Chapitre VIII. Ouvrez quelques cadavres
Très tôt, les historiens ont rattaché le nouvel esprit médical à la découverte de l’anatomie pathologique ; elle paraissait le définir pour l’essentiel, le porter et le recouvrir, en former à la fois l’expression la plus vive et la plus profonde raison ; les méthodes de l’analyse, l’examen clinique, et jusqu’à la réorganisation des écoles et des hôpitaux semblaient lui emprunter leur signification. « Une époque toute nouvelle pour la médecine vient de commencer en France… ; l’analyse appliquée à l’étude des phénomènes physiologiques, un goût éclairé pour les écrits de l’Antiquité, la réunion de la médecine et de la chirurgie, l’organisation des écoles cliniques ont opéré cette étonnante révolution caractérisée par les progrès de l’anatomie pathologique »290. Celle-ci recevait le curieux privilège de venir, au dernier moment du savoir, donner les principes premiers de sa positivité.
Pourquoi cette inversion chronologique ? Pourquoi le temps aurait-il déposé au terme du parcours ce qui était contenu au départ, ouvrant le chemin et le justifiant déjà ? Pendant 150 ans, on a répété la même explication : la médecine n’a pu trouver accès à ce qui la fondait scientifiquement, qu’en faisant, avec lenteur et prudence, le tour d’un obstacle majeur, celui que la religion, la morale et d’obtus préjugés opposaient à l’ouverture des cadavres. L’anatomie pathologique n’a vécu que d’une vie de pénombre, aux frontières de l’interdit, et grâce à ce courage des savoirs clandestins qui endurent la malédiction ; on ne disséquait qu’à la faveur de douteux crépuscules, dans la grande peur des morts : « au point du jour, aux approches de la nuit », Valsalva « se glissait furtivement dans les cimetières, pour y étudier à loisir les progrès de la vie et de la destruction » ; on vit à son tour Morgagni « fouiller la tombe des morts et plonger son scalpel dans des cadavres dérobés au cercueil »291. Puis vinrent les Lumières ; la mort eut droit à la clarté et devint pour l’esprit philosophique objet et source de savoir : « Lorsque la philosophie introduisit son flambeau au milieu des peuples civilisés, il fut enfin permis de porter un regard scrutateur dans les restes inanimés du corps humain, et ces débris, naguère la vile proie des vers, devinrent la source féconde des vérités les plus utiles »292. Belle transmutation du cadavre : un respect terne le condamnait à la pourriture, au travail noir de la destruction ; dans la hardiesse du geste qui ne viole que pour mettre à jour, le cadavre devient le plus clair moment dans les figures de la vérité. Le savoir file où se formait la larve.
Cette reconstitution est historiquement fausse. Morgagni, au milieu du XVIIIe siècle, n’a pas eu de difficulté à faire ses autopsies ; Hunter non plus, quelques années plus tard ; les conflits racontés par son biographe sont de l’ordre de l’anecdote et n’indiquent aucune opposition de principe293. La clinique de Vienne, depuis 1754, comportait une salle de dissection, comme celle de Pavie que Tissot organise ; Desault, à l’Hôtel-Dieu, peut librement « démontrer sur le corps privé de vie les altérations qui avaient rendu l’art inutile »294. Qu’il suffise de rappeler l’article 25 du décret de Marly : « Enjoignons aux magistrats et aux directeurs des hôpitaux de fournir les cadavres aux professeurs pour faire les démonstrations d’anatomie, et pour enseigner les opérations de chirurgie »295. Donc, point de pénurie de cadavres au XVIIIe siècle, pas de sépultures violées ni de messes noires anatomiques ; on est dans le plein jour de la dissection. Par une illusion fréquente au XIXe siècle, et à laquelle Michelet a imposé les dimensions d’un mythe, l’histoire a prêté à la fin de l’Ancien Régime les couleurs du Moyen Âge en ses dernières années, confondu avec les déchirements de la Renaissance les problèmes et les débats de l’Aufklarung.
Dans l’histoire de la médecine, cette illusion a un sens précis ; elle fonctionne comme justification rétrospective : si les vieilles croyances ont eu, si longtemps, un tel pouvoir d’interdiction, c’est que les médecins devaient éprouver, du fond de leur appétit scientifique, le besoin refoulé d’ouvrir des cadavres. Là est le point de l’erreur, et la raison silencieuse qui l’a fait, si constamment, commettre : du jour où il fut admis que les lésions expliquaient les symptômes, et que l’anatomie pathologique fondait la clinique, il fallut bien convoquer une histoire transfigurée, où l’ouverture des cadavres, au moins à titre d’exigence scientifique, précédait l’observation, enfin positive, des malades ; le besoin de connaître le mort devait exister déjà quand apparaissait le souci de comprendre le vif. De toutes pièces, on a donc imaginé une conjuration noire de la dissection, une église de l’anatomie militante et souffrante, dont l’esprit caché aurait permis la clinique avant de faire surface lui-même dans la pratique régulière, autorisée et diurne de l’autopsie.
Mais la chronologie n’est pas ployable : Morgagni publie son De sedibus en 1760, et par l’intermédiaire du Sepulchrelum de Bonet, se situe dans la grande filiation de Valsalva ; Lieutaud en donne un résumé en 1767. Le cadavre fait partie, sans contestation religieuse ni morale, du champ médical. Or, Bichat et ses contemporains ont le sentiment, quarante ans plus tard, de redécouvrir l’anatomie pathologique par-delà une zone d’ombre. Un temps de latence sépare le texte de Morgagni, comme la découverte d’Auenbrugger, de leur utilisation par Bichat et par Corvisart : quarante années qui sont celles où s’est formée la méthode clinique. C’est là, non dans les vieilles hantises, que glt le point de refoulement : la clinique, regard neutre posé sur les manifestations, les fréquences et les chronologies, préoccupée d’apparenter les symptômes et d’en saisir le langage, était, par sa structure, étrangère à cette investigation des corps muets et intemporels ; les causes ou les sièges la laissaient indifférente : histoire, non pas géographie. Anatomie et clinique ne sont pas de même esprit : aussi étrange que cela puisse paraître maintenant qu’est établie et enfoncée loin dans le temps la cohérence anatomo-clinique, c’est une pensée clinicienne qui pendant quarante ans a empêché la médecine d’entendre la leçon de Morgagni. Le conflit n’est pas entre un jeune savoir et de vieilles croyances, mais entre deux figures du savoir. Pour que, de l’intérieur de la clinique, se dessine et s’impose le rappel de l’anatomie pathologique, il faudra un mutuel aménagement : ici, l’apparition de nouvelles lignes géographiques, et là une nouvelle façon de lire le temps. Aux termes de cette litigieuse structuration, la connaissance de la vive et douteuse maladie pourra s’aligner sur la blanche visibilité des morts.
Rouvrir Morgagni ne signifiait pas cependant pour Bichat rompre avec l’expérience clinique qu’on venait d’acquérir. Au contraire, la fidélité à la méthode des cliniciens demeure l’essentiel, et même au-delà d’elle, le souci, qu’il partage avec Pinel, de donner fondement à une classification nosologique. Paradoxalement le retour aux questions du De sedibus se fait à partir d’un problème de groupement des symptômes et de mise en ordre des maladies.
Comme le Sepulchrelum et beaucoup de traités du XVIIe et du XVIII® siècle, les lettres de Morgagni assuraient la spécification des maladies par une répartition locale de leurs symptômes ou de leur point d’origine ; la dispersion anatomique était le principe directeur de l’analyse nosologique : la frénésie appartenait, comme l’apoplexie, aux maladies de la tête ; asthme, péripneumonie et hémoptysie formaient des espèces proches parce que localisées toutes trois dans la poitrine. La parenté morbide reposait sur un principe de voisinage organique : l’espace qui la définissait était local. La médecine des classifications puis la clinique avaient détaché l’analyse pathologique de ce régionalisme, et constitué pour elle un espace à la fois plus complexe et plus abstrait, où il était question d’ordre, de successions, de coïncidences et d’isomorphismes.
La découverte majeure du Traité des membranes, systématisée ensuite dans l’Anatomie générale, c’est un principe de déchiffrement de l’espace corporel qui est à la fois intra-organique, inter-organique et trans-organique. L’élément anatomique a cessé de définir la forme fondamentale de la spatialisation et de commander, par une relation de voisinage, les chemins de la communication physiologique ou pathologique ; il n’est plus qu’une forme seconde d’un espace primaire qui, par enroulement, superposition, épaississement, le constitue. Cet espace fondamental est tout entier défini par la minceur du tissu ; Y Anatomie générale en dénombre 21 : le cellulaire, le nerveux de la vie animale, le nerveux de la vie organique, l’artériel, le veineux, celui des vaisseaux exhalants, celui des absorbants, l’osseux, le médullaire, le cartilagineux, le fibreux, le fibro-cartilagineux, le musculaire animal, le musculaire, le muqueux, le séreux, le synovial, le glanduleux, le dermoïde, l’épidermoïde et le pileux. Les membranes sont des individualités tissulaires qui, malgré leur ténuité souvent extrême, ne « se lient que par des rapports indirects d’organisation avec les parties voisines »296 ; un regard global les confond souvent avec l’organe qu’elles enveloppent ou définissent ; on a fait l’anatomie du cœur sans distinguer le péricarde, celle du poumon sans isoler la plèvre ; on a confondu le péritoine et les organes gastriques297. Mais on peut et on doit faire l’analyse de ces volumes organiques en surfaces tissulaires si on veut comprendre la complexité du fonctionnement et des altérations : les organes creux sont garnis de membranes muqueuses, couvertes « d’un fluide qui en humecte habituellement la surface libre et que fournissent des petites glandes inhérentes à leur structure » ; le péricarde, la plèvre, le péritoine, l’arachnoïde sont des membranes séreuses « caractérisées par le fluide lymphatique qui les lubrifie sans cesse et qui est séparé par exhalation de la masse de sang » ; le périoste, la dure-mère, les aponévroses sont formés à partir de membranes « qu’aucun fluide n’humecte » et « que compose une fibre blanche analogue aux tendons »298.
À partir des seuls tissus, la nature travaille avec une extrême simplicité de matériaux. Ils sont les éléments des organes, mais ils les traversent, les apparentent, et, au-dessus d’eux, constituent de vastes « sytèmes » où le corps humain trouve les formes concrètes de son unité. Il y aura autant de systèmes que de tissus : en eux l’individualité complexe, inépuisable des organes, se dissout, et, d’un coup, se simplifie. Ainsi la nature se montre « uniforme partout dans ses procédés, variable seulement dans leurs résultats, avare des moyens qu’elle emploie, prodigue des effets qu’elle obtient, modifiant de mille manières quelques principes généraux »299. Entre les tissus et les systèmes, les organes apparaissent comme de simples replis fonctionnels, entièrement relatifs, dans leur rôle ou dans leurs troubles, aux éléments dont ils sont constitués et aux ensembles dans lesquels ils sont pris. Il faut analyser leur épaisseur et la projeter sur deux surfaces : celle, particulière, de leurs membranes, et celle générale des systèmes Et, au principe de diversification selon les organes qui commandait l’anatomie de Morgagni et de ses prédécesseurs, Bichat substitue un principe d’isomorphisme des tissus fondé sur « l’identité simultanée de la conformation extérieure, de la structure, des propriétés vitales et des fonctions »300.
Deux perceptions structuralement très différentes : Morgagni veut percevoir sous la surface corporelle les épaisseurs des organes dont les figures variées spécifient la maladie ; Bichat veut réduire les volumes organiques à de grandes surfaces tissulaires homogènes, à des plages d’identité où les modifications secondaires trouveront leurs parentés fondamentales. Bichat impose, dans le Traité des membranes, une lecture diagonale du corps qui se fait selon des nappes de ressemblances anatomiques, qui traversent les organes, les enveloppent, les divisent, les composent et les décomposent, les analysent et en même temps les lient. Il s’agit bien du même mode de perception que celui emprunté par la clinique à la philosophie de Condillac : la mise à jour d’un élémentaire qui est en même temps un universel, et une lecture méthodique qui, en parcourant les formes de la décomposition, décrit les lois de la composition. Bichat est, au sens strict, un analyste : la réduction du volume organique à l’espace tissulaire est probablement, de toutes les applications de l’Analyse, la plus proche du modèle mathématique qu’elle s’était donné. L’œil de Bichat est un œil de clinicien parce qu’il donne un privilège épistémologique absolu au regard de surface.
Le prestige très tôt acquis par le Traité des membranes tient paradoxalement à ce qui le sépare, pour l’essentiel, de Morgagni, et le situe dans le droit fil de l’analyse clinique : analyse à laquelle il apporte cependant un alourdissement de sens.
Regard de surface, celui de Bichat ne l’est pas exactement au sens où l’était l’expérience clinique. La plage tissulaire n’est plus du tout ce tableau taxinomique où viennent se ranger les événements pathologiques offerts à la perception ; elle est un segment d’espace lui-même perceptible auquel on peut rapporter les phénomènes de la maladie. La superficialité prend corps désormais grâce à Bichat dans les surfaces réelles des membranes. Les nappes tissulaires forment le corrélat perceptif de ce regard de surface qui définissait la clinique. La surface, structure du regardant, est devenue figure du regardé, par un décalage réaliste où le positivisme médical va trouver son origine.
D’où l’allure que prit à son départ l’anatomie pathologique : celle d’un fondement enfin objectif, réel et indubitable d’une description des maladies : « Une nosographie fondée sur l’affection des organes sera nécessairement invariable »301. En effet, l’analyse tissulaire permet d’établir, au-dessus des répartitions géographiques de Morgagni, des formes pathologiques générales ; on verra se dessiner à travers l’espace organique de grandes familles de maladies, ayant les mêmes symptômes majeurs et le même type d’évolution. Toutes les inflammations des membranes séreuses se reconnaissant à leur épaississement, à la disparition de leur transparence, à leur couleur blanchâtre, à leurs altérations granuleuses, aux adhérences qu’elles forment avec les tissus adjacents. Et de même que les nosologies traditionnelles commençaient par une définition des classes les plus générales, l’anatomie pathologique débutera par « une histoire des altérations communes à chaque système » quels que soient l’organe ou la région affectés302. À l’intérieur de chaque système, il faudra ensuite restituer l’allure que prennent selon le tissu les phénomènes pathologiques. L’inflammation, qui a la même structure dans toutes les membranes séreuses, ne les attaque pas toutes avec la même facilité et ne s’y développe pas selon la même vitesse : par ordre décroissant de susceptibilité, on a la plèvre, le péritoine, le péricarde, la tunique vaginale et enfin l’arachnoïde303. La présence de tissus de même texture à travers l’organisme permet de lire de maladie à maladie des ressemblances, des parentés, bref tout un système de communications qui est inscrit dans la configuration profonde du corps. Cette configuration, non locale, est faite d’un emboîtement de généralités concrètes, de tout un système organisé d’implications. Elle a, au fond, la même armature logique que la pensée nosologique. Et par-delà la clinique dont il part et qu’il veut fonder, Bichat retrouve non la géographie des organes, mais l’ordre des classifications. L’anatomie pathologique a été ordinale avant d’être localisalrice.
Elle donnait pourtant à l’Analyse une valeur nouvelle et décisive, montrant, à l’inverse des cliniciens, que la maladie n’est l’objet passif et confus auquel il faut l’appliquer que dans la mesure où elle est déjà et par elle-même le sujet actif qui l’exerce impitoyablement sur l’organisme. Si la maladie est à analyser, c’est qu’elle est elle-même analyse ; et la décomposition idéologique ne peut être que la répétition dans la conscience du médecin de celle qui sévit dans le corps du malade. Bien que Van Horne, dans la seconde moitié du XVIIe siècle, les ait distinguées, beaucoup d’auteurs, comme Lieutaud, confondaient encore arachnoïde et pic-mère. L’altération les sépare clairement ; sous l’effet de l’inflammation, la pie-mère rougit, montrant qu’elle est toute tissue de vaisseaux ; elle est alors plus dure et plus sèche ; l’arachnoïde devient d’un blanc plus dense, et se couvre d’une exsudation visqueuse ; elle seule peut contracter des hydropisies304. Dans la totalité organique du poumon, la pleurésie n’attaque que la plèvre ; la péripneumonie, le parenchyme ; les toux catarrhales, les membranes muqueuses305. Dupuytren a montré que l’effet des ligatures n’est pas homogène dans toute l’épaisseur du canal artériel : dès qu’on serre, les tuniques moyennes et internes cèdent et se divisent ; seule résiste la tunique celluleuse, la plus extérieure pourtant, parce que sa structure est plus serrée306. Le principe de l’homogénéité tissulaire qui assure les types pathologiques généraux a pour corrélatif un principe de division réelle des organes sous l’effet des altérations morbides.
L’anatomie de Bichat fait bien plus que de donner un champ d’application objective aux méthodes de l’analyse ; il fait de l’analyse un moment essentiel du processus pathologique. Il la réalise à l’intérieur de la maladie, dans la trame de son histoire. Rien, en un sens, n’est plus éloigné du nominalisme implicite de la méthode clinique, où l’analyse portait sinon sur des mots, du moins sur des segments de perception toujours susceptibles d’être transcrits dans un langage ; il s’agit maintenant d’une analyse engagée dans une série de phénomènes réels et jouant de manière à dissocier la complexité fonctionnelle en simplicités anatomiques ; elle libère des éléments qui pour avoir été isolés par abstraction n’en sont pas moins réels et concrets ; dans le cœur, elle fait apparaître le péricarde, dans le cerveau l’arachnoïde, dans l’appareil intestinal les muqueuses. L’anatomie n’a pu devenir pathologique que dans la mesure où le pathologique anatomise spontanément. La maladie, autopsie dans la nuit du corps, dissection sur le vif.
L’enthousiasme que Bichat et ses disciples ont tout de suite ressenti pour la découverte de l’anatomie pathologique prend là son sens : ils ne retrouvaient pas Morgagni par-delà Pinel ou Cabanis ; ils retrouvaient l’analyse dans le corps lui-même ; ils mettaient à jour, dans la profondeur des choses, l’ordre des surfaces ; ils définissaient pour la maladie un système de classes analytiques où l’élément de la décomposition pathologique était principe de généralisation des espèces morbides. On passait d’une perception analytique à la perception des analyses réelles. Et tout naturellement Bichat a reconnu dans sa découverte un événement symétrique à celle de Lavoisier : « La chimie a ses corps simples qui forment par les combinaisons diverses dont ils sont susceptibles les corps composés… De même, l’anatomie a ses tissus simples qui… par leurs combinaisons forment les organes »307. La méthode de la nouvelle anatomie est bien, comme celle de la chimie, l’analyse : mais une analyse détachée de son support linguistique, et définissant la divisibilité spatiale des choses plus que la syntaxe verbale des événements et des phénomènes.
D’où la réactivation paradoxale de la pensée classificatrice au début du XIXe siècle. Loin que l’anatomie pathologique, qui allait en avoir raison quelques années plus tard, dissipe le vieux projet nosologique, elle lui donne une vigueur nouvelle, dans la mesure où elle semble lui apporter un fondement solide : l’analyse réelle selon des surfaces perceptibles.
On s’est étonné souvent que Bichat ait cité, au principe de sa découverte, un texte de Pinel – Pinel qui jusqu’à la fin de sa vie devait rester sourd aux leçons essentielles de l’anatomie pathologique. Dans la première édition de la Nosographie, Bichat avait pu lire cette phrase qui fut pour lui comme un éclair : « Qu’importe que l’arachnoïde, la plèvre, le péritoine résident dans différentes régions du corps puisque ces membranes ont des conformités générales de structure ? N’éprouvent-elles pas des lésions analogues dans l’état de phlegmasie ? »308. C’était là en efTet une des premières définitions du principe d’analogie appliqué à la pathologie tissulaire ; mais la dette de Bichat à l’égard de Pinel est plus grande encore, puisqu’il trouvait formulées, mais non remplies dans la Nosographie, les exigences auxquelles devait répondre ce principe d’isomorphisme : celle d’une analyse à valeur classificatrice qui permette une mise en ordre générale du tableau nosologique. Dans l’ordonnance des maladies, Bichat fait place d’abord aux « altérations communes à chaque système », quels que soient l’organe ou la région affectés ; mais il n’accorde cette forme générale qu’aux inflammations et aux squirres ; les autres altérations sont régionales, et doivent être étudiées organe par organe309. La localisation organique n’intervient qu’à titre de méthode résiduelle là où ne peut jouer la règle de l’isomorphisme tissulaire ; Morgagni n’est réutilisé qu’à défaut d’une lecture plus adéquate des phénomènes pathologiques. Laënnec estime que cette meilleure lecture deviendra possible avec le temps : « On pourra prouver un jour que presque tous les modes de lésion peuvent exister dans toutes les parties du corps humain et qu’ils ne présentent dans chacune d’elles que de légères modifications »310. Bichat lui-même n’a peut-être pas eu assez confiance dans sa découverte destinée cependant à « changer la face de l’anatomie pathologique » ; il a réservé, pense Laënnec, une part trop belle à la géographie des organes à laquelle il suffit d’avoir recours pour analyser les troubles de forme et de position (luxations, hernies), et les troubles de nutrition, les atrophies et hypertrophies ; peut-être même un jour pourra-t-on considérer comme de même famille pathologique les hypertrophies du cœur et celles de l’encéphale. En revanche Laënnec analyse, sans limites régionales, les corps étrangers et surtout les altérations de texture, qui ont la même typologie dans tous les ensembles tissulaires : ce sont toujours soit des solutions de continuité (plaies, fractures), soit des accumulations ou extravasations de liquides naturels (tumeurs graisseuses ou apoplexie), soit des inflammations comme dans la pneumonie ou la gastrite, soit enfin des développements accidentels de tissus qui n’existaient pas avant la maladie. C’est le cas des squirres et des tubercules311. À l’époque de Laënnec, Alibert, sur le modèle des chimistes, tente d’établir une nomenclature médicale : les terminaisons en ose désignent les formes générales de l’altération (gastroses, leucoses, entéroses), celles en ile désignent les irritations des tissus, celle en rhie, les épanchements, etc. Et dans ce seul projet de fixer un vocabulaire méticuleux et analytique, il confond sans scandale (parce que c’était encore conceptuellement possible) les thèmes d’une nosologie de type botanique, ceux de la localisation à la manière de Morgagni, ceux de la description clinique et ceux de l’anatomie pathologique : « Je me sers de la méthode des botanistes déjà proposée par Sauvages… méthode qui consiste à rapprocher des objets qui ont de l’affinité et à déposer ceux qui n’ont aucune analogie. Pour arriver à ce classement philosophique, pour lui donner des bases fixes et invariables, j’ai groupé les maladies d’après les organes qui en sont le siège spécial. On verra que c’était l’unique moyen de trouver les caractères qui ont le plus de valeur pour le médecin clinique »312.
Mais comment est-il possible d’ajuster la perception anatomique à la lecture des symptômes ? Comment un ensemble simultané de phénomènes spatiaux pourrait-il fonder la cohérence d’une série temporelle qui lui est, par définition, tout entière antérieure ? Depuis Sauvages jusqu’à Double, l’idée même d’un fondement anatomique de la pathologie a eu ses adversaires, tous convaincus que les lésions visibles du cadavre ne pouvaient pas désigner l’essence de l’invisible maladie. Comment, dans un ensemble lésionnel complexe, distinguer l’ordre essentiel de la série des effets ? Les adhérences du poumon sur le corps d’un pleurétique sont-elles un des phénomènes de la maladie elle-même, ou une conséquence mécanique de l’irritation313 ? Même difficulté à situer le primitif et le dérivé : dans un squirre du pylore, on trouve des éléments squirreux dans l’épiploon et le mésentère ; où situer le fait pathologique premier ? Enfin, les signes anatomiques indiquent mal l’intensité du processus morbide : il y a des altérations organiques très fortes qui n’amènent que de légers dérangements dans l’économie ; mais on ne supposerait pas qu’une minuscule tumeur du cerveau puisse entraîner la mort314. Ne relatant jamais que le visible, et dans la forme simple, finale et abstraite de sa coexistence spatiale, l’anatomie ne peut pas dire ce qui est enchaînement, processus et texte lisible dans l’ordre du temps. Une clinique des symptômes cherche le corps vivant de la maladie ; l’anatomie ne lui en offre que le cadavre.
Cadavre doublement trompeur puisqu’aux phénomènes que la mort interrompt s’ajoutent ceux qu’elle provoque et dépose sur les organes selon un temps qui lui est propre. Il y a bien entendu les phénomènes de décomposition, difficiles à dissocier de ceux qui appartiennent au tableau clinique de la gangrène ou de la fièvre putride ; il y a en revanche des phénomènes de récession ou d’effacement : la rougeur des irritations disparaît très vite après l’arrêt de la circulation ; cette interruption des mouvements naturels (pulsations du cœur, épanchement de la lymphe, respiration) détermine elle-même des effets dont il n’est pas facile de faire le départ avec les éléments morbides : l’engorgement du cerveau et le ramollissement rapide qui s’ensuit sont-ils l’effet d’une congestion pathologique, ou d’une circulation interrompue par la mort ? Enfin, il faut peut-être tenir compte de ce que Hunter a appelé le « stimulus de la mort », et qui déclenche l’arrêt de la vie sans appartenir à la maladie dont pourtant il dépend315. En tout cas, les phénomènes d’épuisement qui se produisent au terme d’une maladie chronique (flaccidité musculaire, diminution de la sensibilité et de la conductibilité) relèvent plus d’un certain rapport de la vie à la mort que d’une structure pathologique définie.
Deux séries de questions se posent à une anatomie pathologique qui veut fonder une nosologie : l’une concernant la jointure d’un ensemble temporel de symptômes et d’une coexistence spatiale de tissus ; l’autre concernant la mort et la définition rigoureuse de son rapport à la vie et à la maladie. Dans son effort pour résoudre ces problèmes, l’anatomie de Bichat fait basculer toutes ses significations primitives.
Pour tourner la première série d’objections, il a semblé qu’il n’était pas besoin de modifier la structure même du regard clinique : ne suffit-il pas de regarder les morts comme on regarde les vivants ? Et d’appliquer aux cadavres le principe diacritique de l’observation médicale : il n’y a de fait pathologique que comparé.
Dans l’usage de ce principe, Bichat et ses successeurs retrouvent non seulement Cabanis et Pinel, mais Morgagni, mais Bonet et Valsalva. Les premiers anatomistes savaient bien qu’il fallait être « exercé à la dissection des corps sains » si on voulait déchiffrer, sur un cadavre, une maladie : de quelle manière, autrement, distinguer une maladie intestinale, de ces « concrétions polypeuses » que produit la mort, ou qu’apportent parfois les saisons chez les bien-portants316 ? Il faut aussi comparer les sujets morts de la même maladie, en admettant le vieux principe que formulait déjà le Sepulchretum ; les altérations relevées sur tous les corps définissent sinon la cause, du moins le siège de la maladie, et peut-être sa nature ; celles qui diffèrent d’une autopsie à l’autre sont de l’ordre de l’effet, de la sympathie ou de la complication317. Confrontation enfin entre ce qu’on voit d’un organe altéré et ce qu’on sait de son fonctionnement normal : il faut « comparer constamment ces phénomènes sensibles et propres de la vie de la santé de chaque organe avec les dérangements que chacun d’eux présente dans sa lésion »318.
Mais le propre de l’expérience anatomo-clinique est d’avoir appliqué le principe diacritique à une dimension beaucoup plus complexe et problématique : celle où viennent s’articuler les formes reconnaissables de l’histoire pathologique et les éléments visibles qu’elle laisse apparaître une fois achevée. Corvisart rêve de substituer au vieux traité de 1760 un texte, livre premier et absolu de l’anatomie pathologique, qui aurait pour titre : De sedibus et causis morborum per signa diagnoslica inuestigalis et per ana-tomen confirmalis319. Et cette cohérence anatomo-clinique que Corvisart perçoit dans le sens d’une confirmation de la nosologie par l’autopsie, Laënnec la définit en direction inverse : une remontée de la lésion aux symptômes qu’elle a provoqués : « L’anatomie pathologique est une science qui a pour but la connaissance des altérations visibles que l’état de maladie produit sur les organes du corps humain. L’ouverture des cadavres est le moyen d’acquérir cette connaissance ; mais pour qu’elle devienne d’une utilité directe… il faut y joindre l’observation des symptômes ou des altérations de fonctions qui coïncident avec chaque espèce d’altérations d’organes »320. Il faut donc que le regard médical parcoure un chemin qui ne lui avait pas été jusqu’alors ouvert : voie verticale allant de la surface symptomatique à la superficie tissulaire, voie en profondeur qui s’enfonce du manifeste vers le caché, voie qu’il faut parcourir dans les deux sens et continûment si on veut, d’un terme à l’autre, définir le réseau des nécessités essentielles. Le regard médical dont nous avons vu qu’il se posait sur les plages à deux dimensions des tissus et des symptômes devra, pour les ajuster, se déplacer lui-même le long d’une troisième dimension. Ainsi sera défini le volume anatomo-clinique.
Le regard s’enfonce dans l’espace qu’il s’est donné pour tâche de parcourir. La lecture clinique sous sa forme première impliquait un sujet extérieur et déchiffrant qui, à partir et au-delà de ce qu’il épelait, mettait en ordre et définissait les parentés. Dans l’expérience anatomo-clinique, l’œil médical doit voir le mal s’étaler et s’étager devant lui à mesure qu’il pénètre lui-même dans le corps, qu’il s’avance parmi ses volumes, qu’il en contourne ou qu’il en soulève les masses, qu’il descend dans ses profondeurs. La maladie n’est plus un faisceau de caractères disséminés ici et là à la surface du corps et liés entre eux par des concomitances et des successions statistiquement observables ; elle est un ensemble de formes et de déformations, de figures, d’accidents, d’éléments déplacés, détruits ou modifiés qui s’enchaînent les uns aux autres selon une géographie qu’on peut suivre pas à pas. Ce n’est plus une espèce pathologique s’insérant dans le corps, là où c’est possible ; c’est le corps lui-même devenant malade.
En première approche, on pourrait croire qu’il ne s’agit là que d’une réduction de la distance entre le sujet connaissant et l’objet de connaissance. Le médecin du XVIIe et du XVIIIe siècle ne restait-il pas « à distance » de son malade ? Ne le regardait-il pas de loin, n’observant que les marques superficielles et immédiatement visibles, guettant les phénomènes, sans contact, ni palpation, ni auscultation, devinant l’intérieur par les seules notations externes ? Le changement dans le savoir médical à la fin du XVIIIe siècle ne tient-il pas essentiellement à ceci que le médecin s’est rapproché du malade, qu’il a tendu les doigts, et appliqué l’oreille, que changeant ainsi d’échelle, il s’est mis à percevoir ce qu’il y avait immédiatement derrière la surface visible, et qu’il a été ainsi amené peu à peu à « passer de l’autre côté », et à repérer la maladie dans la profondeur secrète du corps ?
Il s’agit là d’une interprétation minimale du changement. Mais sa discrétion théorique ne doit pas tromper. Elle emporte avec soi un certain nombre de réquisits, ou de références qui demeurent assez peu élaborées : progrès de l’observation, souci de développer et d’élargir l’expérience, fidélité de plus en plus grande à ce que peuvent révéler les données sensibles, abandon des théories et des systèmes au profit d’un empirisme plus réellement scientifique. Et derrière tout cela, on suppose que le sujet et l’objet de connaissance restent ce qu’ils sont : leur proximité plus grande et leur meilleur ajustement ont seulement permis que l’objet dévoile avec davantage de clarté ou de détail les secrets qui sont les siens et que le sujet dépouille les illusions qui font obstacle à la vérité. Constitués une fois pour toutes et définitivement mis en face l’un de l’autre, ils ne peuvent, au cours d’une transformation historique quelconque, que s’approcher, réduire leur distance, abolir les obstacles qui les séparent et trouver la forme d’un ajustement réciproque.
Mais c’est là sans doute projet sur l’histoire une vieille théorie de la connaissance dont on connaît depuis bien longtemps les effets et les méfaits. Une analyse historique un peu précise révèle au-delà de ces ajustements un tout autre principe de transformation : il porte solidairement sur le type d’objets à connaître, sur le quadrillage qui le fait apparaître, l’isole et découpe les éléments pertinents pour un savoir possible, sur la position que le sujet doit occuper pour les repérer, sur les médiations instrumentales qui lui permettent de s’en saisir, sur les modalités d’enregistrement et de mémoire qu’il doit mettre en œuvre, sur les formes de conceptualisation qu’il doit pratiquer et qui le qualifient comme sujet d’une connaissance légitime. Ce qui est modifié donnant lieu à la médecine anatomo-clinique, ce n’est donc pas la simple surface de contact entre le sujet connaissant et l’objet connu ; c’est la disposition plus générale du savoir qui détermine les positions réciproques et le jeu mutuel de celui qui doit connaître et de ce qui est à connaître. L’accès du regard médical à l’intérieur du corps malade n’est pas la continuation d’un mouvement d’approche qui se serait développé plus ou moins régulièrement depuis le jour où le regard, à peine savant, du premier médecin s’est porté de loin sur le corps du premier patient ; c’est le résultat d’une refonte au niveau du savoir lui-même, et non pas au niveau des connaissances accumulées, affinées, approfondies, ajustées.
Qu’il s’agisse d’un événement qui atteint la disposition du savoir, la preuve s’en trouve dans le fait que les connaissances dans l’ordre de la médecine anatomo-clinique ne se forment pas sur le même mode et selon les mêmes règles que dans la pure et simple clinique. Il ne s’agit pas du même jeu, un peu plus perfectionné, mais d’un autre jeu. Voici quelques-unes de ces règles nouvelles.
L’anatomo-clinique substitue à la méthode des identités symptomatiques une analyse qu’on pourrait dire en damier ou en sirates. Les répétitions manifestes laissent souvent mêlées des formes morbides dont l’anatomie seule peut montrer la diversité. La sensation d’étouffement, les palpitations soudaines, surtout après un effort, la respiration courte et gênée, les réveils en sursaut, une pâleur cachectique, un sentiment de pression ou de constriction dans la région précordiale, de lourdeur et d’engourdissement dans le bras gauche signifient d’une façon massive des maladies de cœur, dans lesquelles seule l’anatomie peut distinguer la péricardite (qui atteint les enveloppes membraneuses), l’anévrisme (affectant la substance musculaire), les rétrécissements et les endurcissements (où le cœur est affecté dans ses parties tendineuses ou fibreuses)321. La coïncidence ou du moins la succession régulière du catarrhe et de la phtisie ne – prouve pas malgré les nosographes leur identité, puisque l’autopsie montre dans un cas une atteinte de la membrane muqueuse, dans l’autre, une altération du parenchyme pouvant aller jusqu’à l’ulcération322. Mais inversement, il faut réunir comme appartenant à la même cellule locale la tuberculose et l’hémoptysie entre lesquelles une symptomatologie comme celle de Sauvages ne trouvait pas un lien de fréquence suffisant pour les réunir. La coïncidence qui définit l’identité pathologique n’aura de valeur que pour une perception localement cloisonnée.
C’est dire que l’expérience médicale va substituer, à l’enregistrement des fréquences, le repérage du point fixe. Le cours symptomatique de la phtisie pulmonaire donne : la toux, la difficulté de respirer, le marasme, la fièvre hectique, et parfois des expectorations purulentes ; mais aucune de ces modifications visibles n’est absolument indispensable (il y a des tuberculeux qui ne toussent pas) ; et leur ordre d’entrée en scène n’est pas rigoureux (la fièvre peut apparaître tôt ou ne se déclencher qu’au terme de l’évolution). Un seul phénomène constant, condition nécessaire et suffisante pour qu’il y ait phtisie : la lésion du parenchyme pulmonaire qui, à l’autopsie, « se révèle parsemé de plus ou moins de foyers purulents. Dans certains cas, ils sont si nombreux que le poumon ne semble plus être qu’un tissu alvéolaire qui les contient. Ces foyers sont traversés par un grand nombre de brides ; dans les parties voisines on trouve un endurcissement plus ou moins grand »323. Au-dessus de ce point fixe les symptômes glissent et disparaissent ; l’indice de probabilité dont la clinique les affectait s’efface au profit d’une seule implication nécessaire qui est de l’ordre non de la fréquence temporelle, mais de la constance locale : « Il faut regarder comme phthisiques des individus qui n’ont ni fièvre ni maigreur, ni expectoration purulente ; il suffit que les poumons soient affectés d’une lésion qui tend à les désorganiser et à les ulcérer ; la phthisie est cette lésion même »324.
Rattachée à ce point fixe, la série chronologique des symptômes s’ordonne, sous la forme de phénomènes seconds, à la ramification de l’espace lésionnel et à la nécessité qui lui est propre. Étudiant la marche « bizarre et inexplicable » de certaines fièvres, Petit confronte systématiquement les tableaux d’observation relevés au cours de la maladie et le résultat des autopsies : la succession de signes intestinaux, gastriques, fiévreux, glandulaires et même encéphaliques, doit être primitivement rattachée en sa totalité à « des altérations parfaitement semblables du tube intestinal ». Il s’agit toujours de la région de la valvule iléo-cæcale ; elle est couverte de taches vineuses, boursouflées vers l’intérieur ; et les glandes du segment mésentérique qui lui correspondent sont enflées, d’un rouge sombre et bleuâtre, profondément injectées et engorgées. Si la maladie a duré longtemps, il y a ulcération et destruction du tissu intestinal. On peut donc admettre qu’on est en présence d’une action délétère sur le canal digestif dont les fonctions sont les premières altérées ; cet agent est « transmis par absorption aux glandes du mésentère, au système lymphatique » (d’où le trouble végétatif), de là « à l’universalité du système », et singulièrement à ses éléments encéphaliques et nerveux, ce qui explique la somnolence, l’assoupissement des fonctions sensorielles, le délire et les phases d’état comateux325. La succession des formes et des symptômes apparaît alors comme l’image simplement chronologique d’un réseau plus complexe : un buissonnement spatio-temporel à partir d’une attaque primitive et à travers toute la vie organique.
L’analyse de la perception anatomo-clinique met donc à jour trois références (celles de localisation, de foyer et de primitivité) qui modifient la lecture essentiellement temporelle de la clinique. Le quadrillage organique qui permet de déterminer des points fixes mais arborescents n’abolit pas l’épaisseur de l’histoire pathologique au profit de la pure surface anatomique ; elle l’introduit dans le volume spécifié du corps, faisant coïncider, pour la première fois dans la pensée médicale, le temps morbide et le parcours repérable des masses organiques. Alors, mais alors seulement, l’anatomie pathologique retrouve les thèmes de Morgagni, et, au-delà, de Bonet : un espace organique autonome, avec ses dimensions, ses chemins, ses articulations propres vient doubler l’espace naturel ou significatif de la nosologie et exige qu’il lui soit, pour l’essentiel, rapporté. Née du souci clinique de définir les structures de la parenté pathologique (cf. le Traité des membranes) la nouvelle perception médicale se donne finalement pour tâche de repérer les figures de la localisation (cf. les recherches de Gorvisart ou de G.-L. Bayle). La notion de siège est substituée définitivement à celle de classe : « Qu’est l’observation », demandait déjà Bichat, « si on ignore le siège du mal ? »326. Et Bouillaud devait répondre : « S’il est un axiome en médecine, c’est bien cette proposition, qu’il n’existe point de maladie sans siège. Si l’on admettait l’opinion contraire, il faudrait admettre aussi qu’il existe des fonctions sans organes, ce qui est une palpable absurdité. La détermination du siège des maladies ou leur localisation est une des plus belles conquêtes de la médecine moderne »327. L’analyse tissulaire dont le sens d’origine était générique a pris très vite la valeur d’une règle de localisation.
Morgagni pourtant n’était pas retrouvé sans une modification majeure. Il avait associé la notion de siège pathologique à celle de cause : De sedibus et causis… ; dans la nouvelle anatomie pathologique, la détermination du siège ne vaut pas assignation de causalité : trouver dans des fièvres adynamiques des lésions iléo-cæcales n’est pas en énoncer la cause déterminante ; Petit pensera à un « agent délétère », Broussais à une irritation. Peu importe : localiser, c’est fixer seulement un point de départ spatial et temporel. Pour Morgagni, le siège, c’était le point d’insertion dans l’organisme de la chaîne des causalités ; il s’identifiait à son maillon ultime. Pour Bichat et ses successeurs, la notion de siège est libérée de la problématique causale (et en ceci ils sont héritiers des cliniciens) ; elle est tournée vers l’avenir de la maladie plutôt que vers son passé ; le siège, c’est le point d’où rayonne l’organisation pathologique. Non pas cause dernière, mais foyer primitif. C’est en ce sens que la fixation sur un cadavre d’un segment d’espace immobile peut résoudre les problèmes posés par les développements temporels d’une maladie.
Dans la pensée médicale du XVIIIe siècle, la mort était à la fois le fait absolu et le plus relatif des phénomènes. Elle était le terme de la vie, et celui également de la maladie s’il était de sa nature d’être fatale ; à partir d’elle, la limite était atteinte, la vérité accomplie et par là même franchie : dans la mort, la maladie parvenue à bout de course se taisait et devenait chose de mémoire. Mais s’il arrivait aux traces de la maladie de mordre sur le cadavre, alors aucune évidence ne pouvait absolument distinguer ce qui était d’elle et ce qui était de la mort ; leurs signes s’entrecroisaient dans un indéchiffrable désordre. Si bien que la mort était ce fait à partir duquel il n’y a plus ni vie ni maladie, mais ses désorganisations étaient de même nature que tous les phénomènes morbides. L’expérience clinique sous sa forme première ne remettait pas en question ce concept ambigu de la mort.
Technique du cadavre, l’anatomie pathologique doit donner à cette notion un statut plus rigoureux, c’est-à-dire plus instrumental. Cette maîtrise conceptuelle de la mort a pu d’abord être acquise, à un niveau très élémentaire, par l’organisation des cliniques. La possibilité d’ouvrir immédiatement les corps en diminuant le plus possible le temps de latence entre le décès et l’autopsie a permis de faire coïncider, ou presque, le dernier moment du temps pathologique et le premier du temps cadavérique. Les effets de la décomposition organique sont à peu près supprimés, du moins sous leur forme la plus manifeste et la plus troublante ; si bien que l’instant du décès peut jouer le rôle d’un repère sans épaisseur qui retrouve le temps nosographique, comme le scalpel l’espace organique. La mort n’est plus que la ligne verticale et absolument mince qui sépare mais permet de rapporter l’une à l’autre la série des symptômes et celle des lésions.
D’autre part, Bichat, reprenant diverses indications de Hunter, s’efforce de distinguer deux ordres de phénomènes que l’anatomie de Morgagni avait confondus : les manifestations contemporaines de la maladie et celles antécédentes de la mort. En effet, il n’est pas nécessaire qu’une altération renvoie à la maladie et à la structure pathologique ; elle peut renvoyer à un processus différent, en partie autonome et en partie dépendant, qui annonce le cheminement de la mort. Ainsi la flaccidité musculaire fait partie de la séméiologie de certaines paralysies d’origine encéphalique, ou d’une affection vitale comme la fièvre asthénique ; mais on peut la rencontrer aussi dans n’importe quelle maladie chronique, ou même dans un épisode aigu pourvu qu’ils soient l’un et l’autre d’assez longue durée ; on en voit des exemples dans des inflammations de l’arachnoïde, ou dans les dernières phases de la phtisie. Le phénomène, qui n’aurait pas eu lieu sans la maladie, n’est pas pourtant la maladie elle-même : elle double sa durée d’une évolution qui n’indique pas une figure du pathologique, mais une proximité de la mort ; elle désigne, sous le processus morbide, celui, associé mais différent, de la « mortification ».
Ces phénomènes, sans doute, ne manquent pas d’analogie de contenu avec les « signes » fatals ou favorables, si souvent analysés depuis Hippocrate. Par leur fonction, cependant, et leur valeur sémantique, ils en sont très différents : le signe renvoyait à une issue, en anticipant sur le temps ; et il indiquait soit la gravité essentielle de la maladie, soit sa gravité accidentelle (qu’elle soit due à une complication ou à une faute thérapeutique). Les phénomènes de mort partielle ou progressive ne préjugent aucun avenir : ils montrent un processus en cours d’accomplissement ; après une apoplexie, la plupart des fonctions animales sont naturellement suspendues, et par conséquent la mort a déjà commencé pour elles, alors que les fonctions organiques poursuivent leur vie propre328. De plus, les paliers de cette mort mouvante ne suivent pas seulement ni tellement les formes nosologiques, mais plutôt les lignes de facilitation propres à l’organisme ; ces processus n’indiquent que d’une manière accessoire la fatalité mortelle de la maladie ; ce dont ils parlent, c’est de la perméabilité de la vie à la mort : quand un état pathologique se prolonge, les premiers tissus atteints par la mortification sont toujours ceux où la nutrition est la plus active (les muqueuses) ; puis vient le parenchyme des organes et dans la phase dernière, les tendons et les aponévroses329.
La mort est donc multiple et dispersée dans le temps : elle n’est pas ce point absolu et privilégié, à partir duquel les temps s’arrêtent pour se renverser, elle a comme la maladie elle-même une présence fourmillante que l’analyse peut répartir dans le temps et l’espace ; peu à peu, ici ou là, chacun des nœuds vient à se rompre, jusqu’à ce que cesse la vie organique, au moins dans ses formes majeures, puisque longtemps encore après la mort de l’individu, des morts minuscules et partielles viendront à leur tour dissocier les tlots de vie qui s’obstinent330. Dans la mort naturelle, la vie animale s’éteint la première : extinction sensorielle d’abord, assoupissement du cerveau, affaiblissement de la locomotion, rigidité des muscles, diminution de leur contractilité, quasi-paralysie des intestins et finalement immobilisation du cœur331. À ce tableau chronologique des morts successives, il faut ajouter celui, spatial, des interactions qui déclenchent, d’un point à l’autre de l’organisme, des morts en chaîne ; elles ont trois relais essentiels : cœur, poumons et cerveau. On peut établir que la mort du cœur n’entraîne pas celle du cerveau par la voie nerveuse, mais par le réseau artériel (arrêt du mouvement qui entretient la vie cérébrale) ou par le réseau vasculaire (arrêt du mouvement, ou au contraire, reflux de sang noir qui embarrasse le cerveau, le comprime, et l’empêche d’agir). On peut montrer aussi comment la mort du poumon entraîne celle du cœur : soit parce que le sang a trouvé dans le poumon un obstacle mécanique à la circulation ; soit parce que le poumon cessant d’agir, les réactions chimiques n’ont plus d’aliment et la contraction du cœur s’interrompt332.
Les processus de la mort qui ne s’identifient ni à ceux de la vie ni à ceux de la maladie sont de nature pourtant à éclairer les phénomènes organiques et leurs perturbations. La mort lente et naturelle du vieillard reprend en sens inverse le développement de la vie chez l’enfant, chez l’embryon, peut-être même chez la plante : « L’état de l’animal que la mort naturelle va anéantir se rapproche de celui où il se trouvait dans le sein de sa mère, et même de celui du végétal qui ne vit qu’au-dedans, et pour qui toute la nature est en silence »333. Les enveloppes successives de la vie se détachent naturellement, énonçant leur autonomie et leur vérité dans cela même qui les nie. Le système des dépendances fonctionnelles et des interactions normales ou pathologiques s’éclaire aussi de l’analyse de ces morts en détail : on peut reconnaître que, s’il y a action directe du poumon sur le cœur, celui-ci ne subit qu’indirectement l’influence du cerveau : l’apoplexie, l’épilepsie, le narcotisme, les commotions cérébrales ne provoquent aucune modification immédiate et correspondante du cœur ; seuls des effets secondaires pourront se produire par l’intermédiaire de la paralysie musculaire, de l’interruption de la respiration ou des troubles circulatoires334. Ainsi fixée dans ses mécanismes propres, la mort avec son réseau organique ne peut plus être confondue avec la maladie ou ses traces ; elle peut au contraire servir de point de vue sur le pathologique et permettre d’en fixer les formes ou les étapes. En étudiant les causes de la phtisie, G.-L. Bayle ne considère plus la mort comme un écran (fonctionnel et temporel) qui le séparerait de la maladie, mais comme une situation expérimentale spontanée qui ouvre l’accès à la vérité même de la maladie et à ses différentes phases chronologiques. La mort peut, en effet, se produire tout au long du calendrier pathologique, soit sous l’effet de la maladie elle-même, soit à cause d’une affection surajoutée, soit enfin à raison d’un accident. Une fois connus et maîtrisés les phénomènes invariants et les manifestations variables de la mort, on peut reconstituer, grâce à cette ouverture sur le temps, l’évolution de toute une série morbide. Pour la phtisie, ce sont d’abord des tubercules fermes, homogènes, blanchâtres ; puis des formations plus molles, comportant au centre un noyau de matière purulente qui en altère la couleur ; enfin un état de suppuration qui provoque des ulcères et une destruction du parenchyme pulmonaire335. Systématisant la même méthode, Laënnec a pu montrer, contre Bayle lui-même, que la mélanose ne formait pas un type pathologique distinct, mais une phase possible de l’évolution. Le temps de la mort peut glisser tout au long de l’évolution morbide ; et comme cette mort a perdu son caractère opaque, elle devient, paradoxalement et par son effet d’interruption temporelle, l’instrument qui permet d’intégrer la durée de la maladie à l’espace immobile d’un corps découpé.
La vie, la maladie et la mort constituent maintenant une trinité technique et conceptuelle. La vieille continuité des hantises millénaires qui plaçaient dans la vie la menace de la maladie, et dans la maladie la présence approchée de la mort est rompue : à sa place, une figure triangulaire s’articule, dont le sommet supérieur est défini par la mort. C’est du haut de la mort qu’on peut voir et analyser les dépendances organiques et les séquences pathologiques. Au lieu d’être ce qu’elle avait été si longtemps, cette nuit où la vie s’efface, où la maladie même se brouille, elle est douée désormais de ce grand pouvoir d’éclairement qui domine et met à jour à la fois l’espace de l’organisme et le temps de la maladie… Le privilège de son intemporalité, qui est aussi vieux sans doute que la conscience de son imminence, est pour la première fois retourné en instrument technique qui donne prise sur la vérité de la vie et la nature de son mal. La mort, c’est la grande analyste, qui montre les connexions en les dépliant, et fait éclater les merveilles de la genèse dans la rigueur de la décomposition : et il faut laisser le mot de décomposition trébucher dans la lourdeur de son sens. L’Analyse, philosophie des éléments et de leurs lois, trouve dans la mort ce qu’en vain elle avait cherché dans les mathématiques, dans la chimie, dans le langage même : un indépassable modèle, et prescrit par la nature ; sur ce grand exemple, le regard médical va désormais s’appuyer. Il n’est plus celui d’un œil vivant ; mais le regard d’un œil qui a vu la mort. Grand œil blanc qui dénoue la vie.
Il y aurait beaucoup à dire sur le « vitalisme » de Bichat. Il est vrai qu’en essayant de cerner le caractère singulier du phénomène vivant, Bichat liait à sa spécificité le risque de la maladie : un corps simplement physique ne peut pas dévier de son type naturel336. Mais ceci n’empêche que l’analyse de la maladie ne peut se faire que du point de vue de la mort – de cette mort à laquelle la vie résiste par définition. Bichat a relativisé le concept de mort, le faisant déchoir de cet absolu où il apparaissait comme un événement insécable, décisif et irrécupérable : il l’a volatilisé et réparti dans la vie, sous la forme de morts en détail, morts partielles, progressives et si lentes à s’achever par-delà la mort même. Mais de ce fait, il en formait une structure essentielle de la pensée et de la perception médicales ; ce à quoi s’oppose la vie et ce à quoi elle s’expose ; ce par rapport à quoi elle est vivante opposition, donc oie ; ce par rapport à quoi elle est analytiquement exposée, donc vraie. Magendie et avant lui déjà Buisson allaient au fond du problème, mais en biologistes, lorsqu’ils critiquaient la définition de la vie par quoi s’ouvrent les Recherches physiologiques : « Idée fausse puisque mourir signifie dans toutes les langues cesser de vivre et que dès lors la prétendue définition se réduit à ce cercle vicieux : la vie est l’ensemble des fonctions qui résistent à l’absence de vie »337. Mais c’était d’une expérience première d’anatomo-pathologiste qu’était parti Bichat, celle qu’il avait constituée lui-même : expérience dans laquelle la mort était la seule possibilité de donner à la vie une vérité positive. L’irréductibilité du vivant au mécanique ou au chimique n’est que seconde par rapport à ce lien fondamental de la vie et de la mort. Le vitalisme apparaît sur fond de ce « mortalisme ».
Le chemin parcouru est immense depuis le moment, proche pourtant, où Cabanis assignait au savoir de la vie la même origine et le même fondement qu’à la vie elle-même : « La nature a voulu que la source de nos connaissances fût la même que celle de la vie. Il faut recevoir des impressions pour vivre ; il faut recevoir des impressions pour connaître ; et comme la nécessité d’étudier est toujours en raison directe de leur action sur nous, il s’ensuit que nos moyens d’instruction sont toujours proportionnés à nos besoins »338. Pour Cabanis comme pour le XVIIIe siècle et pour toute une tradition qui était familière déjà à la Renaissance, la connaissance de la vie s’appuyait de plein droit sur l’essence du vivant, puisqu’elle n’en était, elle aussi, qu’une manifestation. C’est pourquoi on ne cherchait jamais à penser la maladie qu’à partir du vivant, ou de ses modèles (mécaniques) et de ses constituants (humoraux, chimiques) ; le vitalisme et l’antivitalisme naissaient l’un et l’autre de cette antériorité fondamentale de la vie dans l’expérience de la maladie. Avec Bichat, la connaissance de la vie trouve son origine dans la destruction de la vie, et dans son extrême opposé ; c’est à la mort que la maladie et la vie disent leur vérité : vérité spécifique, irréductible, protégée de toutes les assimilations à l’inorganique par le cercle de la mort qui les désigne pour ce qu’elles sont. Cabanis, qui enfonçait si loin la vie dans la profondeur des origines, était tout naturellement plus mécanicien que Bichat qui ne la pensait que dans son rapport à la mort. Du fond de la Renaissance jusqu’à la fin du XVIIIe siècle, le savoir de la vie était pris dans le cercle de la vie qui se replie sur elle-même et se mire ; à partir de Bichat il est décalé par rapport à la vie, et séparé d’elle par l’infranchissable limite de la mort, au miroir de laquelle il la regarde.
Sans doute était-ce une tâche bien difficile et paradoxale pour le regard médical que d’opérer une telle conversion. Une pente immémoriale aussi vieille que la peur des hommes tournait les yeux des médecins vers l’élimination de la maladie, vers la guérison, vers la vie : il ne pouvait s’agir que de la restaurer. La mort restait, dans le dos du médecin, la grande menace sombre où s’abolissaient son savoir et son habileté ; elle était le risque non seulement de la vie et de la maladie mais du savoir qui les interrogeait._ Avec Bichat, le regard médical pivote sur lui-même et demande à la mort compte de la vie et de la maladie, à son immobilité définitive de leur temps et de leurs mouvements. Ne fallait-il pas que la médecine contourne son plus vieux souci pour lire, dans ce qui témoignait de son échec, ce qui devait fonder sa vérité ?
Mais Bichat a fait plus que de libérer la médecine de la peur de la mort. Il a intégré cette mort à un ensemble technique et conceptuel où elle prend ses caractères spécifiques et sa valeur fondamentale d’expérience. Si bien que la grande coupure dans l’histoire de la médecine occidentale date précisément du moment où l’expérience clinique est devenue le regard anatomo-clinique. La Médecine clinique de Pinel date de 1802 ; Les Révolutions de la Médecine paraissent en 1804 ; les règles de l’analyse semblent triompher dans le pur déchiffrement des ensembles symptomatiques. Mais une année auparavant Bichat les avait déjà relégués dans l’histoire : « Vous auriez pendant vingt ans pris du matin au soir des notes au lit des malades sur les affections du cœur, des poumons, du viscère gastrique, que tout ne sera pour vous que confusion dans les symptômes qui, ne se ralliant à rien, vous offriront une suite de phénomènes incohérents. Ouvrez quelques cadavres : vous verrez aussitôt disparaître l’obscurité que la seule observation n’avait pu dissiper »339. La nuit vivante se dissipe à la clarté de la mort.
290 P. Rayer, Sommaire d’une histoire abrégée de l’anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V.
291 Rostan, Traité élémentaire de diagnostic, de pronostic, d’indications thérapeutiques (Paris, 1826), t. I, p. 8.
292 .-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris, 1817), Préliminaire, I, p. LVI.
293 Cf. l’histoire de l’autopsie du géant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in Œuvres complètes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t. I., p. 126.
294 M.-A. Petit, Éloge de Desault (1795), in Médecine du cœur, p. 108.
295 Cf. Gilibert, loc. cit., p. 100.
296 X. Bichat, Traité des membranes (éd. de 1827, avec notes de Magendie), p. 6.
297 Ibid., p. 1.
298 Ibid., p.p 6-8
299 Ibid., p. 2.
300 Ibid., p. 5.
301 Anatomie pathologique (Paris, 1825), p. 3.
302 Anatomie générale (Paris, 1801), t. I, avant-propos, p. XCVII.
303 Anatomie pathologique, p. 39.
304 Traité îles membranes, pp. 213-264.
305 Anatomie pathologique, p. 12.
306 Cité in Laxlemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale (Paris, 1820), t. I, p. 88.
307 Anatomie générale, t. I, p. LXXIX.
308 Pinel, Nosographie philosophique, I, p. XXVIII.
309 Anatomie générale, t. I, p. XCVII-XCVIII.
310 R. Laënnec, Dictionnaire des Sciences médicales, article « Anatomie pathologique » (II, p. 49).
311 Ibid., 450-452.
312 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris, 1817), avertissement, p. II cf. d’autres classifications fondées sur l’anatomie pathologique chez Marandel (Essai sur les irritations, Paris, 1807) ou chez Andral.
313 F.-J. Double, Séméiologie générale, t. I, pp. 56-57.
314 Ibid., pp. 64-67.
315 J. Hunter, Œuvres complètes (Paris, 1839), t. I, p. 262.
316 Morgagni, Recherches anatomiques (éd. de l’Encyclopédie des Sciences médicales, 7e section, t. VII), p. 17.
317 Th. Bonet, Sepulchrelum (Préface) ; ce principe est rappelé par Morgagni (ibid., p. 18).
318 Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions organiques, du cœur et des gros vaisseaux (Paris, 3e éd., 1818), Discours préliminaire, p. XII.
319 Corvisart, loc. cit., p. v.
320 Laënnec, article « Anatomie pathologique », Dictionnaire des Sciences médicales, t. II, p. 47.
321 Corvisart, loc. cit.
322 G.-L. Bayle, Recherches sur la phlhisie pulmonaire (Paris, 1810).
323 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174.
324 G.-L. Bayle, loc. cit., pp. 8-9.
325 M.-A. Petit, Traité de la fièvre entéro-misentérique (Paris, 1813), surtout pp. XIX, XXX et pp. 132-141.
326 X. Bichat, Anatomie générale, t. I, p. XCIX.
327 Bouillaud, Philosophie médicale, p. 259.
328 X. Bichat, Recherches physiologiques sur la vie et la mort (éd. Magendie), p. 251.
329 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7.
330 X. Bichat, Recherches physiologiques, p. 242.
331 Ibid., pp. 234, 238.
332 Ibid., pp. 253 et 538.
333 Ibid., p. 238.
334 Ibid., p. 480, 500.
335 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, pp. 21-24.
336 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p. 195.
337 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phénomènes physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2 de son édition des Recherches physiologiques.
338 Cabanis, Du degré de certitude de la médecine (3e éd., Paris, 1819), pp. 76-77.
339 X. Bichat, Anatomie générale, avant-propos, p. XCIX.