21. Les orientations thérapeutiques

Dans cette cinquième et dernière partie de l’ouvrage, nous aborderons de façon succincte les divers modes d’approche thérapeutique de l’adolescent. Il est difficile de formaliser avec rigueur les indications thérapeutiques car elles dépendent d’un nombre de paramètres très grand, mais de nos jours une tendance se dégage assez nettement portant à une attitude active sur le plan thérapeutique. L’adolescence constitue une période de changement ce qui inclut une chance d’amélioration, mais aussi un risque d’aggravation ; l’attente passive qui consiste à patienter jusqu’à la fin de la « crise », s’avère plus souvent néfaste que positive. E. Kestemberg souligne l’un des paradoxes de l’adolescence période de mouvance, comme la « crise de l’adolescence » en rend compte, mais qui à chaque instant risque de se figer et de s’installer dans une pathologie définitive. Lorsque des perturbations importantes surviennent il est nécessaire, dans des délais assez rapides, de mettre en place un cadre thérapeutique cohérent, c’est-à-dire de faire preuve d’un certain activisme thérapeutique. La majorité des auteurs s’occupant d’adolescents en difficultés est d’accord sur ce point.

Deux questions plus délicates restent en suspend : 1) quel est le niveau à partir duquel on doit considérer que les risques de déviance pathologique sont supérieurs aux chances de retour à un certain état d’équilibre psychique ? 2) quel cadre thérapeutique particulier convient-il d’offrir en fonction de la psychopathologie présente ? En réalité ces deux questions sont liées et renvoient toutes les deux aux positions théoriques adoptées. Ainsi Ladame note l’importance des implications entre la compréhension théorique de l’adolescence et les attitudes thérapeutiques pratiques adoptées. En effet on perçoit aisément que ces attitudes varient selon que le modèle de compréhension est de type psychanalytique, de type sociologique, ou de type systémique familial… Le travail du clinicien, surtout lorsqu’il intervient à la période d’évaluation (voir le chap. L’entretien avec l’adolescent, p. 57) consiste, nous semble-t-il, à dégager l’axe ou le modèle de compréhension qui lui paraît le plus pertinent pour rendre compte des difficultés psychopathologiques observées, puis de choisir une stratégie thérapeutique qui tienne compte de ce modèle. 11 s’agit en quelque sorte comme le signale J.L. Donnet d’optimiser l’aide qu’on peut apporter à l’adolescent. Le choix du modèle de compréhension dont la pertinence paraît prévalente, puis par conséquent le choix du modèle thérapeutique qui en découle est difficile. Certes, dans l’idéal, une psychothérapie analytique paraît souvent la seule thérapeutique susceptible de modifier en profondeur ce qui reste l’essentiel du processus psychique de l’adolescence : la reconnaissance, l’acceptation et l’intégration de son identité sexuée au sein de sa personnalité par rapport aux images parentales, l’établissement de relations nouvelles avec le groupe des pairs.

Ainsi Laufer considère que seule une psychothérapie intensive avec 3,4, voire 5 séances par semaine pendant un ou deux ans permet par la mobilisation transférentielle massive qu’elle suscite, d’obtenir les modifications souhaitables. Cependant l’expérience montre qu’il est rarement possible de mettre en place un cadre thérapeutique aussi contraignant, que des approches thérapeutiques plus légères ont des vertus dynamiques parfois considérables, que des interventions purement externes (interventions sur l’environnement, placement institutionnel ou en foyer…) peuvent susciter des remaniements intrapsychiques favorables.

Nous essaierons pour chaque approche envisagée ci-dessus d’en expliciter les principales indications et leurs raisons en sachant toutefois qu’il est souvent artificiel de trop formaliser ces indications. Nous étudierons successivement :

— le problème de la psychanalyse à l’adolescence et les thérapies de type analytique ;

— les thérapies brèves ;

— les thérapies familiales ;

— les thérapies de groupe ;

— les thérapies médicamenteuses ;

— les thérapies institutionnelles.

I. – L’adolescent et le psychanalyste

La pratique psychanalytique avec des patients adolescents nécessite une distinction claire entre cinq types d’activités qui peuvent rapprocher un analyste et un adolescent :

1) la cure analytique : son originalité est, conformément à la définition classique de promouvoir le développement d’une névrose de transfert puis son analyse systématique ;

2) la psychothérapie d’inspiration psychanalytique : elle contient nécessairement des éléments transférentiels ; cependant ils ne sont pas systématiquement analysés, mais permettent plutôt une compréhension et une restauration dans le présent ;

3) le psychodrame psychanalytique : il introduit « une mise en jeu » des conflits, des fantasmes et s’organise autour d’un groupe ;

4) la psychothérapie psychanalytique de relaxation : elle met en scène le lieu où s’exprime parfois le symptôme, c’est-à-dire le corps lui-même ;

5) enfin, l’analyste peut travailler avec la famille d’un adolescent malade ou avec les soignants d’une institution pour adolescents. Il sort là du cadre de la rencontre avec le patient et de la relation duelle (voir chapitre « thérapies fammiliales » et « traitements institutionnels »).

A. – La cure type

Le déroulement de la cure avec ses impacts possibles soulève des questions aussi bien métapsychologiques que techniques. Les éléments en cause sont connus : la reviviscence simultanée des conflits archaïques, des conflits œdipiens, des conflits actuels et la remise en cause des assises narcissiques soulève le problème de la nature du processus transférentiel susceptible de se développer ; la collusion entre les facteurs internes et externes pose celui des résistances ; enfin le psychanalyste d’adolescents est confronté au poids de la poussée biologique sur l’exacerbation des conflits et sur le remaniement des fantasmes. Il est par ailleurs en face d’un « mode de fonctionnement psychique passé et présent, non pas en soi, mais inséré dans un ensemble spatio-temporel intégrant d’une part, les relations avec le monde (famille, pairs, adultes, etc.) et d’autre part, les dialectiques de l’urgence et de la temporalisation, du passage à l’acte et du projet, de l’initiation et du moratoire… » (R. Cahn, 1980).

1° Les oppositions à la cure type. – Les psychanalystes hostiles à l’indication d’une cure type à l’adolescence s’appuient sur les arguments qu’on peut résumer ainsi :

1) la régression liée à la situation elle-même (position allongée, plusieurs séances par semaine), aux objectifs de l’analyse (induire un mouvement régressif constituant de la névrose de transfert) est en soi un risque chez un sujet au Moi fragile et encore peu autonome ;

2) les positions narcissiques de l’adolescent favorisent de façon trop facile et rapide le sentiment que l’analyste est un espion intrusif, persécuteur et menaçant l’identité ;

3) la tendance à l’agir et le besoin d’ancrage dans la réalité externe menacent le cadre analytique alors qu’ils deviendront au contraire des paramètres utiles dans le psychodrame ;

4) les résistances extérieures découlant du milieu dans lequel vit le patient (parents, groupe de pairs, milieu scolaire ou professionnel) mettent en échec la psychanalyse car elles restent hors de portée du thérapeute.

2 » L’intérêt de la cure type, ses exigences. – À l’opposé, beaucoup de psychanalystes acceptent l’idée d’une cure psychanalytique chez l’adolescent. Chacun reconnaît cependant qu’elle doit être réservée à un petit nombre, même si elle reste pour certains une approche particulièrement souhaitable : il ne s’agit pas des adolescents les moins atteints en apparence, mais ceux au contraire pour lesquels l’aide apportée doit chercher à renverser le processus pathologique mis en place. Pour ces psychanalystes, seule la réactivation dans le transfert des fantasmes nodaux (M. Laufer), la répétition des déficiences précoces de l’environnement (holding-environnement allant jusqu’à la psychose de transfert) (F. Ladame) permettent d’atteindre le niveau fantasmatique et le stade archaïque mis en cause, ce qui seul est susceptible de provoquer un réaménagement ultérieur.

Aux réserves émises à propos de la difficulté à établir une névrose de transfert à l’adolescence, ces psychanalystes répondent sur deux modes : d’une part ils reconnaissent et acceptent la possibilité d’envisager des mouvements évoquant plus une psychose qu’une névrose de, transfert ; d’autre part, ils estiment qu’avec l’adolescent, le mode de transfert développé ne contient pas seulement des éléments pathologiques en termes historiques ou psychogénétiques, mais contient aussi dans l’ici et maintenant la solution pathologique qui est utilisée inconsciemment pour essayer de résoudre un conflit de développement.

De toute façon, la mise en place d’une psychanalyse nécessite des exigences initiales, des préalables pour que puisse se dérouler un tel traitement. Nous en distinguerons trois types :

t

a) Les exigences liées aux réalités externes. – La durée du traitement sur une longue période de temps, et à un rythme suffisant (au moins trois séances par semaine) nécessite un arrangement de base qui n’est pas toujours aisément réalisable. Cependant cette planification est nécessaire pour se donner la possibilité de permettre à l’ensemble du processus pathologique, en particulier à ce que M. Laufer appelle la « cassure », d’être revécue au sein du transfert : « le thérapeute et l’adolescent auront dès lors le temps de comprendre le sens du rejet du corps sexué et le besoin de rechercher les différentes fdçons de détruire ce corps d’une manière ou d’une autre ». L’analyste aura le temps et s’efforcera de garder le conflit vivant afin d’interpréter à l’adolescent comment il essaie d’attaquer son analyste de la même manière qu’il attaque son corps sexué.

Le paiement cfës séances par un tiers, le plus souvent les parents, nécessite de fait l’accord de ces derniers pour cette démarche de leur enfant.

by Les exigences liées à l’adolescent lui-même. – L’indication d une cure type est là aussi un problème difficile. La possibilité chez l’adolescent de supporter un minimum de recul face aux difficultés auxquelles il est confronté est une exigence initiale (E. Kestemberg). Ceci signifie que l’adolescent doit éprouver une réelle souffrance interne, ne pas être trop projectif, avoir un Moi suffisamment solide pour faire appel à des solutions venant de l’intérieur ; par là même, l’adolescent doit ressentir un net désir de se connaître (L. Vaneck). Cet ensemble d’exigence amène certains auteurs à n’envisager une cure analytique qu’en fin d’adolescence, mais répétons-le, ce n’est pas le cas de tous les psychanalystes.

c) Les exigences du psychanalyste. – Les difficultés déjà évoquées rappellent ce qui a été dit à propos des cures de patients « états limites » ou « narcissiques ». Chacun, sait maintenant que pour le traitement de ces patients, la personnalité réelle du thérapeute joue un rôle beaucoup plus important qu’avec un patient névrotique. Il faut pouvoir accepter d’être un objet partiel pour le patient « borderline » comme pour l’adolescent, d’être soumis aux attaques de haine et au mouvement d’omnipotence de la part du patient narcissique comme de l’adolescent. À ce prix seulement la thérapie pourra, à la longue, évoluer vers une névrose de transfert analysable. Enfin, « la psychopathologie de l’adolescent ne peut être prise au sérieux que si nous sommes capables de.prendre au sérieux notre propre adolescence et notre passé » (M. Laufer). Cette « prise au sérieux » permet que le traitement de l’adplescent malade ne tourne pas court et ne devienne pas « la répétition de.ce que nous avons appris, plutôt que quelque chose à quoi nous croyons ». Cette position explique l’importance qu’accordent certains psychanalystes à l’évaluation et aux exigences initiales pour un tel traitement et explique les indications de la cure type : « troubles graves' mais non psychotiques telle que cassure dans le développement ou état limite ». Ceci pose évidemment deux questions ;

1) celle de l’étendue des difficultés externes ou internes qui peuvent entraver l’organisation de la cure, mais là encore citons M. Laufer : « si un tel traitement n’est pas possible pour quelque raison que ce soit, je pense qu’il faut dès lors que nous réexaminions le but du traitement et que nous soyions conscients également des limites qui peuvent être inhérentes à nos efforts ' pour lever la pathologie » ;

2) celle des aménagements techniques ; les réponses dépendent trop de chaque situation pour être généralisées, mais le principal risque réside dans la mise en avant de ces difficultés d’aménagements au nom d’un meilleur déroulement du processus analytique, alors que souvent il s’agit pour l’essentiel de contre-attitude de la part du psychanalyste.

3° L’alliance thérapeutique. – Le rôle de l’analyste.dans le développement d’une alliance thérapeutique est un point important. Chacun connaît les difficultés de mise en place de cette alliance dans la cure analytique à cet âge. Le Groupe de Recherche de l’Adolescent à la Hampstead Clinic a étudié tout particulièrement cette question. M. Laufer l’a plu récemment développée (1981) : « pour créer une alliance thérapeutique, l’adolescent doit être conscient du fait qu’il a besoin d’aide ; il doit avoir le sentiment que l’analyste peut lui apporter de l’aide pour ses conflits internes et qu’il est aussi quelqu’un sur qui il peut compter pour lui prêter secours dans les situations importantes de la vie réelle ». Deux attitudes doivent être plus particulièrement présentes à l’esprit du psychanalyste pour développer cette alliance thérapeutique à l’adolescence :

1) l’apport d’un minimum de satisfaction narcissique tout au long de l’analyse, satisfaction offerte à petites doses et déterminée par les besoins immédiats d’identification du patient ;

2) l’offre de l’analyste comme étant lui-même objet d’identification encourageant l’adolescent à adopter momentanément des manières d’être qui sont un reflet de l’analyste ; ce dernier « peut être un moi auxiliaire, un Moi idéal, une conscience auxiliaire, parfois tout à la fois ». Ceci n’est pas contraire à l’analyse classique, mais il faut accepter et savoir que le traitement de l’adolescent requiert des adaptations temporaires.

4° Les différents types de transfert. – Les discussions sur les rapports entre psychanalyse et adolescence abordent aussi la possibilité de voir se développer un transfert analysable. Bien plus qu’une névrose de transfert banale, l’adolescent établira un transfert si massif qu’il évoquera le transfert psychotique et/ou un transfert narcissique, transfert de nature maintenant mieux connu depuis les travaux de Kohut et de Kemberg. L’établissement d’un transfert psychotique se comprend aisément si l’on se réfère aux aspects archaïques resurgissant à cette période du développement : l’explosion libidinale envahissant dangereusement les fantasmes et les pulsions incestueuses, le rejet des identifications parentales et les inquiétudes relatives à l’identité du sujet, l’angoisse qui s’ensuit concernant la cohésion de la personne, la proximité de tous les possibles et en particulier celui de la réalisation génitale ramenant à la mégalomanie infantile avec la qualité d’angoisse qu’elle suscite, angoisse d’anéantissement et de morcellement. Dans le transfert psychotique, l’analyste dépositaire des objets internes et l’analyste en tant que personne réelle, distincte du patient, sont confondus. L’analyste devient totalement le monde interne du sujet et l’écart entre l’analyste « personne extérieure » et l’analyste « objet » ne peut se travailler.

L’établissement d’un transfert narcissique se comprend tout autant si l’on tient compte des mouvements d’idéalisation de l’adolescent entraînant dans la cure un « transfert idéalisant » sur le Soi-objet idéalisé analyste, et des mouvements d’omnipotence où l’analyste devient l’idole porteur de la projection narcissique de l’adolescent entraînant alors dans la cure un transfert au niveau du Soi grandiose ou « transfert en miroir ». Ces transferts narcissiques se manifestent comme pour les personnalités nascissiques en analyse, par des rages narcissiques, se portant tantôt sur le Soi-objet analyste, tantôt sur le Soi-corporel, sous la forme de manifestations hypochondriaques ou de conduites auto-destructrices.

Ces trois types de transfert, névrotique, psychotique et narcissique seront tour à tour présents : cette coexistence caractérise pour une grande part la cure analytique des adolescents. Evidemment, selon la pathologie prédominante, l’un sera prévalent par rapport aux autres : par exemple, dans les états dépressifs : le transfert narcissique ; ou dans les états limites : le transfert psychotique.

La prise en compte de ces différents types de transfert, la possibilité de les analyser, l’engagement qu’ils suscitent pour l’analyste et l’analysant seront souvent déterminants pour décider d’une cure type. Ils expliquent pour une grande part les avis divergents sur le problème de 1’ « analysa-bilité » à l’adolescence.

5 » Les pièges contre-transférentiels. —- Nous sommes ainsi amenés aux notions de pièges contre-transférentiels évoqués par E. Kestemberg dont les plus importants sont :

— l’investissement narcissique du thérapeute qui peut être gratifié, tout comme il peut être attaqué ;

— la rivalité entre les parents réels et le thérapeute amenant celui-ci à se situer en meilleur parent ;

— la négligence de la réalité externe ;

— et évidemment les mouvements trop séducteurs, castrateurs, trop paternels ou trop envahis par nos possibilités de rivalité ou notre besoin profond de vouloir réparer à tout coup.

Ces pièges ne sont pas spécifiques de la cure type, mais ils y ont un effet particulièrement négatif. Ils se retrouvent aussi dans les diverses approches évoquées ci-après.

B. – La psychothérapie d’inspiration psychanalytique (p.i.p.)

La psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut se définir comme un système de communication s’établissant dans une relation interpersonnelle grâce à un certain type de travail. Celui-ci consiste à analyser cette relation et porte sur le fonctionnement mental, c’est-à-dire l’ensemble des attitudes internes du sujet (D. Widlôcher). Il utilise la suggestion, l’abréaction,,1a clarification et l’interprétation alors que le psychanalyste dans la cure type n’utilise que l’interprétation (R.S. Wallerstein).

La P.I.P. se distingue également de la « cure type » par la situation de face à face où le patient peut toujours garder un lien sensoriel direct avec le praticien, par le nombre de séances (une ou deux fois par semaine) et par sa durée qui varie de quelques mois à un maximum de trois ans. Au-delà de cette limite, il faut reposer l’indication de la P.I.P. (P.B. Schneider).

Dans l’ensemble, la « cure type » analyse le transfert et la résistance en remontant jusqu’aux racines génétiques et dynamiques alors que la psychothérapie d’inspiration psychanalytique reconnaît le transfert et la résistance en utilisant rationnellement cette reconnaissance pour la thérapie. Nous pouvons alors mieux comprendre que la psychothérapie d’inspiration psychanalytique ait des buts précis, mais évidemment adaptés à chaque adolescent :

— atténuer ou faire disparaître un ou plusieurs symptômes ;

—• changer certains secteurs de la personnalité (par exemple, tendance agressive, répétition des relations de dépendance à l’entourage, passivité, etc.) et de la vie du sujet ;

— permettre au minimum à l’adolescent de coexister avec ses troubles, son angoisse et ses autres affects ;

— diminuer l’influence que ceux-ci pouvaient exercer sur sa vie personnelle, familiale, scolaire, professionnelle, sociale ;

— au total répondre plus directement que la cure analytique au désir de guérir.

L’indication de la P.I.P., par rapport aux thérapies brèves s’appuie sur la reconnaissance chez l’adolescent, dans sa famille et chez le thérapeute lui-même, d’une part de la gravité de ce qui est arrivé ou arrivera, et d’autre part de la vulnérabilité que suscite pour l’avenir une pathologie grave. En commun avec les thérapies brèves, l’indication d’une P.I.P. nécessite de la part de l’adolescent une capacité de se préoccuper de son monde interne et d’entrer en contact avec la source de ses conflits.

Les indications de la P.I.P. ne s’appuient pas tant sur des catégories nosographiques que sur la capacité de l’adolescent à profiter de cette approche, c’est-à-dire à établir une relation et à réaliser un certain travail. Incontestablement une P.I.P. est souvent plus adaptée que la cure type à l’ensemble des troubles psychiques de l’adolescence en particulier par l’utilisation d’un transfert qui, répétons-le, n’est pas tant analysé que reconnu. L’aspect mouvant et parfois très chaud du transfert établi par les adolescents qui luttent contre « lui », nécessite d’être prudent dans son maniement rendu possible et plus aisé par cette démarche de reconnaissance plus que d’analyse. En outre, le besoin de l’adolescent de rencontrer de nouveaux objets et de faire de nouvelles expériences réelles ou imaginaires trouve à se réaliser dans cette approche. Le travail de verbalisation des situations et des conflits remplit le vide parfois ressenti de façon insupportable dans les silences de la cure type. Enfin, nous insisterons sur la possibilité qu’a l’adolescent d’échanger au niveau du sensorium par la relation établie à travers le regard de l’autre « sorte de Moi auxiliaire permanent » (L. Vaneck).

La P.I.P. est ainsi volontiers recommandée dans les organisations conflictuelles où dominent la compulsivité et les affects dépressifs ainsi que dans les cas où une cure type n’est pas possible pour des raisons matérielles.

C. – Le psychodrame psychanalytique

Le psychodrame psychanalytique est souvent considéré comme une technique de choix à l’adolescence.

Dérivant de l’intégration du modèle de la cure psychanalytique et du psychodrame de Moréno, le psychodrame psychanalytique est particulièrement intéressant à l’adolescence. Il peut soit s’organiser autour d’un groupe de patients associé à deux ou trois psychanalystes, soit s’adresser à un seul patient parmi un groupe de quatre à six thérapeutes psychanalystes comprenant un directeur de jeu et des cothérapeutes. De toute façon, on propose au patient d’apporter une idée de scène qu’il jouera avec un ou plusieurs participants. Ces modalités représentent évidemment un coût économique dans tous les sens du terme. Toutefois, outre son intérêt thérapeutique, le psychodrame psychanalytique est un mode de formation intéressante et dynamique pour les futurs thérapeutes de l’adolescent. Par rapport aux deux approches précédentes, le psychodrame trouve sa spécificité dans la pluralité des thérapeutes et l’agir à travers le jeu.

P. Jeammet considère le psychodrame psychanalytique comme une technique qui fait de l’aménagement du cadre non pas un préalable acquis, mais justement un des objectifs de l’action psychothérapique. En effet, « le psychodrame induit dans ses règles techniques des paramètres qui vont dans le sens des défenses habituelles des adolescents : défense par l’agir et l’accrochage à la réalité externe, recours ou concret, au percept et à la sensation… » Il a donc pour but de mettre en jeu ces défenses afin de les transformer en des paramètres fondateurs du cadre. La mise en échec de l’énonciation verbale des associations libres de pensée par l’inhibition, le vide de la pensée et l’accrochage au réel au détriment du fantasme est ici déjouée.

De plus, le corps est constamment présent : les mouvements, les positions, l’aisance ou la gêne viennent constituer une toile de fond au discours verbal. Mieux même, ils tissent un discours corporel parallèle qui quelquefois dément ce que dit la bouche, en dit plus ou souligne une parole en apparence banale, qui de ce fait sort de la grisaille. « Le corps du patient s’adresse au regard des thérapeutes et rencontre leur corps » (M. Basquin).

Le psychodrame offre également une possibilité de figuration de l’activité psychique grâce à l’étayage sur la réalité externe représentée par les différents participants. Enfin le groupe permet aussi d’éviter l’impact traumatique pour certains adolescents, d’une relation duelle qui accroît l’excitation pulsionnelle, et condense l’ensemble des menaces lié à « l’objet ». Il fragmente le transfert qui va être cristallisé et médiatisé par le directeur de jeu. La pluralité des joueurs permet donc une différenciation des images mais la présence d’un directeur de jeu assure la cohérence de l’ensemble et joue un rôle organisateur pour le Moi de l’adolescent.

Comme pour la « cure type » et la P.I.P., les indications du psychodrame psychanalytique ne s’appuient pas tant sur des catégories nosographiques que sur le souci de relancer le fonctionnement mental dans des situations où celui-ci semble court-circuité par les affects, envahi par la négation, le clivage ou la collusion des imagos. Cette approche est sans doute particulièrement utilisable dans les troubles psychotiques de l’adolescence ou lorsque la psychothérapie ou la psychanalyse se trouvent bloquées.

D. – La psychothérapie psychanalytique de relaxation

Bien qu’il existe d’autres méthodes de relaxation, méthode à visées pédagogiques (Vittoz, G. Alexander, Jacobson) ou plus psychothérapiques (Schultz, Klotz, et Jarreau, Sapir) pour ne citer que les plus utilisées en France, nous rappellerons brièvement l’intérêt de la psychothérapie psychanalytique de relaxation à l’adolescence.

Elle a pour but de s’intéresser très particulièrement au corps de l’adolescent et de lui proposer essentiellement d’apprendre non pas tant la détente que l’écoute et le ressenti de ce corps. « C’est avant tout une relation où l’on choisit comme lieu de la rencontre, non pas le discours du patient, son langage, ses fantasmes, ses rêves, mais le vécu corporel, les états du corps propre, le ressenti » (M. L. Roux).

L’importance du tonus musculaire a été mis en évidence grâce aux travaux d’Ajuriaguerra à propos de la vie émotionnelle et pour la compréhension de la vie affective. Il est incontestable que l’adolescent utilise volontiers la mise en tension de son corps comme mode de défense vis-à-vis de l’angoisse et des conflits qui y sont liés. Le besoin d’agir, d’activité physique ou sportive et leurs valeurs cathartiques à cet âge ont à peine besoin d’être rappelés.

Les buts poursuivis par la psychothérapie psychanalytique de relaxation sont :

— « établir un sens pour ce qui survient dans le corps » ;

— permettre le développement d’une image interne rassurante ;

— augmenter la fonction cognitive du Moi ;

— relibidinaliser le corps par sa réintroduction dans le champ de la conscience ;

— permettre le passage d’une activité corporelle inconsciente à caractère auto-érotique (répétition, fonction défensive de l’armure caractérielle) à l’élaboration d’une activité à caractère narcissique (agrandissement du Moi-plaisir, meilleure maîtrise pulsionnelle) (M.L. Roux).

Nous voyons ainsi que l’adolescent profite volontiers de cette technique, en particulier lorsque ses conduites sont centrées sur le corps (cf. p. 117).

II. – Les thérapies brèves à l’adolescence

Nous regroupons sous le vocable de thérapie brève, l’ensemble des approches thérapeutiques de l’adolescent qui se définissent par une durée d’intervention limitée à six-huit mois (ce qui pour l’adolescent, correspond souvent à une année scolaire) et une fréquence maximum d’une séance par semaine. À l’extrême il peut s’agir de quelques entretiens intermittents, trois à cinq, mensuels ou trimestriels, ce que nous appellerons alors « rencontres non formalisées avec l’adolescent ». Ainsi définies on peut dire que les psychothérapies brèves et les rencontres non formalisées constituent une partie importante, sinon la plus importante du travail psychothérapique à cet âge, surtout à la phase de l’adolescence proprement dite (P. Bios) en opposition avec les phases précoces et tardives.

L’attitude du thérapeute au cours de ces thérapies brèves ou rencontres non formalisées a fait l’objet de nombreux travaux. Tous s’accordent à reconnaître la nécessité d’une attitude de compréhension empathique qui associe à la fois une écoute bienveillante, mais aussi une capacité de communiquer avec l’adolescent sur des sujets divers. P. Mâle a décrit ces entretiens thérapeutiques dont la première fonction est de permettre à l’adolescent de porter un regard sur son monde interne : « la plupart de ceux que nous avons eu en traitement n’avaient jamais eu de conversations précises sur eux-mêmes et pouvaient déployer brusquement une expression conflictuelle retenue depuis des années ». Cette capacité de l’adolescent de se préoccuper de son monde interne, d’entrer en contact avec les sources de ses conflits représente d’ailleurs un important facteur de pronostic. Une partie de la valeur thérapeutique de ces thérapies brèves provient directement de la qualité nouvelle de la relation proposée. P. Mâle évoque ainsi l’attitude de compréhension directe du thérapeute face aux difficultés qu’il oppose à l’attitude de fréquente réprobation parentale ; il évoque aussi 1’ « expérience émotionnelle correctrice » qui ouvre pour l’adolescent de nouvelles possibilités identificatoires : tous les adultes ne sont pas comme ses parents, comme ses enseignants… L’importance et l’attention que le thérapeute accorde au monde intrapsychique constitue souvent pour l’adolesent un modèle identificatoire direct et une première occasion de réduire la tendance à l’externalisation et/ou la projection des conflits. La réponse calme et tranquille, sans colère, du thérapeute face à l’agressivité souvent directement exprimée de l’adolescent, représente aussi une expérience émotionnelle nouvelle. « Un adolescent vous dit parfois : « c’est idiot ce que vous dites-là ». Nous le laissons exprimer sa pensée et nous lui demandons, sans élever la voix, en maintenant notre fermeté sans colère, pourquoi il a ce sentiment. Ceci est souvent la première expérience d’une agression contre l’adulte qui n’est pas suivie d’une riposte immédiate » (P. Mâle).

En même temps que le thérapeute accepte l’expression verbale de toute la palette des affects, il n’hésite pas, lorsque l’adolescent s’installa dans une position de retrait, de mutisme ou de défense, à intervenir directement, à parler, voire à contourner les sujets source de conflits en abordant des sujets plus anodins, ébauchant une véritable discussion amicale. Cette attitude qui passerait pour séductrice avec un adulte, semble à beaucoup d’autres nécessaire, car l’adolescent transforme vite la réserve ou le silence du thérapeute en témoignage direct d’hostilité ou d’abandon, ce qui risque de renforcer et de figer ses défenses projectives et/ou persécutives. En revanche de telle discussion, même si elle porte sur un sujet anodin constitue une sorte d’espace transitionnel, de zone neutre partagée entre l’adolescent et le thérapeute à partir desquels l’alliance thérapeutique pourra peu à peu se développer.

Ainsi dans cette relation particulière établie au cours des psychothérapies brèves deux séries de facteurs peuvent avoir un effet thérapeutique : 1) la possibilité pour l’adolescent d’une nouvelle identification et l’introduction d’un écart entre la personnalité de ses parents, les images parentales et la personnalité du thérapeute ; 2) l’intérêt porté au monde psychique interne de la part du thérapeute d’abord, puis dans un second temps par identification de la part de l’adolescent lui-même, intérêt qui permet une ouverture nouvelle modifiant l’alternative fréquente entre l’externalisation des difficultés par le passage à l’acte ou ses équivalents et le renoncement dépressif ou ses équivalents.

D’un point de vue technique il s’agit toujours de rencontres en face à face, parfois assez longues (80 à 90 minutes) afin qu’un climat de confiance s’établisse et que la période initiale de résistance ou de conformisme relationnel puisse être surmontée. Une question spécifique doit être clarifiée : elle concerne le maniement des rendez-vous, surtout quand il s’agit de rencontres intermittentes. Convient-il de laisser l’adolescent prendre lui-même ses rendez-vous « à la demande » ou au contraire, est-il préférable de lui proposer, voire imposer un rendez-vous ? La technique des entretiens à la demande a souvent été préconisée ; nous pensons qu’on devrait la réserver aux seuls adolescents qui présentent des difficultés mineures, qui ont développer un intérêt pour leur monde psychique interne, qui ont établi avec le thérapeute une relation de confiance teintée ni de séduction œdipienne, ni de soumission infantile. Dans ces conditions on peut laisser l’adolescent libre d’évaluer l’aide potentielle qu’il attend de l’entretien et du thérapeute. À l’évidence ces cas sont peu nombreux et traduisent des difficultés minimes. Dans la majorité des cas la situation est différente. En effet le plus souvent laisser l’adolescent libre de reprendre contact, représente pour celui-ci un risque plus qu’un avantage. Tout d’abord la passivité de l’adolescent, passivité en général d’autant plus grande qu’il est plus malade est un obstacle majeur ; ensuite l’adolescent redoute parfois l’excès d’excitation pulsionnelle qu’il ressent en étant libre de prendre lui-même rendez-vous et craint que sa demande soit comprise comme une soumission à cette excitation pulsionnelle, et par conséquent une soumission au consultant ; enfin, et cette dernière éventualité est fréquente, l’adolescent a le sentiment que le thérapeute l’abandonne, se désintéresse de lui et de son monde psychique interne en ne lui donnant pas un rendez-vous précis. Pour toutes ces raisons, les entretiens « à la demande », contrairement à un certain discours véhiculant les habituels clichés sur la nécessité de « se prendre en charge », « d’exprimer sa demande », etc. ne doivent pas constituer la règle générale. De même en cas d’absence à un rendez-vous, lorsqu’il ne s’agit pas d’une psychothérapie formalisée et réglée où l’absence prend une signification directement transférentielle, laisser l’ado-lescent/libre de recontacter le thérapeute présente les mêmes risques auxquels s’ajoute un sentiment de culpabilité parfois non surmontable. Dans notre expérience, la proposition d’un nouveau rendez-vous en adressant une lettre à l’adolescent a toujours reçu un écho favorable et a été ressentie par celui-ci comme une marque d’intérêt et d’attention. Ainsi il est souvent nécessaire d’« imposer » ces rendez-vous à l’adolescent, mais il est nécessaire de définir brièvement ce que nous voulons dire par « imposer ». Bien entendu nous ne parlons pas ici de contrainte matérielle concrète qui obligerait l’adolescent à venir au rendez-vous. En revanche, cela veut dire que nous signifions très clairement à l’adolescent notre préoccupation sur son monde psychique et ses conflits internes, notre conviction que nous pouvons l’aider et que cette aide est nécessaire, notre désir de ne pas le laisser se dégrader ou s’enfoncer dans des conduites de plus en plus pathologiques. Formulé en d’autre terme, imposer ce rendez-vous représente fréquemment la première limite, la première borne que le thérapeute pose dans l’espace souvent chaotique et conflictuel de l’adolescent.

Les indications des thérapies brèves sont assez difficiles à systématiser. Laufer prend en considération les facteurs suivants : « 1) la sévérité de la perturbation (qui présuppose notre capacité de reconnaître et d’exclure un début de processus psychotique) ; 2) la conscience de l’adolescent (même si elle est minime) que les problèmes existent en lui-même ; 3) l’étendue de sa souffrance et de son désir conscient de faire quelque chose à propos de sa vie actuelle ». Nous y ajouterons un quatrième facteur ; 4) des parents préoccupés par la souffrance psychique de leur adolescent, mais capables aussi d’accepter ses mouvements d’indépendance et d’autonomie (nous renvoyons le lecteur au chapitre « l’adolescent et sa famille », p. 337 et au paragraphe sur les thérapies familiales). L’indication la plus favorable concerne les troubles des conduites liées au processus de l’adolescence qui n’ont pas encore un caractère répétitif et figé. Il peut s’agir d’état dépressif transitoire, de passage à l’acte sous forme en particulier de tentative de suicide, de troubles liés à une incertitude de l’identité sexuée (conduite sexuelle inhibée ou au contraire chaotique), etc.

Pour P. Mâle les entretiens psychothérapiques représentent une indication de choix face aux difficultés inhérentes à la « crise juvénile » ; dans un autre type de formulation, M. Laufer pense que ces approches sont fructueuses tant que n’existe pas « une cassure dans le développement » laquelle nécessite pour être surmontée un abord analytique en profondeur. Toutefois il estime que dans ces cas plus graves la psychothérapie dite non intensive peut être un premier stade avant que l’adolescent accepte l’éventualité d’une psychothérapie analytique. Si on utilise les références nosographiques classiques, on peut dire que les psychothérapies brèves sont à exclure pour les états psychotiques de l’adolescence, la psychopathie, les états pathologiques fixés depuis l’enfance (par exemple une symptomatologie de type obsessionnelle ancienne) et enfin les cas où une pathologie familiale semble manifeste et prévalente.

III. – Les thérapies familiales

La mulplicité des référents théoriques, la variabilité du cadre technique, la diversité des modalités pratiques, tout cela impose de parler, non pas de « la thérapie familiale » comme d’une approche thérapeutique simple et unifiée, mais plutôt « des thérapies familiales ». Depuis quelques années leur pratique est de plus en plus fréquente, les publications sur ce sujet de plus en plus nombreuses.

Historiquement les premières thérapies familiales explicitées comme telles, eurent pour objet des familles où se trouvait un jeune adulte ou adolescent schizophrène. En effet, les tentatives pour traiter la psychose, et plus précisément la schizophrénie d’un sujet jeune, montrèrent combien la structure familiale est impliquée dans la genèse des troubles du patient ; ainsi l’effort thérapeutique se déplaça bientôt du seul patient à la totalité du groupe familial.

L’ensembe de ces méthodes et de ces conceptualisations vit progressivement le jour, d’abord aux Etats-Unis dans les années cinquante, puis diffusa ensuite en Europe. D’une façon très simplifiée, et un peu schématique on peut distinguer deux grands courants théoriques : 1) les thérapies familiales reposant sur les théories systémiques et les théories de la communication ; 2) les thérapies familiales s’inspirent des conceptions psychanalytiques.

En ce qui concerne plus précisément l’adolescence, il est évident que cette période de la vie représente une menace potentielle pour la cohésion du groupe familial et le maintien du mythe familial qui l’organise ; cette constatation est d’autant plus évidente si l’on envisage l’adolescence comme une seconde phase de « séparation-individuation » aboutissant à l’automatisations puis au départ d’un des membres de la famille.

La pratique de la psychopathologie de l’adolescent rend évident l’importance des interactions familiales, quelque soit le degré de cette pathologie. La rencontre avec les pa-ents, voire avec le groupe familial élargi (fratrie, grand-parent) s’avère souvent nécessaire et bénéfique. Nous avons déjà abordé les relations entre l’adolescent et le groupe familial aux chapitres « l’adolescent et sa famille » (cf. p. 337) et l’entretien avec l’adolescent « au moment de la phase d’investigation (cf. p. 57). Le lecteur est prié de s’y reporter, l’objet du présent chapitre étant limité au strict abord thérapeutique.

1“les thérapies familiales systémiques. – Ce cadre regroupe l’ensemble des thérapies dont l’action se centre non pas sur l’individu désigné comme malade par le groupe familial, mais sur l’ensemble des interactions qui président aux échanges entre les divers membres de ce groupe.

Ces thérapies familiales s’inspirent largement des théories systémiques (Bertalanffy, Brodey) qui elles-mêmes puisent leur source dans les concepts de la théorie cybernétique. En effet les notions d’homéostasie, de rétroaction, de boucle régulatrice, de « feed-back » positif ou négatif sont largement utilisées. En cela elles diffèrent du cadre conceptuel de la psychanalyse qui puisait une partie de ses sources dans les théories énergétiques thermodynamiques ou mécaniques.

Les thérapies familiales ont connu leurs premiers succès dans l’approche du psychotique ; très vite en effet il a fallu se rendre à l’évidence que la thérapie centrée sur le seul malade avait toutes les chances d’aboutir à un échec : dans de nombreux cas cette rupture survenait de façon paradoxale au moment précis où le patient semblait s’améliorer. Une étude attentive du contexte familial a alors montré que le patient était pris dans un réseau d’interaction tel que l’apparente maladie de l’individu paraissait nécessaire à la stabilité de l’ensemble.

a) Théorie des systèmes. – Elle repose sur quelques principes simples : 1) le principe de l’homéostasie d’un système ; toutes les forces tendent vers une situation d’équilibre stable. Le niveau d’anxiété globale du système tend à croître lorsqu’une menace de dislocation ou de déséquilibre apparaît ; 2) la nécessité de changer les types d’interaction pour retrouver un nouvel équilibre quand l’un des membres du système change : cette notion du changement s’oppose au principe de l’homéostasie et explique la résistance au changement thérapeutique. La fonction familiale du malade est en effet de préserver cette homéostasie. Inversement la croissance de l’enfant implique de la part de la famille saine une capacité de changement dans ses modes d’interaction, surtout lors des phases critiques du développement (naissance, œdipe, adolescence, départ de l’adulte…).

Elément de compréhension essentiel dans l’approche systémique, le système familial ne se réduit pas à la somme de ses parties : le système dans sa totalité est plus que la somme de ses parties, il fonctionne à un niveau différent. La fonction première du système est adaptative : l’équilibre du système lui-même est plus important que l’équilibre des éléments individuels qui le composent.

b) Théorie de la communication. – La théorie de la communication a été initialement élaborée par des psychiatres de l’université californienne de Palo Alto, très imprégnés des théories cybernétiques : celles-ci leurs ont servi de modèle avec les notions de rétroaction positive ou négative, de boucle régulatrice, de système homéostatique, etc.

En effet, d’un modèle explicatif linéaire (modèle de la thermodynamique du xix' siècle), les théoriciens de la communication sont passés à un modèle circulaire où chaque terme est déterminé par le précédent, mais détermine aussi le suivant qui rétroagit sur le premier, etc.

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Fig. 2. – Modèle d’interaction circulaire.

Fig. 1. – Modèle d’interaction linéaire.

Les règles qui régissent les interactions entre les membres de l’ensemble sont soit explicites, soit implicites. Elles servent à établir et structurer les différents rôles ainsi qu’à décoder les messages entre les divers membres. Les théories de la communication (Watzlawick, Selvini…) reposent sur quatre principes : 1) une personne en situation d’interaction ne peut pas ne pas communiquer : refuser de communiquer n’est qu’un type particulier de communication. Tout comportement a valeur de communication ; 2) tout message comporte deux canaux distincts : un canal digital, c’est le message verbal ; un canal analogique, c’est le message non verbal (mimique,

gestualité, posture, inflexion de la voix, etc.). La partie du message contenue par un canal peut être en harmonie avec l’autre partie contenue dans le second canal, en dysharmonie ou même en contradiction. La dysharmonie et surtout la contradiction de ces deux niveaux définissent la communication paradoxale ou en « double bind » (voir les psychoses à l’adolescence, p. 258) ; 3) le message émis n’équivaut pas au message reçu : le récepteur peut ne recevoir qu’une partie du message, ou utiliser un système de décodage différent de l’émetteur. En particulier le récepteur peut être particulièrement sensible au canal analogique (mimique, voix…) alors que l’émetteur n’est conscient que du canal digital (le discours lui-même) ;

4) communiquer sur la communication (la métacommunication) n’est possible que si le système est ouvert. Cette ouverture peut provenir soit d’une capacité de chacun des membres à prendre le recul nécessaire, soit de l’introduction d’un nouvel élément incitant à la métacommunication (le thérapeute). Faute de cette métacommunication, le système reste clos et reproduit indéfiniment le même type d’interaction.

Ce n’est pas ici le lieu de décrire les principaux types de communications normaux et surtout pathologiques (problème de ponctuation, escalade symétrique, complémentarité rigide et surtout communication paradoxale, etc.), mais le travail du thérapeute systémique consiste d’abord à repérer ces types de communication. Ce repérage effectué, il faut choisir la meilleure technique pour créer une ouverture dans le système : ouverture dynamique quand les membres du système semblent pouvoir accéder à un niveau de métacommunication, ouverture contraignante quand le thérapeute est confronté à un système si rigide qu’il en est réduit à adopter délibérément le même système interactif pathologique (c’est l’exemple de la prescription thérapeutique paradoxale de M. Selvini).

c) Barrière générationnelle et mythe familial. – Par-delà l’observation des modes de communication normaux et pathologiques, observation qui ignore délibérément le contenu de la « boîte noire » (laquelle désigne pour les systémiciens, tout ce qui est intrapsychique et par conséquent inaccessible à l’observation), l’attention récente des systémiciens tend à se centrer aussi sur une nouvelle dimension : celle du mythe familial, et de la place respective des générations (enfant, parent, grand-parent). Ainsi Rabreau souligne-t-il : « la crise familiale provoquée par un adolescent met en scène un drame avec, au moins sept personnages : un adolescent, deux parents, quatre grands-parents ». La manière dont les générations se succèdent et communiquent l’une par rapport à l’autre en respectant la barrière transgénérationnelle ou au contraire en la contournant, l’annulant, l’augmentant, est de plus en plus finement analysée par les systémiciens. Le « secret » tendu d’une génération à l’autre a été particulièrement étudié, d’où découle la fonction de « délégation » (H. Stierlin) : un individu d’une génération se voyant attribuer, à son insu, le rôle et la fonction d’un

D. MARCELLI.

membre d’une génération précédente, membre secrètement caché. Autour de ces « secrets » et de ces rapports transgénérationnelles se construisent les « mythes familiaux », mythes qui risquent d’enserrer chaque individu à une place inamovible et de rigidifier le groupe familial. Ainsi dans les familles « dysfonctionnelles » Rabreau distingue : 1) les hyperstructurations

verticales ou les liens transgénérationnels sont quasi exclusifs, gênant l’établissement des liens horizontaux. Ces hyperstructurations obéissent en général à des lois émanant d’instances mythiques grand-parentales et ancestrales. Il n’y a pas de place ici pour la « crise de l’adolescence » et le processus d’individualisation qui en découle ; 2) les a-structurations familiales où on constate un « enchevêtrement familial » (Minuchin) : les frontières intergénérationnelles, voire même interindividuelles sont estompées au profit de lien symbiotique. La « pseudo-mutualité » (Wynne) permet de maintenir dans le système familial toutes les sources d’excitation, de masquer les divergences et de conserver une apparence d’uniformité ; 3) les triangulations rigides enfin s’observent quand deux individus s’unissent contre le troisième. Il peut s’agir, selon Rabreau, de triangulation de persécution quand par exemple le couple parental a besoin pour masquer son conflit conjugal de projeter sur l’un des enfants les menaces persécutives (lorsque l’enfant devient adolescent ce système qui parfois avait pu jusque-là assurer une homéostasie, menace alors de s’effondrer devant la tentative d’autonomie de l’enfant-adolescent, ce qui aboutit à réactiver les manifestations pathologiques de ce dernier). Dans d’autres cas on observe des coalitions transgénérationnelles plus ou moins rigides avec la « parenti-fication » de l’enfant puis de l’adolescent, coalition établie soit pour lutter contre l’autre parent, soit pour soutenir le parent défaillant (dépression maternelle par exemple).

Cet intérêt porté aux rapports entre les générations et aux modalités pratiques qui les règlent, débouchent pour certains auteurs sur des attitudes thérapeutiques très concrètes. Ainsi certaines thérapies familiales débutent-elles par l’établissement de l’arbre généalogique, permettant à chaque membre de se situer. De même il est parfois utile d’étendre la thérapie familiale à un groupe plus large que le noyau réduit adolescent-parents, en y invitant la fratrie, ou les grands-parents lorsque l’un ou l’autre semble jouer un rôle dans le « mythe familial ».

d) Modalités pratiques et indications. – Nous n’entrerons pas dans le détail des divers aménagements pratiques proposés par les auteurs : ceux-ci sont trop nombreux et variables d’un thérapeute à l’autre. Nous signalerons simplement quelques points importants :

— il est essentiel, à partir du moment où le principe d’une thérapie familiale a été accepté par la famille, que le thérapeute systémique ne rencontre jamais un individu isolément, quelles que soient les multiples manœuvres effectuées pour l’y contraindre ;

— la durée des séances est toujours assez longue. Avec le groupe familial, plusieurs thérapeutes sont présents (deux ou même parfois plus), souvent assistés de cothérapeutes ou d’observateurs (dans la même salle, ou dans une salle voisine grâce à une vitre sans tain ou une installation magnétoscopique). Leur rythme oscille entre la quinzaine et le mois. La durée du traitement est variable. Certains thérapeutes conviennent dès le début d’un nombre maximum de séances ou au moins d’une rediscussion régulière de l’indication (selon le principe du « contrat » très utilisé dans les pays anglo-saxons) ;

— la conduite des entretiens exige de la part du thérapeute familial une formation adaptée qui l’a rendue sensible aux diverses modalités d’interactions, tout en étant capable lui-même de contrôler ses propres canaux de communication (digital et surtout analogique). Le thérapeute familial se doit d’être actif, c’est-à-dire d’intervenir, de couper éventuellement la parole, de redistribuer celle-ci à un autre membre : laisser faire la dynamique spontanée du groupe familial revient en effet à laisser perdurer le système clos d’interactions. Même si ces interactions sont chargées de significations symboliques, celles-ci ne peuvent être perçues par les membres du groupe pris dans l’agir de la communication : le rôle du thérapeute familial consiste à permettre aux membres du groupe de découvrir eux-mêmes le sens symbolique de ces interactions en distribuant autrement la communication. Pour ce faire le thérapeute a intérêt à centrer ses interventions sur le récepteur du message et à obtenir que ce dernier explicite son propre système de décodage. Les interventions sur l’émetteur (celui qui parle ou dont la communication analogique prime) risquent en effet d’avoir un effet « sauvage » et d’être sadiquement utilisées ensuite par les autres membres de la famille. Il est souvent préférable d’utiliser un incident mineur de la vie quotidienne, plutôt qu’une discussion sans thème : à propos de cet incident mineur, le thérapeute essaiera d’analyser le niveau implicite d’interactions caché sous le niveau explicite et de décoder les relations de pouvoir (comment est hiérarchisée la parole dans le groupe, qui ponctue les séquences…).

Les indications sont assez larges et n’ont pas de critères limitatifs en dehors des contraintes matérielles. Un certain nombre d’indications sont fréquemment relevées. Citons :

— les diverses formes de psychoses à l’adolescence (cf. p. 237) ;

— l’anorexie mentale de l’adolescence : le rôle des relations familiales apparaît essentiel dans le développement de cette affection (cf. p. 135). M. Selvini considère qu’il s’agit d’une indication majeure des thérapies familiales.

2° Les psychothérapies familiales d’inspiration psychanalytique.

La prise en considération des « résistances familiales » dans le traitement

psychanalytique des patients ne date pas d’hier puisque dès 1916, Freud y faisait référence dans« l’Introduction à la Psychanalyse » : « la plupart des insuccès de ces premières années doivent être attribués moins à l’inexpérience du médecin ou au choix inadéquat de l’objet, qu’à des circonstances extérieures défavorables. Nous n’avons parlé jusqu’ici que des résistances intérieures… Mais il y a aussi des obstacles extérieurs : ceux-ci découlant du milieu dans lequel vit le malade, créés par son entourage, n’ont aucun intérêt théorique, mais présentent une très grande importance pratique… Nous sommes armés contre les résistances intérieures qui viennent du malade et que nous savons nécessaires ; mais comment nous défendre contre ces résistances extérieures » (S. Freud ; Introduction à la Psychanalyse, 1916-1917).

En effet la difficulté pour le psychanalyste est fondamentale et de nature épistémologique : comment passer du registre intrapsychique, intraper-sonnel, champ d’élaboration et d’application de la psychanalyse, au registre interpersonnel, champ d’application des thérapies familiales ! Utiliser tel quel, sans réflexion et réélaboration les concepts analytiques n’est pas sans risque comme le souligne Widlocher : « le psychanalyste, par la nature même de l’instrument relationnel dans lequel il est engagé, s’intéresse à la réalité intrapsychologique, c’est-à-dire aux jeux internes des introjects et des formations systémiques qui nourrissent cette réalité. Etudier les relations intrafamiliales, n’est-ce-pas chercher dans la réalité extérieure le garant objectif de la réalité psychologique » ? (Introduction au livre de Boszor-meny-Nagy I. et Framo J. ; Psychothérapies Familiales, P.U.F. Ed., Paris, 1965, p. 6). Considérer les modèles d’interactions familiales comme des équivalents directs des séquences fantasmatiques intrapsychiques, qu’ils s’agissent de relations d’objet introjectées ou intériorisées, représente une confusion grave aboutissant à un « psychologisme » simpliste et simplificateur.

Ainsi les psychanalystes, surtout lorsqu’ils travaillent avec des enfants et des adolescents ont-ils été conduits à proposer de nouveaux modèles conceptuels pour l’approche familiale. Toutefois contrairement à l’approche systémique, il ne semble pas se dégager une conceptualisation ou une élaboration théorique d’ensemble.

Concernant plus particulièrement l’adolescent, les thérapeutes familiaux font souvent référence à travers le processus de séparation-individuation, à la notion d’identification. Le concept de « délimitation » proposé par Schapiro (cf. p. 352) en est un exemple. Ainsi Ladame considère que dans les familles d’adolescents perturbés, les parents utilisent fréquemment de façon excessive les mécanismes de projection et surtout d’identification projective. Cette utilisation excessive entrave chez l’adolescent la constitution d’une image de soi authentique et individuée, empêche la différentiation entre l’adolescent et ses parents et en fin de compte, empêche toute séparation.

Eiguer. de son côté, se réfère à la théorie du « porte-parole » : le groupe familial canalise sa problématique autour d’un personnage qui fait office de porte-parole et qui peut souffrir de cette fonction. Malade ou non, le porte-parole est doté d’un narcissisme défaillant et fragile ce qui lui donne la capacité de se charger de la mission qui protège les autres. On conçoit que l’adolescent soit à même de jouer ce rôle en raison de la fragilité narcissique caractéristique de cette période de la vie (cf. p. 20).

Pour S. Lebovici, le pont entre la pratique analytique et la psychothérapie familiale existe à travers l’étude des interactions précoces entre la mère et son bébé : « l’importance des transactions entre ces deux partenaires grâce à ce que nous appelons les anticipations créatrices de la mère, m’ont amené à considérer que le premier type d’approche familial est celui de la mère avec son bébé… ces interactions sont à la fois comportementales et fantasmatiques ». L’apport de l’analyste consiste précisément à tenter de comprendre comment l’organisation fantasmatique de la mère autorise une fluidité et une adaptation satisfaisantes de ses conduites à celles de son bébé, puis à relier cette organisation fantasmatique individuelle au mythe familial où elle peut, ou ne peut pas, prendre place. Ainsi pour Lebovici : « on peut dire que le fantasme origine la personne et que le mythe familial origine la relation familiale ». C’est au niveau de ce mythe familial collectif que circulent les fantasmes individuels. « Ainsi peut-on espérer que le psychanalyste s’occupant de la famille sera capable de mettre en évidence l’articulation mythe-fantasme… » en travaillant « sur une généalogie, c’est-à-dire sur la continuité transgénérationnelle d’une histoire qui s’allégorise ».

Divers types de mythes ont été décrits (Stierlin) qui dépassent la psychologie individuelle et assurent l’homéostasie familiale au prix souvent de l’équilibre psychique individuel :

— les mythes d’harmonie où tous les membres s’efforcent de réécrire l’histoire de la famille en présentant une image de bonheur et d’harmonie ;

— les mythes de rédemption ou de disculpation où un membre de la famille est soi-disant à l’origine du malheur ; il doit dès lors se désigner comme source des malheurs et se racheter : il devient le bouc émissaire ;

— le mythe du salut qui est une extension du mythe de la rédemption où la famille peut être sauvée par une intervention d’une personne puissante et omnipotente qui rendra le bonheur à la famille.

Pour conclure on peut dire que ce problème du mythe familial représente pour de nombreux thérapeutes d’inspiration analytique le point d’accord et de convergence avec les thérapeutes systémiques, même si la manière d’aborder ce mythe diffère profondément d’une pratique à l’autre.

Quant aux modalités pratiques concernant les thérapies familiales d’inspiration analytique, elles sont loin d’être codifiées ou même simplement définies comme peuvent l’être les modalités pratiques des thérapies individuelles. Dans l’ensemble la plupart des auteurs reprennent à leur profit le cadre des thérapies familiales systémiques (rencontre du groupe familial avec refus de rencontre de l’individu, séances longues mais volontiers espacées, présence de plusieurs thérapeutes avec ou sans observateur, utilisation de la vitre sans tain ou du magnétoscope, intervention portant plus volontiers sur le « receveur » du message que sur « l’émetteur », nécessité d’être actif dans la distribution de la parole…), même si l’attention porte de façon plus nette sur le contenu latent de la communication (comment percevoir à travers celle-ci les linéaments du mythe familial) que sur son expression manifeste.

La présence d’un adolescent dans une famille constitue toujours un facteur de reviviscence et de réactualisation de la problématique familiale dans son ensemble : comment les rapports transgénérationnelles vont-ils s’établir ou se rétablir avec cet individu qui se transforme en adulte ? Comment le groupe familial se réorganise-t-il face à l’éventualité du départ prochain de l’un de ses membres ? Quelle place dans le mythe familial l’adolescent va-t-il choisir ou être contraint d’occuper ? Comment la reviviscence chez les parents de leur propre adolescence et de leur « crise parentale » entrera-t-elle en résonance avec la « crise de l’adolescent » ?… Ces diverses questions ont été abordées pour partie dans le présent chapitre et pour partie dans les chapitres « l’entretien avec l’adolescent » et « l’adolescent et sa famille ». Ces questions soulevées rendent compte de l’importance de l’abord familial à cette période de la vie et de la place croissante qu’occupe les diverses thérapies familiales en présence d’un adolescent psychiquement perturbé.

IV. – Les psychothérapies de groupe

Comme pour les thérapies familiales le pluriel est de rigueur s’agissant des thérapies de groupe tant sont nombreux et variés les cadres théoriques, les modalités pratiques, les objectifs poursuivis. Entre le groupe ouvert accueillant les adolescents qui s’y présentent, groupe à visée psychosociologique, conduit par un ou deux travailleurs sociaux ou éducateurs, et le petit groupe d’adolescents soigneusement sélectionnés, qui engagent une thérapie au long court avec un ou deux thérapeutes analystes, il est bien évident que les différences sont grandes.

Néanmoins lors de l’adolescence la pratique du groupe thérapeutique semble particulièrement fructueuse, et répondre à un besoin ou une capacité élective des patients de cet âge. Nous n’aborderons brièvement dans ce chapitre que les groupes dit « thérapeutiques ». Il existe bien d’autres groupes appelés groupes de réflexion, de rencontre, etc., dont nous ne dénions pas l’éventuelle valeur thérapeutique, mais dont le but premier ne s’inscrit pas comme tel. De nombreux autres groupes d’adolescents fonctionnent souvent dans un lieu thérapeutique, mais ne sont pas désignés en eux-mêmes comme moment thérapeutique : il s’agit par exemple des groupes d’adolescents hospitalisés, des groupes d’adolescents en institution, en foyer, en appartement thérapeutique, groupes surtout destinés à comprendre et améliorer les relations et interactions entre l’individu, l’institution et son personnel et les autre patients. Le groupe fonctionne alors comme un relais de la thérapie institutionnelle, une préparation ou un accompagnement à la psychothérapie individuelle. Ces groupes sont en général ouverts (c’est-à-dire qu’y assistent les adolescents présents ou le désirant, sans que les participants soient toujours les mêmes d’une séance à l’autre), de durée indéterminée (parfois étroitement liés à la vie institutionnelle), animés par des adultes qui travaillent dans l’institution. Ces groupes sont souvent indispensables à un travail institutionnel satisfaisant avec les adolescents hospitalisés ou placés en institution.

Pour tous ces groupes, qu’il s’agisse de groupes à visée psychologique (groupes de délinquants, de marginaux…), de groupes en institution, ou de groupes ouverts, un moteur essentiel de leur action est représenté par leur fonction cathartique au niveau de l’affect : décharge de la tension interne en présence des autres membres du groupe. Mais cette dimension cathartique met en relief une des difficultés du maniement des groupes d’adolescents : le risque de l’agir et d’une éventuelle décompensation psychique. En effet il ne faut jamais oublier qu’un groupe d’adolescents est toujours difficile à conduire.

En ce qui concerne les groupes thérapeutiques dont l’objectif thérapeutique est clairement désigné, leurs modalités de fonctionnement sont elles aussi variables, mais dans l’ensemble, contrairement aux thérapies familiales, le cadre de référence d’inspiration analytique paraît plus fréquemment utilisé que le cadre de référence systémique et communicationnel. Pour ces derniers nous renvoyons le lecteur au paragraphe précédent. Pour les groupes d’inspiration analytique, nous aborderons brièvement les principes théoriques, puis les modalités pratiques, enfin nous terminerons par un cas particulier : les groupes de parents d’adolescents.

1° Les groupes d’inspiration analytique. – Deux sources théoriques principales semblent alimenter et structurer la pratique de ces groupes. D’un côté le courant de la psychanalyse génétique, en particulier avec les travaux d’E. Erikson : les références aux notions d’identification, aux fonctions du groupe des pairs, y sont fréquentes. D’un autre côté le courant de la psychanalyse kleinienne, avec en particulier les apports de B ion, centrés sur la compréhension dynamique du groupe et des processus archaïques qui sous-tendent ce fonctionnement. Dans les deux cas, qu’il s’agisse des mouvements d’identification réciproque ou des mécanismes archaïques de clivage, de projection et d’idéalisation, ces processus font aussi partie de l’adolescence et expliquent les raisons de l’intérêt des groupes à cet âge.

Pour Brockbank, le groupe permet chez l’adolescent un ensemble de mouvements dynamiques importants : 1) il rend possible le déplacement des conflits de dépendance infantile non résolus envers les parents, sur le groupe des pairs ; 2) il permet l’élaboration des liens à l’objet homosexuel ou hétérosexuel qui sont certes en rapport avec les relations actuelles, mais qui dépendent aussi des conflits non résolus avec les objets parentaux ; 3) il permet enfin, grâce à la présence des pairs, la réélaboration et l’épanouissement du processus d’identité, aussi bien groupal qu’individuel. En effet, il est essentiel pour l’adolescent que son identité propre soit en congruence avec l’identité du groupe (c’est-à-dire aussi bien la possibilité pour l’adolescent de se reconnaître dans le système de valeurs, de jugements, d’intérêts, voire même d’originalité du groupe dans son ensemble, et réciproquement la possibilité pour les membres du groupe de reconnaître ces divers systèmes chez l’individu). L’intérêt du groupe est de rendre clair aux yeux de l’adolescent son conflit interne entre d’un côté son désir d’être un individu unique, distinct, et de l’autre, son désir d’être identique aux autres, d’avoir les mêmes pensées, la même vêture, les mêmes valeurs, les mêmes actes. Face à ses parents, l’adolescent tend à cliver ces deux désirs contradictoires et à extérioriser le conflit en le centrant sur ses relations avec ces derniers. Cette stratégie n’est plus possible avec le groupe des pairs. Ces divers mouvements sont renforcés par la dynamique caractéristique de tout groupe. Ainsi pour Bejarano, le groupe suscite par lui-même une certaine angoisse et provoque par conséquent une régression. Cette régression elle-même facilite le recours aux processus défensif archaïques et réactive les modèles de relation d’objet précoce (bon objet/mauvais objet). Ainsi le groupe est-il souvent vécu par les adolescents, à mesure que la régression s’accentue et qu’en même temps le besoin et le plaisir d’appartenir au groupe croît, selon le mode d’un transfert maternel archaïque : le groupe dans son ensemble devient une sorte de mère symbiotique qui protège et réconforte, mais qui en même temps menace l’individualité et l’autonomie de chacun. Le plaisir régressif que l’adolescent éprouve souvent est contrebalancé par ses craintes de perte des limites de soi. Enfin, comme le signale Meltzer, l’adolescent se sert souvent de chacun des membres du groupe pour y projeter une partie clivée de lui-même. En effet, l’utilisation du clivage est fréquente à l’adolescence ; le groupe permet à la fois le clivage et la dispersion des parties clivées de soi sur chaque membre du groupe, mais en même temps permet une réunification de ces parties grâce à cette régression qui fait éprouver le groupe comme une unité.

Un problème technique particulier au groupe d’adolescents concerne l’importance du passage à l’acte ou de l’agir et la facilitation que le groupe exerce sur ce domaine : de nombreuses interactions entre les adolescents, leurs manières de se parler, de s’apostropher, les postures, la gestualité accompagnant ces interactions sont à la limite entre « l’acting out », le passage à l’acte et l’agir (voir la discussion de ces termes, p. 77). Dans un autre contexte Zeligs a proposé le terme « d’acting in » que reprend Brockbank : la propension à l’agir et aux acting out peut être plus facilement mis en évidence et analysée dans le contexte du groupe grâce à ces multiples « acting in ». Cette facilitation à l’agir rend compte, comme nous l’avons déjà dit, des difficultés de maniement d’un groupe d’adolescents.

Au total le groupe donne plus rapidement que la psychothérapie individuelle accès à deux niveaux de problématiques très différents l’un de l’autre, bien qu’ils soient interdépendants : la problématique liée à la quête de l’identification actuelle propre à tout adolescent, et la problématique liée à la résolution des conflits issus des relations précoces aux imago parentales, en particulier l’imago maternelle.

2° Modalités pratiques et indications. – La majorité des groupes thérapeutiques fonctionnent comme des groupes dits « fermés », l’admission des adolescents dans le groupe se faisant après sélection. Souvent la durée de participation de chaque adolescent au groupe est assez longue, plusieurs mois, voire un ou deux ans. La fréquence des séances est d’une par semaine ou d’une tous les quinze jours. Le nombre des participants est en général compris entre six et huit. Plus de huit participants, cela aboutit à des groupes trop grands où l’individualité de chacun risque de disparaître ; moins de six, le nombre des participants risque d’être insuffisant pour susciter une réelle dynamique du groupe. Parfois il n’y a qu’un seul thérapeute, le plus souvent deux thérapeutes : quand ils sont de sexe différent, l’image d’un couple parental s’impose à l’évidence, avec pour risque de reproduire de façon trop direct le conflit avec les parents. Ces thérapeutes devront veiller à analyser rapidement ce premier niveau conflictuel. L’âge des participants est un point important : il est difficile que l’éventail d’âge soit trop grand, par exemple en regroupant de jeunes préadolescents (13-15 ans) et des adolescents 17-18 ans. Toutefois ces limites d’âge doivent aussi prendre en compte la psychopathologie, le facteur âge intervenant de façon moins importante avec des patients très perturbés (adolescents psychotiques) ou avec des adolescents présentant une pathologie spécifique (anorexie mentale par exemple). Le plus souvent il s’agit de groupe mixte, garçons-filles mais certains thérapeutes (Christ J.) recommandent avec les préadolescents des groupes ne comprenant que des sujets d’un seul sexe.

Les indications sont assez larges. D’une manière générale il est préférable que les patients présentent une pathologie assez proche les unes des autres pour éviter le phénomène de bouc émissaire et de coalition. Certains auteurs insistent sur les risques de perte des limites de soi, de confusion d’identité que peut provoquer le groupe : les patients présentant des difficultés particulières dans ces domaines (adolescents limites ou borderline, cf. p. 267 ; adolescents avec une pathologie narcissique importante) doivent être, sinon écartés d’un groupe thérapeutique, du moins sélectionnés avec soin. Parmi les multiples indications relevées nous citerons : groupes de toxicomanes, de délinquants, groupes de psychotiques.

3 » Cas particulier : le groupe de parents. – Dans un certain nombre de cas, en particulier lorsque l’adolescent séjourne en institution (hospitalisation, hôpital de jour, foyer…) la participation à un groupe est proposée aux parents d’adolescents. De tels groupes sont à mi-chemin entre la dynamique de groupe elle-même et la thérapie familiale. Certains groupes ont été plus particulièrement étudiés : ainsi le groupe de parents d’adolescents anorectiques (Jeammet et Gorge). Comme pour tous les groupes, celui-ci a l’avantage de fournir à des parents en situation d’extrême vulnérabilité (au moment où l’adolescente est hospitalisée) un étayage de la relation par les autres parents ; en effet la reconnaissance en miroir à travers les difficultés des autres parents, des siennes propres, rassure les parents, surtout la mère. Les parents plus anciens dans le groupe font volontiers fonction de parents-thérapeutes, relais utile entre le thérapeute et le couple des parents, « commentant leurs comportements, les aidant à mieux percevoir leurs véritables affects, à se situer face à leur enfant ».

Les auteurs ont décrit diverses phases dans la dynamique du groupe des parents, phases liées à la reconnaissance, puis à l’enclenchement du transfert (sur le groupe et sur le thérapeute). Certains traits semblent plus spécifiques des parents d’anorectiques. Les auteurs décrivent ainsi ce qu’ils appallent : « l’orgie du symptôme », c’est-à-dire le plaisir excité pris par les parents à raconter les diverses manœuvres anorectiques de leur adolescente ; ils relèvent également l’importance de la fuite des conflits et de l’évitement de la sexualité. D’autres traits semblent moins spécifiques et se retrouvent dans d’auters types de pathologie tels que la « quête du bouc émissaire » (recherche forcené de l’agent causal de la maladie, de préférence hors du cercle familial), la culpabilité parentale toujours présente et exacerbée, la confusion des générations. Ces conduites sont fréquentes dans le groupe de parents quelque soit la pathologie de leur enfant ou adolescent. Pour ces auteurs, « les groupes de parents fournit un terrain privilégié d’étude des interactions fantasmatiques de l’anorexique et de ses parents ; il est également un moyen privilégié de dédramatiser et d’ouvrir ce système relationnel que l’angoisse déclenchée par la conduite anorexique contribuait à clore davantage sur lui-même, favorisant l’entretien des symptômes » (Jeammet et Gorge). À quelques variantes près, il nous semble qu’on pourrait en dire autant d’autres groupes de parents dont les adolescents présentent un autre type de pathologie.

V. – L’utilisation des psychotropes chez l’adolescent

L’utilisation de psychotrope à l’adolescence pose toujours un problème délicat au clinicien. Dans ce paragraphe nous aborderons de façon succincte les problèmes généraux qui se posent face à la prescription médicamenteuse chez un adolescent. Les médications spécifiques ont été envisagées à la fin de chaque chapitre de cet ouvrage.

Rares sont les travaux pharmacologiques consacrés à l’étude des psychotropes chez l’adolescent. Comme tout groupe charnière, les études pharmacologiques portent le plus souvent chez les adultes, parfois chez les enfants, le groupe spécifique des adolescents étant inclus tantôt avec les premiers, tantôt avec les seconds. Comme pour la prescription des psychotropes chez l’enfant, cette utilisation est rendue délicate chez l’adolescent en raison de l’inadéquation relative entre les classifications médicamenteuses établies essentiellement en fonction des catégories nosographiques propres à l’adulte, et les divers regroupements psychopathologiques propres à l’adolescence : ainsi les exemples de la dépression, du vaste problème des diverses formes de psychose à l’adolescence illustrent ces difficultés d’adéquation entre la nosographie établie pour l’adulte et les regroupements propres à l’adolescent.

En outre la richesse et la complexité du processus psychique qui caractérise l’adolescence, ses multiples interactions et dépendances avec l’environnement rendent compte de la nature particulière de la prescription médicamenteuse à cet âge. Lecrubier résume ainsi les diverses questions qu’on est en droit de se poser : 1) crainte que l’adolescent apprenne en utilisant le soulagement dû au médicament, à éluder les problèmes intrapsychiques qui se posent à lui ; 2) accentuation de la relation de dépendance du sujet qui aura tendance soit à adopter le médicament dans une soumission infantile, soit à le rejeter de façon agressive ; 3) mise en évidence de son impuissance interne et de son incapacité à trouver en lui-même les resssources pour surmonter ses difficultés ; 4) risque d’interférence négative entre les effets secondaires de certains médicaments et le processus de l’adolescence : ainsi des effets tels que le gain de poids, la galactorrhée, l’aménorrhée secondaire peuvent accentuer l’angoisse inhérente aux modifications habituelles du schéma corporel ; de même des effets comme la sudation, la stimulation, le syndrome extrapyramidal peuvent renforcer un sentiment de perte du contrôle de soi, et au pire induire une activité délirante.

Le dernier point concerne la famille. On sait que chez l’adulte l’une des difficultés majeures à accepter un traitement psychotrope, difficulté qui constitue la première cause de l’arrêt de celui-ci, est l’avis de l’entourage. Il est facile de comprendre l’importance que l’avis de la famille prend dans une telle prescription à l’adolescence. Là encore l’absorption médicamenteuse peut venir prendre la place d’un conflit parent-adolescent dont la résolution est nécessaire à l’équilibre psychique de l’adolescent, cette prescription masquant ou focalisant sur elle les interactions parent-adolescent.

Pour toutes ces raisons, Lecrubier conclut très justement : « le prescripteur devra être encore plus vigilant dans l’évaluation de la tolérance-efficacité, donc du bénéfice réel découlant du traitement. Le temps consacré à la seule prescription médicamenteuse compte tenu de l’ensemble des difficultés évoquées ci-dessus, constitue à lui seul un problème. Or il est préférable de ne pas prescrire que de mal prescrire, d’autant que les premières expériences chimiothérapiques induiront chez le sujet une image durable du médicament ».

Les études pharmacologiques spécifiques portant sur telle ou telle classe de produit sont peu nombreuses. Nous dirons quelques mots sur le carbonate de lithium et les stimulants, puis sur les trois types de médicaments les plus utilisés chez l’adolescent : les anxiolytiques, les neuroleptiques, les antidépresseurs.

Le carbonate de lithium (cf. p. 223) a été utilisé avec intérêt dans les quelques cas de psychoses maniaco-dépressives à l’adolescence ou dans les perturbations dysthymique, en particulier quand existent des antécédents familiaux de psychose maniaco-dépressive. En raison de la spécificité d’action du carbonate de lithium, certains auteurs ont proposé un essai thérapeutique à visée diagnostique devant des perturbations diverses (instabilité de l’humeur, trouble du caractère) quand existent des antécédents familiaux.

Quant aux stimulants (amphétamines), ils sont utilisés aux Etats-Unis dans le cas du Désordre Cérébral Mineur. Nous renvoyons le lecteur a la définition de cette entité et à sa critique dans l’Abrégé de Psychopathologie de l’Enfant (cf. p. 355).

Les anxiolytiques, essentiellement les benzodiazépines sont probablement beaucoup plus utilisés que la littérature pharmacologique ne le laisserait penser. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude pharmacologique approfondie sur les interactions particulières entre les anxiolytiques et la place si fréquente de l’angoisse à l’adolescence. Dans notre pratique clinique, il s’agit probablement de la classe de médicaments où la signification symbolique de l’absorption du produit en tant que telle et la place de la relation aux parents joue un rôle prépondérant. À titre d’exemple dans un nombre important de cas, l’adolescent commence d’abord par utiliser l’anxiolytique que consomme habituellement ou par intermittence l’un de ses parents. Il ne faut pas oublier d’autre part que l’anxiolytique vient en tête des produits utilisés pour les tentatives de suicide (cf. p. 103), anxiolytique souvent prescrit peu avant, ou pris dans la pharmacie familiale.

Les neuroleptiques sont prescrits dans les épisodes psychotiques aigus : il s’agit alors d’une prescription urgente, à visée purement symptomatique dont le durée varie selon chaque cas. La chimiothérapie au long court n’est envisageable que si le diagnostic de schizophrénie est bien étayé, d’autant plus que l’action des neuroleptiques peut conduire à des tableaux « grinçants ». risquant de conforter de façon fallacieuse le diagnostic. L’évaluation de l’efficacité thérapeutique s’avère souvent très difficile. Les effets secondaires (voir ci-dessus) sont en général très mal vécus et peuvent au maximum alimenter ou aggraver le vécu délirant. Il est donc préférable d’utiliser des posologies croissant très progressivement, sans chercher à obtenir un effet immédiat et en évaluant soigneusement ces effets secondaires. Comme pour l’adulte, deux lignées de symptômes sont accessibles, l’une de type productive traitée par l’ensemble des neuroleptiques à dose moyenne ou élevée, l’autre de type déficitaire traitée par les neuroleptiques « desinhibiteurs » à faible posologie.

Les antidépresseurs ont été abordés au chapitre « Dépression à l’adolescence ». Il nous paraît important de limiter leur utilisation au syndrome dépressif franc, en particulier quand existe un ralentissement psychomoteur. L’utilisation extensive des antidépresseurs dans les diverses formes de dépressions dites « masquées » nous semble très critiquable à l’adolescence.

VI. – Les institutions pour adolescents

Actuellement les institutions pour adolescents cherchent à préciser leur but thérapeutique, à définir la place respective de la psychanalyse et de la pédagogie dans leur fonctionnement, à comprendre les obstacles liés à l’institution elle-même en tant qu’entité spécifique. Avant d’aborder ces questions nous décrirons les différents types d’institutions pour adolescents, les indications d’une prise en charge institutionnelle et les principales fonctions habituellement attribuées à ces lieux.

A.— Les différents types d’institutions

Nous pouvons classer ces institutions en quatre grands types :

— les institutions de soins ;

— les institutions pour adolescents déficients intellectuels ;

— les institutions relevant de la Direction de l’Education Surveillée ;

— les autres institutions.

1° Les institutions de soins. – Il s’agit des unités hospitalières spécifiques destinées aux problèmes psychopathologiques des adolescents. Contrairement aux pays anglo-saxons, ces unités sont en France très peu nombreuses, les adolescents étant le plus souvent soit intégrés dans les services d’enfants avant 16 ans, soit placés dans les services d’adultes après 16 ans. Nous citerons, à Paris, l’unité pour adolescents de la Salpêtrière, de l’hôpital de la Cité Universitaire, la clinique Dupré à Sceaux dépendant de la Fondation des Etudiants de France.

Il s’agit également des hôpitaux de jour pour adolescents, institutions plus nombreuses que les précédentes. Le personnel infirmier y joue un rôle fondamental. Il travaille en équipe avec les éducateurs, les enseignants, les assistantes sociales, les psychologues et les médecins. Il assure une triple fonction :

— de soin ;

— d’éducation ;

— de relation.

2° Les institutions pour adolescents déficients intellectuels. – Elles font suite le plus souvent aux institutions pour enfants déficients. Le personnel est essentiellement formé d’éducateurs. L’infirmier y est parfois limité à un rôle de soins, qu’il ne souhaite pas toujours aussi restrictif.

Les instituts médico-éducatifs sont définis par la circulaire du 20 juillet 1970. Ils se divisent en ;

a) Instituts médico-éducatifs, recevant des enfants et adolescents jusqu’à 16 ans.

b) Instituts médico-professionnels, recevant des adolescents pour leur donner un complément d’enseignement général et une formation professionnelle adaptée au handicap.

Ils fonctionnent en internat, demi-pension, internat de semaine, exceptionnellement externat.

c) Centres d’Aide par le Travail (C.A.T.), dont le fonctionnement et le statut ont été définis par les circulaires d’application de la loi d’orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées. Ils accueillent des adolescents et des adultes assez lourdement handicapés mais qui peuvent exercer une activité professionnelle dont le rendement est théoriquement proche de celui du travailleur normal. Ces établissements relèvent du Ministère du Travail.

3 » Les institutions relevant de la direction de l’Education Surveillée.

— Elles sont destinées aux adolescents ayant dû passer devant un juge. Le personnel est avant tout constitué d’éducateurs spécialisés. L’infirmier joue souvent un rôle inaperçu mais important pour des adolescents carencés affectivement et pour lesquels les soins, les médicaments, l’approche corporelle, le pansement, etc., peuvent être considérés comme une gratification importante vis-à-vis de laquelle ils ont parfois tendance à répéter avidement la demande.

Il s’agit de foyers d’action éducative, des foyers de semi-liberté, des institutions spécialisées d’éducation surveillée. Bien qu’elles n’entrent pas dans ce cadre, et qu’il ne s’agisse pas d’institution à proprement parler nous pouvons citer ici les équipes de prévention face à la délinquance juvénile : il s’agit des équipes et des clubs de prévention, ainsi que des équipes d’action éducative en milieu ouvert (A.E.M.O.) qui interviennent au titre de la Protection judiciaire, ou au titre de la Protection Sociale (cf. p. 424).

4“Les autres institutions. – Nous regrouperons ici plusieurs types d’institutions qui peuvent soit travailler isolément, soit être associées à l’une de celles décrites précédemment :

— « free clinic » institution se référant au modèle anglo-saxon, se situant entre la consultation et l’hôpital du jour (M. Basquin et A. Braconnier, 1980) ;

— foyers de jeunes travailleurs 16-25 ans ;

— hôtels maternels et maisons maternelles ;

— foyers d’hébergement ;

— placement familial pour adolescents, dont l’utilité paraît de plus en plus importante ;

— appartements thérapeutiques, structures intermédiaires.

Nous citerons les institutions pour jeunes toxicomanes :

— centre spécialisé de cure ;

— centre de post-cure ;

— centre d’accueil et d’hébergement.

À côté de ces institutions officielles, il faut insister sur l’existence « d’institutions marginales » ; communautés plus ou moins structurées accueillant « des adolescents en rupture », appelées volontiers « lieu de vie ». Ces communautés peuvent être associées à des services officiels ou fonctionner de façon tout à fait autonome ; elles peuvent centrer leurs activités sur une idéologie politique, mystique, philosophique ; elles peuvent être urbaines ou rurales ; elles peuvent enfin être uniquement constituées de jeunes ou être centrées sur un adulte qui a souvent fonction de « gourou ».

5° Principales indications. – La première indication est d’abord de constituer un recours face aux situations en impasse. Il est fréquent de voir un adolescent appeler à l’aide sur le mode d’un « symptôme médical », qu’il s’agisse d’une crise de nerf, d’une syncope, d’une prise de drogue ou même d’une tentative de suicide, alors qu’il se sent justement dans une situation en impasse vis-à-vis de son milieu habituel : scolaire, amical, ou surtout familial. Ces situations peuvent se résoudre en cours de consultation externe, mais la seule possibilité immédiate est parfois un séjour en institution.

— La seconde indication est la constatation d’une manace grave sur la vie relationnelle ou le monde intrapsychique de l’adolescent : gestes suicidaires répétitifs, escalade dans un processus de délinquance ou de toxicomanie, apparition d’hallucinations ou d’un délire.

— La troisième indication est constituée par le risque de rupture relationnelle brutale et totale avec l’entourage du sujet. La connaissance des aspects psychodynamiques décrits précédemment et l’expérience clinique nous apprennent que les adolescents cherchent souvent à rompre, tout en souhaitant profondément garder des liens, même si ceux-ci prennent la forme d’une révolte. Il n’y a rien de pire pour un adolescent que de se révolter contre « personne ». Comme l’écrit Winnicott : « ce qui compte c’est que le défi de l’adolescent soit rencontré » sinon la rupture relationnelle brutale et totale va confronter l’adolescent à un vide, ou à une régression qu’il aura le plus souvent du mal à surmonter.

— La quatrième indication de prise en charge institutionnelle est l’existence chez l’adolescent d’un déficit sévère qui l’exclut du circuit scolaire, universitaire, pré-professionnel, ou professionnel habituel. Le mode de prise en charge se situe souvent dans la continuité d’une aide équivalente au cours de l’enfance.

— Enfin la cinquième indication, peut-être celle par laquelle nous aurions dû commencer, est la prévention des troubles graves du comportement et du caractère. Nous pensons aux pré-adolescents et aux adolescents dont les conditions de vie et d’éducation sont gravement compromises en raison d’un environnement familial ou social très défectueux.

Au total, l’intérêt de l’institution est avant tout d’exister, d’être extérieure à l’environnement habituel, et de proposer un milieu substitutif. À partir de ces différentes indications nous décrirons quelques fonctions qui caractérisent les différents modes de prise en charge institutionnelle des adolescents.

B. – Fonctions des institutions

— Une fonction substitutive : l’institution dans son ensemble, où chaque membre du personnel soignant de l’institution, peut représenter un substitut parental pour l’adolescent. L’adolescent projette souvent sur les différents membres de l’institution ses « imagos » parentales : un soignant va être idéalisé, un autre vécu comme un agresseur, un autre aimé, etc.

— Une fonction médiatrice : l’institution médiatise les relations préexistantes gravement détériorées ou complètement bloquées entre l’adolescent et le monde des adultes.

— Une fonction protectrice : l’adolescent lui-même trouve dans 1 ’intitu-tion un répit à ses conflits et une aide chaleureuse qu’il recherche parfois désespérément.

— Une fonction de tolérance : l’adolescent va souvent provoquer l’institution ou certains de ses membres par la mise en acte de ses conflits. La capacité de l’institution à supporter ces provocations peut désamorcer ces processus d’escalade dans le cycle agression-répression.

— Une fonction « contenante » : l’institution par son caractère de permanence, mais aussi d’organisation stable, doit permettre à l’adolescent d’exprimer ses besoins particuliers, mais toujours à l’intérieur de certaines limites.

C. – Rôle du personnel soignant

De l’utilité des indications et des fonctions de l’institution pour l’adolescent découlent les activités et les rôles du personnel soignant et éducatif (R. Mises, 1972).

— la prise en charge institutionnelle de l’adolescent doit se faire en « équipe » ;

— selon sa fonction, sa situation hiérarchique, mais aussi selon sa personnalité et son sexe, chaque membre de l’équipe doit pouvoir établir des relations différentes ;

— chaque membre du personnel doit savoir qu’il ne représente qu’une partie des modes relationnels du sujet. Il ne doit donc pas chercher à se les attribuer tous, mais accepter ses limites. Il est souhaitable qu’il ne dépasse pas les limites de ses fonctions, telles qu’elles sont reconnues et définies dans l’institution. L’adolescent pourra ainsi repérer son identité à travers l’identité d’un ou de plusieurs membres de l’institution ;

— chaque membre de l’équipe doit accepter, critiquer ces divers rôles et savoir être critiqué par rapport au mode relationnel qu’il a établi avec l’adolescent ;

— enfin, chaque membre de l’équipe doit savoir que la problématique de l’adolescent peut être projetée sur l’ensemble de l’institution avec pour résultat de cliver celle-ci en deux groupes opposés, ou de créer un climat de rébellion envers le représentant de l’autorité.

D. – La place de la psychanalyse dans le fonctionnement des institutions

La dimension psychothérapique des institutions soulève une série de questions dont la résolution est loin d’être achevée. La reconnaissance de cette dimension psychothérapique s’appuie sur une série d’observations :

1) L’existence des processus psychologiques n’est pas limitée au seul patient. Les institutions pour adolescents passent elles-mêmes par des phases dépressives et des phases d’exaltations, elles peuvent même parfois sombrer dans un morcellement destructeur (F. Amini et coll., 1976).

2) La fonction de « holding » ou de « contening » évoquée précédemment rappelle un des trois registres cités par Masud Khan comme caractéristiques de tout processus psychothérapique :

— le processus analytique : interprétation du sens caché ou latent ;

— la relation analytique : le transfert et son déploiement ;

— le cadre analytique : le « holding » et le « contening ».

Ce dernier registre s’observe dans toutes institutions, ce qui nous conduit à considérer que la « dimension psychothérapique de l’institution concerne essentiellement le cadre » (R. Cahn, 1980).

3) Une analyse collective, ritualisée ou non, par les soignants eux-mêmes de leurs contre-attitudes à l’égard des adolescents apparaît le plus souvent comme nécessaire et, par là même, elle objective la dimension psychothérapique de toute institution.

4) Enfin la difficulté de contrôler ou de supporter les variations extrêmes de distance entre les adolescents et l’institution, et entre les soignants eux-mêmes vis-à-vis de l’adolescent, sont les signes les plus patents de ce que certains ont appelé la phase de résistance au traitement institutionnel (D.B. Rinsley, 1971).

Cette dimension psychothérapique sera différente selon les institutions. Pour les institutions de soins proprement dites, elle est au premier plan : « les hôpitaux de jour pour adolescents semblent de plus en plus tenter un essai de réparation de ces « temps manqués », de ces « avatars précoces ». L’hôpital de jour évolue vers l’image d’un corps réparateur, un corps avec sa peau, sa chaleur, servant de contenant maternel, à l’intérieur duquel peut se recréer l’unité du self, avec un dedans et un dehors, une conscience de ses limites » (R. Cahn. 1980).

Pour les institutions « pédagogiques », à la question de la place de la dimension psychothérapique s’associera souvent celle de la place du psychanalyste dans l’institution. Après une période où la psychanalyse était exclue de ces institutions, une autre période a succédé au cours de laquelle la psychanalyse a peut être été trop présente et surtout mal comprise. Mais « il semble qu’il y ait actuellement un retour salutaire à l’idée que le commentaire des motivations ou l’attente bienveillante du bon vouloir de l’adolescent n’est pas toujours une attitude positive, et qu’au contraire le désir de transmettre activement une technique que l’on connaît bien et qu’on aime, peut être thérapeutique par le désir d’identification qu’il entraîne » (S. Daymas-Lugassy, 1980).

Enfin, pour les institutions relevant de la direction de l’éducation surveillée, et pour les autres institutions, la dimension psychothérapique sera très diversement présente selon les institutions, leurs objectifs, leurs histoires (S. Tomkiewicz, 1980).

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