IV.
Aphasie amnésique
Approximativement à l’époque où Lichtheim prolongeait dans son ouvrage et dans toutes ses conséquences l’interprétation localisatrice des troubles du langage, Grashey33 publiait une communication dont on reconnut bien vite la signification fondamentale pour l’intelligence de l’aphasie, sans que beaucoup n’aient pour autant poursuivi depuis la réflexion sur les fondements posés d’une telle façon. Le cas présenté par Grashey ne présentait aucune particularité, sauf en un seul point. Il s’agissait d’un homme de 27 ans qui, suite à une chute dans l’escalier, souffrait d’une fracture du crâne, était quasi complètement sourd de l’oreille droite, avait perdu le sens du goût et de l’odorat, ne percevait de l’œil droit que les mouvements des mains, avait l’acuité visuelle gauche réduite aux deux tiers et un champ visuel réduit concentriquement. Le nerf facial et l’hypoglosse, ainsi que toute la musculature du côté droit étaient atteints de parésie. De plus, ce malade présentait un trouble du langage qui révélait immédiatement après la blessure une surdité verbale. Plus tard, au moment où Grashey le prit en observation, sa capacité de langage s’était fort rétablie et il n’existait plus que des troubles résiduels parmi les plus communs. Le malade pouvait parler de façon cohérente, utilisait sans difficultés toutes les parties indifférentes du discours ainsi que maints verbes et adjectifs. Dans le flux de paroles, il trouvait de temps à autre un substantif, mais butait en général devant eux et s’aidait de circonlocutions (« Dingsda »). Il reconnaissait chaque objet qu’il avait connu avant sa maladie, mais ne trouvait pas leur nom. Sa compréhension du langage était intacte.
L’incapacité d’utiliser les substantifs dans le flux de paroles et de dénommer des objets connus est un des symptômes les plus communs de l’aphasie dite amnésique, que les auteurs les plus anciens distinguaient de l’aphasie dite atactique34.
La relation de cette aphasie amnésique aux types de troubles du langage, que l’on peut caractériser par la rupture des voies, a toujours été une source de difficultés pour sa compréhension. Ce qui est assurément concevable, puisque l’une de ces présentations reposait sur un point de vue psychologique, l’autre sur un point de vue anatomique. Pour Lichtheim, il est inadmissible de mettre les amnésies sur le même rang que les autres formes de troubles du langage. D’après lui, l’amnésie serait un phénomène concomitant fréquent des types de troubles qu’il a décrits et de leurs états de régression. Elle ne serait donc pas un symptôme focal et surviendrait en cas de problèmes pathologiques plus diffus, tels les troubles généraux de la circulation dans le cerveau, ou comme signe de la régression sénile de l’activité cérébrale.
Le cas de Grashey
L’exigence de laisser de côté, pour une classe entière des troubles du langage, le point de vue des localisations que l’on avait déclaré seul déterminant pour une autre classe, n’est, à première vue, pas du tout évidente. De plus, Grashey tenta d’analyser les caractéristiques de son cas d’aphasie amnésique à l’aide du schéma qui est reproduit ici (fig. 6) et il arriva à la conclusion que l’on pouvait expliquer ce cas en admettant que la voie menant des images sonores aux images d’objets était libre, tandis que celle qui mène aux images sonores était rompue. Le malade serait donc capable de désigner un objet dont on lui donne le nom, mais incapable de trouver l’image sonore du mot correspondant à un objet qu’on lui montre.
Le schéma à l’aide duquel Grashey explique le trouble fonctionnel de son malade. Dans ce schéma : A est le centre des images sonores, B le centre des images d’objet, C le centre des symboles, c’est-à-dire des lettres, mots et chiffres écrits ou imprimés, D le centre des représentations motrices du langage, F les noyaux des nerfs de la phonation et de l’articulation, G le centre des représentations motrices de l’écriture, H les noyaux des nerfs moteurs fonctionnant pendant l’écriture.
Refus de l'explication localisatrice
Cependant, il eut le mérite de rejeter cette tentative d’explication en déclarant : « En fin de compte tout symptôme pourrait être expliqué de cette façon... Je n’étais pas satisfait par ces mises en circuit et ces interruptions arbitraires de voies conductrices, mais j’examinai ce malade plus minutieusement et découvris que les centres apparemment normaux étaient considérablement perturbés... dans leurs fonctions... »
Son malade présentait, en effet, une incapacité frappante de retenir au-delà d’un certain temps « des images d’objet, des images sonores et des symboles », selon l’expression de Grashey. Si on lui montrait un objet, qu’il reconnaissait bien, et qu’on lui demandait quelque temps après de le toucher, il avait entre-temps oublié de quel objet il s’agissait. Si on prononçait un mot devant lui pour ensuite détourner son attention de celui-ci, en prononçant un second mot, et qu’on lui demandait alors de répéter le premier, il l’avait à chaque fois oublié, etc. Pour la même raison, il était également incapable de synthétiser, de percevoir comme un tout « des images d’objet, des images sonores, des images tactiles et des symboles » qu’on lui présentait successivement et à intervalles sensibles. Si on couvrait le dessin d’un objet qu’il connaissait, d’une feuille de papier, dans laquelle on avait découpé une fente, et que l’on déplaçait cette feuille de sorte que le dessin n’apparaissait que par morceaux successifs, alors il était incapable de le recomposer à partir des fragments qu’il avait vus. Si on soulevait la feuille, il voyait le dessin comme un tout et le reconnaissait aussitôt. Si on couvrait un mot écrit ou imprimé de la même façon, de sorte que les lettres de ce mot n’apparaissaient qu’une à une, alors il les épelait toutes successivement et même en sens inverse, mais il ne pouvait lire le mot à partir des images d’objet, parce qu’arrivé à la dernière lettre il avait oublié toutes les précédentes.
Explication de ce cas par la diminution de la durée de la perception
Grashey explique le trouble du langage de son malade par cette altération générale de la perception, sans devoir faire appel à une lésion localisée. D’après lui, un objet peut être perçu visuellement, même s’il n’est exposé à la lumière que durant un bref instant. Par contre, pour être perçue une image sonore nécessite un temps plus long, parce qu’elle est pour notre oreille un objet qui devient, qui se forme successivement. Si la durée de l’impression de l’objet ne dure que 0,06 secondes, cet objet peut encore être saisi comme un tout, alors que seules les premières lettres de l’image sonore qui s’y rapporte peuvent être perçues dans le même temps. Image d’objet et image sonore correspondent l’une à l’autre, mais non point par point. Par exemple dans le mot Pferd (cheval) le son P ne correspond à aucune partie de l’objet Pferd. L’image sonore doit d’abord être achevée avant de pouvoir être mise en relation avec un objet. « Pour qu’une image sonore puisse être suscitée par une image d’objet, celle-ci doit être achevée et durer jusqu’à ce que toutes les parties de l’image sonore se soient formées successivement. Si la durée de l’image d’objet achevée Pferd se réduit aux alentours des 0,06 secondes, une partie seulement, une lettre tout au plus de l’image sonore, pourra être suscitée par cette image d’objet. » — « À l’inverse, pour qu’une image sonore puisse susciter une image d’objet, aucune partie de l’image sonore en formation ne pourra alors provoquer une partie de l’image d’objet, parce que les parties de ces deux images ne correspondent pas l’une à l’autre. Bien plus, l’image sonore doit être achevée et durer suffisamment longtemps pour que l’image d’objet se soit formée. » Comme l’image d'objet n'a besoin pour se former que d'un moment, elle peut se produire aussi en cas de durée plus brève de l'image sonore.
« Nous voyons donc », conclut Grashey, « qu’à cause d’un seul et même trouble, le passage des images d’objet aux images sonores est altéré, tandis que celui des images sonores aux images d’objet ne l’est pas. » Nous ajoutons : sans qu’il soit utile de faire l’hypothèse d’une lésion dans une quelconque voie ou dans un quelconque centre.
Trouver un nom à partir de sa lettre initiale
Le malade de Grashey se distinguait encore par une autre particularité. Il était capable de trouver par écrit les noms qui lui faisaient défaut s’il pouvait garder l’objet sous les yeux. Il regardait l’objet et écrivait alors la première lettre de son nom, la lisait et la prononçait constamment, puis regardait de nouveau l’objet, écrivait la deuxième lettre, prononçait les deux lettres trouvées, et poursuivait ainsi jusqu’à ce qu’il ait trouvé la dernière lettre et par là le mot recherché. On peut expliquer ce comportement singulier de façon satisfaisante en invoquant la durée courte de chaque impression particulière, si l’on se rend compte que le fait d’écrire et de lire la lettre trouvée était le moyen de fixer l’impression fugitive. Grashey pouvait en conclure avec raison que les images sonores, les images écrites et les images lues correspondaient les unes aux autres, point par point, et que leur association permettait de découvrir le mot lorsque la durée de chacune des impressions sensorielles était considérablement diminuée.
Il paraissait ainsi prouvé qu’il y a des cas d’aphasie pour lesquels point n’est besoin de recourir à une lésion localisée, mais dont les particularités s’expliquent par une modification d’une constante physiologique de l’appareil du langage. On pouvait aussi nettement opposer l’« aphasie de Grashey » à celles décrites par Wernicke et Lichtheim, qui reposent sur la localisation des lésions. Et on espérait découvrir des facteurs fonctionnels autres que celui de la réduction de la durée des impressions sensorielles permettant d’expliquer d’autres formes d’« aphasie amnésique ».
Critique de l’explication de Grashey
Toutefois, Wernicke35 lui-même, dans une critique pénétrante, a anéanti le sens qui est au principe de l’analyse de Grashey. Il fit remarquer que l’on n’entend pas l’image sonore comme un ensemble de lettres. Le son constitue un tout dont la décomposition en lettres ne se produit qu’ultérieurement dans la vie, dans le but de le faire correspondre au langage écrit. Il n’échappa pas également à Wernicke que la conception de Grashey prêtait le flanc à une autre objection importante. Si le malade avait l’ordre de reconstituer le son du mot à partir des sons des lettres, il n’aurait pas pu entendre mieux qu’il ne pouvait lire et il aurait dû être incapable de comprendre un seul mot sans le fixer par écrit. Wernicke énonce cette objection de la façon suivante : « Le même malade qui, lorsqu’on lui montre successivement différents objets ou différentes lettres, oublie chaque fois le premier dès qu’on lui présente le deuxième, peut lire couramment, comprend tout ce qu’on lui dit et peut écrire des mots sous la dictée. Or, pour qu’un mot ou une phrase soit compris, il faut que le son de plusieurs lettres ou dans le cas de phrases le son de plusieurs mots reste dans la mémoire du patient jusqu’à ce que le sens de la phrase soit exprimé de façon compréhensible. Les images sonores ont donc ici une durée bien plus longue que les images optiques d’objet et le trouble de la mémoire est en un certain sens localisé puisqu’il a atteint de préférence la région optique » (p. 470).
Nous remarquons que Wernicke n’arrive pas à expliquer le cas de Grashey autrement que par un trouble de fonction localisé (donc non symétrique). Seulement nous ne pouvons pas admettre que le déplacement de ce trouble dans la région optique explique de façon satisfaisante la particularité de l’observation de Grashey. Nous nous rappelons, par exemple, que Grashey avait prouvé que les images sonores elles aussi avaient une durée extrêmement courte. De plus, si la durée des images sonores n’était pas diminuée de façon décisive, on ne pourrait pas comprendre pourquoi le malade avait besoin de fixer les lettres trouvées en les écrivant ou en les lisant. Il devrait arriver sans autre aide à l’image sonore totale, pourvu qu’il renouvelle suffisamment souvent les impressions d’objet.
L'hypothèse d'une lésion localisée ne peut être évitée
Le cas de Grashey exige donc une autre explication, et j’espère que celle qui sera présentée maintenant s’avérera inattaquable. La réduction générale de la durée des impressions sensorielles ne peut, en effet, provoquer un trouble du langage comme celui qui est discuté. Rieger36 a examiné avec le plus grand soin un malade affecté d’un trouble de la mémoire tout à fait semblable (également à la suite d’un traumatisme), et il a prêté l’attention qui sied à son trouble du langage. Ce malade trouvait difficilement, dans le cours du discours, substantifs et adjectifs, et il avait besoin d’encouragements constants pour trouver le nom d’un objet qu’il voyait. Il finissait d’ailleurs toujours par le trouver, mais seulement après une longue pause. Cette pause ne servait pas à chercher le mot en l’épelant, qui, au contraire, venait de manière explosive, d’un seul coup (p. 69). Pour expliquer le cas de Grashey, nous devons donc admettre qu’il y avait à côté de la faiblesse générale de la mémoire, un trouble localisé, et nous le situerons dans le centre des images sonores. Nous avons ici un cas que Bastian range au deuxième niveau de la réduction d’excitabilité, quand un centre ne répond plus à l’incitation normale (« arbitraire »), mais est encore capable de répondre à une association ou à une incitation sensorielle. Dans le cas de Grashey, le centre des images sonores ne peut plus être excité directement par les associations d’objets, mais il permet encore la conduction de l’excitation vers l’image lue, qui est associée à l’image sonore. La première partie (lettre) de cette image lue peut être reconnue durant l’instant où agit l’excitation provenant de l’objet vu, et le reste par répétition de ce processus. Les lettres de l’image lue qui sont ainsi rassemblées éveillent alors l’image sonore, qui ne pouvait être éveillée par les associations d’objet.
Explication du cas de Grashey par l'hypothèse d'une modification de Bastian dans le centre acoustique
Mon explication est spécialement appuyée sur le fait que le malade de Grashey était initialement atteint de surdité verbale, ce qui implique une lésion importante à l’endroit même où je fais l’hypothèse d’une lésion minime, afin d’expliquer les troubles du langage décrits par Grashey. J’admets évidemment, en outre, que la partie auditive de l’appareil du langage réagit solidairement à cette lésion, comme je l’ai expliqué en discutant de l’aphasie motrice transcorticale.
Du reste, des cas semblables à celui de Grashey étaient déjà connus antérieurement. Un malade, dont l’observation a été communiquée par Graves37, avait à la suite d’une attaque d’apoplexie, perdu la mémoire des substantifs et des noms propres, mais se souvenait de leur première lettre avec une parfaite sûreté. Il avait trouvé pratique de se constituer une liste par ordre alphabétique des substantifs les plus utilisés, qu’il gardait toujours sur lui et qui lui permettait de parler. Quand il avait besoin d’un mot, il jetait un coup d’œil parmi les premières lettres, reconnaissait le mot recherché en toute évidence d’après l’image lue et pouvait alors le prononcer aussi longtemps qu’il gardait les yeux fixés sur l’image visuelle. Aussitôt que le cahier était refermé, le mot était oublié. Il est clair que ce malade retrouvait aussi le mot manquant au moyen de l’association par l’image de lecture.
Il n’est pas rare d’observer dans la pathologie des troubles du langage le cas où l’activité d’un centre doit être soutenue par l’activité qui lui est associée d’un autre centre, lorsque doit avoir lieu une opération du langage. Ceci se passe le plus souvent pour le centre visuel (centre des images de lettres). Dans des cas pareils, il est impossible de lire sans écrire les lettres ou sans les dessiner dans l’air. Westphal fut le premier à communiquer une pareille observation d’un aphasique qui « ne pouvait lire qu’en écrivant ». Dans les Nouvelles leçons de Charcot38 que j’ai traduites, on trouve l’histoire détaillée d’un autre malade atteint de cécité verbale, qui se servait du même stratagème. La pathologie des troubles du langage ne fait que reproduire de la sorte une situation qui existait normalement pendant l’apprentissage des fonctions du langage. Aussi longtemps que nous ne pouvions lire couramment, nous cherchions tous à nous assurer de la connaissance des images de lecture en provoquant toutes les associations habituelles. De même, en apprenant à écrire, nous avons incité, en plus de l’image de lecture, la représentation sonore et la sensation d’innervation motrice. La différence réside seulement en ceci : en lisant nous sommes liés à la hiérarchie établie des centres qui ont commencé à fonctionner à des moments différents (d’abord le centre sensorio-acoustique, ensuite le centre moteur, plus tard le centre visuel et enfin le centre graphique). Tandis que dans les cas pathologiques, le centre appelé à la rescousse sera celui qui est resté le plus capable de rendement. La particularité des cas de Grashey et de Graves ne peut résider que dans le fait qu’ici il s’agit du centre des images sonores qui a besoin d’être soutenu par d’autres centres, alors qu’habituellement ceux-ci dépendent de lui quant à leur activité.
Importance de l'ouvrage de Grashey pour la compréhension des troubles de la lecture
Même si la recherche de Grashey n’a pas conservé la signification qui lui avait été conférée initialement en tant qu’explication de l’aphasie amnésique à l’exclusion de facteurs de localisation, elle peut néanmoins prétendre à un mérite durable grâce à ses nombreuses découvertes secondaires. Elle fut la première à s’intéresser de nouveau à la relation véritable des centres du langage entre eux et à leur dépendance par rapport au centre des images sonores, la première à nous procurer une représentation du cours compliqué et souvent dévié des associations dans le processus du langage. Enfin, en prouvant qu’on ne lit jamais autrement qu’en épelant, elle fixe de façon immuable le point de vue correct auquel il faut aborder l’étude des troubles de la lecture. À ce propos peut-être faut-il émettre une restriction : il est probable que pour certains types de lecture (surtout de certains mots), l'image d'objet du mot tout entier contribue également à faire reconnaître celui-ci. Ainsi peut-on expliquer que certaines personnes atteintes d’une cécité totale des lettres peuvent cependant lire leur nom ou un mot qu’elles ont souvent vu imprimé (l’indication d’une ville, d’une maison de santé, etc.) et qu’une malade de Leube39 qui s’était efforcée pendant longtemps d’épeler en vain un mot, le prononçait occasionnellement dès que celui-ci lui était retiré de la vue et que cessait donc la raison de l’épeler. Il faut admettre que l’image d’objet du mot écrit ou imprimé s’était entre-temps suffisamment gravée en elle (explication de Leube).
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Signification des modifications de Bastian
Nous sommes partis d’une conception des troubles du langage qui tentait d’expliquer certaines formes d’aphasie par les seuls effets de lésions limitées de faisceaux et de centres, tandis qu’elle rapportait une autre série d’aphasies exclusivement à des changements fonctionnels dans l’appareil du langage. Nous avons montré à propos de l’aphasie motrice transcorticale que l’explication localisatrice était irrecevable et qu’il fallait ici également aller jusqu’à admettre un changement fonctionnel. De la critique du cas de Grashey nous avons par contre conclu qu’on ne pouvait expliquer les aphasies amnésiques si ce n’est en faisant l’hypothèse d’une lésion localisée. Entre ces deux affirmations contradictoires, nous avons trouvé un lien avec la proposition suivante : les centres de l’appareil du langage réagissent en quelque sorte solidairement par un changement fonctionnel à des lésions qui ne sont pas directement destructrices. Nous avons adopté comme tels pour ces modifications de fonction que nous connaissons, les trois niveaux d’inexcitabilité de Bastian : 1) Un centre n’est plus excitable du tout ; 2) Il l’est seulement par une stimulus sensoriel ; 3) Il l’est encore en association avec un autre centre. Comme nous nous attendons maintenant à voir dans n’importe quel cas de trouble du langage les conséquences d’une rupture de faisceau à côté d’une modification de l’état fonctionnel, il nous revient la tâche d’indiquer les critères au moyen desquels nous rapporterons un symptôme d’un trouble du langage à l’une ou à l’autre de ces causes. Ensuite, il nous faudra élaborer une autre conception des troubles du langage qui ne soit pas sensible aux objections que nous avons émises.
33 Grashey, Ueber Aphasie und ihre Beziehungen zur Wahrnehmung, Archiv f. Psychiatrie, XVI, 1885.
34 La distinction entre aphasie amnésique et atactique fut proposée par Sanders en 1866.
35 Wernicke, Die neueren Arbeiten über Aphasie, Fortschritte d. Medicin, 1885, p. 824 ; 1886, p. 371, 463.
36 Rieger, Beschreibung der Intelligenzstdrung in Folge einer Hirnverletzung nebst einem Entwurf zu einer allgemein anwendbaren Methode der Intelligenz-prüfung, Würzburg, 1888.
37 Cf. Bateman, On Aphasia or loss of speech etc., London, 1870.
38 Charcot, Neue Vorlesungen über die Krankheiten des Nervensystems, insbesondere über Hysterie, trad. de Sigmund Freud, Wien, 1886, p. 137.
39 Leube, Ueber eine eigenthümliche Form von Aiexie, Zeitschrift f. klin. Medicin, XVIII, 1889.