Nosographie : y a-t-il une contribution de la psychanalyse a la classification psychiatrique ?18 (1959-1964)
Ce travail, préparé en guise d’exposé préliminaire, vise à attirer l’attention sur l’importance du sujet, avec l’espoir d’ouvrir un débat auquel prendront part des analystes possédant différents types d’expérience.
Avant d’exposer mes idées personnelles qui indiqueront pourquoi j’ai la conviction que la psychanalyse a quelque chose à apporter à la classification, il me faut évoquer quelques points d’histoire. Ce rapide tableau sera inadéquat et peut-être inexact, mais si je ne le faisais pas il me manquerait le substratum nécessaire pour étayer mes vues sur le profond retentissement que les conceptions psychanalytiques nouvelles ont eu sur notre position vis-à-vis de la classification psychiatrique. Ces nouveaux éléments sont le concept du faux « self », le rapport entre psychopathie et privation sur le plan affectif (deprivation) et la conception que l’origine de la psychose se situe à un stade où l’être humain immature dépend vraiment des soins de l’environnement. J’ai choisi ces trois idées parce qu’elles m’intéressent personnellement.
Historique
Aux premiers jours de la psychanalyse, Freud s’est intéressé à trois aspects de la maladie mentale. L’un était le comportement : la relation du patient à la réalité. Le second, la formation du symptôme, dont Freud a établi qu’il constituait une communication, cette notion faisant partie de sa conception nouvelle de l’inconscient. Le troisième était l’étiologie, que Freud a transformée en introduisant l’idée de processus évolutif. Il a étudié l’évolution de la vie instinctuelle, ce qui l’a amené à la théorie de la sexualité infantile. Celle-ci, en fin de compte, a abouti à la théorie d’une vie instinctuelle prégénitale du nourrisson et au concept de points de fixation. L’étiologie de la maladie mentale exigea alors que le clinicien s’intéresse à l’histoire du patient. C’est ainsi que les psychanalystes devinrent les pionniers de l’anamnèse psychiatrique et ce furent eux qui reconnurent que la partie la plus importante de l’anamnèse dérive du matériel révélé au cours de la psychothérapie.
Selon la classification fondée sur les points auxquels Freud s’est intéressé au cours de ses premières années de travail, les patients étaient ou bien psychotiques, ou bien hystériques. Soit dit en passant, Freud n’a cessé de s’intéresser aux facteurs constitutionnels.
Au début de la deuxième décennie de. ce siècle, Freud commença à élaborer son hypothèse structurale de la personnalité. Les concepts du moi, du ça, de la censure conduisirent à une étude plus claire du conflit intra-psychique et l’équilibre intra-psychique fut considéré comme une preuve de défense réussie. Dans le moi, la qualité, aussi bien que la quantité des processus acquit une signification. Enfin, le concept du surmoi fut formulé. Au début, on pensa qu’il était la conséquence d’introjections et d’identifications massives, datant de la période allant de deux à cinq ans et du moment de plein épanouissement du complexe d’Œdipe. Le thème de l’évolution instinctuelle prégénitale conduisit, par ailleurs, à l’idée de régression à des points de fixation qui furent considérés comme les points d’origine des différents types de maladie. Ils indiquaient que l’angoisse (parce qu’elle était insupportable) avait entraîné l’individu dans l’organisation de défenses d’un degré ou d’une nature pathologique, avec pour résultat d’entraver la progression ultérieure du développement instinctuel. La classification fut reliée à ces points de fixation, ainsi qu’aux mécanismes de défense du moi qui devaient être définis en termes psychanalytiques et d’une façon approfondie par Anna Freud en 1936. Au centre de tout cela se trouvent l’angoisse de castration et le complexe d’Œdipe. Les troubles dont il s’agit sont les psychonévroses.
Déjà, Freud avait introduit l’idée de dépendance (amour objectai anaclitique) (Freud, 1914) et, dans la métapsychologie psychanalytique, la question de la faiblesse et de la force du moi avait acquis une signification. C’est ainsi qu’un langage fut trouvé pour décrire les cas-limite et les troubles du caractère. Chez les patients, les éléments narcissiques étaient toujours considérés comme des indications d’un trouble du moi, trouble qui rendait la réussite d’une psychanalyse improbable à cause de l’affaiblissement de l’aptitude du patient à élaborer une névrose de transfert (Freud, 1937).
Peu à peu, au cours des années, l’étude des psychoses commença à prendre un sens. Ferenczi (1931) apporta une contribution importante en introduisant l’idée que l’échec de l’analyse d’un patient présentant un trouble du caractère ne venait pas seulement d’une erreur dans le choix, mais aussi d’un défaut de la technique psychanalytique. Il évoquait ainsi l’idée que la psychanalyse pouvait apprendre à adapter sa technique aux troubles du caractère ou aux cas-limite, sans se transformer pour autant en théorie directive, sans perdre, en fait, son étiquette de psychanalyse. Enfin Mélanie Klein (193a, 1948)- apporta une contribution spécifique en montrant que, dans l’analyse des enfants, il fallait s’attendre à rencontrer des troubles psychotiques et que ceux-ci pouvaient être traités si on y adaptait une technique adéquate. L’échec dans le traitement des manifestations psychotiques de l’enfance signifiait donc pour elle (comme pour Ferenczi) un échec de la technique et non une question de sélection.
C’est alors que le concept de situation analytique commença à s’élargir. Déjà Aichhorn (1925) avait montré qu’il était nécessaire de faire des adaptations techniques particulières lorsque le patient était un cas antisocial. Au début, le travail d’Aichhorn put susciter des inquiétudes parce qu’il s’agissait d’une technique qu’on aurait taxée de « mauvaise analyse » dans le traitement d’un cas d’hystérie ou de névrose obsessionnelle. On s’aperçoit maintenant qu’Aichhom fut un précurseur et qu’il a été à l’origine d’un réel mouvement d’adaptation de la technique psychanalytique pour satisfaire les besoins du psychopathe ou de l’enfant qui, à la suite d’une carence, manifeste une tendance antisociale.
Tous ces développements aboutirent à donner de plus en plus d’importance à l’histoire de la petite enfance dans chaque cas. C’est alors qu’une dichotomie parut s’élever dans les cercles psychanalytiques. Je dirais que Mélanie Klein est le partisan le plus convaincu de l’examen des processus les plus primitifs du nourrisson en cours de développement, en dehors de l’étude des soins maternels. Elle a toujours admis que les soins maternels étaient importants, mais ne les a pas étudiés en particulier. D’un autre côté, nous trouvons ceux qui s’intéressent aux techniques des soins donnés au nourrisson et à l’enfant : ils n’ont cessé de courir le risque de se voir considérés comme des traîtres à la cause des processus internes. Les travaux d’Anna Freud et de Dorothy Burlingham effectués dans l’institution pour jeunes enfants en temps de guerre, dépendant de la Hampstead Clinic (Burlingham et Freud, 1944) conduisirent à un développement de l’étude des conditions externes et de leurs conséquences. En ce qui concerne le débat analytique, il est clair que cette dichotomie entre ceux qui confinent presque exclusivement leurs recherches à l’étude des processus internes et ceux qui s’intéressent aux soins infantiles n’est qu’une dichotomie temporaire au sein de la recherche psychanalytique qui, en fin de compte, disparaîtra naturellement (voir Hartman, 1939 ; James 1962 ; Kris, 1950).
Aujourd’hui, nous considérons le moi du nourrisson comme quelque chose qui, au début, est dépendant d’un soutien du moi, quelque chose qui tire sa structure et sa force d’un système subtil et très complexe d’adaptation au besoin, adaptation fournie par la mère ou la figure maternelle. Nous observons aussi, chez chaque enfant, le processus intéressant de l’absorption des éléments des soins maternels. On pourrait les appeler : « éléments diatrophiques du moi ». Le rapport entre cette absorption de l’environnement et les processus d’introjection que nous connaissons déjà bien, est d’un grand intérêt. Tout cela s’accompagne d’une étude des mécanismes par lesquels le nourrisson sort de l’état de fusion avec la mère, processus qui exige de la mère qu’elle soit capable de haïr aussi bien que d’aimer. Dans la théorie du développement affectif de l’enfant, l’établissement progressif de l’individu en tant que personne distincte devient un sujet d’importance capitale. Ces questions font l’objet des recherches actuelles et ces formulations théoriques ne peuvent manquer d’avoir des conséquences sur la classification.
Il découle de ces nouvelles conceptions que, du point de vue clinique, le narcissisme est envisagé sous un jour nouveau. Tout se passe comme si le clinicien, qui observe la maladie narcissique, était susceptible d’être pris dans le réseau de l’environnement absorbé ou intériorisé et, s’il n’est pas bien préparé, il pourrait commettre l’erreur d’y voir l’individu réel. En fait, celui-ci est dissimulé, caché, secrètement aimé et soigné par le« self » à l’intérieur du « self ». C’est l’individu véritable qui est dissimulé.
On est amené aussi à reconsidérer d’autres concepts. Celui d’un instinct de mort semble disparaître, tout simplement parce qu’il n’est plus nécessaire. On voit l’agressivité davantage comme une preuve de vie. Si les circonstances sont favorables, une fusion se produit entre les pulsions érotiques et la motricité. C’est alors que l’on peut parler de sadisme oral, suivi par tous les développements de ce thème. Le désir de la mère d’être mangée en imagination lui correspond. Un échec de la fusion, ou la perte d’une fusion réussie, engendre chez l’individu un élément potentiel de destructivité pure (c’est-à-dire sans sentiment de culpabilité). Cette destructivité reste cependant une sauvegarde, dans le sens où elle est la base de relations objectales qui sont éprouvées comme réelles par le patient.
La fusion des deux racines des pulsions instinctuelles (agressive et érotique) appartient à un stade du développement du nourrisson où la dépendance est très grande. Pour un nourrisson tout à son début et dont l’environnement est insuffisamment adapté à ses besoins, il n’y a aucune possibilité d’atteindre un état de fusion de l’agressivité (qui fait éprouver les relations objectales comme réelles et rend Jes objets extérieurs au « self ») et des désirs érotiques (qui portent en eux la capacité d’une satisfaction libidinale).
En outre, dans la métapsychologie psychanalytique, le concept de régression a changé de signification. Durant de nombreuses années, ce terme impliquait un retour à des phases plus primitives de la vie instinctuelle, la régression se faisant à un point de fixation. Ceci appartient à l’hypothèse des éléments instinctuels primitifs chez l’individu, les soins maternels étant considérés comme acquis. Dans l’étude du nourrisson réel, il n’est plus possible de ne pas tenir compte de l’environnement, si bien qu’en parlant d’un nourrisson réel il est nécessaire de prendre en considération et la dépendance et la nature de l’environnement. Dans la régression vers la dépendance, le terme de régression a donc maintenant une application clinique. Il s’agit d’une tendance vers un rétablissement de, la dépendance. Le comportement de l’environnement, par conséquent, devient un élément qu’on ne peut ignorer lorsqu’on utilise le terme de régression. Certes, ce terme contient toujours l’idée de régression à des processus primaires, mais, chez un patient, la tendance à la régression est maintenant considérée comme faisant partie de la capacité de l’individu à guérir de lui-même. C’est une indication du patient à l’analyste quant au comportement que celui-ci devrait adopter, plutôt que quant à la manière dont il devrait donner des interprétations. Il faut y rattacher le fait clinique de l’auto-guérison par un processus de régression, qu’on rencontre très couramment en dehors du traitement psychanalytique.
La psychose ne peut plus être attribuée à une réaction à l’angoisse associée au complexe d’Œdipe ou à une régression vers un point de fixation, et l’on ne peut plus la rattacher spécifiquement à une position dans le processus du développement instinctuel de l’individu. Au lieu de cela, on pourrait émettre l’hypothèse que, dans un cas psychotique, la tendance à la régression fait partie de la communication de l’individu malade. L’analyste peut la comprendre de la même façon qu’il comprend le symptôme hystérique comme une communication. La régression représente l’espoir de l’individu psychotique que certains aspects de l’environnement (qui à l’Origine furent un échec) puissent être revécus, l’environnement remplissant cette fois avec succès sa fonction, et favorisant la tendance innée de l’individu à se développer et à devenir mature.
Au cours de l’amplification de la théorie que je viens d’esquisser survint un nouvel élément qui a permis au clinicien de commencer à pouvoir relier les troubles thymiques au schéma d’ensemble de la métapsychologie psychanalytique. Des recherches antérieures avaient permis de définir la santé mentale en termes négatifs comme une absence de défenses rigides ou une absence de fixations, et en termes positifs comme le fait d’une force du moi. C’est alors que pour la première fois en métapsychologie psychanalytique apparaît un élément qui permet de parler de valeur dans le cadre de la personnalité. Cet élément prend forme lorsque Freud développe une idée d’Abraham, dans « Deuil et Mélancolie » et que Mélanie 98
Klein poursuit l’élaboration de ce thème. De la sorte, on vit la place qu’occupaient les troubles affectifs et la voie fut frayée pour définir le rapport entre la dépression et la sollicitude (concern). Ce fut là que Mélanie Klein fit sa contribution la plus importante en enrichissant notre conception du surmoi et en introduisant l’idée d’éléments primitifs du surmoi dérivés de la vie instinctuelle du nourrisson. Ces éléments du surmoi ont une origine antérieure à la phase du plein épanouissement du complexe d’Œdipe et aux ambivalences associées aux relations entre trois personnalités « totales ».
Il n’y a pas lieu d’exposer ici à nouveau les développements métapsychologiques considérables qui découlent de l’œuvre de Mélanie Klein. Ses travaux font apparaître les rapports entre la vie instinctuelle d’une part et les forces en présence qui opèrent dans le o self » d’autre part, ainsi que les rapports entre les systèmes défensifs qui s’organisent au sein du « self » d’une part et l’humeur d’autre part. La compréhension des représentations de la réalité psychique intérieure dans la vie mentale d’un individu s’en trouve considérablement élargie.
L’œuvre de Mélanie Klein a modifié la classification psychiatrique en établissant la distinction entre deux sortes de dépressions. L’une représente un heureux aboutissement de l’évolution affective qui est presque synonyme de l’acquisition de la capacité d’être responsable ou de la capacité d’éprouver un sentiment de culpabilité. L’autre (qui s’accompagne de dépersonnalisation et d’autres éléments qu’on pourrait qualifier de « schizoïdes ») représente un échec dont l’origine remonte à un stade primitif, avant l’établissement de ce que Mélanie Klein appelle la « position dépressive dans le développement affectif ».
À partir de là, on en arrive tout naturellement d’une part à l’hy-pomanie, expression clinique de la défense maniaque et déni de la dépression qui est un fait et, d’autre part, aux alternances de la manie et de la dépression qui impliquent chez le patient une dissociation entre le contrôle de l’agressivité non fusionnée et des éléments omnipotents introjectés, éléments qui ont pris possession du « self ».
En se fondant sur cet exposé, il est possible d’examiner le vaste sujet de la classification actuelle.
Psychonévroses et psychoses
Les psychanalystes seront sans doute généralement d’accord pour reconnaître l’utilité de deux termes : psychonévrose et psychose19. Nous avons là une classification simple de tous les troubles mentaux.
Bien entendu, je veux parler de troubles du développement affectif et non de maladies telles que les déficiences mentales primaires, les états post-encéphalitiques, l’artériosclérose cérébrale, la paralysie générale, etc. Lorsqu’il y a maladie ou trouble du cerveau lui-même, il en résulte naturellement un trouble secondaire de la personnalité, mais, dans cet exposé préliminaire, nous n’avons pas besoin de tenir compte de cette complication.
Ce sont les psychanalystes qui ont avancé la théorie que psychonévroses et psychoses sont d’origine psychique et qui ont fait évoluer cette théorie. Ou peut-être devrait-on dire qu’ils ont retenu une partie de l’hypothèse relative aux troubles mentaux qui prévalait avant celle, plus mécaniciste, qui a atteint son point culminent il y a un demi-siècle et domine encore d’une façon générale la psychiatrie non-analytique.
Pour le psychanalyste, le terme de psychonévrose implique que le patient, en tant que nourrisson et enfant, a atteint un certain niveau du développement affectif, au delà de la primauté génitale et du stade du complexe d’Œdipe et que certaines défenses contre l’angoisse de castration se sont organisées. Ces défenses constituent la maladie psychonévrotique dont la gravité se reflète dans le degré de rigidité de la défense. Il s’agit, bien entendu, d’une simplification exagérée. Toutefois, les psychanalystes ont trouvé que l’angoisse de castration est au centre de la psychonévrose, bien qu’il ait été observé que le type de la maladie psychonévrotique varie selon les expériences prégénitales de l’individu. Lorsque le psychanalyste découvre que l’angoisse d’anéantissement, et non l’angoisse de castration, constitue une caractéristique importante, il considère alors en général que le diagnostic est non pas celui de psychonévrose, mais de psychose. Dans une certaine mesure, il s’agit de savoir si la menace est en termes d’objet partiel ou d’objet total.
La meilleure façon de grouper les différents types de maladie psychonévrotique est de le faire d’après les types de défense, la principale étant le refoulement. Telle que nous l’enseignons, la psychanalyse se fonde d’abord sur le traitement des psychonévroses. Nous essayons de choisir pour nos étudiants les cas adaptés à cette manière d’enseigner, tout en sachant que même avec la meilleure sélection possible, certains cas pourront révéler des troubles plus profonds (surtout lorsque la dépression apparaît soit dans la qualité de l’angoisse, soit comme un trouble thymique).
La psychologie des psychonévroses conduit immédiatement l’étudiant à l’inconscient refoulé et à la vie instinctuelle de l’individu. La vie instinctuelle doit être envisagée à la fois en termes de fonctions corporelles et d’élaboration imaginaire de ces fonctions. (Par instinctuel, nous entendons ce que Freud appelait sexuel, c’est-à-dire l’ensemble des excitations locales et générales qui sont une caractéristique de la vie animale. Leur déroulement comprend une période de préparation, un acte avec un acmé, et sa suite).
Développer ce thème nous amènerait à répéter une grande partie de la théorie freudienne classique. L’emploi du terme psychonévrose implique que la personnalité de l’individu est intacte ou, en termes de développement, que la personnalité s’est construite et se maintient, que la capacité de relations objectales est entière. (Cela implique aussi que le caractère de l’individu n’est pas notablement altéré par la rancœur ou par des tendances psychopathiques plus organisées).
Laissant de côté, pour le moment, les troubles thymiques, je parlerai maintenant de la psychose20, pour en arriver aux points qui les différencient.
Le terme de psychose est utilisé pour indiquer que l’individu, en tant que nourrisson, n’a pas été capable d’atteindre un degré de santé personnelle qui donne un sens au concept du complexe d’Œdipe ; ou bien que l’organisation de sa personnalité présentait des faiblesses qui se sont révélées lorsque la tension maximale du complexe d’Œdipe a dû être supportée. On verra que la frontière est très étroite entre ce second type de psychoses et les psychonévroses. Par contre, à la limite extrême du premier type, la ressemblance avec les psychonévroses est très faible étant donné qu’un stade œdipien vraiment riche de signification n’a jamais été atteint et que l’angoisse de castration n’a jamais constitué une menace importante à l’égard d’une personnalité intacte.
Dans certains cas de psychoses cliniques, ce que nous observons représente un effondrement des défenses. De nouvelles défenses peuvent survenir et s’établir et elles seront d’une nature encore plus primitive. Ce qui domine le tableau clinique, c’est cependant l’effondrement des défenses, du moins à titre temporaire. C’est généralement ce que signifie la dépression nerveuse ; les défenses ne donnent plus satisfaction et le patient doit être soigné pendant que des défenses nouvelles s’organisent21. Dans l’organisation des défenses chez l’individu toutes sortes de facteurs appartenant à l’environnement jouent. Quelquefois aussi, des tendances héréditaires peuvent avoir une importance spécifique. Derrière toute dépression nerveuse se trouve, théoriquement, un état de chaos, mais, même si cela est possible, une dépression complète doit être très rare cliniquement, car elle indiquerait une transformation irréversible où le développement personnel ferait place à la fragmentation.
De même qu’une étude des psychonévroses conduit l’étudiant au complexe d’Œdipe et aux situations triangulaires qui ont un point culminant chez l’enfant à l’âge des premiers pas et, de nouveau, à l’adolescence, de même l’étude des psychoses conduit le chercheur aux stades les plus archaïques de la vie du nourrisson. Cela implique la relation mère-nourrisson, étant donné qu’aucun nourrisson ne peut se développer en dehors de cette relation (cela situe l’idée de dépendance avant la mise en œuvre des mécanismes de projection et d’introjection).
Remarque générale
Il est probable que la contribution la plus importante que la psychanalyse ait faite à la psychiatrie et à la classification psychiatrique est d’avoir réduit à néant la vieille idée de maladies « essentielles ». Là, le psychanalyste se trouve tout à fait à l’opposé de cette catégorie de psychiatres qui pensent qu’il existé une maladie, la schizophrénie, et une autre, la psychose maniaco-dépressive, etc. (cf. Menninger et col., 1963).
Comme je l’ai déjà dit, on peut considérer le psychanalyste comme un spécialiste de l’anamnèse. Il est vrai que cette reconstitution de l’histoire est un processus compliqué. Le compte rendu d’un cas en psychanalyse est une suite d’observations, la présentation de différentes versions du même cas, celles-ci se présentant en couches dont chacune représente un stade de la mise au jour. L’analyste acquiert une vision du trouble mental très différente de celle du psychiatre qui fait un examen très sérieux d’un patient à un moment donné de l’histoire de son cas, par exemple lorsqu’il y a dépression ou qu’une hospitalisation est intervenue.
Il est possible de déceler chez un malade un trouble en partant de l’enfance et de le suivre en passant par l’adolescence et le début de la vie adulte, et plus tard. On voit alors de quelle façon il se transforme en chemin, passant d’un type de maladie à un autre. Il n’est par conséquent plus possible que l’analyste conserve l’idée qu’il a pu se faire au cours de son premier apprentissage psychiatrique et selon laquelle il existe des maladies psychiatriques définies. En fait, au cours du travail analytique, il devient évident pour l’analyste que, dans la mesure où la psychiatrie est affaire de diagnostic, elle constitue une tentative considérable pour arriver à l’impossible, puisque non seulement le diagnostic d’un patient devient plus clair au fur et à mesure que l’analyse progresse, mais il se modifie également. Un hystérique pourra dévoiler une schizophrénie sous-jacente, tandis qu’une personne schizoïde s’avérera être le membre bien portant d’un groupement familial malade, et qu’un obsessionnel apparaîtra finalement comme un dépressif.
Les psychanalystes praticiens ne nieront pas qu’il y a une gradation non seulement de la normalité vers la psychonévrose, mais aussi de la normalité vers la psychose, et on a déjà souligné les rapports étroits qui existent entre normalité et dépression. Il est possible d’autre part qu’il y ait entre normalité et psychose un rapport encore plus étroit qu’entre normalité et psychonévrose, du moins à certains égards. L’artiste, par exemple, a l’aptitude et le courage de garder le contact avec des processus primitifs que le psychonévrosé ne peut supporter d’atteindre et qui, pour leur propre appauvrissement, peuvent échapper à des gens bien portants.
Quelques recommandations
J’en arrive maintenant à des mesures que je souhaite voir examinées à ce stade préliminaire de notre étude. Qu’il soit bien entendu, tout d’abord, que je reconnais l’immense valeur des classifications de la psychiatrie classique.
Ce qui m’intéresse, ce sont les conséquences de quelques-unes des idées les plus récentes sur le sujet de la classification (ou peut-être s’agit-il d’idées anciennes qui reçoivent un accent nouveau ou qui sont présentées sous le couvert d’un langage nouveau ?). Je choisirai des sujets que j’ai étudiés personnellement dans différents articles en essayant de les expliciter. Indépendamment de moi, des idées semblables ont été émises dans les travaux publiés par d’autres analystes ; mais cela prêterait à confusion si je tentais de rapporter les différents termes utilisés par ces auteurs ou de les comparer avec ceux que j’emploie.
J’examinerai particulièrement :
1° L’idée du vrai « self » et du faux « self ».
2° Les idées de délinquance et de psychopathie, états qui dérivent d’une privation affective réelle et perçue.
3° L’idée de psychose par rapport à une carence affective subie à un stade précédant celui où l’individu peut percevoir une privation.
1° Le faux « self ».
Le concept du faux « self » (tel est le nom que je lui donne) n’offre pas de difficulté. Le faux « self » se fonde sur la soumission. II peut avoir une fonction défensive, qui est de protéger le vrai « self »,
On pourrait formuler ainsi un principe qui gouverne la vie de l’homme : seul le vrai « self » peut être éprouvé comme réel, mais la réalité extérieure ne doit jamais l’affecter et il ne doit jamais se soumettre. Lorsque le faux « self » est exploité et traité comme réel, un sentiment grandissant d’inanité et de désespoir se développe chez l’individu. Naturellement, dans la vie de chacun, nous observons tous les degrés de cet état de choses. Habituellement, le vrai « self » est protégé tout en ayant une certaine vie, tandis que le faux « self », c’est l’attitude sociale. À l’extrême de l’anormalité, on peut aisément faire l’erreur de considérer le faux « self » comme authentique, si bien que le vrai « self » est menacé d’anéantissement. Le suicide peut être alors une revendication du vrai « self ».
Seul le vrai « self » peut être analysé. La psychanalyse du faux « self », l’analyse orientée vers ce qui revient à un environnement intériorisé, ne peut mener qu’à la déception. Il se peut qu’il y ait un premier succès apparent. Au cours de ces dernières années, on a reconnu que pour communiquer avec le vrai « self » – lorsque le faux « self » a pris une importance pathologique – il est tout d’abord nécessaire que l’analyste fournisse les conditions qui permettront au patient de se décharger sur lui du fardeau de l’environnement internalisé, devenant ainsi un nourrisson très dépendant, immature, mais réel. C’est alors, et alors seulement, que l’analyste peut analyser le vrai « self ». Cela pourrait constituer une définition moderne de la dépendance anaclitique de Freud, dans laquelle la pulsion instinctuelle s’appuie sur l’instinct de conservation. La dépendance, vis-à-vis de l’analyste, du patient schizoïde ou du cas-limite, est une réalité, à tel point que de nombreux analystes préfèrent éviter ce fardeau et choisir leurs cas avec soin. Lorsqu’ils choisissent des cas pour l’analyse, il leur faut donc tenir compte de l’existence courante d’un faux « self ». Le choix requiert du clinicien une aptitude à déceler la défense du faux « self ». Lorsque celle-ci est décelée, il doit alors décider si elle pourra être positive dans l’analyse ou si, dans un cas particulier, c’est une force pathologique et cela indique un handicap initial si grave dans le développement affectif qu’il vaut mieux alors ne pas envisager de psychanalyse.
À mon avis, le terme de « faux self » est une dénomination utile pour la classification, puisqu’elle nous dispense presque de pousser plus loin notre effort de diagnostic. C’est dans ce genre de cas (qui n’est pas inhabituel) que la psychanalyse peut être dangereuse, c’est-à-dire si l’analyste se laisse prendre. La défense est massive et peut s’accompagner d’une réussite sociale considérable. Il y a indication d’analyse lorsque le patient demande de l’aide parce qu’il se sent irréel ou a une impression d’inanité, en dépit du succès apparent de la défense.
Un cas particulier de faux « self » se présente lorsque le processus intellectuel en devient le siège. Il se produit alors une dissociation entre l’intellect et le psyché-soma, qui est à l’origine d’un tableau clinique bien connu. Dans nombre de cas, il y a probablement des dons intellectuels particulièrement importants, ce qui peut contribuer à la formation du syndrome, bien qu’un Q.I. élevé qui apparaît dans les tests puisse résulter de cette dissociation.
2° La psychopathie
Il me faut tout d’abord essayer de définir le terme de psychopathie. Je l’emploie ici (et je crois que cet usage est justifié) pour décrire un état adulte qui est une délinquance non guérie. Un délinquant est un garçon (ou une fille) antisocial, non guéri. Un garçon (ou une fille) antisocial est un enfant qui a été privé de quelque chose. Un enfant privé est un enfant qui a possédé quelque chose de suffisamment bon et qui l’a perdu, quelle que soit cette chose. À l’époque de la privation, la croissance et l’organisation de l’individu étaient suffisantes pour que cette privation soit perçue comme un traumatisme. En d’autres termes, chez le psychopathe, le délinquant et l’enfant antisocial, il existe une logique dans l’attitude sous-jacente, à savoir que « l’environnement me doit quelque chose ». Personnellement, je crois que dam tous les cas d’organisation antisociale, il y a eu un point précis où le changement est survenu, alors que l’individu était capable de comprendre ce fait. Bien entendu, cette compréhension n’est habituellement pas consciente, mais, à moins de se perdre dans toute une suite d’innombrables privations, le moment où la privation est intervenue peut être rappelé à la mémoire.
L’idée maîtresse ici, c’est que la mauvaise adaptation, et tout ce qui dérive de ce genre de trouble, a essentiellement son origine to6 dans une mauvaise adaptation de l’environnement à l’enfant, cette adaptation n’étant pas intervenue assez tôt pour déterminer une psychose. La faillite de l’environnement représente l’élément principal et la pathologie se situe donc d’abord dans l’environnement et ensuite, secondairement, dans la réaction de l’enfant. La classification des délinquants et des psychopathes devrait logiquement se faire en termes de classification de faillites de l’environnement. C’est pour cette raison qu’il y a confusion immédiate si on essaie de mettre la psychopathie, le récidivisme et la tendance antisociale sur le même plan que d’autres catégories comme la névrose et la psychose.
Ce raisonnement nous mène au point suivant :
3° La question de la psychose et de la classification
S’il s’avère que les troubles qui entrent dans la vaste rubrique de la psychose (et qui comprennent les différents types de schizophrénie) ont leur origine dans une faillite de l’environnement à un stade de dépendance maximale, de double dépendance, il faut alors adapter la classification en fonction de cette idée. Ce point de vue aurait certainement surpris les psychanalystes d’il y a une trentaine d’années, dont la plupart, dans l’examen d’une psychose, auraient commencé par présumer que des mécanismes très primitifs jouaient un rôle étiologique dans une maladie de ce type. Je pense qu’aujourd’hui nous en arrivons à considérer que, dans la psychose, ce sont des défenses très primitives qui entrent en jeu et s’organisent, à cause des anomalies de l’environnement. Bien entendu, nous pouvons voir ces mécanismes très primitifs à l’œuvre chez les psychotiques aussi bien que chez nos patients « normaux » – en fait chez tout le monde. Ce n’est pas parce que nous observons des mécanismes psychiques primitifs que nous pouvons diagnostiquer une psychose. Dans la psychose, nous rencontrons, cela va de soi, des défenses primitives, des défenses qui n’ont pas à s’organiser si, dans les tout premiers stades de dépendance quasi-absolue, il existe des soins de l’environnement suffisamment bons. On peut rendre justice à tous ces facteurs en disant que les processus de maturation de l’individu (y compris tout ce qui est inné) requièrent un environnement favorable, surtout aux tout premiers stades. Si l’environnement favorable fait défaut, il en résulte des imperfections de développement dans l’évolution de la personnalité de l’individu et dans l’établissement du « self » individuel et le résultat s’appelle schizophrénie. L’effondrement schizophrénique est l’annulation des processus de maturation de la toute première enfance.
Dans une étude des psychoses, je pense qu’il faut absolument essayer de classer l’environnement, les types d’anomalies de l’environnement, ainsi que le moment de l’évolution de l’individu auquel ces anomalies entrent en œuvre. Essayer de classer les individus malades en se basant sur l’image clinique qu’ils présentent ne conduit pas à un résultat utile. Je le répète : les carences de l’environnement qui sont à l’origine de la psychose appartiennent au stade qui précède celui où l’individu en cours de développement est suffisamment armé pour percevoir soit les soins de l’environnement, soit qu’ils font défaut (cf. la tendance antisociale). On voit qu’en essayant de dater l’apparition de la psychose, je me réfère donc au degré de dépendance de l’individu et non à sa vie instinctuelle prégénitale ou au stade de la primauté des zones érogènes du nourrisson.
Le raisonnement que je viens d’exposer se fonde sur des extrêmes. Dans notre travail clinique, nous rencontrons surtout des patients qui, dans une certaine mesure, ou si certaines conditions se trouvent assurées, sont bien-portants, mais qui peuvent tomber malades, de sorte qu’on peut dire qu’ils nous apportent leur maladie pour la guérir, de la même façon qu’une mère nous amènerait un enfant malade.
Le conflit inhérent
Examinons maintenant les facteurs internes, ceux qui nous intéressent en tant qu’analystes. Mise à part l’étude des personnes en bonne santé, c’est seulement peut-être dans la psychonévrose et dans la dépression réaction-nette, que l’on peut approcher de la maladie réellement interne, celle qui relève d’un conflit insupportable, inhérent à la vie et au fait de vivre en tant que personne totale. On pourrait donner une définition de la santé relative sous l’angle psychiatrique en disant que, chez l’individu bien-portant, il est vraiment possible de rattacher les difficultés qu’il rencontre à la lutte inhérente à la vie individuelle, c’est-à-dire à l’effort inconscient qu’accomplit le moi pour gérer le ça et utiliser la pulsion du ça de la manière la plus complète possible dans le rapport avec la réalité. Il est important que je sois clair sur ce point parce que certains pourraient avoir le sentiment qu’en proposant une méthode de classification qui comprend une classification de l’environnement, je laisse de côté tout ce que la psychanalyse a gagné à étudier l’individu.
Sans essayer de passer en revue la littérature psychanalytique, je désire parler des œuvres de deux de mes professeurs : Rickman et Glover. Les conférences de Rickman, en 1928, ont eu une grande influence sur l’évolution de ma pensée, mais, pour autant que je le sache, je ne crois pas qu’il ait traité de l’importance de la dépendance.
Dans l’ouvrage d’Edward Glover : On the Early Development of Mind (1956), il y a de nombreuses références à la classification. Je ne trouve, toutefois, dans cet ouvrage que deux références à un environnement de la même nature que celui qui est devenu mon thème principal. Page 174, nous trouvons la phrase : « Un instinct qui a besoin d’un véritable objet extérieur, comme le sein de la mère, n’est pas maîtrisable, sauf s’il est de connivence avec l’objet réel ». Cette phrase est extraite d’une conférence de 1932, intitulée « Approche psychanalytique à la classification des troubles mentaux ». L’autre référence se trouve dans son article de 1949, paru dans le British Médical Bulletin, sur « La position de la psychanalyse en Grande-Bretagne » (Glover, 1949). Après avoir dressé un tableau plutôt sombre de ce qui se passe à l’intérieur de la Société Britannique, il propose le commentaire suivant : « Mais une fois que tout a été dit, il reste que ce qui se passe aujourd’hui est une phase intéressante dans l’histoire de la psychanalyse. Aussi absurdes que puissent être certaines des hypothèses récemment avancées, il est hors de doute que la concentration de l’intérêt sur les problèmes du développement primaire du moi et sur l’organisation de la pensée au cours de la phase d’« identification primaire » (c’est-à-dire au stade où le « self » et le « non-self » ne sont pas encore exactement différenciés), amènera à longue échéance des résultats de grande valeur à la fois diagnostique et thérapeutique ».
Je voudrais mentionner également Ackerman (1953), qui ne paraît cependant pas s’intéresser au domaine particulier de la dépendance à une date très précoce.
Classification selon la déformation de l’environnement
Je pense qu’il vaudrait la peine d’établir une classification selon le degré et la qualité de la distorsion ou de la carence de l’environnement qu’on peut reconnaître comme significatifs du point de de vue étiologique. Il est nécessaire d’envisager les choses de ce point de vue, même si cela nous conduit à le rejeter.
Dans le cas d’un individu se trouvant au début du processus de son développement affectif, trois facteurs interviennent : à une extrémité, nous avons l’hérédité ; à l’opposé, l’environnement qui soutient, ou bien qui est absent et qui traumatise. Au milieu, nous avons l’individu qui vit, qui se défend, et qui se développe. En psychanalyse, nous avons affaire à cet individu qui vit, qui se défend et qui évolue. En matière de classification, nous devons, cependant, expliquer toute la phénoménologie et la meilleure façon d’y arriver, c’est d’abord de classer les états de l’environnement. Nous pouvons continuer en classant les défenses de l’individu et, enfin, essayer d’étudier l’hérédité. L’hérédité, c’est principalement la tendance inhérente de l’individu à se développer, à assimiler, à établir des relations objectales, à atteindre la maturité.
Une classification en termes d’environnement exigerait plus de connaissances exactes qu’il n’en existe à présent quant aux stades de la dépendance, pour autant que je le sache. Pour le moment, je trouve qu’il est valable d’utiliser les concepts que j’ai proposés dans d’autres articles, celui de l’indépendance qui est issue de la dépendance, qui provient elle-même d’une double dépendance. Par double dépendance, j’entends une dépendance qui ne pouvait, à l’époque, être appréciée par l’individu, même inconsciemment, et qui, dans l’analyse du patient, ne peut donc être communiquée à l’analyste. Comme je l’ai dit ailleurs (chapitre VI), l’analyste à l’aide de son imagination doit recourir au matériel brut que lui présente le patient.
Résumé
Selon ma manière d’envisager les choses, nous voyons au commencement une concentration de phénomènes de l’environnement à partir desquels se cristallise une personne, une mère. C’est dans la mère que le nourrisson commence à apparaître, d’abord comme une unité anatomique et physiologique et, progressivement ensuite, vers le moment de la naissance, comme une personne de sexe masculin ou féminin. Ce nourrisson, élément du « couple nourricier », se développe de son plein droit dans la mesure où l’environnement ne manque pas à ses diverses fonctions essentielles, fonctions dont l’importance se modifie et dont les qualités évoluent en même temps que la croissance de l’individu.
Dans les conditions les plus favorables, lorsque la continuité est protégée de l’extérieur et que l’environnement favorable permet aux processus de maturation d’agir, le nouvel individu débute réellement, pour finir par se sentir réel et par éprouver l’expérience de vie selon son âge affectif. Cet individu peut être décrit et typé, les défenses peuvent être classées et on peut noter le sens des valeurs, ou l’absence du sens des valeurs, au sein de la personnalité. Dans de tels cas, nous pouvons trouver soit des défenses dépressives ou psychonévrotiques, soit la normalité. Si cela nous plaît, nous pouvons essayer de grouper les individus selon certains types et selon les manières dont les éléments héréditaires se rassemblent en eux en fonction des environnements spécifiques – et, la maturité une fois atteinte, nous pourrions continuer à observer la capacité de l’individu à participer à la création et au maintien de l’environnement local.
Tout cela suppose un début suffisamment bon, le vrai « self » étant à l’œuvre, protégé par un faux « self » qui n’est rien de plus qu’une conduite sociale.
L’alternative est la maladie psychotique, avec l’organisation de défenses primitives. Dans ce cas la maladie est étiologiquement secondaire à la faillite de l’environnement, bien qu’elle se manifeste cliniquement par une déformation plus ou moins permanente dans la structure de la personnalité d’un individu. Entre les deux, nous avons la tendance antisociale, provoquée par une faillite de l’environnement à un stade ultérieur, un stade de dépendance relative, un stade auquel l’enfant est armé pour percevoir le fait d’une privation réelle.
Dans notre travail thérapeutique, nous pouvons choisir d’étudier et d’isoler la distorsion qui s’établit dans la structure de la personnalité. Néanmoins, ce dont nous avons immédiatement besoin, c’est d’une classification et d’une réévaluation du facteur que constitue l’environnement, dans la mesure où il affecte d’une façon positive ou négative l’évolution de la maturation et l’intégration du « self ».
Postscriptum 1964 :
Note sur la dépression nerveuse
Certains patients ont peur d’une dépression nerveuse. Il est important que l’analyste garde à l’esprit le principe suivant :
Principe
La dépression qui est redoutée a déjà eu lieu. Ce qui est connu de la maladie du patient est un système de défenses organisées, relatif à cette dépression passée.
La dépression signifie la faillite des défenses. La dépression primitive a pris fin après l’organisation de défenses nouvelles, des défenses qui constituent la structure de la maladie du patient. Ce n’est que dans les circonstances particulières de la situation thérapeutique, et à cause de la croissance du moi, que le patient peut se souvenir de la dépression.
La peur de la dépression éprouvée par le patient a l’une de ses racines dans son besoin de se souvenir de la dépression originaire. Le souvenir ne peut apparaître que par reviviscence. D’où l’usage positif qui peut être fait d’une dépression si sa place dans la tendance du patient à l’auto-guérison est reconnue et utilisée dans la pratique.
La dépression primitive s’est établie à un stade de dépendance de l’individu par rapport à un soutien du moi maternel ou parental. Pour cette raison, le travail est souvent entrepris en thérapie à partir d’une version ultérieure de la dépression – par exemple une dépression pendant la période de latence ou même pendant la première partie de l’adolescence. Cette version ultérieure survient lorsque le patient a élaboré une autonomie du moi et la capacité d’être une personne-souffrant-de-maladie ; mais, derrière une telle dépression, il y a toujours un échec des défenses appartenant à l’époque où l’individu était un nourrisson ou un petit enfant.
Souvent, le facteur de l’environnement n’est pas constitué par un seul traumatisme, mais par un ensemble d’influences déformantes – le contraire, en fait, d’un environnement favorable qui permet une maturation individuelle.
18 Exposé présenté à la séance scientifique de la Société Britannique de Psychanalyse, le 18 mars 1959
19 Je laisse délibérément de côté, dans ce contexte, le terme de « névrose actuelle ».
20 Je me rends compte que le terme de psychose soulève toutes sortes de difficultés. D’une certaine façon, je cherche à préciser la signification de ce mot à un moment où beaucoup aimeraient en suspendre l’usage. Je pense, toutefois, qu’on peut toujours l’utiliser pour décrire les troubles affectifs que ne recouvrent pas les termes de psychonévrose ou de dépression névrotique, je sais bien qu’en psychiatrie le terme de psychose est utilisé pour décrire différents syndromes qui ont un fondement physique et que là réside une autre source de confusion. Je ne vois pas, cependant, ce qu’on pourrait gagner à inventer un terme nouveau.
21 Voir une note plus récente au sujet de la dépression nerveuse à la fin de ce chapitre.