, d’autres ne l’auront pas.

Il est certain que certaines déductions, qu’elles soient ou non d’ordre diagnostic, sont plus exactes que d’autres. Qu’est-ce qui distingue une déduction exacte d’une déduction inexacte ? Le lien essentiel entre les observations et les déductions correctes est celui de la régularité. En vérité, la conception moderne de la causalité n’est que l’affirmation que certaines régularités vont à persister : si on laisse tomber un verre, il se brisera en éclats : si on prive un animal ou un homme de son sang, il mourra ; si on les prive d’oxygène, ils s’asphyxieront, etc. C’est là aussi que réside la distinction capitale entre la causalité physique et la volonté humaine : ici, on a affaire à des régularités récurrentes ; là, on a affaire à un agent qui fait qu’un événement arrive. C’est ainsi qu’un ulcère gastrique n’« oblige » pas le patient à souffrir de la manière où le prêteur « oblige » ses emprunteurs à rembourser leur prêt.

Bien qu’il n’existe jamais une corrélation point par point entre les observations portant sur des fonctions corporelles et les déductions concernant les maladies corporelles, il est évident que certaines observations sont plus fiables que d’autres. Puisque le contexte dans lequel on fait l’observation, fait partie de cette observation, on ne peut pas généraliser simplement le lien entre l’observation médicale et la déduction médicale. Dans les cas ordinaires ou évidents, on pourra se contenter des observations les plus simples : ainsi, lorsque nous voyons un homme qui vient d’être heurté par une automobile, étendu sur la chaussée dans une mare de sang, nous n’avons pas besoin de preuve supplémentaire pour conclure qu’il a été blessé. En revanche, nous pourrions rencontrer une scène analogue dans la mise en scène d’un film et prendre du ketchup pour du sang et l’acteur pour un patient. Enfin, dans les cas obscurs où l’on suspecte une grave maladie, il est évident que des observations simples de plaintes corporelles du type « je suis fatigué » ne peuvent suffire pour permettre de conclure à la maladie. Il serait ainsi absurde de fonder un diagnostic de leucémie sur la fatigue. Seules des observations répétées, fondées sur des examens appropriés de laboratoire, serviront de base dans ce cas, permettant de conclure à la maladie.

Cette perspective empirico-scientifique sur le diagnostic médical a des implications nombreuses que j’énoncerai comme suit :

Tout un chacun, qu’il se plaigne ou non de son corps, peut être bien portant ou malade, c’est-à-dire qu’il peut avoir ou ne pas avoir une anomalie physico-chimique démontrable. Il est à la fois illogique, incorrect et peu sage d’affirmer – comme le font souvent les médecins et les patients – que quiconque se plaint de son corps est malade jusqu’à preuve du contraire. C’est là simplement une présomption de maladie analogue à la présomption de culpabilité de certains codes pénaux. Dans la loi anglaise et dans la loi américaine, bien sûr, on considère qu’une personne accusée de crime est innocente tant qu’on n’a pas prouvé sa culpabilité. En tant que médecins et patients humains et rationnels, nous devons avoir la même position à l’égard de la maladie ; nous devons affirmer qu’une personne qui se plaint d’être malade ou dont d’autres disent qu’elle est malade est une personne bien portante jusqu’à ce qu’on puisse prouver sinon avec une parfaite certitude, au moins avec une probabilité raisonnable, qu’elle est malade (cf. Szasz, 1957, 51-81). Ce serait bien sûr une présomption de bonne santé. Ce que je veux dire ici, c’est que dans ce type de situation, il nous faut prendre soin de ne pas nous abuser nous-mêmes : nous pouvons soit postuler la bonne santé ou la maladie, soit garder l’esprit ouvert sans postuler l’un ou l’autre.

Une autre implication importante de ce point de vue c’est qu’il nous faut réaliser – et agir comme si nous réalisions – que quiconque se plaint d’être malade peut en fait être malade, mais que, si nous n’acceptions comme preuves de maladie que les détériorations physico-chimiques vérifiable du corps humain, il est possible qu’aujourd’hui nous n’ayons pas les moyens de détecter des détériorations de ce type. Il y a cent ans, les médecins ne savaient pas comment diagnostiquer la parésie ; il y a cinquante ans, ils ne savaient pas comment détecter la pellagre ; et il est certain qu’il y a des maladies qu’ils ne savent pas détecter aujourd’hui. Mais une chose est de l’admettre, autre chose est de prétendre que – pour ces motifs historiques – les gens que les psychiatres qualifient aujourd’hui de schizophrènes souffrent d’une maladie organique d’une forme qu’on ne peut encore détecter et que la découverte des lésions « responsables » de la schizophrénie n’est qu’affaire de temps.

Dans tout cela, nous devons ne pas perdre de vue nos critères du diagnostic de la maladie : ce sont soit certains types d’altération physico-chimiques démontrables du corps, soit certains types de communications psycho-sociales relatives à ce corps. Ce qui nous ramène au nœud du problème – à savoir : faut-il considérer le simulacre de maladie neurologique que présente l’hystérie, par exemple, comme une « altération physico-chimique », ou faut-il y voir une « communication psychosociale » ? s’agit-il d’un événement ou d’une action ? un effet du hasard ou une stratégie ?

Si la notion de la maladie mentale est fermement enracinée dans la notion des plaintes émises par le patient ou au sujet du patient, la notion de maladie corporelle (au sens défini ci-dessus) en est indépendante. Il est facile d’imaginer des cas – et ce sont naturellement des cas tout à fait réels – où quelqu’un a une maladie, même très grave, mais où ni cette personne ni aucune autre n’émettent de plaintes que l’on puisse rapporter à cette maladie. Ainsi, on peut avoir une élévation significative de la pression sanguine sans en avoir de symptômes ; nous n’en dirions pas moins qu’une telle personne souffre de la maladie « hypertensive dite essentielle ». En vérité, on peut dire qu’à leurs tout débuts, bien des maladies graves, telles que l’artériosclérose, le diabète ou le cancer, sont « présentes » chez un individu sans que nul le sache ou ne s’en plaigne – ni lui ni autrui. Pour moi, c’est mésuser du langage que de parler d’élévation de la tension artérielle et d’hypertension, de sucre dans les urines et de diabète comme de « symptômes » entièrement « organiques » et de les ranger dans la même catégorie que les douleurs et les paralysies hystériques. Cela crée un fouillis linguistique et épistémologique que ne peut clarifier aucune « recherche psychosomatique ». Il y a longtemps, le philosophe Moritz Schlick nous avertissait que « le problème que l’on appelle « psycho-physique » naît de l’emploi mixte dans la même phrase des deux modes de représentation. On met côte à côte des mots qui, lorsqu’on les emploie correctement, appartiennent réellement à deux langages différents » (Schlick, 1935).

Voici un exemple typique de cette confusion. C’est un passage tiré d’un article de Léon Saul qui porte le titre caractéristique de : Note sur la psychogenèse des symptômes organiques :

« Certains symptômes organiques psychogènes tels que le tremblement ou l’érythème pudique sont les expressions directes d’émotions ou de conflits, tandis que d’autres n’en sont que les résultats indirects. Parmi ces derniers citons : a) les conséquences d’une conduite telles que prendre froid parce que l’on a repoussé ses couvertures pendant la nuit ; b) l’endolorissement accidentel d’un bras dû à un tremblement hystérique » (Saul).

Un bras endolori, un tremblement hystérique et le rhume de cerveau sont ici mis dans le même sac, et considérés chacun comme faisant partie de la catégorie des symptômes dits organiques psychogènes.

Un bras endolori est une plainte ; « ce » pourrait être un mensonge. Un tremblement hystérique est une déduction psychiatrique ; « ce » pourrait être un tremblement organique. Et le coup de froid commun est une déduction microbiologique : « ce » pourrait être une infection bactériologique ou une réaction allergique.

Bien que qualifier tous ces phénomènes de symptômes organiques fasse partie des dogmes inattaqués et inattaquables de la recherche psychosomatique, je maintiens que ce ne sont pas des symptômes organiques – je maintiens qu’en vérité il n’existe pas de symptômes organiques. Si un bras « endolori » est organique pour le simple fait qu’il implique le corps, alors tout ce que les gens font avec leurs corps – depuis jouer au bridge jusqu’à faire l’amour – est aussi « organique ». Et si tous ces faits sont « psychogènes » parce qu’ils sont précédés d’une sorte de conduite à laquelle on pourrait les rapporter, toute maladie est alors psychogène, car on peut montrer que toute maladie est en rapport avec un acte antécédent. Bref, parler de « symptômes organiques psychogènes » comme de « maladies mentales », c’est employer des phrases qui résultent d’un mésusage linguistique, et sont couronnées publiquement comme les produits de la « recherche psychosomatique » (Alexander ; F. Deutsch 1950).

Conversion et névrose d’organe.

Jusqu’en 1930, on qualifiait d’« hystérie » toutes sortes de signes d’appel corporels, de signes physiques et de maladies corporelles quand on pensait qu’ils étaient « d’origine mentale ». Par conséquent, les douleurs, les paralysies, les fausses grossesses, l’asthme, la diarrhée et bien d’autres symptômes corporels ont été considérés comme une hystérie de conversion et étiquetés comme tels. Les psychosomaticiens du début désiraient distinguer ces phénomènes les uns des autres et les ranger dans deux catégories séparées : l’hystérie de conversion et la névrose d’organe. C’était ostensiblement un problème de nosologie basé sur une description clinique exacte et une distinction logique adaptée. En fait il ne reposait sur aucun de ces deux critères, mais se fondait simplement sur la distinction anatomique et physiologique bien connue entre le système nerveux cérébro-spinal et le système nerveux autonome, ou système volontaire et involontaire. C’est Franz Alexander qui est responsable au premier chef de ces conceptions. Nous allons examiner les théories qui en relèvent.

En reconnaissant le soubassement philosophique de ce problème, Alexander affirme que, selon lui, « il n’y a pas de distinction logique entre l’« esprit et le corps », entre le « mental et le physique » (Alexander, 1943,3). Il ajoute que, la répartition des disciplines médicales en : physiologie, médecine, neurologie, psychiatrie, etc., « peut être utile sur le plan administratif,… cette division n’a aucune validité sur le plan biologique ou philosophique. » Alexander ignore la distinction entre ce qui est linguistique, légal, épistémologique, social, et tout ce qui distingue les événements psychologiques des événements physiologiques, les buts psychologiques des buts physiologiques ; il se contente d’affirmer que « les phénomènes psychiques et somatiques se situent dans le même système biologique et sont probablement deux aspects du même processus. »

Tout cela contredit les objections les plus évidentes et je ne veux pas m’acharner contre ces propos (Szasz, 1957, 3-33). Il suffira de dire que si psychologie et médecine sont une même chose, pourquoi ne pas en dire autant de la religion et de la médecine ? du droit et de la médecine ? de la politique et de la médecine ? Quant à moi, je préfère la conception de ces philosophes contemporains qui suggèrent que nous considérions la relation entre le corps et l’esprit comme analogue à celle qui existe entre une équipe de football et l’esprit d’équipe (Ryle).

En tout cas, il nous faut choisir : nous devons choisir entre la symétrie psychophysique de la médecine psychosomatique moderne, en vogue dans la médecine et la psychiatrie d’aujourd’hui, et la hiérarchie psychophysique de la philosophie moderne, qui y oppose actuellement ses efforts à médicaliser les problèmes moraux.

Il est intéressant et fort révélateur de l’état de l’art psychiatrique et psychanalytique, de constater qu’en dépit de profondes divergences entre les diverses écoles de pensée ce sont des chercheurs ayant les orientations les plus opposées qui ont posé le problème de la distinction entre l’hystérie de conversion et la névrose d’organe. Un tel consensus n’est pas, bien entendu, une preuve que l’on a raison.

Il reflète et repose, à mon avis, dans le cas présent, sur cette passion généralisée de décrire les expériences et les phénomènes humains les plus divers en termes médicaux ou pseudo-médicaux.

C’est Alexander qui a le mieux défini la distinction entre hystérie de conversion et névrose d’organe ; examinons donc ce qu’il en dit :

« Il semble qu’il faille conseiller de distinguer entre la conversion hystérique et la névrose végétative. Elles se ressemblent de manière assez superficielle : toutes deux sont psychogènes, c’est-à-dire qu’elles sont finalement causées par une tension chronique refoulée, ou du moins non-libérée. Toutefois, les mécanismes impliqués sont fondamentalement différents à la fois du point de vue psychodynamique et du point de vue physiologique. Le symptôme de conversion hystérique est une tentative de soulager une tension émotionnelle de manière symbolique, c’est l’expression symbolique d’un contenu émotionnel précis. Ce mécanisme se limite aux systèmes neuromusculaires volontaires ou systèmes sensoriels de perception qui ont pour fonction d’exprimer et de soulager les émotions. Quant à la névrose végétative, elle consiste en un dysfonctionnement psychogène d’un organe végétatif qui n’est contrôlé par le système neuro-musculaire volontaire. Le symptôme végétatif n’est pas l’expression substitutive d’une émotion, mais son concomitant physiologique normal » (Alexander, 1943, 9).

Tout ceci semble fort intéressant, en particulier pour ceux qui sont habitués à la tonalité des métaphores médicales. Je limiterai mes remarques critiques aux aspects des conceptions d’Alexander dont je n’ai pas parlé précédemment.

Parlant de certains phénomènes corporels, Alexander les qualifie de « symptômes végétatifs ». Sans vouloir ergoter, il nous faut insister sur le fait que des parties du corps ne peuvent pas avoir de symptômes : seules des personnes peuvent en avoir. La définition d’Alexander, qui est traditionnelle en psychiatrie, entraîne une épouvantable confusion qui englobe les affects avec les parties du corps et les signes d’appel corporels avec les maladies corporelles. Un des résultats de cette confusion dont j’ai parlé en détail ailleurs, c’est l’optique psychiatrique caractéristique relative aux douleurs fantômes : du fait que dans ce cas les personnes sont amputées de certains membres auxquels elles attribuent cependant des sensations douloureuses, les médecins ont tendance à nier la « réalité » de ces expériences et à y voir des manifestations analogues aux hallucinations (Szasz, 1957, 147-169).

Lorsqu’il décrit pour quelles raisons les symptômes de conversion sont des symptômes « pathologiques », Alexander emploie la terminologie neurologique de la psychanalyse démodée : parce que « les innervations substitutives n’apportent jamais un soulagement total » (Alexander, 1943,6). Voici encore une fois la fameuse métaphore des vases communicants : on peut « substituer » un choix à un autre, mais comment substituer une « innervation » à une autre ? Dans la meilleure tradition – ou la pire – de la théorisation psychanalytique, Alexander mélange ici la métaphore et l’observation, et propose la vieille théorie psychanalytique de la « névrose personnelle » comme nouvelle théorie psychosomatique de la « névrose végétative » : « Une névrose végétative n’est pas une tentative d’exprimer une émotion, mais c’est la réaction physiologique des organes végétatifs au retour constant ou périodique d’états émotionnels «(Alexander, 1950,42). On peut alors paraphraser comme suit la théorie de la « psychogenèse » de l’hystérie et de la névrose d’organe, telle que la formule Alexander : si la libido endiguée se décharge par le biais du système cérébro-spinal, elle provoque l’hystérie ; si c’est par le biais du système autonome, elle provoque une névrose végétative. Cette extension de la théorie de l’hystérie semble séduisante. Mais que nous dit-elle exactement ? À quoi sert-elle ?

Pour présenter notre analyse de ce problème, examinons un exemple réel de cas de névrose végétative. Le paradigme de cette maladie est chez Alexander l’hypersécrétion gastrique chronique qui peut, par la suite, entraîner un ulcère gastrique ou duodénal. «… des conflits émotionnels de longue durée peuvent entraîner, à un premier stade, une névrose de l’estomac qui peut, par la suite, aboutir à un ulcère. » Alexander considère que l’ulcère de l’estomac est une « maladie organique » régulière et ne qualifie que le malfonctionnement physiologique qui le précède, l’hypersécrétion, de « névrose végétative ». C’est là une distinction totalement dépourvue de sens, non pas parce que l’hyper-sécrétion qui n’est pas suivie d’ulcération ne diffère nullement de l’hypersécrétion suivie d’ulcération, mais parce que l’hypersécrétion gastrique que l’on peut démontrer objectivement est tout autant une maladie organique que par exemple l’hyposécrétion pancréatique que l’on peut démontrer objectivement.

Il est évident qu’Alexander n’offre en fait aucun indice quant à la manière dont nous devons décider si une personne est ou n’est pas atteinte d’une névrose végétative. Est-ce que le fait d’avoir une hypersécrétion gastrique est un critère suffisant ? Ou le patient doit-il se plaindre aussi de son estomac ? Ou doit-il aussi avoir un ulcère ? Comme je l’ai déjà signalé, dans le cas de l’hystérie, il serait absurde de dire que quelqu’un souffre de ce dont il ne se plaint pas et qui n’entraîne aucune invalidité. En revanche, pour parler comme Alexander, on pourrait dire que quelqu’un souffre d’une névrose d’organe même s’il ne se plaint pas et ne présente pas d’incapacité. À cet égard, ce concept est identique à celui de maladie corporelle ordinaire, un diabète par exemple. Mais alors, pourquoi le qualifier de « névrose » ? Peut-être parce que, à l’époque où Alexander a inventé la névrose végétative, on ne comprenait plus ce qu’est une névrose ! En fait, on a utilisé pendant longtemps le terme « névrose » pour qualifier trois phénomènes distincts : un comportement observable, un bras paralysé par exemple ; un comportement relaté : une douleur faciale par exemple ; et une théorie médico-psychiatrique concernant le processus pathogène qu’on prétendait responsable de certaines variétés d’invalidité comme l’hystérie de conversion en tant que théorie pathogène de certains types d’attaques. Selon l’acception traditionnelle, psychanalytique, c’est le troisième sens du terme qui emporte les suffrages (cf. Freud, 1940 ; Glover).

C’est ce modèle psychanalytique traditionnel de l’hystérie de conversion qui est responsable de l’idée de la névrose végétative. Selon ce modèle, qui identifie l’hystérie à certains types d’accumulation et de décharge de la libido, non seulement des personnes peuvent être névrosées, mais des parties du corps peuvent, elles aussi, être névrosées. Ainsi, dans une phobie, on imagine que les pulsions refoulées sont au-dedans de la personne ; pour le bégaiement : dans les organes de la parole ; et pour l’ulcère peptique, elles sont dans l’estomac. C’est le résultat de la confusion des métaphores explicatives avec les phénomènes qu’elles sont censées expliquer.

Conversion de l’énergie et traduction du langage.

La théorie psychanalytique traditionnelle et la théorie psychosomatique moderne du type dont nous venons de parler, ont pour base le modèle physique de la décharge de l’énergie dont le système hydraulique représente une illustration (cf. Colby, in Bellak). Dans un système de ce type, une masse d’eau contenue par une digue représente l’énergie potentielle ; elle « cherche » à se libérer et peut emprunter pour se décharger plusieurs voies. Tout d’abord, elle peut prendre son propre canal, le lit du fleuve dans lequel l’eau est destinée à couler. C’est-à-dire que l’écoulement se fera par un comportement « normal ». En second lieu, elle peut emprunter une autre route, profiter d’une fuite dans la digue : c’est-à-dire la voie de l’hystérie de conversion. Enfin, elle peut profiter d’un autre défaut d’étanchéité de la digue : ce sera la névrose d’organe.

Je propose que nous abandonnions totalement cette métaphore et ce modèle de la conversion de l’énergie en psychiatrie et en psychanalyse et que nous les remplacions par ceux de la traduction du langage (cf. Ruesch et Bateson ; Szasz, in : Arieti). J’indiquerai brièvement quelques-unes des conséquences pratiques de ce changement de perspective.

Traduire, c’est rendre un message formulé dans un idiome dans un autre idiome, par exemple rendre une phrase en hongrois en une phrase en anglais. Si la traduction est réussie, nous nous trouvons en face de deux déclarations dont nous pouvons dire qu’elles « signifient la même chose ». Dans ce processus, il n’y a ni transfert d’énergie, ni transfert d’information – d’un endroit à un autre ou d’une personne à une autre. Mais alors, à quoi bon traduire ? La réponse à cette question réside dans la situation sociale qui a motivé cette traduction et lui a donné un sens. En fait, la traduction est nécessaire parce que deux ou plusieurs personnes, qui ne parlent pas le même langage, veulent communiquer entre elles ; cela exige que quelqu’un traduise pour elles ou qu’elles traduisent elles-mêmes. Bref, la traduction est l’acte qui rend possible certains types de communication, et qui en quelque sorte débloque des communications bloquées (cf. Bohannan, 1954). Selon moi, c’est là le modèle le mieux adapté à la situation du patient « mental » confronté à lui-même et aux autres. Voici un exemple hypothétique, à titre d’illustration.

Un patient qui ne parle que le hongrois consulte un médecin qui ne parle qu’anglais. Le patient a besoin d’aide et le médecin désire l’aider. Comment doivent-ils faire ? Comment pourront-ils communiquer entre eux ? Cette situation implique quatre solutions : 1) Le patient apprendra à parler anglais. 2) Le médecin apprendra le hongrois. 3) On fera appel à un interprète qui fera la traduction du hongrois en anglais et vice versa. 4) Le patient non seulement apprendra l’anglais, mais en réfléchissant sur le problème de la communication auquel il se trouve confronté, il entreprendra aussi une étude explicite de ses propres problèmes.

Pour comprendre l’hystérie, il nous faut substituer au patient hongrois les signes d’appel corporels et, au médecin anglais, des troubles corporels démontrables. (Pour d’autres maladies mentales, nous devons remplacer le hongrois par les signes d’appel particuliers du patient ou par ses symptômes particuliers et l’anglais par l’orientation particulière du psychiatre ou son optique particulière.) Tout patient sait comment dire aux autres comment il se sent ; c’est en quelque sorte la langue maternelle de tous les malades. De même, tout médecin sait comment s’expriment d’authentiques maladies, c’est en quelque sorte la manière dont les troubles physico-chimiques se révèlent aux experts médicaux. Bref, le patient parle (écoute) dans le langage des plaintes et le médecin écoute (parle) dans le langage de la maladie. Ils sont donc confrontés à une tâche analogue à celle que je viens de décrire : dans ce cas, il s’agit de traduire le langage des plaintes dans le langage de la maladie ou vice versa. Voici donc les participants en face des quatre mêmes choix :

1) Le patient apprend à s’adresser au médecin dans le langage de la maladie. Il cherche et trouve des médecins qui entreprendront une action médicale lorsqu’ils sont en face de preuves légères ou non-existantes d’un mauvais fonctionnement du corps. Il se peut alors qu’il reçoive des vitamines, des tranquillisants ou des hormones, ou subisse l’extraction de dents ou l’ablation de l’utérus.

2) Le médecin apprend à parler le langage corporel de l’hystérie et comprend le message du patient selon les termes du patient plutôt que selon les siens.

3) On fait appel à un interprète qui traduit le langage corporel en langage de la maladie ; ce qui signifie d’habitude que le patient est adressé à un psychiatre qui parle à la fois au patient et au médecin qui le lui a adressé et fait l’intermédiaire entre eux.

4) Le patient ne se contente pas d’apprendre le langage de la maladie réelle, mais il réfléchit au problème de communication qu’il rencontre avec les médecins et entreprend alors une étude explicite de son propre problème. Il apprend à la fois ce qui se rapporte à ses propres communications et ce qui se rapporte à celles des médecins ; il apprend en particulier l’histoire, les buts, les us et abus de chacun de ces langages. Il peut faire cela, soit en se soumettant à une psychanalyse ou à une forme analogue de psychothérapie, soit en s’associant avec des amis avisés, soit par la lecture et la méditation.

Chapitre VI. Points de vue contemporains sur l’hystérie et la maladie mentale

Bien que la psychiatrie soit une nouvelle venue parmi les professions et les sciences, elle se caractérise par une pléthore de théories et de pratiques diverses qui se font concurrence et s’excluent souvent réciproquement. En fait, la psychiatrie ressemble davantage à la religion et à la politique qu’à la science. Dans la religion et dans la politique, nous nous attendons à trouver des conflits entre des systèmes ou des idéologies. On considère simplement qu’un large consensus relatif à l’égard de l’aménagement pratique des affaires humaines, ainsi que les systèmes éthiques qui servent à gouverner et à justifier certains types particuliers de formation de groupes, sont les indices du succès politique de l’idéologie dominante. Il est de règle que ce qui fait l’objet des théories scientifiques (et dans une certaine mesure également des pratiques scientifiques) ne concerne pas de vastes populations. On ne s’attend donc pas à un consensus sur grande échelle à l’égard de ces domaines. En outre, d’habitude, les hommes de science ne présentent pas de divergences profondes et durables quant aux explications et aux pratiques appropriées à leur domaine particulier de compétence. Ainsi, normalement, on rencontre peu de désaccord parmi les hommes de science quant aux théories physiologiques, biochimiques ou physiques fondamentales, même si des hommes de science peuvent à titre individuel croire à des religions différentes (ou ne pas croire du tout) et appartenir à des groupes nationaux différents. Il n’en va pas de même en psychiatrie.

Lorsque nous étudions le comportement humain, nous nous trouvons confrontés à ce fait déconcertant ; les théories psychiatriques sont presque aussi nombreuses et variées que les symptômes psychiatriques. Cela ne vaut pas seulement dans une perspective historique et internationale, mais aussi à l’intérieur d’un même pays. Ainsi, il est particulièrement difficile de décrire et de comparer, disons, la psychiatrie américaine et la psychiatrie suisse, car aucun de ces deux pays ne présente un front psychiatrique uni. Il ne peut être question d’examiner ici les raisons de cet état de choses et ses importantes implications sur nos efforts pour élaborer une science psychiatrique dont la validité soit internationale. J’aimerais souligner simplement que selon moi bien des difficultés que nous rencontrons dans l’élaboration d’une théorie cohérente du comportement humain proviennent de notre inaptitude – et parfois de notre répugnance – à séparer la description de la prescription. Il est à la fois possible et nécessaire de séparer des questions telles que : « Comment les hommes sont-ils constitués ? Comment agissent-ils ? Quelles sont les relations entre la société et l’individu ? », de questions telles que : « Comment les hommes devraient-ils agir ? » ou « Quelles devraient être les relations entre la société et l’individu ? »

Les conceptions psychanalytiques

Fenichel (1945), l’auteur d’un texte psychanalytique fort estimé, a distingué l’hystérie d’angoisse de l’hystérie de conversion. Il a fait de l’hystérie d’angoisse – qui est aussi synonyme de phobie – le « plus simple compromis entre la pulsion et la défense » (p. 194) ; l’angoisse motivant la défense devient manifeste parce que la « raison de l’angoisse » demeure refoulée. En d’autres termes, l’individu éprouve de l’angoisse sans le savoir. Fenichel a illustré ce processus en citant l’exemple des « petits enfants qui ont peur qu’on les laisse seuls, ce qui pour eux signifie cesser d’être aimés » (p. 196). Cette façon de voir fait de l’hystérie d’angoisse un simple lien établi par l’enfant entre les expériences d’être laissé seul et de ne pas être aimé. Comme il est normal – pense-t-on – que les enfants se sentent angoissés lorsqu’ils ne se croient pas aimés, cette réaction n’est pas définie comme une entité psychologique morbide. Cependant, on ne considère pas que le fait d’être laissé seul suffit en soi à causer le sentiment d’angoisse. Donc, lorsqu’une telle réaction se manifeste, c’est qu’elle est due à quelque chose d’autre. On pense donc que la signification du fait d’être laissé seul est la cause de la « réaction anormale » appelée « phobie ».

On peut au moins donner deux interprétations du fait que l’enfant éprouve de l’angoisse lorsqu’on le laisse seul. On peut d’abord y voir quelque chose de pathologique (ou de « mauvais ») si l’on pense que cette réaction signe une tendance excessive à se sentir non-aimé (peut-être par suite de nombreuses expériences réelles de rejet). Ensuite, on peut considérer que cette réaction est normale (ou « bonne ») si l’on y voit l’expression d’une aptitude de l’enfant à apprendre et à symboliser, et donc à établir un lien entre des situations qui sont superficiellement plus ou moins dissemblables. Selon ce dernier point de vue, la phobie – et virtuellement tous les autres « phénomènes psycho-pathologiques » – sont analogues à des hypothèses scientifiques. Les deux types de phénomènes – à savoir « fabriquer des symptômes mentaux » ainsi qu’échafauder des hypothèses – reposent sur la tendance fondamentale de l’être humain à élaborer des représentations symboliques et à les utiliser comme point de repère du comportement qui s’ensuivra.

Dans son étude sur l’hystérie de conversion, Fenichel (1945) a usé uniformément de ce langage mi-physique, mi-psychologique que j’ai déjà critiqué. Il a parlé, par exemple, de « fonctions physiques » qui fournissent une expression inconsciente aux « pulsions instinctuelles » refoulées (p. 216). Ici, tout comme dans les écrits de Breuer et Freud, les plaintes relatives au corps (la « douleur hystérique ») ou les communications à l’aide d’un comportement corporel (gestes, « paralysie hystérique »), sont présentées à tort comme l’altération de fonctions physiques. Pour moi, le nœud du problème c’est simplement que, dans l’hystérie de conversion, les symptômes se rapportent au corps du patient, tandis que, dans l’hystérie d’angoisse, ils indiquent une situation humaine (être seul dans une pièce obscure).

La signification d’erreurs épistémologiques non reconnues dans le concept d’hystérie peut être illustrée par l’analyse faite par Fenichel d’un cas de prétendue douleur hystérique :

« Une patiente souffrait d’une douleur dans l’abdomen inférieur. La douleur répétait des sensations qu’elle avait ressenties dans son enfance, durant une crise d’appendicite. À cette époque, son père l’avait traitée avec une tendresse inusitée. La douleur abdominale exprimait à la fois l’aspiration à la tendresse paternelle et la crainte qu’une opération encore plus douloureuse puisse suivre la réalisation de cette aspiration » (italiques de T. S. ; p. 220).

Considérons, par exemple, le compte rendu que fait Woodger (1956) du même type de phénomène. Il s’agit d’une jeune fille qui, éprouvant une douleur abdominale, consulta un chirurgien :

« Il [c’est-à-dire le chirurgien] recommanda qu’on lui enlève l’appendice, ce qui fut fait. Mais, après sa guérison et sa convalescence, la jeune fille recommença à se plaindre de douleurs abdominales. On lui conseilla alors de consulter un médecin, en pensant qu’il pouvait s’agir d’adhérences résultant de la première opération. Mais le second chirurgien envoya la jeune fille à un psychiatre dont les recherches lui apprirent que la jeune fille avait reçu une éducation telle qu’elle croyait qu’on peut être enceinte du simple fait que l’on vous a embrassée. Les premières douleurs abdominales avaient fait leur apparition après qu’un collégien l’eût embrassée pendant les vacances. Une fois guérie de son opération, elle avait été à nouveau embrassée par ce collégien, avec le même résultat » (p. 57).

Dans la formulation psychanalytique des faits d’observation (douleur abdominale), il y a une intrusion constante d’abstractions exprimant les attitudes philosophiques présumées de l’observateur. Ainsi (dans un passage précédent non cité), Fenichel a parlé de « douleur physique originelle », l’opposant à la « douleur hystérique » à laquelle on pense couramment. Il a alors traduit la « douleur abdominale » par une « aspiration à la tendresse du père ». Ainsi, le problème crucial de la validation était totalement omis. En d’autres termes, ne pouvait-il se faire que la douleur abdominale de la patiente ait été causée, disons, par une grossesse tubaire et qu’elle ait eu aussi pour signification l’aspiration à l’amour du père ?

Le problème de savoir si ce que la douleur « signifie » peut être en même temps ce qui « cause » cette douleur, et dans ce cas comment, est bien plus compliqué que ne le voudrait la théorie psychanalytique de l’hystérie. Selon cette dernière, il y a des douleurs « organiques » et des douleurs « hystériques ». Ainsi, on considère qu’une aspiration, un désir, un besoin – ou, plus largement, des « significations » psychologiques de toutes sortes – sont appelés « agent-causal », analogue, sur tous les plans, à des tumeurs, des fractures et autres lésions corporelles. Il est clair que les tumeurs appartiennent à une catégorie logique et les désirs, les aspirations et les conflits à une autre (Ryle, 1949). Je ne veux pas dire que l’on ne peut jamais considérer les motivations psychologiques comme des « causes » du comportement humain, car c’est là évidemment une manière utile de décrire le comportement social. Cependant, il ne faudrait pas oublier que si je dis que mon désir de voir une pièce de théâtre est la « cause » du fait que je vais au théâtre, le terme « cause » prend ici un sens très différent de celui que nous donnons au terme « loi causale » en physique (Peters, 1958).

Glover (1949) lui aussi a suivi la classification psychiatrique classique habituelle de l’hystérie. Il affirmait : « il existe deux types majeurs d’hystérie : l’hystérie de conversion et l’hystérie d’angoisse » (p. 140). Il impliquait ainsi que l’« hystérie » est davantage une entité fondée sur la nature qu’une abstraction ou une construction théorique élaborée par l’homme. En outre, lui aussi a employé un langage mi-physique, mi-psychologique, il a parlé, par exemple, de « symptômes physiques » et de « contenus psychiques ». Les critiques que nous venons de faire le concernent donc tout autant.

Cependant, il y a chez Glover une formulation neuve qui mérite un commentaire particulier. C’est la notion largement acceptée de nos jours par les psychanalystes, que les symptômes de la conversion possèdent un « contenu psychique spécifique » que ne possèdent pas les symptômes qualifiés de psychosomatiques (pp. 140-141). On pourrait formuler de manière plus simple cette distinction si utile, en comparant les premiers à des actes et les seconds à des événements. En d’autres termes, les symptômes de la conversion sont des signes intentionnels : ce sont des fragments de comportement qui ont pour but de véhiculer un message. C’est la raison pour laquelle il faut y voir des communications. En revanche, les symptômes qualifiés de psychosomatiques (un ulcère peptique, une diarrhée, par exemple) relèvent de phénomènes physiques (ou pathophysiologiques). En tant que tels, ils ne visent pas à communiquer. Néanmoins, certains observateurs peuvent les interpréter comme des signes (ces observateurs pouvant être, suivant les cas, astucieux et bien informés, ou stupides et dans l’erreur). Par conséquent, point n’est besoin de faire des symptômes psychosomatiques (de ce type) – pas plus que de n’importe quel événement – des communications. Mais comme toutes les communications ne sont pas intentionnelles, on peut aussi valablement interpréter les symptômes psychosomatiques comme étant également des messages d’un certain type.

En fait, c’est là un point de vue implicite dans les articles psychanalytiques classiques de Freud et de Ferenczi. La possibilité de communication qu’offrent, tant pour le diagnostic que pour le traitement, les maladies de tous types (et pas seulement celles que l’on qualifie de « psychosomatiques »), a inspiré à Groddeck (1927, 1934) des interprétations profondes et parfois fantastiques de ces manifestations. Les idées de Groddeck, bien qu’elles n’aient pas été systématisées et vérifiées sur le plan scientifique, doivent être considérées comme les germes des développements ultérieurs qui ont entraîné une meilleure appréciation de la signification de communication contenue dans tout comportement humain.

À partir des années 1930, les psychanalystes ont mis un accent croissant sur ce qu’on appelle la psychologie du moi – ce qui impliquait de souligner entre autres le comportement de communication le comportement interpersonnel, plutôt que sur les besoins instinctuels et sur leurs vicissitudes. Vers la même époque, Sullivan a ouvert les voies d’une approche explicitement interpersonnelle (sociologique et de communication) de la psychiatrie et, en particulier, de la psychothérapie. C’est une tendance qui s’est généralisée à l’intérieur de la psychanalyse elle-même. Je pense au fait que l’on reconnaît de plus en plus clairement que les relations et les expériences humaines – et en particulier les communications humaines – sont les faits d’observation les plus significatifs dont s’occupent les psychanalystes et les psychiatres d’orientation psychosociale.

Bien que, selon moi, la contribution de Sullivan à la psychiatrie soit impressionnante, nombre de ses premières formulations théoriques – en particulier celles qui concernaient les prétendus syndromes psychiatriques – étaient, à mon avis, des modifications ou plutôt des améliorations d’idées dues à Freud. Ainsi, dans Les conceptions de la psychiatrie moderne²⁶, voici comment Sullivan propose de définir l’hystérie :

« L’hystérie, ce trouble mental auquel est particulièrement enclin celui qui est absorbé par lui-même, est la déformation des relations interpersonnelles qui résulte d’amnésies profondes » (p. 54).

On peut adresser à la description donnée par Sullivan des stratégies hystériques, les mêmes critiques que celles qui ont été adressées aux concepts psychanalytiques traditionnels, et cela bien que la description de Sullivan ne s’encombre pas d’une conception physiologique du comportement. Car Sullivan a parlé lui aussi de l’hystérie comme s’il s’agissait d’une entité morbide. Et il a cru que les amnésies causaient ce trouble. Mais comment l’« amnésie » pourrait-elle être la cause de l’hystérie ? Cela ne revient-il pas à dire que la fièvre « cause » la pneumonie ? En outre, cette formulation de Sullivan n’était qu’une modification de la phrase classique de Freud selon laquelle « les patients hystériques souffrent de réminiscence » (1910, p. 16).

On ne peut contester que Freud, ainsi que Sullivan, ont eu raison de voir dans les souvenirs pénibles (traumatisants), dans leur refoulement et dans leur action persistante, des antécédents significatifs du comportement personnel et social des individus atteints d’hystérie. Dans son dernier ouvrage (1956), Sullivan fait de l’hystérie une forme de communication et propose que l’on considère l’hystérie comme un type spécial de comportement de jeu. Ses conceptions de l’hystérie feront l’objet d’une nouvelle discussion lorsque nous présenterons une théorie de ce phénomène selon le modèle du jeu (chapitre XIV, infra).

L’un de ceux qui ont le mieux réussi à formuler psychologiquement et de manière conséquente les problèmes psychiatriques est Fairbairn (1952). Soulignant le fait que la psychanalyse concerne des observations et des énoncés se rapportant aux « relations d’objet » (c’est-à-dire aux relations humaines), il a reformulé une grande partie de la théorie psychanalytique en partant de cette psychologie du moi (approche avantageuse, qui est donc une approche en termes de communication). Dans son article Observations sur la nature des états hystériques (1954), il écrit :

« Naturellement, la conversion hystérique est une technique défensive qui vise à prévenir l’émergence consciente de conflits émotionnels impliquant des relations d’objet. Ce qui la caractérise spécialement c’est la substitution d’un état corporel à un problème personnel. Cette substitution permet d’ignorer le problème personnel comme tel » (p. 117).

Je suis d’accord avec cet énoncé simple et précis. D’après ces termes, le trait qui distingue l’hystérie est la substitution d’un « état corporel » à la communication de problèmes personnels à l’aide du langage ordinaire. Cette transformation a pour résultats, entre autres, de changer à la fois le contenu et la forme du discours. Le contenu passe des problèmes personnels aux problèmes corporels, tandis que la forme passe d’un langage verbal (linguistique) à un langage corporel (gestuel).

Par conséquent, la meilleure approche de la conversion hystérique, c’est d’y voir un processus de traduction, conception que Freud fut le premier à proposer. Mais ce sont Sullivan et Fairbairn qui ont favorisé, dans le travail psychiatrique et psychothérapeutique, la pleine appréciation des aspects de communication que présentent les événements de tous types.

Les théories organiques

Nous ne tenterons pas de passer en revue les principales théories organiques (biochimiques, génétiques, pathophysiologiques, etc.) de l’hystérie. Je ne ferai que formuler ma position à l’égard des théories organiques de l’hystérie (et de la maladie mentale en général) et leur relation avec le présent travail.

De nombreux médecins, psychiatres, psychologues et autres hommes de science croient que les maladies mentales ont des causes organiques. Je me dois de préciser que je ne prétends pas que les relations humaines ou les événements psychiques se déroulent dans un vide neurophysiologique. On a tout lieu de penser que si quelqu’un, disons un Anglais, décide d’étudier le français, certains changements chimiques (ou autres) se produiront dans son cerveau au fur et à mesure qu’il apprendra cette langue. Néanmoins, je pense qu’il serait faux d’en conclure qu’il faut exprimer dans le langage de la physique les énoncés les plus significatifs ou les plus utiles concernant ce processus d’apprentissage. C’est pourtant là exactement ce que prétendent les organicistes.

Bien que la psychanalyse soit largement acceptée, spécialement dans les U. S. A. d’aujourd’hui, il n’en demeure pas moins un large cercle de médecins et de savants apparentés aux mêmes disciplines dont la position fondamentale à l’égard du problème de la maladie mentale est essentiellement celle qu’énonce le fameux dictât de Cari Wernicke : « Les maladies mentales sont des maladies du cerveau ». Du fait qu’en un sens, ceci vaut pour des cas tels que les parésies (et les psychoses associées aux tumeurs cérébrales et aux intoxications systématiques), on prétend que cela vaut également pour tout ce qu’on qualifie de maladies mentales. Il s’ensuit que la découverte des bases ou des « causes » physico-chimiques véritables de ces troubles – y compris des causes génétiques – n’est qu’une affaire de temps (cf. Pauling, 1956). Naturellement, on conçoit que l’on puisse découvrir des perturbations physico-chimiques significatives chez certains patients (et dans certaines conditions) qualifiés à présent, de façon assez vague, de malades mentaux. Cela ne signifie pas pour autant que tout ce qu’on entend actuellement par maladie mentale relève de « causes » biologiques ; la raison simple en est qu’il devient habituel d’user du terme « maladie mentale » pour stigmatiser et par conséquent contrôler les personnes dont le comportement dérange la société (ou le psychiatre qui établit le « diagnostic »).

Permettez-moi de distinguer nettement deux positions épistémologiques. La première, le physicisme extrême, affirme que seules la physique et ses branches méritent le qualificatif de « sciences » (J. R. Weinberg, 1950). Il faut donc formuler toutes les observations dans le langage de la physique. La seconde position, une sorte d’empirisme libéral, reconnaît une diversité de méthodes légitimes et de langages légitimes à l’intérieur de la famille des sciences (Mises, 1951). En fait, comme on pense que des types différents de problèmes requièrent des méthodes différentes d’analyse, on ne se contente pas de tolérer une profusion de méthodes et d’expressions (langages) scientifiques, mais on considère plutôt cette diversité comme un sine qua non de la science. Selon cette position, la valeur, donc la légitimité scientifique de toute méthode ou de tout langage particulier, dépend de son utilité pragmatique plutôt que de sa distance plus ou moins grande du modèle idéal de la physique théorique.

Il est bon de reconnaître que ces deux attitudes à l’égard de la science reposent sur certains jugements de valeur. Le physicisme (et les variations sur ce thème) affirme que toutes les sciences devraient ressembler à la physique dans la mesure du possible. Si nous épousons ce point de vue, nous ferons des bases physiques (ce qui, dans le cas de la médecine, inclut les bases chimiques, physiologiques, etc.) des performances humaines, les fondements les plus significatifs. En revanche, le second type d’attitude scientifique (qu’on l’appelle empirisme, pragmatisme, opérationnisme, ou de toute autre manière) est centré sur la valeur de l’utilité instrumentale – c’est-à-dire sur le pouvoir d’expliquer et d’influencer ce que l’on observe.

Il me semble que la plupart de ceux qui adhèrent à une position organiciste en psychiatrie ont adopté un système de valeurs dont ils sont inconscients. Ils impliquent qu’ils reconnaissent comme scientifique la seule physique (et ses branches), mais, au lieu de l’affirmer de manière claire et explicite, ils prétendent ne s’opposer aux théories psychosociales que parce qu’elles sont fausses. En voici un exemple typique :

« En se fondant sur les résultats de cette enquête, il semble pertinent de suggérer que pour diagnostiquer l’hystérie on devrait suivre la procédure standard utilisée dans le champ général de la médecine diagnostique ; à savoir : détermination des faits dont on se plaint le plus, histoire passée, examen physique et enquêtes de laboratoire. Si les symptômes pertinents de l’hystérie sont connus, tout médecin peut appliquer cette méthode sans faire appel à des techniques particulières ; analyse des rêves ou examen prolongé des conflits psychologiques. Ces études ne renseignent pas sur la « cause » de l’hystérie ni sur le mécanisme des symptômes spécifiques. Nous pensons que ces causes et ces mécanismes sont inconnus. En outre, à notre avis, c’est la recherche scientifique et non l’emploi de méthodes non-scientifiques telles que la discussion pure, la spéculation, la discussion raisonnée à partir des dictats d’« autorités » ou d’« écoles psychologiques », ou l’emploi de termes aussi vagues et prétentieux qu’« inconscient », psychologie des profondeurs, « psychodynamique », « psychosomatique » et « complexe d’Œdipe », qui permettra de découvrir ces causes et ces mécanismes ; à notre avis aussi, l’enquête fondamentale doit reposer sur une base clinique solide » (Purtell et al., 1951, p. 909 ; italiques de T. S.).

J’espère que les griefs émis par ces auteurs à l’égard de la psychanalyse n’empêcheront pas le lecteur de noter qu’ils ont défini implicitement la science de manière à en exclure les disciplines non-physiques.

Bref, nous pouvons conclure que le psychiatre qui pense de manière psychologique et son collègue organiciste, bien que souvent membres de la même organisation professionnelle, ne parlent pas le même langage et ne partagent pas les mêmes intérêts. Rien d’étonnant alors à ce qu’ils n’aient rien à se dire et que, lorsqu’ils communiquent, ce soit seulement pour critiquer chacun le travail et le point de vue de l’autre.

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10 J’ai discuté ailleurs (Szasz 1957 d, 1958 b) ce qui fait que l’on considère une personne comme « malade mentale » ou « internable » et j’ai souligné la signification du pouvoir et de la valeur à cet égard. Ainsi, de nos jours, les gens font l’objet d’une ségrégation dans des hôpitaux psychiatriques non seulement parce qu’ils sont « malades », mais parce qu’ils ne sont pas constructifs sur le plan social. Cette absence de contribution positive au bien-être social (quelle que soit la façon dont on le définit) peut être soit le résultat d’un défaut – stupidité, ineptie ou manque de ressources humaines –, soit le résultat d’une adhésion à des valeurs et à des buts trop déviants par rapport à ceux qui dominent la culture à un moment donné.

11 N. d. T. En français dans le texte.

12 N. d. T. En français dans le texte.

13 N. d. T. En français dans le texte.

14 N. d. T. En français dans le texte.

15 N. d. T. En français dans le texte.

16 L’adhésion au point de vue organique ou physico-chimique était aussi dictée – et continue de l’être – par la difficulté de différencier dans de nombreux cas l’hystérie, de la sclérose multiple ou d’une tumeur cérébrale, par exemple (surtout à leurs premiers stades). En revanche, des patients qui ont des maladies neurologiques peuvent aussi présenter le comportement qualifié d’hystérique ou des signes d’autres types de « maladies mentales ». Le problème de ce qu’on appelle le diagnostic différentiel entre maladies « organiques » et maladies « psychiques » a été l’une des pierres d’achoppement majeures de la théorie systématique de la conduite personnelle libérée de tout composant cérébral mythique.

17 N. d. T. En français dans le texte.

18 Signifie « en tant que ». [Note psycha.ru]

19 Du type Sécurité Sociale, comme en France. Il existe bien aux U. S. A. une Social Security, mais elle diffère totalement de la S. S. française. Le citoyen américain, dans la plupart des cas, souscrit à une assurance volontaire (assez onéreuse) du type Blue Cross (N. de l’Éditeur).

20 Les termes « pour », « contre » le patient et « bon » ou « mauvais » pour lui, ne sont employés qu’en accord avec la définition donnée par ce dernier de ce qu’il désire et de ce dont il a besoin. Toute autre définition – tenter, par exemple, de déterminer si le thérapeute agit au profit ou au détriment du patient, ce dernier étant d’accord avec les intentions avouées du thérapeute – ne peut qu’entraîner une confusion et une exploitation sociales. C’est ce qu’illustre bien la notion qui veut que tous les psychiatres soient des « thérapeutes » agissant pour le bien du patient, sans tenir compte de ce qu’ils font en fait (Szasz, 1957 d ; 1960 d).

21 N. d. T. En français dans le texte.

22 N. d. T : En français dans le texte.

23 Le fameux « complot des médecins « du début de 1953 étaye cette hypothèse. On prétendait qu’un groupe de médecins haut placés avaient tué plusieurs officiels soviétiques occupant des postes clé, et qu’ils étaient également responsables du déclin rapide de la santé de Staline. Après la mort de Staline, on déclara que c’était un complot fabriqué de toutes pièces. Je tiens à souligner que, abstraction faite des conflits et des motifs politiques qui pourraient avoir déclenché cette accusation, des médecins – les co-architectes de jadis de l’État Soviétique – se trouvaient à présent accusés de détruire l’édifice même qu’ils avaient été chargés de construire.

24 Tous les passages que nous citons dans ce chapitre – sauf indication contraire – proviennent des Études sur l’hystérie de Breuer et Freud (1893-1895).

25 Cf. : « Si un fleuve s’écoule dans deux canaux, l’un d’eux se trouvera plein à déborder, aussitôt que, dans l’autre, le courant rencontrera un obstacle », in Cinq leçons sur la psychanalyse. Éd. Payot, p. 18. P. B. P. n° 84.

26 Conceptions of Modem Psychiatry (1947).