Chapitre VII. Voir, savoir
« Hippocrate ne s’est attaché qu’à l’observation et a méprisé tous les systèmes. Ce n’est qu’en marchant sur ses traces que la médecine peut être perfectionnée »251. Mais les privilèges que la clinique vient de reconnaître à l’observation sont bien plus nombreux et de tout autre nature que les prestiges qu’on lui prêtait dans la tradition. Ce sont à la fois les privilèges d’un regard pur, antérieur à toute intervention, fidèle à l’immédiat qu’il reprend sans le modifier, et ceux d’un regard équipé de toute une armature logique qui exorcise d’entrée de jeu la naïveté d’un empirisme non préparé. Il faut décrire maintenant l’exercice concret d’une telle perception.
Le regard qui observe se garde d’intervenir : il est muet et sans geste. L’observation laisse en place ; il n’y a rien pour elle de caché dans ce qui se donne. Le corrélatif de l’observation n’est jamais l’invisible, mais toujours l’immédiatement visible, une fois écartés les obstacles que suscitent à la raison les théories, aux sens l’imagination. Dans la thématique du clinicien, la pureté du regard est liée à un certain silence qui permet d’écouter. Les discours bavards des systèmes doivent s’interrompre : « Toute théorie se tait ou s’évanouit toujours au lit du malade »252 ; et doivent être réduits également les propos de l’imagination, qui anticipent sur ce qu’on perçoit, découvrent d’illusoires rapports et font parler ce qui est inaccessible aux sens : « Qu’il est rare cet observateur accompli qui sait attendre dans le silence de l’imagination, dans le calme de l’esprit et avant de former son jugement, le rapport d’un sens actuellement en exercice ! »253. Le regard s’accomplira dans sa vérité propre et aura accès à la vérité des choses, s’il se pose en silence sur elles ; si tout se tait autour de ce qu’il voit. Le regard clinique a cette paradoxale propriété d’entendre un langage au moment où il perçoit un spectacle. Dans la clinique, ce qui se manifeste est originairement ce qui parle. L’opposition entre clinique et expérimentation recouvre exactement la différence entre le langage qu’on entend et, par conséquent, qu’on reconnaît, et la question qu’on pose, c’est-à-dire qu’on impose ; « L’observateur… lit la nature, celui qui fait l’expérience l’interroge »254. Dans cette mesure, observation et expérience s’opposent sans s’exclure : il est naturel que la première conduise à la seconde, mais à la condition que celle-ci n’interroge que dans le vocabulaire et à l’intérieur du langage qui lui a été proposé par les choses observées ; ses questions ne peuvent être fondées que si elles sont réponses à une réponse elle-même sans question, à une réponse absolue qui n’implique aucun langage antérieur, parce qu’elle est, au sens strict, le premier mot. C’est ce privilège d’indépassable origine que Double traduisait en termes de causalité : « Il ne faut pas confondre l’observation avec l’expérience ; celle-ci est le résultat ou l’effet ; celle-là le moyen ou la cause ; l’observation conduit naturellement à l’expérience »255. Le regard qui observe ne manifeste ses vertus que dans un double silence : celui, relatif, des théories, des imaginations et de tout ce qui fait obstacle à l’immédiat sensible ; et celui, absolu, de tout langage qui serait antérieur à celui du visible. Sur l’épaisseur de ce double silence, les choses vues peuvent enfin être entendues, et entendues par le seul fait qu’elles sont vues.
C’est alors que ce regard qui se retient au bord de toute intervention possible, de toute décision expérimentale, ce regard qui ne modifie pas, montre que sa réserve est liée à la solidité de son armature. Il ne lui suffit pas, pour être ce qu’il doit être, d’exercer sa prudence ou son scepticisme ; l’immédiat sur lequel il s’ouvre n’énonce la vérité que s’il est en même temps l’origine, c’est-à-dire point de départ, principe et loi de composition ; et le regard doit restituer comme vérité ce qui a été produit selon une genèse : en d’autres termes, il doit reproduire dans les opérations qui lui sont propres ce qui a été donné dans le mouvement même de la composition. C’est en cela justement qu’il est « analytique ». L’observation, c’est la logique au niveau des contenus perceptifs ; et l’art d’observer « serait une logique pour les sens qui enseignerait plus particulièrement leurs opérations et leurs usages. En un mot, ce serait l’art d’être en rapport avec les circonstances qui intéressent, de recevoir les impressions des objets comme elles s’offrent à nous, et d’en tirer les inductions qui en sont les justes conséquences. La logique est… la base de l’art d’observer, mais cet art pourrait être regardé comme une des parties de la Logique dont l’objet serait plus dépendant des sens »256.
On peut donc, en première approximation, définir ce regard clinique comme un acte perceptif sous-tendu par une logique des opérations ; il est analytique parce qu’il reconstitue la genèse de la composition ; mais il est pur de toute intervention dans la mesure où cette genèse n’est que la syntaxe du langage que parlent les choses elles-mêmes dans un originaire silence. Le regard de l’observation et les choses qu’il perçoit communiquent par un même Logos qui est ici genèse des ensembles et là logique des opérations.
L’observation clinique suppose l’organisation de deux domaines qui sont conjugués entre eux : le domaine hospitalier et le domaine pédagogique.
Le domaine hospitalier est celui où le fait pathologique apparaît dans sa singularité d’événement et dans la série qui l’entoure. Naguère encore, la famille formait le lieu naturel où la vérité affleurait sans altération ; maintenant, on lui a découvert un double pouvoir d’illusion : la maladie risque d’y être masquée par des soins, un régime, une tactique qui la perturbent ; et elle est prise dans la singularité de conditions physiques qui la rendent incomparable aux autres. Du moment que la connaissance médicale se définit en termes de fréquence, ce n’est pas d’un milieu naturel qu’on a besoin, mais d’un domaine neutre, c’est-à-dire homogène en toutes ses parties pour qu’une comparaison soit possible, et ouvert sans principe de sélection ou d’exclusion à toute forme d’événement pathologique. Il faut que tout y soit possible et possible de la même manière. « Quelle source d’instruction que deux infirmeries de 100 à 150 malades chacune !… Quel spectacle varié de fièvres ou de phlegmasies malignes ou bénignes, tantôt très développées dans les constitutions fortes, tantôt faiblement prononcées et comme latentes, et avec toutes les formes et les modifications que peuvent offrir l’âge, la manière de vivre, les saisons et les affections morales plus ou moins énergiques ! »257. Quant à la vieille objection, que l’hôpital provoque des modifications qui sont à la fois des troubles pathologiques et des troubles de l’ordonnance des formes pathologiques, elle n’est ni levée ni négligée : mais, en toute rigueur, annulée, puisque les modifications en question valent d’une façon uniforme pour tous les événements ; il est donc possible de les isoler par l’analyse et de les traiter séparément ; c’est en mettant à part les modifications dues aux localités, aux saisons, à la nature du traitement « qu’on peut parvenir à mettre dans la clinique des hôpitaux et l’exercice général de la médecine, un degré de prévision et d’exactitude dont elle est encore susceptible »258. La clinique n’est donc pas ce paysage mythique où les maladies apparaissent en elles-mêmes et absolument dévoilées ; elle permet l’intégration, dans l’expérience, de la modification hospitalière sous forme constante. Ce que la médecine des espèces appelait la nature se révèle n’être que la discontinuité des conditions hétérogènes et artificielles ; quant aux maladies « artificielles » de l’hôpital, elles autorisent une réduction à l’homogène du champ des événements pathologiques ; sans doute le domaine hospitalier n’est pas pure transparence à la vérité ; mais la réfraction qui lui est propre permet, par sa constance, l’analyse de la vérité.
Par le jeu indéfini des modifications et des répétitions, la clinique hospitalière permet donc la mise à part de l’extrinsèque. Or, ce même jeu rend possible la sommation de l’essentiel dans la connaissance : les variations, en effet, s’annulent, et l’effet de répétition des phénomènes constants dessine spontanément les conjonctions fondamentales. La vérité, en s’indiquant elle-même sous une forme répétitive, indique le chemin qui permet de l’acquérir. Elle se donne à connaître en se donnant à reconnaître. « L’élève… ne peut trop se familiariser avec la vue répétée des altérations de tout genre dont sa pratique particulière pourra, dans la suite, lui offrir le tableau »259. La genèse de la manifestation de la vérité est aussi la genèse de la connaissance de la vérité. Il n’y a donc pas de différence de nature entre la clinique comme science et la clinique comme pédagogie. Ainsi, se forme un groupe, constitué par le maître et ses élèves, où l’acte de reconnaître et l’effort pour connaître s’accomplissent en un seul et même mouvement. L’expérience médicale, dans sa structure et dans ses deux aspects de manifestation et d’acquisition, a maintenant un sujet collectif ; elle n’est plus partagée entre celui qui sait et celui qui ignore ; elle est faite solidairement par celui qui dévoile et ceux devant qui on dévoile. L’énoncé est le même ; la maladie parle le même langage aux uns et aux autres.
Structure collective du sujet de l’expérience médicale ; caractère de collection du champ hospitalier : la clinique se situe à la rencontre des deux ensembles ; l’expérience qui la définit parcourt la surface de leur affrontement et de leur réciproque limite. Là elle prend son inépuisable richesse, mais aussi sa figure suffisante et fermée. Elle est la découpe du domaine infini des événements par l’entrecroisement du regard et des questions concertées. À la clinique d’Edimbourg, l’observation clinique consistait en quatre séries de questions : la première sur l’âge, le sexe, le tempérament, la profession du malade ; la seconde sur les symptômes qu’il éprouvait ; la troisième concernait l’origine et le développement de la maladie ; la quatrième enfin portait sur les causes éloignées et les accidents antérieurs260. Une autre méthode – et elle était utilisée à Montpellier – consistait en un examen général de toutes les modifications visibles de l’organisme : « 1° les altérations que présentent les qualités du corps en général ; 2° celles qu’on remarque dans les matières excrétées ; 3° enfin celles qui sont dénotées par l’exercice des fonctions »261. À ces deux formes d’investigation, Pinel adresse le même reproche : elles sont illimitées. À la première, il objecte : « Au milieu de cette profusion de questions… comment saisir les caractères essentiels et spécifiques de la maladie ? » et à la seconde, d’une façon symétrique : « Quelle énumération immense de symptômes… ! N’est-ce point nous rejeter dans un nouveau chaos ? »262. Les questions à poser sont innombrables ; les choses à voir infinies. S’il n’est ouvert qu’aux tâches du langage, ou qu’aux exigences du regard, le domaine clinique n’a pas de clôture, et par conséquent, pas d’organisation. Il n’a de limite, de forme et de sens que si l’interrogation et l’examen s’articulent l’un sur l’autre, définissant au niveau d’un code qui leur est commun le « lieu de rencontre » du médecin et du malade. Ce lieu, la clinique en sa forme initiale cherche à le déterminer par trois moyens :
1. L’alternance des moments parlés et des moments perçus dans une observation.— Dans le schéma de l’enquête idéale dessiné par Pinel, l’indice général du premier moment est visuel : on observe l’état actuel dans ses manifestations. Mais, à l’intérieur de cet examen, le questionnaire assure déjà la place du langage : on note les symptômes qui frappent d’emblée les sens de l’observateur ; mais aussitôt après, on interroge le malade sur les douleurs qu’il éprouve, enfin – forme mixte du perçu et du parlé, de la question et de l’observation – on constate l’état des grandes fonctions physiologiques connues. Le second moment est placé sous le signe du langage et aussi du temps, de la remémoration, des développements et des incidences successives. Il s’agit d’abord de dire ce qui a été, à un moment donné, perceptible (rappeler les formes de l’invasion, la suite des symptômes, l’apparition de leurs caractères actuels et les médications déjà appliquées) ; puis, il faut interroger le malade ou son entourage sur son habitus, sa profession, sa vie passée. Le troisième moment de l’observation est à nouveau un moment perçu ; on rend compte jour après jour du progrès de la maladie sous quatre rubriques : évolution des symptômes, apparition éventuelle de nouveaux phénomènes, état des sécrétions, effet des médicaments employés. Enfin, dernier temps, celui réservé à la parole : prescription du régime pour la convalescence263. En cas de décès, la plupart des cliniciens – mais Pinel moins volontiers que les autres, et nous verrons pourquoi – réservait au regard la dernière et la plus décisive instance : l’anatomie du corps. Dans ce battement régulier de la parole et du regard, la maladie peu à peu prononce sa vérité, vérité qu’elle donne à voir et à entendre, et dont le texte, qui pourtant n’a qu’un sens, ne peut être restitué, en sa totalité indubitable, que par deux sens : celui qui regarde et celui qui écoute. C’est pourquoi le questionnaire sans l’examen, ou l’examen sans l’interrogation étaient voués à une tâche infinie : il n’appartient à aucun des deux de combler les lacunes qui ne relèvent que de l’autre.
2. L’effort pour définir une forme statuaire de corrélation entre le regard et le langage. – Le problème théorique et pratique qui s’est posé aux cliniciens a été de savoir s’il serait possible de faire entrer dans une représentation spatialement lisible et conceptuellement cohérente, ce qui, de la maladie, relève d’une symptomatologie visible, et ce qui relève d’une analyse verbale. Ce problème s’est manifesté dans une difficulté technique très révélatrice des exigences de la pensée clinique : le tableau. Est-il possible d’intégrer dans un tableau, c’est-à-dire dans une structure à la fois visible et lisible, spatiale et verbale, ce qui est perçu à la surface du corps par l’œil du clinicien, et ce qui est entendu par ce même clinicien du langage essentiel de la maladie ? L’essai, le plus naïf sans doute, est celui de Fordyce : en abscisse, il portait toutes les notations concernant le climat, les saisons, les maladies régnantes, le tempérament du malade, l’idiosyncrasie, son habitus, son âge et les accidents antécédents ; en ordonnée, il indiquait les symptômes selon l’organe ou la fonction qui les manifestait (pouls, peau, température, muscles, yeux, langue, bouche, respiration, estomac, intestin, urines)264. Il est clair que cette distinction fonctionnelle entre le visible et l’énonçable, puis leur corrélation dans le mythe d’une géométrie analytique ne pouvait être d’aucune efficacité dans le travail de la pensée clinique ; un pareil effort est significatif seulement des données du problème et des termes qu’il s’agissait de mettre en corrélation. Les tableaux dressés par Pinel sont apparemment plus simples : leur structure conceptuelle est en fait plus subtile. Ce qui est porté en ordonnée, ce sont comme chez Fordyce les éléments symptomatiques que la maladie offre à la perception ; mais en abscisse, il indique les valeurs significatives que ces symptômes peuvent prendre : ainsi dans une fièvre aiguë, une sensibilité douloureuse à l’épigastre, une migraine, une soif violente sont à mettre au compte d’une symptomatologie gastrique ; en revanche, la prostration, la tension abdominale ont un sens adynamique ; enfin, la douleur dans les membres, la langue aride, la respiration fréquente, un paroxysme se produisant surtout le soir sont des signes à la fois de gastricité et d’adynamisme265. Chaque segment visible prend ainsi une valeur significative et le tableau a bien, dans la connaissance clinique, une fonction d’analyse. Mais il est évident que la structure analytique n’est pas donnée ni révélée par le tableau lui-même ; elle lui était antérieure et la corrélation entre chaque symptôme et sa valeur symptomatologique a été fixée une fois pour toutes dans un a priori essentiel ; sous sa fonction apparemment analytique, le tableau n’a pour rôle que de répartir le visible à l’intérieur d’une configuration conceptuelle déjà donnée. Le travail n’est donc pas de mise en corrélation, mais de pure et simple redistribution de ce qui était donné par une étendue perceptible dans un espace conceptuel défini à l’avance. Il ne fait rien connaître ; il permet tout au plus de reconnaître.
3. L’idéal d’une description exhaustive.— L’allure arbitraire ou tautologique de ces tableaux entraîne la pensée clinique vers une autre forme de corrélation entre le visible et l’énonçable ; c’est la corrélation continue d’une description entièrement, c’est-à-dire doublement fidèle : par rapport à son objet elle doit être en effet sans lacune ; et dans le langage où elle le transcrit elle ne doit se permettre aucune déviation. La rigueur descriptive sera la résultante d’une exactitude dans l’énoncé, et d’une régularité dans la dénomination : ce qui est, selon Pinel, « la méthode suivie maintenant dans toutes les autres parties de l’histoire naturelle »266. Ainsi le langage se trouve chargé d’une double fonction : par sa valeur d’exactitude, il établit une corrélation entre chaque secteur du visible et un élément énonçable qui lui correspond au plus juste ; mais cet élément énonçable, à l’intérieur de son rôle de description, fait jouer une fonction dénominatrice qui, par son articulation sur un vocabulaire constant et fixe, autorise la comparaison, la généralisation et la mise en place à l’intérieur d’un ensemble. Grâce à cette double fonction, le travail de description assure une « sage réserve pour s’élever à des vues générales sans donner de la réalité à des termes abstraits », et une « distribution simple, régulière et fondée invariablement sur des rapports de structures ou de fonctions organiques des parties »267.
C’est dans ce passage, exhaustif et sans résidu, de la totalité du visible à la structure d’ensemble de l’énonçable que s’accomplit enfin cette analyse significative du perçu que l’architecture naïvement géométrique du tableau ne parvenait pas à assurer.
C’est la description, ou plutôt le labeur implicite du langage dans la description qui autorise la transformation du symptôme en signe, le passage du malade à la maladie, l’accès de l’individuel au conceptuel. Et c’est là que se noue, par les vertus spontanées de la description, le lien entre le champ aléatoire des événements pathologiques et le domaine pédagogique où ils formulent l’ordre de leur vérité. Décrire, c’est suivre l’ordonnance des manifestations, mais c’est suivre aussi la séquence intelligible de leur genèse ; c’est voir et savoir en même temps, parce qu’en disant ce qu’on voit, on l’intègre spontanément au savoir ; c’est aussi apprendre à voir puisque c’est donner la clef d’un langage qui maîtrise le visible. La langue bien faite, en laquelle Condillac et ses successeurs voyaient l’idéal de la connaissance scientifique, ne doit donc pas être cherchée comme l’ont fait avec trop de hâte certains médecins268 du côté d’une langue des calculs ; mais du côté de cette langue mesurée qui est à la fois à la mesure des choses qu’elle décrit et du langage dans lequel elle les décrit. Il faut donc substituer au rêve d’une structure arithmétique du langage médical, la recherche d’une certaine mesure interne faite de fidélité et de fixité, d’ouverture première et absolue sur les choses et de rigueur dans l’usage réfléchi des valeurs sémantiques. « L’art de décrire les faits est le suprême art en médecine : tout pâlit devant lui »269.
Au-dessus de tous ces efforts de la pensée clinique pour définir ses méthodes et ses normes scientifiques, plane le grand mythe d’un pur Regard qui serait pur Langage : œil qui parlerait. Il se porterait sur la totalité du champ hospitalier, accueillant et recueillant chacun des événements singuliers qui se produisent en lui ; et à mesure qu’il verrait, qu’il verrait plus et mieux, il se ferait parole qui énonce et enseigne ; la vérité que les événements par leurs répétitions et leur convergence dessineraient sous son regard, serait, par ce même regard et dans leur ordre même, réservée sous forme d’enseignement à ceux qui ne savent pas et n’ont pas encore vu. Cet œil qui parle serait le serviteur des choses et le maître de la vérité.
On comprend comment, autour de ces thèmes, un certain ésotérisme médical a pu se reconstituer après le rêve révolutionnaire d’une science et d’une pratique absolument ouvertes : on ne voit désormais le visible que parce qu’on connaît le Langage ; Tes choses sont offertes à celui qui a pénétré dans le monde clos des mots ; et si ces mots communiquent avec les choses, c’est qu’ils obéissent à une règle qui est intrinsèque à leur grammaire. Ce nouvel ésotérisme est différent dans sa structure, son sens et son usage de celui qui faisait parler latin aux médecins de Molière : alors, il s’agissait seulement de n’être pas compris et de maintenir au niveau des recettes du langage les privilèges corporatifs d’une profession ; maintenant on cherche à acquérir une maîtrise opératoire sur les choses par un juste usage syntactique et une difficile familiarité sémantique du langage. La description, dans la médecine clinique, n’a pas pour sens de mettre le caché ou l’invisible à la portée de ceux qui n’y ont pas accès ; mais de faire parler ce que tout le monde voit sans le voir, et de le faire parler aux seuls qui soient initiés à la vraie parole. « Quelques préceptes que l’on donne sur une matière aussi délicate, elle restera toujours au-dessus de la portée de la multitude »270. Nous retrouvons là, au niveau des structures théoriques, ce thème initiatique dont le dessin se trouve déjà dans les configurations institutionnelles de la même époque271 : nous sommes au cœur de l’expérience clinique – forme de manifestation des choses dans leur vérité, forme d’initiation à la vérité des choses ; c’est ce que Bouillaud énoncera comme banalité d’évidence une quarantaine d’années après : « La clinique médicale peut être considérée soit comme science, soit comme mode d’enseignement de la médecine »272.
Un regard qui écoute et un regard qui parle : l’expérience clinique représente un moment d’équilibre entre la parole et le spectacle. Équilibre précaire, car il repose sur un formidable postulat : que tout le visible est énonçable et qu’il est tout entier visible parce que tout entier énonçable. Mais la réversibilité sans résidu du visible dans l’énonçable est restée dans la clinique une exigence et une limite plutôt qu’un principe originaire. La descriptibilitè totale est un horizon présent et reculé ; c’est le rêve d’une pensée, beaucoup plus qu’une structure conceptuelle de base.
Il y a à cela une raison historique simple : c’est que la logique de Condillac qui servait de modèle épistémologique à la clinique ne permettait pas une science où le visible et le dicible fussent pris dans une totale adéquation. La philosophie de Condillac a été peu à peu décalée d’une analyse de l’impression originaire à une logique opératoire des signes, puis de cette logique à la constitution d’un savoir qui serait à la fois langue et calcul : utilisée à ces trois niveaux et chaque fois avec des sens différents, la notion d'élément assurait tout au long de cette réflexion une continuité ambiguë, mais sans structure logique définie et cohérente ; Condillac n’a jamais dégagé une théorie universelle de l’élément – que cet élément soit perceptif, linguistique ou calculable ; il a hésité sans cesse entre deux logiques des opérations : celle de la genèse et celle du calcul. D’où la double définition de l’analyse : réduire les idées complexes « aux idées simples dont elles ont été composées et suivre le progrès de leur génération »273 ; et chercher la vérité « par une espèce de calcul, c’est-à-dire en composant et en décomposant les notions pour les comparer de la manière la plus favorable aux découvertes qu’on a en vue »274.
Cette ambiguïté a pesé sur la méthode clinique, mais celle-ci a joué selon une pente conceptuelle qui est opposée exactement à l’évolution de Condillac : renversement terme à terme du point d’origine et point d’achèvement.
Elle redescend de l’exigence du calcul au primat de la genèse, c’est-à-dire qu’après avoir cherché à définir le postulat d’adéquation du visible à l’énonçable par une calculabilité universelle et rigoureuse, elle lui donne le sens d’une descriptibilité totale et exhaustive. L’opération essentielle n’est plus de l’ordre de la combinatoire, mais de l’ordre de la transcription syntactique. De ce mouvement qui reprend, en sens inverse, toute la démarche de Condillac, rien ne témoigne mieux que la pensée de Cabanis si on la compare à l’analyse de Brulley. Celui-ci veut « considérer la certitude comme un tout divisible en autant de probabilités qu’on voudra » ; « une probabilité est donc un degré, une partie de la certitude dont elle diffère comme la partie diffère du tout »275 ; la certitude médicale doit donc s’obtenir par une combinatoire des probabilités ; après en avoir donné les règles, Brulley annonce qu’il n’ira pas plus avant, un médecin plus célèbre devant apporter sur ce sujet des lumières que lui-même serait bien en peine de donner276. Selon toute vraisemblance, c’est de Cabanis qu’il s’agit. Or, dans les Révolutions de la médecine, la forme certaine de la science n’est pas définie par un type de calcul, mais par une organisation dont les valeurs sont essentiellement expressives ; il ne s’agit plus d’établir un calcul pour aller du probable au certain, mais de fixer une syntaxe pour aller de l’élément perçu à la cohérence du discours : « La partie théorique d’une science doit donc être le simple énoncé de l’en-chalnement de la classification et des rapports de tous les faits dont cette science se compose ; elle en doit être, pour ainsi dire, l’expression sommaire »277. Et si Cabanis fait place au calcul des probabilités dans l’édification de la médecine, c’est seulement à titre d’élément, parmi d’autres, dans la construction totale du discours scientifique. Brulley cherchait à se situer au niveau de la Langue des calculs ; Cabanis a beau citer ce dernier texte, sa pensée est épistémologiquement de plain-pied avec l’Essai sur l’origine des connaissances.
On pourrait penser – et tous les cliniciens de cette génération l’ont cru – que les choses en resteraient là et qu’à ce niveau un équilibre sans problème était possible entre les formes de composition du visible et les règles syntactiques de l’énonçable. Brève période d’euphorie, âge d’or sans lendemain où voir, dire et apprendre à voir en disant ce qu’on voit communiquaient dans une transparence immédiate : l’expérience était de plein droit science ; et le « connaître » marchait du même pas que l’« apprenais ». Le regard lisait souverainement un texte dont il recueillait sans effort la claire parole pour la restituer en un discours second et identique : donnée par le visible, cette parole, sans rien changer, donnait à voir. Le regard reprenait en son exercice souverain les structures de visibilité qu’il avait lui-même déposées dans son champ de perception.
Mais cette forme généralisée de la transparence laisse opaque le statut du langage, ou du moins du système d’éléments qui doit en être à la fois le fondement, la justification et l’instrument délié. Une telle carence, qui est en même temps celle de la Logique de Condillac, ouvre le champ à un certain nombre de mythes épistémologiques qui la masquent. Mais déjà ils guident la clinique dans de nouveaux espaces, où la visibilité s’épaissit, se trouble, où le regard se heurte à des masses obscures, à d’impénétrables volumes, à la pierre noire du corps.
1. Le premier de ces mythes épistémologiques concerne la structure alphabétique de la maladie. – À la fin du XVIIIe siècle, l’alphabet apparaissait aux grammairiens comme le schéma idéal de l’analyse et la forme dernière de la décomposition d’une langue ; il constituait par là même le chemin d’apprentissage de cette langue. Cette image alphabétique s’est transposée sans modification essentielle dans la définition du regard clinique. Le segment observable le plus petit possible, celui dont il faut bien partir et au-delà duquel on ne peut pas remonter, c’est l’impression singulière qu’on reçoit d’un malade, ou plutôt d’un symptôme chez un malade ; il ne signifie rien par lui-même, mais prendra sens et valeur, se mettra à parler, s’il entre en composition avec d’autres éléments : « Les observations particulières, isolées, sont à la science ce que les lettres et les mots sont au discours ; celui-ci ne se fonde que du concours et de la réunion des lettres et des mots dont il faut avoir étudié et médité le mécanisme et la valeur avant d’en faire un bon et utile emploi ; il en est de même des observations »278. Cette structure alphabétique de la maladie ne garantit pas seulement qu’on puisse toujours remonter à l’indépassable élément : elle assure aussi que le nombre de ces éléments sera fini et même restreint. Ce qui est divers et apparemment infini, ce ne sont pas les impressions premières mais leur combinaison à l’intérieur d’une seule et même maladie : de même que le petit nombre de « modifications désignées par les grammairiens sous le nom de consonnes » suffit à donner « à l’expression du sentiment la précision de la pensée », de même, pour les phénomènes pathologiques, « à chaque cas nouveau, on croirait que ce sont de nouveaux faits mais ce ne sont que d’autres combinaisons. Dans l’état pathologique, il n’y a jamais qu’un petit nombre de phénomènes principaux… L’ordre dans lequel ils paraissent, leur importance, leurs rapports divers suffisent pour donner naissance à toutes les variétés de maladies »279.
2. Le regard clinique opère sur l’être de la maladie une réduction nominaliste. – Composées de lettres, les maladies n’ont pas d’autre réalité que l’ordre de leur composition. Leurs variétés renvoient en dernière analyse à ces quelques individus simples, et tout ce qui peut se bâtir avec eux et au-dessus d’eux n’est que Nom. Et nom en un double sens : au sens dont usent les nominalistes quand ils critiquent la réalité substantielle des êtres abstraits et généraux ; et en un autre sens, plus proche d’une philosophie du langage, puisque la forme de composition de l’être de la maladie est de type linguistique. Par rapport à l’être individuel et concret, la maladie n’est qu’un nom ; par rapport aux éléments isolés dont elle est constituée, elle a toute l’architecture rigoureuse d’une désignation verbale. Demander ce que c’est que l’essence d’une maladie, « c’est comme si vous demandiez quelle est la nature de l’essence d’un mot »280. Un homme tousse ; il crache du sang ; il respire avec difficulté ; son pouls est rapide et dur ; sa température s’élève : autant d’impressions immédiates, autant de lettres, pour ainsi dire. Toutes réunies, elles forment une maladie, la pleurésie : « Mais qu’est-ce donc qu’une pleurésie ?… C’est le concours de ces accidents qui la constituent. Le mot pleurésie ne fait que les retracer d’une manière plus abrégée. » La « pleurésie » n’emporte pas avec soi plus d’être que le mot lui-même ; elle « exprime une abstraction de l’esprit » ; mais, comme le mot, elle est une structure bien définie, une figure multiple « dans laquelle tous ou presque tous les accidents se trouvent combinés. S’il en manque un ou plusieurs, ce n’est point la pleurésie, du moins la vraie pleurésie »281. La maladie, comme le nom, est privée d’être, mais, comme le mot, elle est douée d’une configuration. La réduction nominaliste de l’existence libère une vérité constante. C’est pourquoi :
3. Le regard clinique opère sur les phénomènes pathologiques une réduction de type chimique. – Le regard des nosographes, jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, était un regard de jardinier ; il fallait reconnaître dans la variété des apparences l’essence spécifique. Au début du XIXe siècle, un antre modèle s’impose : celui de l’opération chimique, qui en isolant les éléments composants permet de définir la composition, d’établir les points communs, les ressemblances et les différences avec les autres ensembles, et de fonder ainsi une classification qui ne se fonde plus sur des types spécifiques, mais sur des formes de rapports : « Au lieu de suivre l’exemple des botanistes, les nosologistes n’auraient-ils pas dû prendre plutôt pour modèle les systèmes des chimistes-minéralogistes, c’est-à-dire se contenter de classer les éléments des maladies et leurs combinaisons les plus fréquentes ? »282. La notion d’analyse à laquelle nous avons déjà reconnu, appliquée à la clinique, un sens quasi linguistique et un sens quasi mathématique283, va maintenant s’approcher d’une signification chimique : elle aura pour horizon l’isolement des corps purs, et la mise en tableau de leurs combinaisons. On est passé du thème de la combinatoire à celui de la syntaxe, enfin à celui de la combinaison.
Et, par réciprocité, le regard du clinicien devient l’équivalent fonctionnel du feu des combustions chimiques ; c’est par lui que la pureté essentielle des phénomènes peut se dégager : il est l’agent séparateur des vérités. Et tout comme les combustions ne disent leur secret que dans la vivacité même du feu, et qu’il serait vain d’interroger, une fois la flamme éteinte, ce qui peut rester de poudres inertes, le caput morluum, de même c’est dans l’acte de voix et la vive clarté qu’il répand sur les phénomènes que la vérité se révèle : « Ce n’est point le reliquat de la combustion morbide qu’il importe au médecin de savoir ; c’est l’espèce de la combustion »284. Le regard clinique est un regard qui brûle les choses jusqu’à leur extrême vérité. L’attention par laquelle il observe, et le mouvement par lequel il énonce, sont en fin de compte repris dans cet acte paradoxal qui consume. La réalité dont il lit spontanément le discours pour le restituer tel qu’il est, cette réalité n’est pas aussi adéquate à elle-même qu’on pouvait le supposer : sa vérité se donne dans une décomposition qui est bien plus qu’une lecture puisqu’il s’agit de la libération d’une structure implicite. On voit dès maintenant que la clinique n’a plus simplement à lire le visible ; elle a à découvrir des secrets.
4. L’expérience clinique s’identifie à une belle sensibilité. – Le regard médical n’est pas celui d’un œil intellectuel capable, sous les phénomènes, de percevoir la pureté non modifiable des essences. C’est un regard de la sensibilité concrète, un regard qui va de corps en corps, et dont tout le trajet se situe dans l’espace de la manifestation sensible. Toute vérité pour la clinique est vérité sensible ; la « théorie se tait ou s’évanouit presque toujours au lit des malades pour céder la place à l’observation et à l’expérience ; hé ! sur quoi se fondent l’expérience et l’observation si ce n’est sur le rapport de nos sens ? Et que seraient l’une et l’autre sans ces guides fidèles ? »285. Et si cette connaissance, au niveau de l’usage immédiat des sens, n’est pas donnée d’emblée, si elle peut acquérir profondeur et maîtrise, ce n’est pas par une dénivellation qui lui permettrait d’accéder à autre chose qu’elle-même ; c’est grâce à une souveraineté tout intérieure à son propre domaine ; elle ne s’approfondit jamais qu’à son niveau, qui est celui de la sensorialité pure ; car le sens ne naît jamais que du sens. Qu’est-ce donc que « le coup d’œil du médecin qui l’emporte si souvent sur la plus vaste érudition et sur la plus solide instruction, sinon le résultat du fréquent, méthodique et juste exercice des sens, d’où dérivent cette facilité dans l’application, cette prestesse dans le rapport, cette sûreté si rapide quelquefois dans le jugement que tous les actes semblent simultanés et dont on comprend l’ensemble sous le nom de tact ? »286. Ainsi, cette sensorialité du savoir qui implique pourtant la conjonction d’un domaine hospitalier et d’un domaine pédagogique, la définition d’un champ de probabilité et d’une structure linguistique du réel, se resserre en un éloge de l’immédiate sensibilité.
Toute la dimension de l’analyse se déploie au seul niveau d’une esthétique. Mais cette esthétique ne définit pas seulement la forme originaire de toute vérité ; elle prescrit en même temps des règles d’exercice ; et elle devient, à un second niveau, esthétique en ce sens qu’elle prescrit les normes d’un art. La vérité sensible est ouverte maintenant, plus qu’aux sens eux-mêmes, à une belle sensibilité. Toute la structure complexe de la clinique se résume et s’accomplit en la rapidité prestigieuse d’un art : « En médecine tout ou presque tout dépendant d’un coup d’œil ou d’un heureux instinct, les certitudes se trouvent plutôt dans les sensations mêmes de l’artiste que dans les principes de l’art »287. L’armature technique du regard médical se métamorphose en conseils de prudence, de goût, d’habileté : il faut une « grande sagacité », une « grande attention », une « grande exactitude », une « grande adresse », une « grande patience »288.
À ce niveau, toutes les règles sont suspendues ou plutôt, à celles qui constituaient l’essence du regard clinique, se substituent peu à peu et dans un désordre apparent celles qui vont constituer le coup d’œil. Et elles sont fort différentes. Le regard en effet implique un champ ouvert, et son activité essentielle est de l’ordre successif de la lecture : il enregistre et totalise ; il reconstitue peu à peu les organisations immanentes ; il s’étale dans un monde qui est déjà le monde du langage, et c’est pourquoi il s’apparente spontanément à l’audition et à la parole ; il forme comme l’articulation privilégiée des deux aspects fondamentaux du Dire (ce qui est dit et ce qu’on, dit). Le coup d’œil, lui, ne survole pas un champ : il frappe en un point, qui a le privilège d’être le point central ou décisif ; le regard est indéfiniment modulé, le coup d’œil va droit : il choisit, et la ligne qu’il trace d’un trait opère, en un instant, le partage de l’essentiel ; il va donc au-delà de ce qu’il voit ; les formes immédiates du sensible ne le trompent pas ; car il sait les traverser ; il est par essence démystificateur. S’il frappe en sa rectitude violente, c’est pour briser, c’est pour soulever, c’est pour décoller l’apparence. Il ne s’embarrasse pas de tous les abus du langage. Le coup d’œil est muet comme un doigt pointé, et qui dénonce. Le coup d’œil est de l’ordre non verbal du conlact, contact purement idéal sans doute, mais plus percutant au fond parce qu’il traverse mieux et va plus loin sous les choses. L’œil clinique se découvre une parenté avec un nouveau sens qui lui prescrit sa norme et sa structure épistémologique ; ce n’est plus l’oreille tendue vers un langage, c’est l’index qui palpe les profondeurs. D’où cette métaphore du tact par laquelle sans cesse les médecins vont définir ce qu’est leur coup d’œil289.
Et dans cette nouvelle image qu’elle se donne d’elle-même, l’expérience clinique s’arme pour explorer un nouvel espace : l’espace tangible du corps, qui est en même temps cette masse opaque où se cachent des secrets, d’invisibles lésions et le mystère même des origines. Et la médecine des symptômes, peu à peu, entrera en régression, pour se dissiper devant celle des organes, du foyer, et des causes, devant une clinique tout entière ordonnée à l’anatomie pathologique. C’est l’âge de Bichat.
251 Clifton, État de la médecine ancienne et moderne, préface du traducteur, non paginé (Paris, 1742).
252 Corvisart, Préface à la traduction d’Auenbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
253 Ibid., p. VIII
254 Roucher-Deratte, Leçons sur l’art d’observer (Paris, 1807), p. 14.
255 Double, Séméiologie générale, t. I, p. 80.
256 Senebier, Essai sur l’art d’observer et de faire des expériences (2e éd., Paris, 1802), t. I, p. 6.
257 Ph. Pinel, Médecine clinique (Paris, 1815), Introd., p. II.
258 Ibid., p. I.
259 Mayghier, Guide de l’étudiant en médecine (Paris, 1818), pp. 94-95.
260 Ph. Pinel, Médecine clinique, p. 4.
261 Ibid., p. 3.
262 Ibid., pp. 5 et 3.
263 Ph. Pinel, ibid., p. 57.
264 Fordyce, Essai d’un nouveau plan d’observations médicales (trad. fr., Paris, 1811).
265 Ph. Pinel, Médecine clinique, p. 78.
266 Ph. Pinel, Nosographie philosophique, Introd., p. III.
267 Ibid., pp. III-IV..
268 Cf. supra, chap. VI.
269 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t. I, p. 64.
270 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65
271 Cf. supra, chap. V.
272 Bouillaud, Philosophie médicale (Paris, 1831), p. 244.
273 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162.
274 Ibid., p. 110.
275 C.-A. Brulley, Essai sur l’art de conjecturer en médecine, pp. 26-27.
276 Brulley, ibid.
277 Cabanis, Coup d’œil sur les Révolutions et la réforme de la médecine (Paris, 1804), p. 271.
278 F.-J. Double, Sémiologie générale (Paris, 1811), t. I, p. 79.
279 Cabanis, Du degré de certitude (3e éd., Paris, 1819), p. 86.
280 Ibid., p. 66.
281 Ibid., p. 66.
282 Demorcy-Delettre, Essai sur l’analyse appliquée ait perfectionnement de la médecine, p. 135.
283 Cf. supra, chap. VI.
284 Amard, Association intellectuelle, t. Il, p. 389.
285 Corvisart, préface à la traduction d’Aunbrugger, Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
286 Corvisart, ibid., p. X.
287 Cabanis, Du degré de certitude (3e éd., 1819), p. 126.
288 Roucher-Deratte, Leçons sur l’art d’observer (Paris, 1807), pp. 87-99.
289 Corvisart, texte cité plus haut p. 122.